DE, desviación estándar; p, valor p.

En la evaluación por ciudades, utilizando los rangos de referencia de la literatura, se observó que Barranquilla mostró el mayor porcentaje de pacientes con deficiencia de vitamina B12 (7,94 %), seguida por Bogotá (5,03 %), Cali (4,20 %) y, finalmente, Medellín, con la menor prevalencia (2,86 %). Estas diferencias fueron estadísticamente significativas (X2 = 233, grados de libertad (gl) = 9; p < 0,001). Mediante una regresión logística multinominal se encontró que Medellín tenía una prevalencia significativamente menor de deficiencia de vitamina B12 en comparación con el resto de las ciudades (p < 0,001), mientras que Barranquilla mostró una mayor prevalencia (p < 0,05). Bogotá y Cali no mostraron diferencias significativas (p = 0,414). El porcentaje de pacientes con niveles de vitamina B12 en rangos limítrofes fue del 11,52 %. El análisis ANOVA mostró diferencias estadísticamente significativas en el promedio de edad entre los grupos clasificados según los niveles de vitamina B12 (F [3,24893] = 132, p < 0,001).

Las comparaciones posteriores mediante la prueba de Tukey indicaron diferencias estadísticamente significativas en el promedio de edad entre todos los grupos: fue mayor para el grupo con niveles elevados de vitamina B12 (58,26 ± 17,7), seguido por el grupo con deficiencia (55,01 ± 19,2) y el grupo normal (51,51 ± 18), y fue menor para el grupo con niveles limítrofes (50,55 ± 18,5). Se encontró una proporción mayor de mujeres con niveles elevados de vitamina B12 en comparación con los hombres (12,52 % frente a 9,66 %).

De los 24.897 pacientes incluidos en el estudio, se pudo realizar la medición de ácido fólico en 9.829 (39,48 %).
Dentro de este grupo, 7.800 pacientes (79,36 %) presentaron valores dentro del rango considerado como normal, mientras que 54 pacientes (0,55 %) tenían niveles deficientes y 1.975 pacientes (20,09 %) mostraron valores elevados de ácido fólico. La solicitud de análisis de ácido fólico fue más frecuente en aquellos pacientes cuyos niveles de vitamina B12 se encontraban bajos en comparación con aquellos con niveles normales o elevados (51,31 % frente a 45,60 %, respectivamente). Dos pacientes fueron sometidos a la medición de AMM. En uno de los casos, esta evaluación confirmó el diagnóstico de deficiencia de vitamina B12. En el otro paciente, tanto el resultado del AMM como los niveles de vitamina B12 fueron normales.

Se obtuvo registro de los resultados de la prueba de homocisteína en 226 pacientes (0,91 % de la población estudiada). Entre estos, cuatro pacientes presentaron niveles de homocisteína por debajo del valor de referencia, todos ellos eran mujeres y tenían niveles normales de vitamina B12 (Tabla 2). Se identificaron 15 pacientes con niveles elevados de homocisteína (6,64 %). Del total de pacientes con niveles elevados de homocisteína, siete (46,67 %) tenían niveles normales de vitamina B12, tres (20,00 %) tenían niveles elevados, cuatro tenían deficiencia (26,67 %) y uno (6,67 %) tenía valores limítrofes. De los 25 pacientes con niveles de vitamina B12 en el rango limítrofe, uno presentó niveles elevados de homocisteína. De los 2.868 pacientes con niveles de vitamina B12 limítrofe, ocho (0,28 %) tenían solicitud de ácido fólico y homocisteína, lo que no permitió la clasificación de casi la totalidad de los pacientes.

Tabla 2. VCM y niveles de vitamina B12 en pacientes con y sin anemia

VCM, volumen corpuscular medio.

Niveles de vitamina B12 y anemia

Se solicitó la medición de hemoglobina en 18.291 pacientes (73,47 %), de los cuales 2.496 (13,65 %) fueron clasificados con presencia de anemia. El 42,46 % presentaba anemia microcítica; 14,62 %, anemia macrocítica, y el restante 42,91 %, anemia normocítica (Tabla 3). Hubo un mayor porcentaje de pacientes con anemia en los grupos en los que existía alteración de los niveles de vitamina B12 que en los pacientes clasificados como normales (normal: 11,86 %; elevada: 17,56 %; baja: 28,78 %; X2 = 195, gl = 3; p < 0,001). El mayor porcentaje de pacientes con anemia se encontró en los pacientes clasificados con vitamina B12 baja (28,78 %). Se realizó una regresión logística binomial para establecer la asociación entre los niveles de vitamina B12 y la presencia de anemia con control por edad, código de la entidad regional, creatinina, AST y ALT. Los resultados mostraron una asociación significativa entre los niveles alterados de vitamina B12 y la presencia de anemia (X2 = 25,9; gl=3; p < 0,001). Los odds ratios (OR) y sus intervalos de confianza (IC) fueron: en pacientes con deficiencia de vitamina B12, OR = 2,17 (IC 95 % = 1,37-3,45); con niveles limítrofes, OR = 1,46 (IC 95 %: 1,11-1,92) y en pacientes con niveles elevados de vitamina B12, OR = 1,59 (IC 95 %: 1,26-1,99).

Los pacientes con anemia y deficiencia de vitamina B12 tuvieron mayormente el VCM bajo y normal, en vez de valores elevados (44,38 %, 31,25 % y 24,38 %, respectivamente) (Tabla 2). En los pacientes sin anemia (15.795), el 6,01 % (950 pacientes) tenía un VCM elevado (Tabla 2), de los cuales el 68,53 % (651 pacientes) presentaba los niveles de vitamina B12 normales. De los 1315 pacientes con VCM elevado (con y sin anemia), 74 (5,63 %) tenían los niveles de vitamina B12 baja según los rangos del laboratorio, 83 (6,31 %) según los rangos de la literatura y 146 (11,10 %) se encontraban en el rango limítrofe.

Niveles de vitamina B12 y creatinina

La proporción de pacientes con niveles de vitamina B12 elevada fue mayor en los pacientes con niveles por encima del rango de referencia de la creatinina (23,39 %), comparado con los pacientes con niveles normales, bajos y limítrofes (Tabla 3); esta asociación fue estadísticamente significativa (X2 = 10,1; gl = 3; p = 0,018; n = 14.892). Se realizó una regresión logística multinomial para establecer la relación entre el valor de la creatinina, como variable continua, y los niveles de vitamina B12 que se controló por edad, sexo, niveles de AST y ALT y la presencia de anemia (X2 =10,3; gl = 3; p < 0,016). El valor de la creatinina mostró una asociación significativa en el grupo de pacientes con deficiencia de vitamina B12 (OR: 0,28; IC 95 %: 0,11-0,71), mientras que en los grupos con valores elevados (OR = 0,96; IC 95 % = 0,76-1,21) o limítrofes (OR = 0,82; IC 95 % = 0,59-1,14) no mostró una asociación significativa.

Tabla 3. Niveles de vitamina B12 y niveles de creatinina (n = 14.892)

Niveles de vitamina B12 y transaminasas

Los pacientes clasificados con niveles de vitamina B12 por encima de los rangos de referencia presentaron una mayor proporción de elevación de las transaminasas (AST: 10,62 % ALT: 14,76 %) que en el resto de los grupos (Tabla 4). Se realizó una regresión logística multinomial para establecer la asociación de los niveles alterados de AST o ALT y los niveles de vitamina B12, que se controló con las variables de edad, sexo, creatinina y presencia de anemia. Se observó una asociación significativa entre la elevación de los niveles de AST o ALT y las alteraciones en los niveles de vitamina B12 (X2 =28,82; gl = 13; p < 0,001; y X2 = 14,75; gl = 3; p = 0,002, respectivamente). La presencia de niveles alterados de AST mostró una asociación significativa con la presencia de vitamina B12 elevada (OR = 2,31; IC 95 %: 1,69-3,15). La presencia de niveles alterados de ALT mostró una asociación significativa en el grupo con vitamina B12 clasificado con valores limítrofes (OR = 0,60; IC 95 % = 0,44-0,82).

Tabla 4. Niveles de vitamina B12 y niveles de transaminasas (n = 8.999)

Discusión

En este estudio, uno de los objetivos principales fue determinar la frecuencia de alteraciones en los niveles de vitamina B12 en una población colombiana. Los resultados obtenidos muestran una prevalencia de deficiencia de vitamina B12 del 3,30 %, la cual es menor a la reportada en la literatura, en la que se ha estimado que varía entre 7,70 % y 29,00 %(3,15-21). Se encontró que, en Medellín, la prevalencia de deficiencia de vitamina B12 fue significativamente menor que en el resto de las ciudades. Esta diferencia podría estar relacionada con el hecho de que la población de Medellín presenta un promedio de edad más bajo en comparación con las otras ciudades. La variabilidad en la prevalencia de vitamina B12 depende de varios factores, como el criterio de clasificación para definir la deficiencia, la utilización de paraclínicos complementarios, el grupo etario y el área geográfica donde se realiza el estudio. Es más frecuente encontrar esta deficiencia en adultos mayores, vegetarianos y mujeres embarazadas(3,15-21). Barranquilla presentó una mayor prevalencia en comparación con el resto de las ciudades, a pesar de tener un promedio de edad similar a Cali y Bogotá, lo que sugiere que la diferencia de edad por sí sola no explica completamente estos hallazgos.

Se encontró una prevalencia similar de niveles elevados de vitamina B12 (11,68 %), comparables a los reportados en la literatura (6,00 %-20,00 %)(6-9). El límite superior del valor de referencia utilizado por el laboratorio está determinado por el valor máximo del 95 % de los valores obtenidos en una población con ácido fólico, VCM y homocisteína normal(11). Al establecer el punto de corte utilizando únicamente pacientes clasificados como normales, no se puede determinar la sensibilidad y especificidad de una prueba para diferenciar entre los pacientes sanos y los enfermos. Es importante determinar las implicaciones clínicas de establecer un punto de corte superior en cuanto a la necesidad de realizar estudios adicionales o establecer si los niveles elevados de vitamina B12 son un marcador pronóstico en algunas patologías.

Se encontró que las alteraciones en los niveles de vitamina B12 están asociados con un mayor riesgo de anemia, independientemente de si estos son deficientes, limítrofes o incluso por encima del valor de referencia. Aunque fisiopatológicamente la deficiencia de vitamina B12 se manifiesta comúnmente con anemia megaloblástica, este no fue el hallazgo más frecuente entre los pacientes con deficiencia de vitamina B12 en nuestro estudio. En cambio, se observó que los pacientes con deficiencia de vitamina B12 tuvieron más frecuentemente anemia microcítica o normocítica en lugar de anemia macrocítica, que se observó en el 24,38 % de los casos. En un estudio realizado en Colombia en pacientes con gastritis atrófica, se encontraron 21 de 75 pacientes con niveles bajos de vitamina B12 y con anticuerpos contra células parietales y solamente uno de estos pacientes presentaba macrocitosis(22). La presencia de anemia microcítica puede observarse en pacientes con deficiencia concomitante de hierro, aspecto que no fue evaluado en nuestro estudio. Sin embargo, el alto porcentaje de anemia microcítica y normocítica sugiere la necesidad de medir los niveles de vitamina B12 en todos los pacientes con anemia, independientemente de sus características. Entre los pacientes con niveles normales de vitamina B12, el 14,38 % presentaba anemia con VCM elevado, mientras que el 8,40 % de aquellos con niveles limítrofes presentaba la misma condición.

Teniendo en cuenta estos hallazgos, como autores, planteamos la hipótesis de que puede existir una elevación espuria de los valores de la vitamina B12 que podría enmascarar una deficiencia real. Esto podría explicar por qué algunos pacientes muestran niveles normales o incluso elevados de vitamina B12 a pesar de presentar signos de deficiencia, como la presencia de anemia.

Existen múltiples causas que pueden elevar espuriamente los niveles en sangre: neoplasia, enfermedad hepática alcohólica, enfermedad renal, algunos errores del metabolismo congénitos y la exposición al óxido nitroso(23). Adicionalmente, la presencia de anticuerpos contra el factor intrínseco puede competir con la tecnología utilizada por la prueba Arquitect B12 y resultar en valores falsamente normales de niveles de vitamina B12(24,25); sin embargo, en un estudio revisado no se encontró interferencia(26).

Esta investigación evidenció que no se utiliza el AMM ni la homocisteína para la clasificación de pacientes con deficiencia de vitamina B12, principalmente en aquellos que según los rangos de la literatura se encuentran con valores limítrofes. La solicitud de AMM se realizó para dos pacientes: uno con niveles de vitamina B12 claramente bajos y otros hallazgos en los demás paraclínicos que confirmaban la deficiencia de vitamina B12, y otra paciente con niveles normales de vitamina B12. No se le solicitó a ninguno de los pacientes con niveles de vitamina B12 limítrofe.

En cuanto a los niveles de homocisteína, se solicitan en menos del 1 % de los pacientes con niveles de B12 limítrofe y no es posible hacer una clasificación del tipo de deficiencia, ya que no tenían resultados de otros laboratorios. La vitamina B12 y el ácido fólico participan en la síntesis del ADN y ácido ribonucleico (ARN). La función principal de la vitamina B12 es actuar como un cofactor en la reacción que recicla 5-metil-tetrahidrofolato a tetrahidrofolato, el cual es acoplado a la conversión de homocisteína en metionina. Por tanto, la deficiencia de vitamina B12 eleva los niveles de homocisteína, que también pueden estar incrementados en caso de deficiencia de ácido fólico(27). El AMM está elevado en la deficiencia de vitamina B12, pero no en la deficiencia de folato, ya que la vitamina B12 es un cofactor en la conversión de metilmalónico-CoA a succinil-CoA. El AMM puede estar elevado en individuos con enfermedad renal crónica. La sensibilidad del uso de AMM y homocisteína es del 99,8 % para el diagnóstico de deficiencia de vitamina B12, evaluada en individuos con diagnóstico de esta vitamina, dado por niveles menores de 200 pg/mL, la presencia de un hallazgo clínico y la respuesta al tratamiento(28). Los niveles bajos de homocisteína no han sido extensamente estudiados. Un estudio encontró que los pacientes con niveles de homocisteína más bajos tenían una autopercepción de su salud peor que los pacientes con niveles normales(29).

Se ha planteado que un único marcador no es adecuado para la evaluación del estado de la vitamina B12 en un paciente, y que la combinación de varios factores y la respuesta al tratamiento pueden ser la mejor aproximación(5,30). Se considera que en los pacientes con anemia macrocítica es necesario establecer otras causas como la deficiencia de ácido fólico, y descartar una elevación espuria de vitamina B12 con los niveles de homocisteína y AMM en sangre.

En nuestro estudio, se observó que en los pacientes con cifras elevadas de vitamina B12 también hay una mayor proporción de pacientes con niveles elevados de creatinina. Más significativamente, se encontró una asociación entre los niveles elevados de creatinina y una menor proporción de deficiencia de vitamina B12. Este hallazgo respalda la hipótesis previamente planteada de que la enfermedad renal puede enmascarar niveles bajos de vitamina B12, manteniéndolos en el rango normal durante la medición(10). Estos resultados subrayan la importancia de considerar la función renal al interpretar los niveles de vitamina B12, especialmente en pacientes con enfermedad renal crónica. En un estudio realizado por Carmel y colaboradores(8) se encontró una asociación con los niveles altos de vitamina B12 en pacientes con falla renal, niveles elevados de creatinina en suero y albúmina disminuida. La vitamina B12 circula en el plasma unida a la transcobalamina I (TCB-I), también llamada haptocorrina, y a la transcobalamina II (TCB-II). La vitamina B12 unida a la TCB-II es la forma activa absorbida por las células (holotranscobalamina). Los niveles de TCB-I y TCB-II se encontraron elevados en pacientes con falla renal, principalmente la TCB-II(31). Los niveles de vitamina B12 unidos a las proteínas pueden alterar los niveles funcionales de esta vitamina(32). En los pacientes con sospecha clínica de deficiencia de vitamina B12 con enfermedad renal, debe evaluarse la sospecha clínica y, si existe duda con los valores dados de vitamina B12, se recomienda realizar estudios complementarios para establecer la deficiencia.

Se ha descrito una asociación entre los niveles altos de vitamina B12 y la enfermedad hepática que se atribuye a un aumento en su liberación en casos como hepatitis o cirrosis hepática(5,9). Nuestros resultados muestran una asociación directa de los niveles de AST y la presencia de niveles elevados de vitamina B12, y una asociación menos evidente entre los niveles de ALT y la presencia de vitamina B12 en valores limítrofes. En pacientes con elevación de transaminasas y sospecha clínica de vitamina B12, se recomienda realizar estudios complementarios para establecer la deficiencia.

A pesar de la disparidad en la cantidad de pacientes entre las ciudades, se realizaron pruebas estadísticas para determinar si existen diferencias significativas. Además, en los análisis de asociación se realizaron ajustes por las variables que mostraron significancia en el modelo, lo cual mitigó el impacto de estas diferencias. Por tanto, se considera que ni la interpretación ni la validez de los resultados obtenidos fueron afectados significativamente por esta variabilidad en el tamaño de muestra entre las ciudades.

Una de las principales limitaciones de este estudio es que se basó en datos recolectados retrospectivamente, lo cual restringió la inclusión y evaluación de otras variables relevantes que podrían haber influido en los resultados. Otra limitación es que, a pesar de que una de las fortalezas del estudio es la amplia muestra de población, los resultados no pueden generalizarse a zonas rurales, ya que el estudio se llevó a cabo únicamente en las principales ciudades de Colombia.

Conclusión

Nuestro estudio evidenció una prevalencia baja de pacientes con deficiencia de vitamina B12 en comparación con otras poblaciones estudiadas, mientras que la proporción de pacientes con niveles elevados de vitamina B12 fue similar a la descrita en la literatura.

Se encontró una asociación significativa entre los niveles de vitamina B12 y los valores de transaminasas y creatinina. Estos hallazgos sugieren la importancia de considerar estos factores al interpretar los niveles de vitamina B12 en los pacientes con enfermedad renal y hepática. Es importante integrar esta información en la evaluación clínica para un manejo óptimo en la salud de estos pacientes.

La presencia de anemia fue infrecuente en los pacientes con deficiencia de vitamina B12, y cuando se observó, el tipo macrocítico fue menos frecuente en comparación con otros subtipos. Estos hallazgos resaltan la complejidad en el diagnóstico y manejo de la deficiencia de vitamina B12, lo que sugiere la necesidad de una evaluación integral que considere no solo los niveles de vitamina B12, sino también otros parámetros clínicos, hematológicos y bioquímicos.

Declaración de autoría

Ambas autoras participaron en la conceptualización, metodología, software, validación, análisis formal, investigación, recursos, tratamiento de datos, redacción del borrador original, redacción, revisión y edición, visualización, supervisión, y han leído y aceptado la versión publicada del manuscrito.

Conflictos de interés

Las autoras declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Fuente de financiación

El presente estudio no tuvo financiación.

Agradecimientos

A Jaime Alexander Castañeda Hoyos, analista de gestión de información y estadística, a Melisa Sofia Naranjo Vanegas del Grupo de investigaciones clínicas Sura, Centro de Biociencias-Ayudas Diagnósticas Sura, y a Juan Esteban Pamplona Mesa, aprendiz universitario que participó en la depuración de la base de datos.

Referencias bibliográficas

1. Jajoo SS, Zamwar UM, Nagrale P. Etiology, Clinical Manifestations, Diagnosis, and Treatment of Cobalamin (Vitamin B12) Deficiency. Cureus. 2024;16(1):e52153. doi: 10.7759/cureus.52153
2. Oh R, Brown DL. Vitamin B12 deficiency. Am Fam Physician. 2003;67(5):979-86.
3. Martinho KO, Tinôco ALA, Ribeiro AQ. Prevalence and factors associated with vitamin B12 deficiency in elderly from VIÇOSA/MG, Brasil. Nutr Hosp. 2015;32(5):2162-68. doi: 10.3305/nh.2015.32.5.9648
4. Wong E, Molina-Cruz R, Rose C, Bailey L, Kauwell GPA, Rosenthal J. Prevalence and Disparities in Folate and Vitamin B12 Deficiency Among Preschool Children in Guatemala. Matern Child Health J. 2022;26(1):156-67. doi: 10.1007/s10995-021-03257-6
5. Andrés E, Serraj K, Zhu J, Vermorken AJ. The pathophysiology of elevated vitamin B12 in clinical practice. QJM. 2013;106(6):505-15. doi: 10.1093/qjmed/hct051
6. Chiche L, Jean R, Romain F, Roux F, Thomas G, Canavese S, et al. Clinical implications of high cobalamin blood levels for internal medicine. Rev Med Interne. 2008;29(3):187-94. doi: 10.1016/j.revmed.2007.07.007
7. Brah S, Chiche L, Mancini J, Meunier B, Arlet JB. Characteristics of patients admitted to internal medicine departments with high serum cobalamin levels: results from a prospective cohort study. Eur J Intern Med. 2014;25(5):57. doi: 10.1016/j.ejim.2014.01.014
8. Carmel R, Vasireddy H, Aurangzeb I, George K. High serum cobalamin levels in the clinical setting--clinical associations and holo-transcobalamin changes. Clin Lab Haematol. 2001;23(6):365-71. doi: 10.1046/j.1365-2257.2001.00134.x
9. Valdivia G, Navarrete C, Oñate A, Schmidt B, Fuentes R, Espejo E, et al. Association between high vitamin B12 levels and one year mortality in older people admitted to the hospital. Rev Med Chil. 2020;148(1):46-53. doi: 10.4067/S0034-98872020000100046
10. Green R. Vitamin B12 deficiency from the perspective of a practicing hematologist. Blood. 2017;129(19):2603-11. doi: 10.1182/blood-2016-10-569186
11. Abbott Ireland. Architect System B12 [Internet]. Abbott; 2010 [Consultado el 8 de febrero de 2023]. Disponible en: https://www.corelaboratory.abbott/int/es/offerings/brands/architect.html
12. Méndez-Chacón RC. Guía de procedimiento: Dosaje de vitaminas séricas. Unidad de soporte al diagnóstico y tratamiento. Subunidad de soporte al diagnóstico-Patología clínica [Internet]. Perú: Ministerio de Salud; 2021 [Consultado el 8 de febrero de 2023]. Disponible en: https://portal.insnsb.gob.pe/docs-trans/resoluciones/archivopdf.php?pdf=2021/RD%20N%C2%B0%20000250-2021-DG-INSNSB%20GP%20065%20-%20GUIA%20DOSAJE%20DE%20VITAMINAS%20SERICAS_.pdf
13. Stabler SP. Clinical practice. Vitamin B12 deficiency. N Engl J Med. 2013;368(2):149-60. doi: 10.1056/NEJMcp1113996
14. Teradata® SQL Assistant. Tools and Utilities Release Definition- 20.00. [Internet]. Teradata; 2023 [consultado el 10 de mayo de 2023]. Disponible en: https://docs.teradata.com/r/Teradata-Tools-and-Utilities-Release-Definition/October-2018/Product-Information/Teradata-SQL-Assistant
15. Cuevas-Nasu L, Mundo-Rosas V, Shamah-Levy T, Méndez-Gómez Humaran I, Avila-Arcos MA, Rebollar-Campos MdR, et al. Prevalence of folate and vitamin B12 deficiency in Mexican children aged 1 to 6 years in a population-based survey. Rev. Invest. Salud Publica. 2012;54(2):116-24. doi: 10.1590/s0036-36342012000200007
16. Sukumar N, Rafnsson SB, Kandala N, Bhopal R, Yajnik CS, Saravanan P. Prevalence of vitamin B-12 insufficiency during pregnancy and its effect on offspring birth weight: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2016;103(5):1232-51. doi: 10.3945/ajcn.115.123083
17. Anaya-Loyola MA, Brito A, Villalpando S, Allen LH. Prevalence of low serum vitamin B12 in Mexican children and women: results from the first National Nutrition Survey (1999) as a basis for interventions and progress. Int J Vitam Nutr Res. 2020;90(3-4):325-32. doi: 10.1024/0300-9831/a000579
18. Shamah-Levy T, Villalpando S, Mejía-Rodríguez F, Cuevas-Nasu L, Gaona-Pineda EB, Rangel-Baltazar E, et al. Prevalence of iron, folate, and vitamin B12 deficiencies in 20 to 49 years old women: Ensanut 2012. Rev Invest Salud Publica. 2015;57(5):385-93. doi: 10.21149/spm.v57i5.7618
19. Quay TAW, Schroder TH, Jeruszka-Bielak M, Li W, Devlin AM, Barr SI, et al. High prevalence of suboptimal vitamin B12 status in young adult women of South Asian and European ethnicity. Appl Physiol Nutr Metab. 2015;40(12):1279-86. doi: 10.1139/apnm-2015-0200
20. Flood VM, Smith WT, Webb KL, Rochtchina E, Anderson VE, Mitchell P. Prevalence of low serum folate and vitamin B12 in an older Australian population. Aust N Z J Public Health. 2006;30(1):38-41. doi: 10.1111/j.1467-842x.2006.tb00084.x
21. Yao Y, Yao SL, Yao SS, Yao G, Lou W. Prevalence of vitamin B12 deficiency among geriatric outpatients. J Fam Pract. 1992;35(5):524-8.
22. Martínez-Marín JD, Henao-Riveros SC, Rey-Tovar MH. Niveles de vitamina B12 en pacientes colombianos con gastritis crónica atrófica. Rev Colomb Gastroenterol. 2010;25(3):261-4.
23. Green R. Vitamin B12 deficiency from the perspective of a practicing hematologist. Blood. 2017;129(19):2603-11. doi: 10.1182/blood-2016-10-569186
24. Yang DT, Cook RJ. Spurious elevations of vitamin B12 with pernicious anemia. N Engl J Med. 2012;366(18):1742-3. doi: 10.1056/NEJMc1201655
25. Carmel R, Agrawal YP. Failures of cobalamin assays in pernicious anemia. N Engl J Med. 2012;367(4):385-6. doi: 10.1056/NEJMc1204070
26. Merrigan SD, Yang DT, Straseski JA. Intrinsic factor blocking antibody interference is not detected in five automated cobalamin immunoassays. Am J Clin Pathol. 2014;141(5):702-5. doi: 10.1309/AJCPPWHSB94FTOGU
27. Oberley MJ, Yang DT. Laboratory testing for cobalamin deficiency in megaloblastic anemia. Am J Hematol. 2013;88(6):522-6. doi: 10.1002/ajh.23421
28. Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, Allen RH. Sensitivity of serum methylmalonic acid and total homocysteine determinations for diagnosing cobalamin and folate deficiencies. Am J Med. 1994;96(3):239-46. doi: 10.1016/0002-9343(94)90149-x
29. Tseng F, Huang T. Using data mining technology to explore homocysteine at low levels. Medicine (Baltimore). 2021;100(33):e26893. doi: 10.1097/MD.0000000000026893
30. Harrington DJ. Laboratory assessment of vitamin B12 status. J Clin Pathol. 2017;70(2):168-73. doi: 10.1136/jclinpath-2015-203502
31. Hvas AM, Nexo E. Holotranscobalamin--a first choice assay for diagnosing early vitamin B deficiency? J Intern Med. 2005;257(3):289-98. doi: 10.1111/j.1365-2796.2004.01437.x
32. Morkbak AL, Hvas A, Milman N, Nexo E. Holotranscobalamin remains unchanged during pregnancy. Longitudinal changes of cobalamins and their binding proteins during pregnancy and postpartum. Haematologica. 2007;92(12):1711-2. doi: 10.3324/haematol.11636