AMA, Asociación Médica Estadounidense; ASPEN, Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral; FDA, Administración de Alimentos y Medicamentos. Tomada de:(12).

No obstante, los pacientes en estado crítico presentan estas necesidades aumentadas. En las Tablas 2 y 3 se encuentran las fuentes, los objetivos y los resultados de los estudios incluidos en esta revisión con selenio, zinc y calcio y vitaminas C, D y E, respectivamente.

Tabla 2. Principales características de los estudios con selenio, zinc y calcio incluidos en la revisión

IC, intervalo de confianza; OR, odds ratio; RIC, rango intercuartílico; RR, riesgo relativo; ET, elementos trazas. Tabla elaborada por las autoras.

Tabla 3. Principales características de los estudios con vitamina C, D y E incluidos en la revisión

HR, razón de riesgos; IC, intervalo de confianza; OR, odds ratio; RIC, rango intercuartílico; RR, riesgo relativo; UCI, unidad de cuidados intensivos. Tabla elaborada por las autoras.

Análisis y discusión

En los últimos años se ha descrito el grado de estrés oxidativo que sufren los pacientes en estado crítico en situaciones como choque cardiogénico, síndrome de dificultad respiratoria aguda, sepsis o pacientes con grandes quemaduras.

Los oligoelementos selenio y zinc se clasifican como cofactores enzimáticos antioxidantes, ya que participan en distintos procesos de la red antioxidante. Además, las vitaminas E y C, entre otras, actúan como captadores de radicales libres.

Administración de oligoelementos

Selenio

El selenio es cofactor enzimático de más de 30 selenoproteínas(43-45) con propiedades antioxidantes, antiinflamatorias e inmunomoduladoras(13). Su monitorización plasmática es frecuente en pacientes críticos. La revisión de Koekkoek y colaboradores, publicada en 2016(13), recoge la evaluación de los niveles de selenio medio en la primera semana de ingreso de 175 pacientes y se obtuvieron valores inferiores a los observados en individuos sanos en todos los pacientes del estudio. Esto fue corroborado por Forceville y colaboradores, que evaluaron el selenio en plasma en 134 pacientes ingresados en la UCI y también obtuvieron bajos niveles en todos los pacientes(13,46). Jang y colaboradores (162 pacientes) no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los niveles de selenio de su grupo de pacientes supervivientes y no supervivientes. Sin embargo, sí correlacionaron las concentraciones de selenio con la gravedad de la sepsis(13).

En 1991, se realizó el primer ECA que estudió la suplementación con selenio frente a placebo en pacientes con enfermedades críticas. Desde entonces se han realizado múltiples ECA; sin embargo, la heterogeneidad encontrada en los estudios dificulta la realización de un metaanálisis fiable y válido. Así, un metaanálisis publicado en 2019 que incluye 13 ECA en pacientes sépticos no demuestra que se obtengan diferencias estadísticamente significativas en referencia a una disminución de la mortalidad(14). No obstante, la suplementación sí se relacionó con un menor desarrollo de neumonías asociadas a ventilación mecánica y a una recuperación más rápida, aunque no disminuyó la incidencia de infecciones secundarias, insuficiencia renal o duración de la ventilación mecánica(15).

Tres metaanálisis previos realizados entre 2013 y 2014(16-18) habían demostrado un efecto benéfico sobre la mortalidad en pacientes con sepsis. Alhazanni y colaboradores, y Huang y colaboradores encontraron una reducción estadísticamente significativa de la mortalidad; no obstante, únicamente con altas dosis de selenio(16,19). Posteriormente, en 2020 se realizó una revisión sistemática sobre la administración de selenio parenteral en pacientes críticos y un nuevo metaanálisis. De los resultados del análisis agrupado de 24 ensayos no se obtuvo un efecto significativo de la administración parenteral diaria de selenio sobre la estancia hospitalaria y en la UCI, la duración de la ventilación mecánica, las complicaciones infecciosas, la insuficiencia renal aguda (IRA), la supervivencia y los niveles de creatinina sérica(20). Se concluyó que las dosis altas de selenio aumentan los días de estancia (1000 μg/día aumentó la duración en la UCI en 4,48 veces [p = 0,07], pero las dosis bajas disminuyeron la cantidad de casos de IRA en la UCI [luego de la primera y segunda dosis ≤ 1000 μg, la cantidad de casos de IRA se redujo en un 76,00 % y 45,00 %, respectivamente [p = 0,02 y p = 0,05]). Además, las Guías de Soporte Metabólico y Nutricional ASPEN 2016 determinaron que no se puede establecer una recomendación sobre la administración de selenio en sepsis(47).

Zinc

El zinc es cofactor de más de 300 enzimas(13). En pacientes críticos es frecuente encontrar niveles bajos de zinc en plasma(21), esto puede ser una forma de responder frente una infección; no obstante, esta carencia disminuye la maduración de las células T y B, deteriora la función de las células T, NK y fagocíticas, genera linfopenia y altera la respuesta de las citocinas(13,48,49).

En 2011, Cander B y colaboradores llevaron a cabo un estudio(21) en el que se evaluaron los niveles de zinc en plasma en pacientes críticos luego de 24 horas de ingreso. Se obtuvo que los niveles de zinc eran más bajos en aquellos pacientes que presentaban puntuaciones de Evaluación de Insuficiencia Orgánica Secuencial (SOFA) igual o por encima de 8 μmol/L; sin embargo, no se observaron diferencias estadísticamente significativas al analizar los niveles de zinc entre el grupo de pacientes supervivientes y no supervivientes. En 2016, Koekkoek y colaboradores llevaron a cabo un ECA en 68 pacientes con ventilación mecánica y traumatismo craneal cerrado. En el grupo de intervención se administró zinc en la NP durante 15 días. Después de ese lapso se administró por vía oral durante tres meses. Se obtuvo una mejor tasa de recuperación neurológica en el grupo de pacientes que recibieron zinc(13).

Para conocer su uso en la práctica clínica habitual, en 2017, por una parte, Crespo C y colaboradores realizaron una encuesta sobre el uso de sulfato de zinc en las NP en los hospitales españoles(22). Se obtuvo que el 31,10 % suplementó con zinc para completar la dosis proporcionada por la solución de oligoelementos, el 46,70 % suplementó en pacientes con altas pérdidas intestinales y el 28,60 % lo hizo en pacientes críticos con un alto grado de estrés metabólico. El régimen de suplementación mayoritario fue de 10 mg/día (55,66 %)(22). Su uso como suplemento no es una práctica extendida en los protocolos especializados de soporte nutricional en hospitales españoles, y se destaca su bajo empleo en pacientes con catabolismo significativo(22). Por otra parte, de acuerdo con Fesseler y colaboradores, los casos documentados de toxicidad por zinc en la NP son debidos a errores en su dosificación(50).

Xia y colaboradores en 2022 incluyeron en su estudio un total de 9811 pacientes con IRA. La suplementación con zinc se asoció con una reducción de la mortalidad hospitalaria y la mortalidad a los 30 días. En el análisis de subgrupos, esta suplementación se asoció con una reducción de la mortalidad hospitalaria en pacientes con IRA en estadio 1 y en aquellos con sepsis. Se concluyó que, sin bien los resultados obtenidos se deben corroborar con las ECA, la suplementación con zinc se asociaba con una mayor supervivencia en pacientes críticos con IRA(23).

La suplementación en un paciente sin requerimientos aumentados se encuentra entre 3 y 5 mg de acuerdo con las guías ASPEN; sin embargo, no se encuentra establecida si los pacientes presentan requerimientos aumentados. La administración de sulfato de zinc para completar las dosis de las soluciones de oligoelementos sugiere que dichas soluciones podrían ser deficientes en zinc.

Administración de electrolitos

Calcio

Es común el desarrollo de hipocalcemia en el paciente crítico(51). Debido a las limitaciones en la interpretación de la concentración de calcio, su diagnóstico no es sencillo. Estas limitaciones son principalmente el resultado de los efectos de la hipoalbuminemia y los trastornos del equilibrio ácido-básico sobre la concentración total. Por tanto, la medición del calcio ionizado puede ser crítica para determinar el verdadero estado del calcio sérico de un individuo(52). Forysthe y colaboradores evaluaron cinco ECA en los que se comparaba la administración parenteral de cloruro o gluconato de calcio frente a placebo en pacientes en la UCI. Sin embargo, se concluyó que no existía evidencia clara de que la suplementación parenteral afectara el estado de los pacientes críticos(24). Posteriormente, Steele T y colaboradores analizaron 1038 ingresos en la UCI a los que se les administró gluconato de calcio una vez al día a pacientes con calcio ajustado < 2,20 mmol/L. Se compararon los resultados de pacientes normocalcémicos (calcio ionizado [iCa] 1,10-1,30 mmol/L) con los de pacientes con hipocalcemia leve (0,90-1,10 mmol/L) y grave (< 0,90 mmol/L). Se observó que los pacientes con hipocalcemia grave requirieron cuidados intensivos durante más tiempo (p = 0,001) que aquellos normocalcémicos o con hipocalcemia leve, aunque no hubo diferencias entre la mortalidad de los grupos (p = 0,480). Sin embargo, los pacientes con hipocalcemia grave que no lograron normalizar su iCa en el día cuatro tuvieron el doble de mortalidad (38,00 frente a 19,43 %; p = 0,150). Se concluyó que la falta de normalización de los niveles de calcio en pacientes con hipocalcemia grave podía asociarse con una mayor mortalidad(25).

Zhang y colaboradores investigaron si la suplementación con calcio puede mejorar la supervivencia a 28 días en pacientes críticos(26). Se incluyó un total de 32.551 pacientes, 28.062 supervivientes y 4489 no supervivientes (tasa de mortalidad a 28 días: 13,80 %).
Los resultados mostraron que la suplementación se asoció con una menor mortalidad a los 28 días, pero mayor a los 90 días si el paciente presentaba iCa entre 1,01 y 1,20 mmol/L. Este estudio respalda el uso de suplementos de calcio en pacientes críticamente enfermos; sin embargo, no informa de la proporción de pacientes que presentan sepsis ni la dosis o el método de administración de calcio. Melchers y colaboradores obtuvieron en su estudio observacional en pacientes sépticos con iCa entre 1,06 y 1,14 mmol peores tasas de supervivencia a largo plazo. Así, ninguna guía recomienda suplementar una hipocalcemia de un paciente en UCI si esta es leve y asintomática(53).

Administración de oligoelementos y electrolitos en combinación

En la unidad de quemados, Berger M y colaboradores realizaron dos estudios prospectivos, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo. Su objetivo fue determinar el efecto de la suplementación con cobre, selenio y zinc en pacientes con neumonía adquirida en la UCI o luego de quemaduras graves(53). Las características combinadas de los pacientes (n = 41) no difirieron entre los grupos, presentaban quemaduras en el 46,00 % ± 19,12 % de la superficie corporal. Las concentraciones plasmáticas y la capacidad antioxidante mejoraron significativamente con la normalización del selenio, zinc y glutatión peroxidasa en el plasma y la piel en el grupo suplementado con oligoelementos. Se concluyó que la mejora del estado de los oligoelementos y las defensas antioxidantes mediante la suplementación con selenio, zinc y cobre se asocian con una disminución de la neumonía nosocomial en pacientes críticamente enfermos y con quemaduras graves(27).

Jafari y colaboradores analizaron las pérdidas de 12 elementos traza y magnesio a través de la exudación de la herida por quemadura y las concentraciones plasmáticas correspondientes durante la primera semana después de la lesión, y evaluaron el impacto de los protocolos actuales de depleción(28). Las pérdidas más altas de selenio, cobre, zinc, boro, bromo, hierro y yodo se observaron el primer día y disminuyeron a partir de entonces. A pesar de la suplementación con cobre (4,23 mg/día), los niveles séricos se mantuvieron por debajo de los valores de referencia. Los suplementos de selenio (745,00 μg/día) normalizaron e incluso aumentaron los niveles séricos hasta el valor normal superior. A pesar de los grandes suplementos (zinc 67,50 mg/día), los valores de zinc en suero se mantuvieron por debajo del rango de referencia. Se encontraron grandes pérdidas exudativas de boro, bromo y magnesio, así como de hierro y yodo, probablemente debido a la contaminación este último. Se concluyó que era necesario revisar los protocolos nutricionales de depleción de cobre, selenio y zinc en pacientes con quemaduras mayores, y es necesario incluir dosis más altas de cobre y bajas de selenio, así como contemplar la administración planificada de magnesio. Sin embargo, en quemaduras cuya extensión es inferior al 20,23 % de la superficie corporal, las dosis de elementos traza recomendadas para NP parecen suficientes(28).

López y colaboradores indicaron que es fundamental el aporte de magnesio, pues su déficit produce una importante disminución de la capacidad de la musculatura respiratoria y favorece la hiperreactividad bronquial. Por una parte, en caso de esteatorrea, la suplementación de magnesio puede prevenir la formación de piedras de oxalato cálcico en el riñón. Por otra parte, si el paciente presenta deterioro de la función renal, el aporte de aminoglucósidos aumentará su excreción, por lo que se recomienda valorar su suplementación(12). Por su parte, Li-Ru y colaboradores investigaron la suplementación de vitaminas y calcio en 61 pacientes con quemaduras graves. Como resultados se obtuvieron diferencias significativas entre los grupos de suplemento y de control en la incidencia de infección de la herida, sepsis y días de hospitalización. Después del ajuste, el análisis de regresión logística reveló que, en comparación con los del grupo de control, los pacientes del grupo de suplemento tenían un riesgo menor de infección de la herida y sepsis. La conclusión, por tanto, fue que la suplementación de múltiples vitaminas, calcio y magnesio redujo el riesgo de infección de la herida y sepsis, acortó el tiempo de hospitalización y puede considerarse su uso en quemaduras graves(29).

Administración de vitaminas

Vitamina C

La vitamina C es fundamental para la síntesis de colágeno, hormonas adrenales, carnitina y neurotransmisores(13,54,55). Su deficiencia puede deberse a un consumo agudo debido al estrés oxidativo, a una ingesta insuficiente o a un incremento de las pérdidas. Distintos estudios describen concentraciones inferiores a 10 μmol/L (asociados con inflamación, fallo orgánico y mortalidad) en pacientes críticos a pesar de administrar vitamina C diariamente. En un estudio publicado en 2003(56) y consultado por Koekkoek y colaboradores, se concluyó que únicamente las dosis de al menos 3000 mg/día aumentaban las concentraciones séricas en los pacientes críticos(13).

En 2014(30) se realizó un ensayo en fase I de seguridad en pacientes con sepsis grave. Se compararon dos dosis diferentes de ácido ascórbico (50,00 mg/kg/24 h y 200,00 mg/kg/24 h) por vía intravenosa frente a placebo. Los niveles de ácido ascórbico aumentaron 20 veces en el grupo de tratamiento con dosis de 50,00 mg/kg/24 h, de 16,70 (14-28) μM al inicio del estudio a 331 (110-806) μM el día cuatro. Aumentaron drásticamente en los pacientes con tratamiento con dosis de 200,00 mg/kg/24 h de 17,00 (11-50) μM al inicio del estudio a 3082 (1592-5722) μM en el día cuatro. Los pacientes con suplementación obtuvieron reducciones significativas en las puntuaciones SOFA (en el grupo placebo no se observó ninguna reducción). La mortalidad a los 28 días fue menor en los pacientes aleatorizados al grupo a recibir dosis de 50,00 mg/kg/24 h de vitamina C (38,10 %) frente al grupo de dosis de 200,00 mg/kg/24 h de vitamina C (50,60 %) y el grupo placebo (65,10 %). No hubo diferencias en la duración de la estancia en la UCI ni en los días sin respirador entre los tres grupos.

Posteriormente, Sadeghpour A y colaboradores realizaron(31) un ECA controlado con placebo en el que el grupo de intervención recibió por vía intravenosa dos gramos de ácido ascórbico inmediatamente antes de la cirugía seguido de un gramo por vía oral o sonda enteral durante cuatro días. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas atendiendo a la duración de la estancia en la UCI; sin embargo, en la duración de la estancia hospitalaria sí se encontraron diferencias estadísticamente significativas (10,17 ± 4,63 días en el grupo de intervención frente a 12,43 ± 4,51 días en el de placebo, p = 0,010).

En 2021 se realizó el ECA VICTAS(32), un ensayo multicéntrico y doble ciego; los participantes fueron asignados al azar para recibir vitamina C intravenosa (1,50 g), tiamina (100,00 mg) e hidrocortisona (50,00 mg) cada seis horas (n = 252) o placebo (n = 249) durante 96 horas o hasta el alta de la UCI o el fallecimiento. Se concluyó que, entre los pacientes críticamente enfermos con sepsis, el tratamiento con vitamina C, tiamina e hidrocortisona frente a placebo no disminuyó significativamente los días sin ventilador y vasopresor en 30 días. Sin embargo, el ensayo se terminó antes de tiempo por razones administrativas y puede haber tenido poco poder estadístico para detectar una diferencia clínicamente importante(32).

En 2022 se publicó un nuevo ECA LOVIT(33) con los pacientes que habían estado en la UCI durante < 24 horas, que habían demostrado o tenían sospecha de infección como diagnóstico principal, y que estaban recibiendo un vasopresor para recibir una infusión de vitamina C (50,00 mg/kg) o placebo administrado cada seis horas durante 96 horas. Se concluyó que los pacientes sépticos con tratamiento vasopresor y vitamina C tuvieron un mayor riesgo de muerte o disfunción orgánica persistente a los 28 días que los que recibieron placebo.

La recomendación recogida en la guía de práctica clínica japonesa para el manejo de la sepsis y el choque séptico de 2020 es “sugerimos no administrar vitamina C a pacientes sépticos (certeza muy baja)”(57). Supone una modificación de la anterior guía debido a la publicación de varios ECA con resultado negativo en referencia a una disfunción orgánica persistente o mortalidad.

En cuanto a la administración de vitamina C en la NP, los requerimientos son mayores en pacientes críticos(54); sobre los datos farmacocinéticos disponibles, la dosis de 100,00 mg/día para los pacientes que reciben NP domiciliaria y 200,00 mg/día para pacientes estables son adecuadas. ASPEN indica la suplementación si el paciente presenta requerimientos especiales(58), mientras que la guía ESPEN indica, de acuerdo con distintos ECA publicados de alta calidad, que no existe ningún efecto clínico contundente de la administración de vitamina C en altas dosis(59).

Vitamina E

La vitamina E presenta actividad antioxidante y otras funciones como estabilizar la membrana (el tocoferol α es considerado el antioxidante liposoluble más importante de las membranas celulares) o mantener una respuesta inmunitaria correcta frente a infecciones(36,60,61). Distintos investigadores han confirmado la disminución de los niveles de tocoferol α en pacientes críticos. Sin embargo, al estandarizar los lípidos plasmáticos no se encuentra disminución en los niveles plasmáticos de tocoferol α(13). En la revisión realizada en 2016 por Koekkoek y colaboradores(13) se consultó un artículo en el que se evaluaba la asociación entre mortalidad en estado crítico y cambios en las concentraciones séricas de vitaminas. Se determinaron las concentraciones séricas de tocoferol α en el momento de ingresar a la UCI y luego diariamente hasta el fallecimiento del paciente o hasta el alta a planta de hospitalización. No encontraron ninguna correlación entre la mortalidad y los niveles séricos de tocoferol α (p = 0,230)(62).

En 2021, Dang H y colaboradores compararon el estado sérico de la vitamina E entre los grupos de infección confirmada, presunta y sin infección, los grupos de choque séptico y no choque séptico al ingreso a la UCI pediátrica. Los niveles de vitamina E se asociaron inversamente con mayores puntuaciones de riesgo pediátrico de mortalidad y de insuficiencia orgánica cardiovascular en niños críticamente enfermos con infección. En la regresión logística multivariable, la deficiencia de vitamina E mostró un efecto independiente sobre el choque séptico y se concluyó que esta deficiencia es altamente prevalente en niños críticamente enfermos con sepsis y contribuye al choque séptico(34).

En 2022, Thompson MA y colaboradores realizaron una revisión sobre el papel de la vitamina E en pacientes con grandes quemaduras, infecciones o sepsis(63). Por su parte, distintos estudios in vivo han demostrado que la vitamina E es eficaz para reducir las infecciones respiratorias y parasitarias. En 2020, Shen H y colaboradores publicaron un estudio en el que dividieron 183 pacientes con neumonía asociada a un accidente cerebrovascular en tres grupos: un grupo fue tratado con dosis bajas (50,00 mg/día), otro con dosis altas (100,00 mg/día) y el último grupo no recibió tratamiento. El tiempo de hospitalización fue más corto en los pacientes tratados y se relacionó con un mejor resultado clínico(35); además, los niveles de CD47 (marcadores de migración y activación de neutrófilos) fueron más elevados en el grupo que había recibido dosis altas de vitamina E.

La vitamina E en las NP se administra junto con el resto de vitaminas. Así, pocos estudios se encuentran publicados sobre los efectos de esta administrada en monoterapia. En la revisión publicada por Koekkoek y colaboradores(13) se encuentra referenciado un artículo del 2004 en el que se administró una solución intravenosa de 1800 UI de vitamina E o placebo a 68 pacientes. Como resultado, se obtuvo que la estancia en UCI había sido considerablemente menor en el grupo que había recibido la administración de vitamina E, aunque el tiempo de estancia hospitalaria no se había reducido.

En otro estudio, Lassnigg y colaboradores administraron cuatro dosis de 270,00 mg de vitamina E o placebo de forma intravenosa. La perfusión se iniciaba de 12 a 16 horas antes de la cirugía cardiaca y se finalizaba 48 horas tras la misma; así, observaron que se prevenía el agotamiento de vitamina E. Las concentraciones plasmáticas de vitamina E se normalizaron durante y después de la cirugía; sin embargo, no se obtuvo ningún efecto sobre la puntuación simplificada de fisiología aguda II, la duración de la estancia en la UCI, la duración de la estancia en el hospital o la mortalidad a los 30 días(36).

La guía ASPEN indica que (calidad de evidencia moderada), debido a la presencia de estudios contradictorios, no se recomienda su suplementación(58).

Vitamina D

Hallazgos recientes sugieren que la vitamina D se puede utilizar como marcador de resultados en enfermedades críticas(64). En todo el mundo, la prevalencia de la deficiencia de vitamina D en pacientes de cuidados intensivos oscila entre el 40,00 % y el 70,00 %(42).

En 2011, Amrein H y colaboradores realizaron un estudio piloto aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo(37). Incluyeron 25 pacientes con deficiencia de vitamina D (≤ 20,00 ng/mL) y una estancia esperada en UCI superior a 48 horas, y recibieron aleatoriamente 540.000 UI (13,50 mg) de colecalciferol disuelto en 45,00 mL de aceite herbal o placebo por vía oral o sonda. Este estudio piloto demostró que una sola dosis ultra alta de colecalciferol corrige la deficiencia de vitamina D en dos días en la mayoría de los pacientes sin causar efectos adversos como hipercalcemia o hipercalciuria. No obstante, concluyen que todavía se necesitan estudios adicionales para confirmar los resultados. Posteriormente, una revisión sistemática realizada por Bjelakovic G y colaboradores con una muestra de 50.623 individuos sanos o diagnosticados con una enfermedad específica mostró que la suplementación con vitamina D3 estaba relacionada con una supervivencia significativamente mejorada(38).

En 2014 se diseñó un ECA doble ciego y controlado con placebo en el que los pacientes recibían vitamina D3 (n = 249, 540.000 UI seguida de dosis de mantenimiento mensuales de 90.000 UI durante cinco meses) o placebo (n = 243). Sin embargo, las conclusiones que se obtuvieron fueron que, entre los pacientes críticamente enfermos con deficiencia de vitamina D, la administración de dosis altas en comparación con placebo no redujo la duración de la estancia hospitalaria, la mortalidad hospitalaria o la mortalidad a los seis meses(39).

En 2017, Blay B y colaboradores correlacionaron el nivel de vitamina D con deficiencia en 46 pacientes (14,52 %) e insuficiencia en 207 (65,10 %) y obtuvieron valores normales en 65 (20,43 %)(40). Esta deficiencia e insuficiencia se asoció con malos resultados, incluida una estancia en la UCI y de hospitalización más prolongada que aquellos que presentaban niveles normales. No obstante, concluyeron que se necesitan estudios adicionales para describir la relación entre el estado de vitamina D y los resultados clínicos.

En 2018, el metaanálisis realizado por Langlois PL y colaboradores incluyó seis ECA con un total de 695 pacientes(41). Como resultado, no se obtuvieron diferencias significativas en la duración de la estancia en UCI, en la infección, en la duración de la misma o en la reducción de la mortalidad en el grupo de pacientes que habían estado en tratamiento con vitamina D. El estudio concluyó que, en pacientes críticamente enfermos, la administración de vitamina D no mejora los resultados clínicos. No obstante, Amrein y colaboradores cuestionan este metaanálisis señalando las limitaciones metodológicas que presenta(65).

Finalmente, el último ECA multicéntrico, controlado con placebo, doble ciego de fase III (estudio VITDALIZE) y dirigido a un tamaño de muestra de 2400 pacientes críticamente enfermos con deficiencia grave de vitamina D en más de 30 hospitales de Austria, Alemania, Bélgica, Suiza y Reino Unido aún no ha sido publicado (fecha de finalización prevista: marzo de 2025)(42). El grupo de intervención recibe un bolo de 540.000 UI de vitamina D3 disuelta en 37,50 mL de triglicéridos de cadena media (TCM) el día cero seguido de 4000 UI diarias (diez gotas) durante 90 días, mientras que el grupo placebo recibía 37,50 mL de solución de TCM en el día cero seguido de diez gotas de TCM durante 90 días.

Conclusión

El paciente en estado crítico se encuentra en una situación hipercatabólica en la que su estado nutricional condicionará su evolución. Pacientes con grandes quemaduras, choque cardiogénico, síndrome de dificultad respiratoria aguda o sepsis presentan un gran estrés oxidativo y les beneficia el aporte de algunos micronutrientes y electrolitos; sin embargo, la cantidad de estudios existentes bien diseñados es limitado. Estos pacientes no alcanzan los niveles objetivo sin suplementación; entonces, el aporte de bajas dosis de oligoelementos y vitaminas es seguro y está justificado. La administración de vitamina C en altas dosis no parece presentar un efecto clínico significativo, por lo que no se recomienda su administración en pacientes sépticos, pero sí se recomienda en pacientes con otros requerimientos especiales. Con respecto a las vitaminas E y D, al selenio y al zinc existen estudios contradictorios, de esta forma no se establece una recomendación precisa en pacientes con requerimientos aumentados. Ninguna guía recomienda suplementar una hipocalcemia leve en un paciente crítico.

Lagunas de la investigación

El principal sesgo y laguna en la presente investigación fue el pequeño tamaño muestral de los estudios analizados. Además, los pacientes incluidos en los estudios presentan distintos estados de gravedad, lo que dificulta la extrapolación de resultados. Adicionalmente, en algunos de los estudios publicados no se indica la vía de administración de los suplementos ni las dosis, además de que existen resultados contradictorios que impiden extraer conclusiones con alto grado de evidencia; por tanto, es necesario realizar estudios ulteriores (uno por micronutriente y electrolito) en los que se establezca el papel de las distintas vitaminas, oligoelementos y electrolitos para mantener el equilibrio durante una enfermedad crítica y encontrar las dosis óptimas de cada uno de ellos.

Declaración de autoría

Judit Perales y Ana López participaron en la investigación, revisión y edición, y redacción del borrador original. Judit Perales y María López participaron en el tratamiento de datos, y Judit Perales realizó la supervisión y administración del proyecto. Todas las autoras participaron en la conceptualización, metodología, análisis formal, redacción y visualización, y han leído y aceptado la versión publicada del manuscrito.

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Fuente de financiación

El presente estudio no tuvo financiación.

Agradecimientos

A los servicios de Farmacia Hospitalaria del Hospital Nuestra Señora de Gracia y del Hospital Ernest Lluch Martin, y al servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital de Burgos.

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