ERC: enfermedad renal crónica; IMC: índice de masa corporal; UCI: unidad de cuidados intensivos.

En el estudio de Skipper y colaboradores(11) se calificó la evidencia de nueve herramientas de tamizaje en una escala de grado I a IV, evaluando la validez y la confiabilidad. Solo NRS 2002 recibió una calificación grado I, mientras que MST, MUST y NST/BAPEN recibieron una calificación grado II, y el resto recibió una calificación grado III. La herramienta SNAQ recibió un grado V porque no se evaluó con un estándar de referencia aceptable para determinar su validez(14). En otro estudio de Marian A. y colaboradores(12) que evaluó diez herramientas de tamizaje, se encontró que todas las herramientas mostraron resultados inconsistentes, excepto MUST. Las herramientas MST y SNAQ tuvieron un desempeño regular(15).

Ambos estudios puntualizan que no se debe confiar completamente en una sola herramienta para evaluar el estado nutricional de los pacientes, y que el juicio clínico debe seguir siendo importante en la evaluación nutricional. Se recomienda seleccionar herramientas de tamizaje considerando la calidad y disponibilidad de la evidencia, así como la facilidad de uso por personal no capacitado profesionalmente y la disponibilidad de los datos necesarios para llevarla a cabo. Las herramientas simples y rápidas son preferibles a las que requieren cálculos complejos(14,15).

Discusión

Existen diferencias notables entre los principales métodos de tamizaje, principalmente en cuanto al tipo de población a la que van dirigidos y su validez predictiva para ciertos componentes. Por ejemplo, el método de tamizaje MUST se utiliza principalmente para identificar adultos en riesgo de malnutrición en la comunidad, pero también ESPEN recomienda su uso en pacientes hospitalizados por su buena confiabilidad y validez. En comparación con NRS 2002, MUST tiene un desempeño menor, pero una mayor validez predictiva para la longitud de la estancia hospitalaria (LOS). A diferencia de MUST, NRS 2002 tiene una clasificación de gravedad de la enfermedad que refleja el aumento de las necesidades nutricionales y una buena validez predictiva para la mortalidad, duración de la estancia hospitalaria y complicaciones en adultos hospitalizados(14,15). Ambos métodos de tamizaje son fáciles de realizar y requieren recursos mínimos para implementarlos, por lo que su uso será determinado por el hospital, el personal de salud o los objetivos de la intervención nutricional(15).

Es importante mencionar que los criterios GLIM son utilizados para el diagnóstico de desnutrición. En los criterios GLIM se encuentra una clasificación de criterios fenotípicos y etiológicos que ayudan al diagnóstico de desnutrición.

Después de examinar los artículos elegibles en esta revisión y tomando en cuenta lo anterior, se identificaron las principales herramientas de tamizaje para pacientes adultos hospitalizados como MUST y NRS 2002.

MUST

Su validez de contenido se ha descrito mediante un grupo de trabajo multidisciplinar en su elaboración, y su aplicación se ha extendido a otros entornos de atención médica, incluidos los hospitales, en los que también se ha encontrado que tiene una buena confiabilidad y validez predictiva del riesgo de desnutrición en adultos en todos los entornos de atención, afecciones médicas y edades. Los criterios incluidos en MUST son pérdida de peso involuntaria reciente, IMC, gravedad de la enfermedad e ingesta de alimentos o problemas para comer(14,16).

Dentro de esta revisión narrativa, cinco de los 16 artículos incluidos validaron está herramienta para su uso en pacientes hospitalizados, pacientes oncológicos y pacientes con enfermedad renal(15,16,23,25,29).

De acuerdo con van Bokhorst-de van der Schueren y colaboradores(15), existen distintos estudios en los que se reportan que los pacientes identificados con alto riesgo de desnutrición por MUST tenían una mayor LOS que aquellos con una puntuación baja, además tiene validez predictiva tanto para estancia hospitalaria, complicaciones y muerte. Aunque cabe destacar que, comparado con NRS 2002, su desempeño es ligeramente menor ya que subestima la tasa de riesgo de desnutrición(15).

Tomando en cuenta lo anterior, es probable que una puntuación MUST de 2 o más tenga una validez predictiva justa tanto para la LOS como para la mortalidad en pacientes adultos hospitalizados(15).

NRS 2002

La herramienta de tamizaje NRS 2002 contiene los componentes nutricionales de la herramienta de detección universal de desnutrición (MUST) y, además, una clasificación de gravedad de la enfermedad como reflejo del aumento de las necesidades nutricionales(7).

Se encontró que cinco de los 16 artículos incluidos validaron está herramienta para su uso en pacientes hospitalizados y pacientes oncológicos(13-15,17,21).

van Bokhorst-de van der Schueren y colaboradores(15) señalan que el NRS 2002 muestra una validez inconsistente para detectar la desnutrición en diferentes poblaciones hospitalizadas y grupos de edad; sin embargo, puede tener una validez predictiva de moderada a buena para la mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria y las complicaciones en adultos(15).

En dos de estos estudios se concluyó, con un alto nivel de evidencia, que el NRS-2002 era útil para predecir el riesgo de desnutrición en pacientes agudos hospitalizados, ya sean médicos o quirúrgicos(14).

Cabe mencionar que la herramienta NRS-2002 se diseñó principalmente para seleccionar pacientes que se espera que se beneficien de la intervención nutricional. Contrariamente a lo esperado, en la mayoría de los estudios revisados no se informó sobre alguna intervención nutricional; sin embargo, se piensa que la mayoría de los pacientes identificados como en “riesgo de desnutrición” hayan recibido el apoyo nutricional adecuado(15).

Herramientas de tamizaje en enfermedades específicas (paciente oncológico, con enfermedad renal y crítico) del paciente adulto hospitalizado

Paciente oncológico

En definitiva, se han desarrollado muchas herramientas para detectar el riesgo de desnutrición, pero solo unas pocas se han validado en pacientes oncológicos. Evidentemente, el uso de herramientas o métodos de tamizaje nutricional es necesario en pacientes con cáncer incluso cuando el riesgo nutricional no está abiertamente presente, ya que se ha demostrado que el impacto de la intervención nutricional oportuna se ve reflejado en la calidad de vida de los pacientes con cáncer. Además, es importante evaluar a fondo el estado nutricional de los pacientes durante el tratamiento, en particular, los que reciben radioterapia o quimioterapia concomitante(18,19).

En cinco de los artículos incluidos en esta revisión se mencionan que los métodos de tamizaje más recomendados para el tamizaje nutricional en pacientes con cáncer son PG-SGA, NRS 2002 y MST(19).

De acuerdo con Leuenberger y colaboradores(9,19), el método de tamizaje PG-SGA es el sistema más estudiado y comúnmente aceptado para una evaluación nutricional precisa de los pacientes oncológicos. Sin embargo, se piensa que es más una evaluación que una herramienta de detección rápida y sencilla. Se basa en la alfabetización del paciente, requiere más tiempo y requiere más capacitación de examinadores que el MST y NRS 2002. No obstante, PG-SGA se considera el “estándar de oro” en pacientes oncológicos, ya que muestra mejor sensibilidad, especificidad y valores predictivos(9,19).

La herramienta de tamizaje NRS 2002 se ha validado en ensayos de soporte nutricional realizados en pacientes hospitalizados y también se ha utilizado en pacientes ambulatorios de cáncer en el momento del diagnóstico, como una herramienta que requiere datos de fácil obtención que permiten evaluar el riesgo nutricional del paciente. Por su parte, el MST es una herramienta de tamizaje nutricional breve y sencilla que ha sido validada en pacientes oncológicos ambulatorios sometidos a radioterapia y quimioterapia. Esta herramienta de tamizaje se basa en la reciente pérdida de peso y apetito del paciente; es un fuerte predictor de riesgo nutricional y está relacionado con el PG-SGA(19).

La American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) recomienda el NRS 2002 en la evaluación preoperatoria, incluidos los pacientes de cirugía de cáncer que se definen en riesgo nutricional para una puntuación superior a 3 y en alto riesgo con puntuaciones superiores o iguales a 5. Por su parte, Zhang y colaboradores(20,21) mencionan que NRS 2002 se correlacionó mejor con los criterios GLIM entre adultos con cáncer, lo que indicó que aquellos con alto riesgo nutricional según el NRS 2002 tenían más probabilidades de ser diagnosticados con desnutrición de acuerdo con los criterios GLIM(20,21).

Castillo-Martínez y colaboradores(19) recomiendan que tras aplicar el NRS 2002 o el MST a los pacientes ambulatorios oncológicos, se recomienda el uso del PG-SGA, ya que este último incluye una recolección de datos más exhaustiva (antropométrica, clínica, variables dietéticas, variables relacionadas con el tratamiento del cáncer y comorbilidades). PG-SGA no solo identifica el riesgo nutricional, sino también datos sobre el estado nutricional que permiten el seguimiento posterior del paciente(19).

Paciente crítico

Por otra parte, particularmente en pacientes críticamente enfermos, realizar una valoración nutricional es difícil, por lo cual la evaluación nutricional no se realiza con regularidad. Sin embargo, de acuerdo con Theilla y colaboradores(24) existen algunos métodos de tamizaje nutricional para pacientes críticos, entre ellos el método SGA, que es una herramienta validada, conocida y confiable para evaluar la desnutrición y predecir los resultados en pacientes de la UCI. Asimismo, la evaluación de desnutrición utilizando los criterios GLIM parece ser aceptable en el entorno de la UCI, ya que mostró una alta sensibilidad del 85 % y una especificidad del 79 % en comparación con SGA(24).

Por otro lado, en otro estudio de Egan y colaboradores(25) mencionan que MUST es la herramienta de detección de riesgos nutricionales más factible para su uso en pacientes de UCI con ventilación mecánica no invasiva, ya que requiere menos tiempo y tiene menos barreras de aplicación, en comparación con la herramienta de tamizaje mNUTRIC(25).

La herramienta de tamizaje denominada puntuación de riesgo nutricional en pacientes críticos (NUTRIC), desarrollada por Heyland y colaboradores, es una herramienta de evaluación del riesgo nutricional diseñada específicamente para pacientes en estado crítico. La puntuación NUTRIC incluye la edad, la puntuación Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), la puntuación Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), las comorbilidades, los días desde la hospitalización hasta el ingreso en la UCI y la interleucina-6 (IL-6), que se desarrolló para vincular el hambre, la inflamación y los resultados clínicos. Los pacientes reciben una puntuación de 0 a 10; una puntuación de 6 o más indica un alto riesgo nutricional(30). El puntaje APACHE II y el puntaje SOFA incluyen distintos indicadores(31,32).

El puntaje NUTRIC puede predecir la mortalidad a los 28 días en una población de UCI médico-quirúrgica y en pacientes quirúrgicos posoperatorios. Sin embargo, el uso de la puntuación NUTRIC original está limitado por la disponibilidad de IL-6, que no está fácilmente disponible en muchas instituciones. Por lo tanto, en entornos en los que la IL-6 no está disponible, podría omitirse de la puntuación NUTRIC y utilizar una puntuación ajustada, la cual se denomina puntuación NUTRIC modificada (mNUTRIC). El puntaje mNUTRIC es una herramienta práctica y fácil de usar basada en variables que son fáciles de obtener en el entorno de cuidados intensivos. Una puntuación de 5 o más indica un alto riesgo nutricional(30).

Paciente con enfermedad renal

Finalmente, se ha informado en tres de los artículos incluidos en esta revisión que en pacientes con ERC la prevalencia de desnutrición relacionada con la enfermedad o síndrome de desgaste proteico energético (DPE) oscila entre el 18 % y el 75 %, según el estadio de la ERC, el tipo de población, y los criterios utilizados para la desnutrición(26).

De acuerdo con un uno de estos tres artículos, el cual fue un estudio de Kosters y colaboradores(26), el método de tamizaje MUST tiene una tasa de detección variable y baja para la detección de riesgo de desnutrición en pacientes con enfermedad renal, en comparación con PG-SGA, ya que ha demostrado ser una buena herramienta de evaluación de la nutrición para los pacientes con ERC. Sin embargo, PG-SGA no está diseñado para usarse como una herramienta de detección, ya que es demasiado complicado y, por lo tanto, no es práctico para detectar el riesgo de desnutrición. En cambio, la evaluación global subjetiva generada por el paciente en su versión corta (PG-SGA-SF) su aplicación es más simple y, además de las preguntas sobre la pérdida de peso, el PG-SGA-SF contiene preguntas sobre los síntomas del impacto nutricional (NIS), la ingesta de alimentos y las actividades físicas; por esta razón, el PG-SGA-SF puede ser más sensible para el tamizaje de desnutrición en los pacientes con enfermedad renal en comparación con MUST(26).

Por otro lado, en un estudio de Jackson y colaboradores(27), cuyo objetivo fue evaluar la validez y confiabilidad de la herramienta de detección de nutrición para pacientes renales hospitalizados (Renal iNUT), se menciona que esta herramienta de tamizaje incluye preguntas sobre el apetito, la ingesta, el uso de suplementos nutricionales y detalles renales específicos sobre el peso, utilizando la experiencia clínica de la enfermeras del área renal, además del peso medido, la altura, el IMC y la pérdida de peso estimada(27).

En comparación con MUST, Renal iNUT fue más sensible para identificar un mayor riesgo de desnutrición y tuvo mayor especificidad y confiabilidad. Además, iNUT fue realizado por el personal de enfermería recién capacitado en esta herramienta de tamizaje y obtuvo una evaluación favorable que, en comparación con SGA, el cual requiere un nivel de capacitación, personal y recursos que pueden ser ineficientes y poco prácticos para muchas salas de pacientes hospitalizados renales, Renal iNUT puede ser una alternativa. Por tanto, parece que iNUT es una herramienta de tamizaje nutricional válida y fiable para pacientes que ingresan en salas renales especializadas. Es probable que el uso de iNUT mejore la identificación de pacientes en riesgo de desnutrición para intervención nutricional(27).

Otro posible método de tamizaje útil en pacientes con enfermedad renal desarrollado en un estudio de Xia y colaboradores(28) es el Tamizaje de Nutrición Renal (R-NST), el cual se desarrolló a partir de la MST y variables de riesgo específicas renales, como medidas bioquímicas (albúmina, proteína C-reactiva y urea sérica) para identificar a los pacientes renales internados que están en riesgo de desnutrición(28).

De los 122 adultos ingresados en una sala de hospital con lesión renal aguda, ERC y diálisis independientemente del género o el origen étnico, se obtuvo que las herramientas SGA y R-NST clasificaron al 53,3 % y al 68,0 % de los participantes con desnutrición o en riesgo de desnutrición, respectivamente. Además, cumplió con la recomendación de una herramienta de evaluación nutricional adecuada al tener una sensibilidad de 80 % (mayor que MST y MUST) y una especificidad del 60 % (menor que MST y MUST). Para el tamizaje nutricional, el beneficio de tener una mayor sensibilidad asegura que todas las personas con desnutrición sean correctamente identificadas como en mayor riesgo de desnutrición y reciban aportes dietéticos oportunos. Por otro lado, tener una herramienta con especificidad moderada implica que se pueden gastar más recursos en personas que no tienen desnutrición. Sin embargo, es mucho más importante asegurarse de que el R-NST identifique a todos los participantes con desnutrición, ya que las implicaciones de la desnutrición no tratada en el hospital van más allá de los recursos adicionales necesarios para excluir a los pacientes bien nutridos reconocidos como en riesgo de desnutrición. Por lo tanto, una herramienta de detección nutricional con una alta sensibilidad para identificar la desnutrición es clínicamente más significativa que tener una alta especificidad(28).

Con base en lo anterior, R-NST muestra una buena capacidad para detectar la desnutrición en pacientes renales hospitalizados. También puede identificar pacientes hospitalizados renales que necesitan una intervención nutricional debido a sus condiciones. Sin embargo, dado que es una herramienta que se desarrolló recientemente y presenta algunas barreras como el tiempo de aplicación, se necesitan futuros estudios para explorar más formas efectivas de implementar el R-NST como herramienta de tamizaje para pacientes con enfermedad renal(28).

Es fundamental que el tamizaje nutricional se realice de forma rutinaria al ingreso hospitalario, con el objetivo de disminuir la morbimortalidad relacionada con la desnutrición; sin embargo, sigue existiendo una falta de consenso sobre cuál es la mejor herramienta para determinar el riesgo de desnutrición en la práctica clínica(29).

Sin duda, el tamizaje nutricional es una estrategia de priorización que busca determinar la importancia y/o la urgencia de la intervención nutricional y es importante el empleo de herramientas validadas. En la práctica clínica, es fundamental contar con una herramienta de tamizaje para detectar rápidamente aquellos pacientes que se encuentren en riesgo de desnutrición y así poder realizar una intervención nutricional temprana(33).

Se han desarrollado muchas herramientas para tratar de identificar a los pacientes en riesgo nutricional y permitir un tratamiento precoz, pero aún se sigue trabajando en determinar cuál es herramienta más adecuada; sin embargo, es necesario aplicar sistemáticamente y saber utilizar alguna de las ya disponibles, conocer sus ventajas y limitaciones y cuáles son útiles en entornos hospitalarios(33).

En esta revisión narrativa se hizo un resumen de la evidencia sobre la validez de diferentes métodos de tamizaje nutricional y su uso en pacientes adultos hospitalizados. Como principales métodos de tamizaje en este tipo de pacientes se encontraron MUST y NRS 2002. En cuanto a su uso en enfermedades específicas, MST, NRS-2002 y PG-SGA mostraron mejor validez para detectar pacientes oncológicos en riesgo de desnutrición. Por otro lado, para pacientes críticamente enfermos, SGA fue el mejor método de tamizaje para detectar riesgo o realizar la detección de desnutrición, además la herramienta mNUTRIC también puede ser usada en este tipo de pacientes; finalmente, para pacientes con enfermedad renal, PG-SGA-SF, Renal iNUT y R-NST son una buena opción para su uso como herramienta de tamizaje en estos pacientes, aunque este último necesita más investigaciones.

La aportación de esta revisión narrativa a la información ya existente sobre el tema es la identificación de las principales herramientas de tamizaje en el paciente adulto hospitalizado y en tres patologías específicas que han sido insuficientemente abordadas en la detección temprana de la desnutrición (pacientes con cáncer, pacientes con enfermedad renal y paciente crítico). Además, se analizan las principales herramientas de tamizaje y se discute su utilidad y validez en cada patología específica.

Conclusiones

El tamizaje nutricional es útil para identificar a los pacientes con riesgo de desnutrición y así poder priorizar las intervenciones necesarias. Las principales herramientas de tamizaje nutricional del paciente adulto hospitalizado, pacientes con cáncer, enfermedad renal y en estado crítico fueron MUST, NRS 2002, MST, PG-SGA, SGA, mNUTRIC, PG-SGA-SF, Renal iNUT y R-NST, ya que son los que tienen mejor validez, sensibilidad y una aplicación sencilla; es importante resaltar que R-NST necesita más investigaciones. Cabe destacar que la elección del método de tamizaje dependerá de las razones para su uso, de las características de la población a evaluar, número de pacientes, grupos etarios y a los recursos de cada hospital(29). Por último, es necesario conocer y saber aplicar adecuadamente el método de tamizaje nutricional que se haya seleccionado.

Se detectaron vacíos en el estado del arte en lo que respecta al tamizaje nutricional. Entre los temas pendientes, se puede ver que se necesitan más estudios de validación que podrían aumentar la confiabilidad en los métodos de tamizaje descritos en esta revisión narrativa. Futuras investigaciones deberán estudiar los métodos más usados en diferentes localidades, tanto de América Latina como de todo el mundo, y detectar buenas y malas prácticas en aras de proveer un tamizaje basado en evidencias, pero también culturalmente aceptable.

Puntos clave

• La desnutrición intrahospitalaria constituye un serio problema en las instituciones hospitalarias.
• La desnutrición intrahospitalaria se ha asociado con resultados clínicos deficientes, estadías hospitalarias más prolongadas, mayor mortalidad, morbimortalidad y mayores costos hospitalarios.
• Los métodos de tamizaje son de gran utilidad para identificar a los pacientes en riesgo de desnutrición y así poder beneficiar de la valoración nutricional completa y entonces recibir una adecuada intervención nutricional.
• Los principales métodos de tamizaje nutricional en el paciente adulto hospitalizado, así como en enfermedades específicas (paciente oncológico, con enfermedad renal y crítico), que pueden ser de utilidad en la práctica clínica son: MUST, NRS 2002, MST, PG-SGA, SGA, mNUTRIC, PG-SGA SF, Renal iNUT y R-NST, ya que tienen mejor validez, sensibilidad y una aplicación sencilla.
• La elección del método de tamizaje dependerá de las razones para su uso, de las características de la población a evaluar, el número de pacientes, los grupos etarios y los recursos de cada hospital

Declaración de relevancia clínica

Conocer los principales métodos de tamizaje (MUST, NRS 2002, MST, PG-SGA, SGA, mNUTRIC, PG- SGA SF, Renal iNUT y R- NST) en el paciente adulto hospitalizado, así como en enfermedades específicas (paciente oncológico, con enfermedad renal y crítico), puede ser de utilidad en el reconocimiento temprano de riesgo de desnutrición y, de esta manera, lograr una intervención nutricional temprana, lo que favorece la recuperación del paciente. En este artículo se proporciona una visión general completa de los principales métodos de tamizaje empleados en este sector de la población y ayudar a los clínicos y los investigadores a tomar decisiones informadas sobre la atención médica y la investigación futura.

Agradecimientos

Agradecemos a la Mtra. Loredana Tavano Colaizzi por la supervisión otorgada y a la Universidad Iberoamericana por los soportes académicos.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Financiamiento

El presente estudio no tuvo financiación.

Declaración de autoría

P. Pérez y J. Jiménez contribuyeron igualmente a la concepción y diseño de la investigación; P. Pérez contribuyó al diseño de la investigación; M. Rodríguez contribuyó a la adquisición y análisis de los datos; P. Pérez y J. Jiménez contribuyeron a la interpretación de los datos; y J. Jiménez y M. Rodríguez redactaron el manuscrito. Todos los autores revisaron el manuscrito, acuerdan ser plenamente responsables de garantizar la integridad y precisión del trabajo, y leyeron y aprobaron el manuscrito final.

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