Tabla 2. Tipos de insulina requeridas para el manejo de glucemias

Discusión

Este primer análisis de 13 UCI de Colombia, participantes en el nutritionDay 2021, detalla la estructura de las unidades y describe las características demográficas, clínicas y nutricionales de los pacientes para detectar las debilidades dentro de las UCI que son sensibles a mejorar.

En el 100 % de las UCI incluidas en este estudio existe personal de nutrición dedicado a la atención de pacientes, igualmente visto en Guatemala y superior a lo reportado a nivel internacional con 67,80 %(8,9). Se conoce que el manejo individualizado de los pacientes críticamente enfermos por parte de profesionales en nutrición mejora los resultados, reduce las estancias hospitalarias y mejora los aportes y cubrimientos nutricionales, como lo muestra un estudio que analizó el efecto de la intervención nutricional en UCI después de implementar las órdenes escritas por nutricionistas; en este se evaluaron 118 pacientes, se tomaron los datos de la historia clínica y se encontró que la adherencia a las órdenes aumentó en el 17,00 %, el volumen de infusión de la nutrición enteral en el 15 % y el suministro de proteínas mejoró de 72,10±28,60 % a 89,10±24,80 %, p <0,001(10).

En este estudio, el 69,20 % de las 13 instituciones participantes cuenta con una unidad de soporte nutricional, por debajo de los referentes mundiales que se encuentran en el 81,40 % y por encima de un estudio latinoamericano que en 2017 reportó 39,70 %, en el que participaron 116 hospitales de 8 países(5).

El total de las UCI participantes cuentan con procedimientos escritos basados en las guías nacionales e internacionales, igual a lo reportado en un estudio realizado en la India, que recopiló la información del nutritionDay entre 2012-2016(11). Como se mencionó anteriormente y fue reportado por Cárdenas y colaboradores, cuando la terapia nutricional se realiza con protocolos y guías basados en la evidencia, la calidad de la intervención nutricional mejora(12).

Por lo tanto, las instituciones deben contar con una unidad de nutrición integrada al equipo de soporte nutricional y, de esta manera, impactar en los resultados de sus pacientes. Esto lo han demostrado Schuez y colaboradores en un estudio prospectivo, aleatorizado que incluyó 1.050 pacientes en el grupo con intervención individualizada (con protocolos estandarizados y dirigido por el equipo de soporte nutricional) y 1.038 pacientes en el grupo control (alimentación hospitalaria estándar). El grupo de intervención logró un cumplimiento de las metas calóricas y proteicas en un 79,00 %
y 76,00 % en comparación con el grupo control, el cual solo logró un cubrimiento del 54,00 % y 55,00 % de las metas, respectivamente. El grupo de intervención presentó menores resultados clínicos adversos (odds ratio [OR] 0,79 – (IC del 95% 0,64-0,97 p=0,023) y un menor riesgo de mortalidad a los 30 días de admisión (OR 0,65 IC [0,47-0,91]), p=0,011, comparado con el grupo control(6).

También se ha reportado una disminución del 25,00 % de las estancias hospitalarias en pacientes desnutridos y en riesgo, así como una reducción del 35,70 % en las tasas de infecciones entre los pacientes desnutridos, con un impacto positivo en la atención nutricional de los pacientes y una disminución de costos asociados con estancias hospitalarias más largas cuando la terapia médica nutricional de los pacientes hospitalizados se encarga a un equipo interdisciplinario guiado por protocolos para mejorar las prácticas de cuidados nutricionales(13).

Es clave detectar el riesgo nutricional en los pacientes que ingresan a la UCI con herramientas validadas. A pesar de que no existe una herramienta validada específicamente para paciente crítico que evalúe el estado nutricional, sí existen para determinar el riesgo nutricional y están recomendadas por ESPEN 2018 y ASPEN 2016, como el NRS-2002 y el Nutric Score; este último mide el riesgo de pobres resultados clínicos(14-18).

Para las UCI en Colombia, los parámetros de laboratorio, el peso y la talla y la evaluación clínica global son los más importantes para evaluar el estado nutricional en los pacientes críticamente enfermos. Es bien conocido que estos parámetros no son confiables a la hora de evaluar el estado nutricional en el paciente crítico(14,15,19). Actualmente estos indicadores no son efectivos para evaluar los resultados por la heterogeneidad de los pacientes y la variabilidad metabólica(20).

Esto pone en contexto una problemática para comparar los pacientes estudiados en Colombia con pacientes de otras nacionalidades. A lo cual se adiciona la carencia de dispositivos confiables y validados para evaluar la masa muscular en el paciente crítico, así como de marcadores para un adecuado diagnóstico nutricional.

Las centrales de mezclas independientes de las instituciones y la nutrición parenteral estándar son otra manera de mantener preparadas las formulaciones sin necesitar de un servicio farmacéutico institucional, posiblemente este motivo llevó a responder al 53,30 % de las instituciones que son preparadas en otro servicio. Las formulaciones tres en uno, preparadas en centrales de mezclas por químicos farmacéuticos, han demostrado disminuir complicaciones en los pacientes(21).

A pesar de que la vía oral en los pacientes críticos a menudo está comprometida y no se logran los requerimientos, según lo reportado por estudios, menos del 50,00 % de los pacientes consumieron más del 75,00 %
de la alimentación ofrecida(22); en esta encuesta se observó un alto uso de la vía oral en los pacientes críticos (44,30 %), mientras que la nutrición enteral fue la segunda vía preferida para mantener la integridad del tracto gastrointestinal (33,50 %). El soporte nutricional enteral (33,50 %) estuvo cuatro veces por encima del soporte nutricional parenteral (8,20 %), diferente a lo presentado en un reciente reporte del nutritionDay UCIs en Europa, que encontró la utilización de nutrición enteral dos veces por encima de la nutrición parenteral(23).

La duración de la nutrición parenteral está por debajo de las recomendaciones, ya que se indica solo iniciar el soporte nutricional parenteral siempre y cuando el tiempo de duración no sea inferior a una semana(15).

Según guías las americanas y europeas, mantener la permeabilidad del tracto gastrointestinal debe ser el objetivo de la nutrición enteral por sonda gástrica o yeyunal. En este estudio, el resultado está acorde con las guías con una utilización de la vía enteral en el 33,50 %, de los cuales el 28,70 % fue por sonda gástrica(14,15). La nutrición parenteral exclusiva está ligeramente por debajo del reporte del nutritionDay 2007-2020(23), ya que su utilización aún es baja en Colombia. La nutrición parenteral puede ser utilizada como soporte suplementario cuando no se logren las metas calóricas y proteicas por la vía enteral, las cuales deben ser determinadas idealmente por calorimetría indirecta. Para la determinación de los requerimientos calóricos la evidencia es clara acerca de que las ecuaciones predictivas son inseguras e imprecisas frente al uso de la calorimetría indirecta para el paciente crítico; sin embrago, en caso de que no se disponga de este recurso, la meta calórica según las diferentes guías de soporte nutricional debe estar entre 24-30 kcal/kg para evitar la sub- o sobrealimentación(14,15). En este reporte como alternativa a la falta del equipo de calorimetría indirecta para medir los requerimientos calóricos se programó con base en el peso (24-30 kcal/kg), está cercano a las recomendaciones de ASPEN 2016 y coincide con el reporte del nutritionDay 2009-2019 realizado por Tarantino(15,19,24).

Dentro del control metabólico en el paciente crítico, la glucemia es un parámetro importante para monitorizar(25-28), pero la evidencia ha mostrado más el efecto negativo de la hipoglucemia con valores menores de 110 mg/dL, con un aumento del riesgo de cuatro a nueve veces cuando se compara con valores entre 144-180 mg/dL y mayores de 180 mg/dL(29). En las UCI estudiadas de Colombia, los niveles de glucemia se encuentran por debajo de las metas recomendadas (mínimo 115,5; máximo 131,5); sin embargo, la terapia intensiva con insulina continua, responsable de la mayor presencia de hipoglucemia, tuvo una baja utilización el día del nutritionDay, y la hiperglucemia se trató con insulina de manera intermitente.

La estancia de los pacientes en UCI y la hospitalaria reportada en Colombia estuvo por debajo de lo reportado en la auditoría del nutritionDay 2021, realizada en un hospital de alta complejidad en Colombia, con días estancia UCI de 21,5 (RIC: 12,5-35,3) y de la hospitalaria de 32 días (RIC: 18-52,5)(30), fue mayor a lo reportado en el nutritionDay 2019 a nivel mundial, con una mediana de duración en UCI de 9 días (RIC 4-22) y la mediana de duración hospitalaria de 17 días (RIC 8-35)(24).

Limitaciones

Este estudio es descriptivo, ya que solo permite conocer cómo están conformadas las UCI de Colombia que fueron estudiadas e identificar debilidades en el manejo de cuidados nutricionales para impulsar la investigación en área.

Conclusiones

En Colombia, el nutritionDay 2021 en las UCI permitió identificar la estructura de la atención nutricional, el perfil demográfico y clínico de los pacientes, además de la atención nutricional de los pacientes. Esta información permitirá la comparación del país con los resultados obtenidos en el nutritionDay 2021 a nivel internacional y, de esta manera, definir estrategias de mejoramiento continuo que redunden en una mejor atención nutricional con impacto en los resultados en salud.

Se evidenció que no todas las instituciones cuentan con una unidad de nutrición, encargada de fomentar el proceso de cuidados nutricionales y la educación al personal de salud que impacten en resultados clínicos y costos en salud.

Todo el equipo de profesionales que forman parte de las UCI como intensivistas, nutricionistas, enfermeras e investigadores tienen un papel importante en los cuidados nutricionales de los pacientes.

Fomentar la detección del riesgo nutricional del paciente crítico con herramientas validadas es importante, ya que permite establecer tratamientos nutricionales oportunos y efectivos.

La incorporación de otras herramientas para la evaluación del estado nutricional en las UCI debe ser promovida, especialmente aquellas que permitan identificar el estado de la masa muscular y el estado de micronutrientes en el organismo para brindar una terapia médica nutricional efectiva.

Agradecimientos

Agradecemos a las instituciones participantes en el estudio nutritionDay a nivel nacional que nutren cada año datos de referencia.

Conflicto de intereses

Pérez-Cano AM ha sido ponente de Abbott Nutrition, Baxter, Fresenius Kabi, Medtrition, B-braun, Nutricia, Megalabs y Amarey Nova Medical. Merchán-Chaverra R ha sido ponente para Boydorr Nutrition, Abbott Nutrition, Baxter, Fresenius Kabi, Medtrition, B-braun y Amarey Nova Medical. Barbosa J declara que no tienen conflicto de intereses en este trabajo.

Declaración de autoría

Pérez-Cano AM y Merchán-Chaverra R contribuyeron igualmente a la concepción y diseño de la investigación; Pérez-Cano AM y Barbosa J contribuyeron a la adquisición y análisis de los datos; Pérez-Cano AM y Merchán-Chaverra R contribuyeron a la interpretación de los datos; Pérez-Cano AM redactó el manuscrito. Todos los autores revisaron el manuscrito, acuerdan ser plenamente responsables de garantizar la integridad y precisión del trabajo, y leyeron y aprobaron el manuscrito final.

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