Al evaluar el estado nutricional de los pacientes pediátricos a través de puntaje Z para IMC se observó, de manera global, que 51,8 % tenía un índice normal, al analizarlo por estrato de diagnóstico oncológico las leucemias presentaron un porcentaje mayor de niños en el rango de normalidad (60,7 %), seguido de tumores cerebrales (50 %) y de tumores sólidos (46,7 %); sin embargo, de manera global se presentó 28,9 % de sobrepeso/obesidad y 19,2 % de algún grado de desnutrición (Figura 1A); de manera interesante pudimos observar que cuando evaluamos el estado de nutrición por medio del PB que es un indicador de masa muscular, el porcentaje de desnutrición se eleva de una forma alarmante (41,8 %) y el de sobrepeso/obesidad disminuye a 3,8 % (Figura 1B). Los resultados del análisis de la AF indicaron que de manera global el promedio del puntaje fue 1,9 ± 0,62 determinándolo como una AF baja. Al realizar el análisis por estrato de diagnóstico oncológico, el grupo de diagnóstico de leucemias obtuvo un puntaje promedio mayor de AF (2,1 ± 0,62) que, aunque fue mayor en comparación al grupo de tumores cerebrales (1,8 ± 0,63) y tumores sólidos (1,7 ± 0,63) [p=0,03], todos ellos se catalogan como AF leve (Figura 2A). Sin embargo, al categorizar de manera individual el nivel de AF solo 27,2 % de la población en general está en el rango de AF moderada. 40,7 % de los individuos con diagnóstico de leucemia, 33,3 % de los individuos con diagnóstico de tumores cerebrales y solo 17,8 % de los individuos con tumores sólidos obtuvieron una puntuación para AF moderada (Figura 2B).

Al analizar el nivel de AF relacionado con el estado de nutrición y a la etapa de tratamiento; para el primero observamos que de acuerdo con el indicador Talla/Edad (porcentaje) los que tuvieron un estado normal exhibieron una mayor AF (2 ± 0,61) en comparación con los que tenían desnutrición leve (1,7 ± 0,6) y desnutrición moderada (1,3 ± 0,37) [p = 0,035] (Figura 3A). De acuerdo con la etapa de tratamiento en aquellos que estaban en vigilancia/curados observamos una AF más alta (٢,1 ± 0,58) en comparación con aquellos que estaban en tratamiento con quimioterapia, radioterapia o una combinación de ambos (1,8 ± 0,61) y aquellos que estaban en cirugía (1,3 ± 0,39) [p = 0,033] (Figura 3B).

Figura 1. Evaluación del estado nutricional por diagnóstico oncológico. A. Estado de nutrición por indicador Índice de Masa Corporal (puntaje Z). B. Estado de nutrición a través del perímetro braquial (puntaje Z).

Figura 2. Actividad física en niños por diagnóstico oncológico. A. Puntaje de actividad física estratificado por grupo de diagnóstico oncológico. Barras que no presentan la misma letra son significativamente diferentes (valor - p<0,05). B. Porcentaje de niños con actividad física moderada o baja.

Figura 3. Actividad física por estado de nutrición y etapa del tratamiento. A. Puntaje de actividad física por estrato de estado de nutrición. B. Puntaje de actividad física por etapa de tratamiento oncológico. Barras que no presentan la misma letra son significativamente diferentes (valor - p<0,05).

DISCUSIÓN

El objetivo del presente estudio fue evaluar el estado nutricional en población pediátrica con diagnóstico oncológico, una prevalencia medida por el indicador de puntaje Z para IMC de 19,2 % de desnutrición, siendo mayor la prevalencia en el estrato de aquellos que tuvieron diagnóstico de tumor sólido (24,4 %), estrato en el que se ha reportado con mayor riesgo de empeorar la desnutrición(15).

Al analizar la desnutrición según el PB encontramos una prevalencia mayor de desnutrición (40.8%), lo que revela una importante depleción muscular, con implicaciones trascendentes debido a que a pesar de que el paciente podría encontrarse en el peso ideal o incluso en sobrepeso/obesidad la depleción muscular es evidente. Es importante recalcar que, aunque no existe un estándar de referencia universalmente aceptado para el diagnóstico de desnutrición, el PB es un fuerte indicador de cantidad de masa muscular(16) reconocido por la Organización Mundial de la Salud. Es necesario un acuerdo internacional para estandarizar la definición y evaluación de la desnutrición de tal manera que permita comparar de forma adecuada estas prevalencia en población pediátrica.

También parte de nuestro estudio se enfocó en medir el nivel de AF en niños con diagnóstico oncológico y evaluar la relación de esta actividad de acuerdo con el tratamiento oncológico y el estado de nutrición. Los resultados mostraron un nivel promedio general de AF bajo, no obstante, encontramos un nivel mayor de AF en aquellos niños con diagnóstico de Leucemia, pero aún así siendo clasificado como bajo; resultados similares han sido reportados por Winter, et al.(5), donde se encontró que los pacientes con tumor de hueso y leucemia diferían tanto en la cantidad como en la intensidad de la actividad física siendo los pacientes con tumores óseos menos activos. Por otro lado, Yee Tan, et al.(17) demostraron que los pacientes pediátricos sometidos a tratamiento para la leucemia fueron significativamente menos activos que los niños controles sanos. Si bien, al ser estratificada el nivel de AF encontramos que 27,2 %
de nuestra población alcanzó un nivel de AF moderada. Las recomendaciones en pacientes oncológicos es evitar la inactividad física durante y después del tratamiento. El panel de expertos del American College of Sports Medicine (ACSM) concluyó sobre las pautas para el ejercicio en adultos sobrevivientes de cáncer que existe una amplia evidencia de que el ejercicio es seguro tanto durante como después del tratamiento para todos los tipos de cáncer, las recomendaciones generales van desde 30 a 60 minutos de AF moderada a intensa, al menos 5 días a la semana, pero teniendo en cuenta las consideraciones especiales necesarias para garantizar la seguridad de esta población potencialmente vulnerable y evaluar las condiciones inherentes como fatiga y náuseas, entre otras(18). Por lo tanto, alentar a los pacientes pediátricos, por medio de intervenciones de AF, ya sea en el ambiente hospitalario, en el comunitario o en sus casas, a alcanzar estas metas podrían tener efectos benéficos en esta población, ya que se ha reportado que la AF durante el tratamiento oncológico no solo contribuye al desarrollo motor y salud física, psicológica y social, sino que también protege contra la recurrencia y mortalidad del cáncer(19).

La AF estratificada por tratamiento oncológico mostró que aquellos pacientes en vigilancia/curados tuvieron una AF significativamente más alta en comparación con aquellos que se encontraban recibiendo quimioterapia, radioterapia o ambos tratamientos, y con aquellos que se encontraban en etapa peri operatoria, esta diferencia de AF entre tratamientos puede deberse a la falta de movilidad de los pacientes que han sido sometidos a una cirugía reciente, y por otro lado, los pacientes que se encuentran recibiendo quimioterapia o radioterapia pueden llegar a presentar fatiga u otro tipo de molestias después de recibir el tratamiento que no les permite llegar al nivel de AF que realizan los pacientes que se encuentran en vigilancia/curados(20).

Limitaciones del estudio

Dentro de las limitaciones del presente estudio se encuentra el uso de cuestionarios de reporte para el nivel de AF. Sin embargo, estos cuestionarios han sido validados para cuantificar el nivel de AF. Además, en el estudio se utilizó la medición antropométrica de PB para evaluar la depleción muscular, debido a que es una medición práctica, no invasiva y de bajo costo, la cual ha demostrado ser un buen indicador de la masa muscular(21,22). Sin embargo, no hay acuerdo en los valores de corte de PB y pueden ser específicos para edad y población; por lo tanto, medir la composición corporal por medio de otros métodos como absorciometría de rayos X de energía dual (DEXA), bioimpedancia eléctrica, etc. podría dar un valor más certero de masa muscular, aunque este tipo de evaluaciones son más costosas y requieren mayor tiempo en la medición.

CONCLUSIÓN

La desnutrición es una condición altamente prevalente en población pediátrica con diagnóstico de cáncer, aunque la inactividad física en esta población es un problema a menudo observado no es cuantificado con frecuencia, la actividad física en pacientes con cáncer se reduce considerablemente, y los pacientes con tumores sólidos tienen mayor prevalencia de desnutrición y menor nivel de actividad física, por lo tanto, mayor riesgo de los efectos colaterales de la afección del estado nutricional y de los efectos perjudiciales de la inactividad prolongada. Tanto nuestros hallazgos en este estudio como el hecho aceptado de que la actividad es un elemento esencial del desarrollo infantil confirman la necesidad del desarrollo de intervenciones dietéticas y de ejercicio adaptadas a las necesidades y habilidades del paciente durante el curso del tratamiento.

Declaración de autoría

MV I, GG AD, PN BA, fueron responsables de la concepción y diseño del estudio, CV V, GG AD, GC JI, realizaron el estudio y participaron en la adquisición y recopilación de datos. ZT M, CC R, realizaron las evaluaciones relacionadas a diagnósticos oncológicos, GG AD, PN BA, MVI, interpretación de los datos, MV I, realizó el análisis estadístico y la redacción del artículo; todos los autores participaron en la revisión crítica de los datos y del manuscrito y tuvieron acceso total a todos los datos del estudio y compartieron la responsabilidad de la decisión final de presentar este informe para su publicación.

Conflicto de intereses

No existe conflicto de interés por parte de los autores.

Financiamiento

No se recibió financiamiento de ningún tipo.

Referencias bibliográficas

1. Rivera-Luna R, Zapata-Tarres M, Shalkow-Klincovstein J, Velasco-Hidalgo L, Olaya-Vargas A, Finkelstein-Mizrahi N, et al. The burden of childhood cancer in Mexico: Implications for low- and middle-income countries. Pediatr Blood Cancer. 2017; 64(6). Doi: 10.1002/pbc.26366
2. Rivera-Luna R, Correa-Gonzalez C, Altamirano-Alvarez E, Sánchez-Zubieta F, Cárdenas-Cardós R, Escamilla-Asian G, et al. Incidence of childhood cancer among Mexican children registered under a public medical insurance program. Int J Cancer. 2013;132 (7):1646-50. Doi:10.1002/ijc.27771
3. Selwood K, Ward E, Gibson F. Assessment and management of nutritional challenges in children’s cancer care: a survey of current practice in the United Kingdom. Eur J Oncol Nurs. 2010;14(5): 439-46. Doi: 10.1016/j.ejon.2010.04.004.
4. Rickard KA, Grosfeld JL, Kirksey A, Ballantine TV, Baehner RL. Reversal of protein-energy malnutrition in children during treatment of advanced neoplastic disease. Ann Surg. 1979;190(6):771–81. Doi:10.1097/00000658-197912000-00018
5. Winter C, Müller C, Brandes M, Brinkmann A , Hoffmann C, Hardes J, et al. Level of activity in children undergoing cancer treatment. Pediatr Blood Cancer. 2009;53(3):438-43. Doi: 10.1002/pbc.22055.
6. Winter CC, Müller C, Hardes J, Boos J, Gosheger G, Rosenbaum D. Pediatric patients with a malignant bone tumor: when does functional assessment make sense? Support Care Cancer. 2012;20(1):127-33. Doi: 10.1007/s00520-010-1077-5.
7. Braam KI, van Dijk EM, Veening MA, Bierings MB, Merks JH, Grootenhuis MA, et al. Design of the Quality of Life in Motion (QLIM) study: A randomized controlled trial to evaluate the effectiveness and cost-effectiveness of a combined physical exercise and psychosocial training program to improve physical fitness in children with cancer. BMC Cancer. 2010;10:624. Doi: 10.1186/1471-2407-10-624.
8. Thorsteinsson T, Helms AS, Adamsen L, Andersen LB, Andersen KV, Christensen KB, et al. Study protocol: Rehabilitation including Social and Physical activity and Education in Children and Teenagers with cancer (RESPECT), BMC Cancer. 2013;13: 544.Doi: 10.1186/1471-2407-13-544.
9. Götte M, Caroline-Seidel C, Verena-Kesting S, Rosenbaum D, Boos J. Objectively measured versus self-reported physical activity in children and adolescents with cancer. PLOS One. 2017;12(2): e0172216. Doi: 10.1371/journal.pone.0172216.
10. Janz KF, Lutuchy EM, Wenthe P, Levy SM. Measuring activity in children and adolescents using self-report: PAQ-C and PAQ-A. Med Sci Sport Exer. 2008;40(4):767-72. Doi: 10.1249/MSS.0b013e3181620ed1.
11. Herazo-Beltrán AY, Domínguez-Anaya R. Confiabilidad del cuestionario de actividad física en niños colombianos. Rev Salud Pública. 2012; 14(5):802-9.
12. Dan-SP Jr, Mohd-Nasir MT, Zalilah MS. Sex and ethnic differentials in physical activity levels of adolescents in kuantan. Malays J Nutr. 2007;13(2):109-20.
13. Wan Dali WPE, Jan Mohamed HJ, Yusoff H. Nutrient Intakes Status and Physical Inactivity among Overweight and Obese School Children in Kota Bharu, Kelantan, Malaysia. Iran J Public Health. 2018;47(8):1098-107.33. PMID: 30186781.
14. Comité Consultivo Nacional de Normalización de Servicios de Salud, Secretaría de Salud, Estados Unidos Mexicanos. Norma Oficial Mexicana NOM-008-SSA2-1993, Control de la nutrición, crecimiento y desarrollo del niño y del adolescente. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio [Internet]. México D.F.: 28 de julio de 1994. [Fecha de consulta: 13 de mayo 2019] Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/008ssa23.html
15. Gaynor EP, Sullivan PB. Nutritional status and nutritional management in children with cancer. Arch Dis Child. 2015;100(12):1169-72. Doi: 10.1136/archdischild-2014-306941
16. Antillon F, Rossi E, Molina AL, Sala A, Pencharz P, Valsecchi MG, et al. Nutritional Status of Children During Treatment for Acute Lymphoblastic Leukemia in Guatemala. Pediatr Blood Cancer. 2013;60(6):911-5. Doi: 10.1002/pbc.24377.
17. Tan SY, Poh BK, Chong HX, Ismail MN, Rahman J, Zarina AL, et al. Physical activity of pediatric patients with acute leukemia undergoing induction or consolidation chemotherapy. Leuk Res. 2013; 37(1):14-20. Doi: 10.1016/j.leukres.2012.09.005.
18. Williams L, Wilkins L. ACSM’s guidelines for exercise testing and prescription. 9th ed. Baltimore (MD): Wolters Kluwer; 2014.
19. Cormie P, Zopf EM, Zhang X, Schmitz KH. The impact of exercise on cancer mortality, recurrence, and treatment-related adverse effects. Epidemiol Rev. 2017; 39(1):71-92. Doi: 10.1093/epirev/mxx007.
20. Astruc E. Physical Activity Guidelines for Children During and After Cancer Treatment [Master´s thesis]. The College at Brockport; 2016. [Fecha de consulta: 13 de mayo 2019] Disponible en: http://digitalcommons.brockport.edu/honors/145.
21. Chomtho S, Fewtrell MS, Jaffe A, Williams JE, Wells JC. Evaluation of arm anthropometry for assessing pediatric body composition: evidence from healthy and sick children. Pediatr Res. 2006; 59(6):860-5. Doi: 10.1203/01.pdr.0000219395.83159.91.
22. Jordão AA, Bellucci AD, Dutra de Oliveira JE, Sérgio Marchini J. Mid arm computerized tomography fat, muscle and total areas correlation with nutritional assessment data. Int J Obes Relat Metab Disord. 2004;28(11):1451-5. Doi: 10.1038/sj.ijo.0802781.