Grado de adecuación de los requerimientos energéticos y proteicos

La media del porcentaje de adecuación para el total de la muestra fue del 77,34 % y 75,76 % para los requerimientos calóricos y proteicos, respectivamente (Tabla 2).

Con respecto al grado de adecuación a los requerimientos calóricos y proteicos según el nivel de IDDSI, en los mismos se pueden apreciar valores diversos (Tabla 3). Se evidenció que no existían diferencias estadísticamente significativas entre las medias de la adecuación proteica y calórica en cada uno de los grupos según el nivel de IDDSI.

Tabla 2. Media del porcentaje de adecuación a los requerimientos calóricos y proteicos en el total de la muestra

Tabla 3. Estadística descriptiva del grado de adecuación a los requerimientos calóricos y proteicos, según el nivel de IDDSI

A pesar de no poder comprobarse la significancia estadística mediante la prueba de Kruskal-Wallis, en la estadística descriptiva se puede apreciar que los porcentajes de adecuación a los requerimientos, tanto calóricos como proteicos, se incrementan a medida que aumentan los niveles de IDDSI. En el caso de la adecuación calórica, la misma pasa de 72,98 % en IDDSI nivel 4 a 83,90 % en IDDSI nivel 6 (Tabla 3). Para la adecuación proteica ocurre algo similar y pasa de 71,98 % a 80,75 % y sigue un patrón ascendente, como se puede apreciar en la Figura 3.

Figura 3. Comparación de la adecuación a los requerimientos calóricos y proteicos, según el nivel de IDDSI.

Discusión

El presente estudio midió el grado de adecuación a los requerimientos calóricos y proteicos en pacientes con DTM, según los niveles IDDSI 4, 5 y 6, y evaluó la asociación entre el grado de adecuación mencionado y dichos niveles de la IDDSI.

Las DTM garantizan la seguridad en las personas con trastornos en la deglución e impactan en su calidad de vida(18). En pacientes hospitalizados, la enfermedad aguda sintomática, el deterioro cognitivo y las características organolépticas son factores que contribuyen a bajas ingestas(19).

Shimizu y colaboradores(20) hallaron una prevalencia significativamente mayor de falta de apetito en el grupo de DTM respecto a dietas con consistencia normal y concluyeron que cuanto mayor es la modificación en la textura de la dieta, se observa un menor apetito y menor ingesta en los pacientes. Al igual que en otros estudios(20, 21), en el presente se observó que el grado de adecuación a los requerimientos calóricos-proteicos aumenta paralelamente al nivel de la IDDSI y se evidencia en el grado de adecuación a los requerimientos calóricos: 72,31 %, 79,35 % y 83,90 % para los niveles IDDSI 4, 5 y 6, respectivamente. Lo mismo sucede con la adecuación proteica, qué va en aumento a medida que incrementa la consistencia de las preparaciones: 71,98 %, 77,25 % y 80,75 %, para los niveles de IDDSI 4, 5 y 6. Se destaca que el porcentaje de adecuación a los requerimientos calórico-proteicos solo supera el 80 % para los pacientes con indicación médica de una DTM de la IDDSI nivel 6.

Shimizu y colaboradores hallaron que el consumo de alimentos con niveles más bajos de textura en pacientes luego de un accidente cerebrovascular se asoció con una mayor prevalencia de desnutrición y sarcopenia(22). Se observaron asociaciones significativas entre los niveles IDDSI 4 y 5 con un estado nutricional correspondiente a desnutrición y entre los niveles IDDSI 4, 5 y 6 y sarcopenia(22).

Con respecto a las justificaciones para la indicación médica de DTM, se observó una distribución similar entre las mismas, con un 34,6 %, 34,6 % y 30,8 % para los trastornos deglutorios, disminución de la fuerza masticatoria y falta de piezas dentales, respectivamente. Cichero y colaboradores explican que las personas con dificultades para tragar tienen una fuerza de mordida significativamente menor, en comparación con las personas sin trastornos en la deglución(6). Por otro lado, Okamoto y colaboradores(23) demostraron que la pérdida de dientes inhibe la capacidad masticatoria y perturba la ejecución de la deglución.

Muchas DTM se indican a pacientes con salud bucal deteriorada o falta de algunas piezas dentales(24), en ocasiones siendo indiscriminadamente indicada, sin una correcta justificación. Ello refuerza la importancia del trabajo interdisciplinario para evitar la indicación innecesaria o injustificada de las mismas, ya que impactan en el tratamiento de los síntomas, en las patologías y en los aspectos psicosociales. Impera reconocer el impacto de la dieta en la calidad de vida de las personas. Wright y colaboradores compararon la ingesta dietética en 24 horas de las personas mayores con DTM con aquellas que consumían una dieta hospitalaria de textura normal. Se halló que los primeros tenían ingestas significativamente menores de energía y proteínas, lo que evidenció que ninguno de ellos había cubierto sus requerimientos calóricos-proteicos, en comparación con el grupo que consumía una dieta normal(25).

Una razón por la cual ocurre este déficit radica en que las DTM poseen menor densidad de nutrientes debido al agregado de ingredientes, mayormente de consistencia líquida y con menor valor nutricional, lo que hace que se obtenga mayor volumen y menor densidad de nutrientes. Al ser preparaciones con menor valor energético, las personas deberían consumir mayor cantidad de alimento, lo que es difícil de llevar a cabo dadas las condiciones de disminución de apetito y sintomatología de los pacientes(26). Wright y colaboradores(25) mencionan algunas razones probables para la ingesta disminuida, como la dificultad generalizada para la deglución, menor cantidad de opciones de comidas, preparaciones menos sabrosas y peores presentaciones(27).

Se destaca la poca adherencia a las DTM por sus alteraciones en las cualidades organolépticas de las preparaciones, en la textura, la consistencia y el sabor. Vucea y colaboradores(28) demostraron que las DTM de la IDDSI en los niveles 4, 5 y 6 contienen una menor calidad nutricional y concentración calórica, comparada con las preparaciones sin modificación en la consistencia.

Navarro y colaboradores(29), en su investigación, concluyeron que los pacientes que recibieron la comida con la presentación mejorada mostraron una ingesta de alimentos significativamente mayor comparados con las preparaciones estándar, incluso a pesar de la pérdida de apetito informada en pacientes hospitalizados. Dicho hallazgo tendría una repercusión directa en la pérdida de peso, la deshidratación, la cicatrización de heridas y la calidad de vida en general en los pacientes, además de reducir la tasa de reingreso al hospital(25). A su vez, generaría mejora de la movilidad, independencia y autonomía en los pacientes.

En cuanto a la utilización de los suplementos nutricionales vía oral, en la presente investigación, solo el 38 % de los pacientes con DTM lo tenía indicado. La suplementación nutricional oral en pacientes mayores hospitalizados con enfermedades agudas beneficia significativamente la calidad de vida(30). Wright y colaboradores(25) concluyeron la importancia de realizar suplementación de los pacientes que reciben DTM debido a la magnitud del déficit de ingesta evidenciada, por lo que impera la estandarización de la suplementación nutricional oral o dentro de las comidas para los niveles más bajos de DTM en relación con los niveles IDDSI.

Wu y colaboradores(18) investigaron la ingesta dietética y el estado nutricional de los residentes que consumen DTM con y sin suplementación nutricional vía oral. Aquellos que lo recibieron tuvieron una ingesta significativamente mayor de energía, proteínas, carbohidratos y grasas, que aquellos que no consumieron. Con la administración de la suplementación, los pacientes pudieron cumplir con sus requisitos de proteínas, pero no alcanzaron sus requisitos de energía y carbohidratos. La suplementación puede ser una estrategia eficaz para optimizar la ingesta nutricional y se debe tener en cuenta para reforzar y enriquecer las preparaciones de los menús.

El 56 % de la muestra requirió algún grado de necesidad de ayuda a la hora de comer. Esta se ha definido como el proceso de permitir que una persona complete el proceso de comer cuando se sirve una comida o un refrigerio en un entorno de atención(18). Esta asistencia puede abarcar desde la presentación de alimentos en la forma disponible y brindar un estímulo verbal, hasta cortar alimentos en pedazos más pequeños y la transferencia de alimentos desde el plato a la boca de la persona. La investigación publicada por Roberts y colaboradores evaluó la eficacia del uso de asistentes voluntarios de comidas capacitados para ayudar a los pacientes en una sala médica para personas mayores. La asistencia a la hora de comer se ha identificado como un posible medio para mejorar la ingesta dietética, ya que se estima que el 70 %-80 % de los pacientes hospitalizados mayores pide ayuda. Se ha recomendado el uso de asistentes voluntarios como un medio para mejorar la nutrición de los pacientes mayores hospitalizados(18).

A la fecha hay pocos estudios recientes que relacionen específicamente los diferentes niveles IDDSI con la adecuación a los requerimientos calóricos-proteicos. Se requieren estudios de tipo cualitativo para evaluar las características organolépticas y si estas influyen en el grado de apetito de los pacientes con DTM.

Entre las limitaciones del presente estudio se puede mencionar el tamaño muestral pequeño. Se sugiere realizar estudios con un tamaño de la muestra mayor, donde se indaguen las causas de inadecuación y si existe asociación entre el apetito y la presentación.

Para finalizar, resaltamos la importancia del rol de los licenciados en Nutrición para valorar la dieta no solo en función de los aportes energético-proteicos y de su seguridad frente al riesgo de disfagia, sino también se vuelve fundamental el punto de vista organoléptico (olor, sabor y color), siendo muy importante la presentación de los platos.

Conclusiones

Se concluye que no existen diferencias estadísticamente significativas en el grado de adecuación calórica y proteica en cada uno de los grupos según los niveles de IDDSI; sin embargo, se observa una tendencia a presentar un mayor porcentaje en la adecuación a los requerimientos tanto calóricos como proteicos, a medida que se incrementan los niveles de IDDSI.

Puntos clave

• La disfagia presenta variabilidad en la prevalencia descrita debido a que no se considera una enfermedad, sino un síntoma presente en diversas alteraciones, que mayormente resulta infradiagnosticada.
• Está condición impacta negativamente en la calidad de vida e interfiere en la recuperación funcional, en el pronóstico y en la morbimortalidad del paciente.
• Se observa una tendencia a presentar un mayor porcentaje en la adecuación a los requerimientos tanto calóricos como proteicos, a medida que se incrementan los niveles de IDDSI.

Agradecimientos

Se agradece a quienes contribuyeron con la realización del presente trabajo de investigación, en particular a la licenciada Rocío Lema, instructora de la residencia de Nutrición del Hospital General de Agudos Juan A. Fernández, por el apoyo y la ayuda recibida. A la licenciada Soledad Freijo, coordinadora de la sede de la residencia y a la licenciada Romina Sayar, jefe del servicio de alimentación del mismo hospital.

Financiación

El presente estudio de investigación no tuvo financiación.

Conflicto de intereses

Las autoras declaran no tener conflicto de intereses para divulgar en relación con este manuscrito.

Declaración de autoría

FY. Acerbo, R. Lema y M. López Mato contribuyeron igualmente a la concepción y diseño de la investigación; R. Lema contribuyó al diseño de la investigación; FY. Acerbo y M. López Mato contribuyeron a la adquisición y análisis de los datos; FY. Acerbo, R. Lema y M. López Mato contribuyeron a la interpretación de los datos y FY. Acerbo y M. López Mato redactaron el manuscrito. Todos los autores revisaron el manuscrito, acuerdan ser plenamente responsables de garantizar la integridad y precisión del trabajo, y leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Referencias bibliográficas

1. De Luis DA. Menú de textura modificada y su utilidad en pacientes con situaciones de riesgo nutricional. Nutr Hosp. 2014;29(4):751-9. doi: 10.3305/nh.2014.29.4.7003
2. Solano LS, Cuadrado C, Beltrán B. Limitaciones de interpretación de la terminología utilizada en el abordaje dietético de las dietas de textura modificada. Nutr Clínica Dietética Hosp. 2017;37(2):89-97. doi: 10.12873/372cuadrado
3. Martínez González O, Vélez de Mendizábal IZ, Galarza Iriarte U, Vicente Martín MS, De Vega Castaño MDC, Salmerón Egea J. Efecto de las variables de preparación sobre la textura en alimentos adaptados para pacientes con disfagia. Nutr Hosp. 2016;33(2):118. doi: 10.20960/nh.118
4. Gallegos C, Brito-de la Fuente E, Clavé P, Costa A, Assegehegn G. Nutritional aspects of dysphagia management. Adv Food Nutr Res. 2017;81:271-318. doi: 10.1016/bs.afnr.2016.11.008
5. Mateos-Nozal J, Montero-Errasquín B, Sánchez García E, Romero Rodríguez E, Cruz-Jentoft AJ. High prevalence of oropharyngeal dysphagia in acutely hospitalized patients aged 80 years and older. J Am Med Dir Assoc. 2020;21(12):2008-11. doi: 10.1016/j.jamda.2020.04.032
6. Cichero JAY, Steele C, Duivestein J, Clavé P, Chen J, Kayashita J, et al. The need for international terminology and definitions for texture-modified foods and thickened liquids used in dysphagia management: foundations of a global initiative. Curr Phys Med Rehabil Rep. 2013;1(4):280-91. doi: 10.1007/s40141-013-0024-z
7. Schindler A, Ginocchio D, Ruoppolo G. What we don’t know about dysphagia complications? Rev Laryngol Otol Rhinol. 2008;129(2):75-8.
8. Cichero JAY, Lam P, Steele CM, Hanson B, Chen J, Dantas RO, et al. Development of international terminology and definitions for texture-modified foods and thickened fluids used in dysphagia management: The IDDSI framework. Dysphagia. 2017;32(2):293-314. doi: 10.1007/s00455-016-9758-y
9. Rabar JM. ¿Está actualizado el código de dietas en los hospitales? Nutr Clin Med. 2017;XI(1):9-25. doi: 10.7400/NCM.2017.11.1.5047
10. Dupertuis Y. Food intake in 1707 hospitalized patients: A prospective comprehensive hospital survey. Clin Nutr. 2003;22(2):115-23. doi: 10.1054/clnu.2002.0623
11. Mahadevan M, Hartwell HJ, Feldman CH, Ruzsilla JA, Raines ER. Assisted-living elderly and the mealtime experience. J Hum Nutr Diet. 2014;27(2):152-61. doi: 10.1111/jhn.12095
12. Bannerman E, McDermott K. Dietary and fluid intakes of older adults in care homes requiring a texture modified diet: The role of snacks. J Am Med Dir Assoc. 2011;12(3):234-9. doi: 10.1016/j.jamda.2010.06.001
13. Irles Rocamora JA, García-Luna PP. El menú de textura modificada; valor nutricional, digestibilidad y aportación dentro del menú de hospitales y residencias de mayores. Nutr Hosp. 2014;29(4):873-9. doi: 10.3305/nh.2014.29.4.7285
14. Keller H, Chambers L, Niezgoda H, Duizer L. Issues associated with the use of modified texture foods. J Nutr Health Aging. 2012;16(3):195-200. doi: 10.1007/s12603-011-0160-z
15. Bjornsdottir R, Oskarsdottir ES, Thordardottir FR, Ramel A, Thorsdottir I, Gunnarsdottir I. Validation of a plate diagram sheet for estimation of energy and protein intake in hospitalized patients. Clin Nutr. 2013;32(5):746-51. doi: 10.1016/j.clnu.2012.12.007
16. Detsky A, McLaughlin, Baker J, Johnston N, Whittaker S, Mendelson R, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? J Parenter Enter Nutr. 1987;11(1):8-13. doi: 10.1177/014860718701100108
17. Universidad Nacional de Luján.. Tabla de composición de alimentos [Internet]. 2010. Consultado el 30 de junio de 2022]. Disponible en: http://www.argenfoods.unlu.edu.ar/Tablas/Tabla.htm
18. Wu XS, Miles A, Braakhuis A. Nutritional intake and meal composition of patients consuming texture modified diets and thickened fluids: A systematic review and meta-analysis. Healthcare. 2020;8(4):579. doi: 10.3390/healthcare8040579
19. Roberts HC, Pilgrim AL, Elia M, Jackson AA, Cooper C, Sayer AA, et al. Southampton mealtime assistance study: Design and methods. BMC Geriatr. 2013;13(1):5. doi: 10.1186/1471-2318-13-5
20. Shimizu A, Fujishima I, Maeda K, Murotani K, Kayashita J, Ohno T, et al. Texture-modified diets are associated with poor appetite in older adults who are admitted to a post-acute rehabilitation hospital. J Am Med Dir Assoc. 2021;22(9):1960-5. doi: 10.1016/j.jamda.2021.05.018
21. Moreno C, García MJ, Martínez C; Grupo de Estudio de la Alimentación del Mayor. Análisis de situación y adecuación de dietas para disfagia en un hospital provincial. Nutr Hosp. 2006;21(1):26-31.
22. Shimizu A, Fujishima I, Maeda K, Murotani K, Ohno T, Nomoto A, et al. Association between food texture levels consumed and the prevalence of malnutrition and sarcopenia in older patients after stroke. Eur J Clin Nutr. 2022;76(11):1576-82. doi: 10.1038/s41430-022-01126-1
23. Okamoto N, Tomioka K, Saeki K, Iwamoto J, Morikawa M, Harano A, et al. Relationship between swallowing problems and tooth loss in community-dwelling independent elderly adults: The Fujiwara-Kyo study. J Am Geriatr Soc. 2012;60(5):849-53. doi: 10.1111/j.1532-5415.2012.03935.x
24. Kurosu A, Osman F, Daggett S, Peña-Chávez R, Thompson A, Myers SM, et al. Factors associated with self-reported dysphagia in older adults receiving meal support. J Nutr Health Aging. 2021;25(10):1145-53. doi: 10.1007/s12603-021-1700-9
25. Wright L, Cotter D, Hickson M, Frost G. Comparison of energy and protein intakes of older people consuming a texture modified diet with a normal hospital diet. J Hum Nutr Diet. 2005;18(3):213-9. doi: 10.1111/j.1365-277X.2005.00605.x
26. O’Keeffe ST. Use of modified diets to prevent aspiration in oropharyngeal dysphagia: is current practice justified? BMC Geriatr. 2018;18(1):167. doi: 10.1186/s12877-018-0839-7
27. Pu D, Choi YY, Chan KMK, Poon MMW. Modifying puree meals in residential aged care facilities: A multi-centre feasibility and acceptability study. Geriatr Basel Switz. 2021;6(4):108. doi: 10.3390/geriatrics6040108
28. Vucea V, Keller HH, Morrison JM, Duncan AM, Duizer LM, Lengyel CO, et al. Intake and factors associated with consumption of pureed food in long term care: An Analysis of making the most of mealtimes (M3) project. J Nutr Gerontol Geriatr. 2018;37(2):59-81. doi: 10.1080/21551197.2018.1470056
29. Navarro DA, Boaz M, Krause I, Elis A, Chernov K, Giabra M, et al. Improved meal presentation increases food intake and decreases readmission rate in hospitalized patients. Clin Nutr. 2016;35(5):1153-8. doi: 10.1016/j.clnu.2015.09.012
30. Gariballa S, Forster S. Dietary supplementation and quality of life of older patients: A randomized, double-blind, placebo-controlled trial: Dietary supplementation and quality of life of older patients. J Am Geriatr Soc. 2007;55(12):2030-4. doi: 10.1111/j.1532-5415.2007.01435.x

Romero S, et al. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2023;6(1):40-48.

Sarcopenia en pediatría, un nuevo panorama: revisión narrativa

Sarcopenia in pediatrics, a new landscape: Narrative review

Sarcopenia em pediatria, um novo panorama: revisão narrativa

Sergio David Romero Arias1, Yulia Daniela Guio Gómez2*, Luis Carlos Forero Ballesteros3,

Marta Patricia Bahamón Ávila4

Recibido: 17 de enero de 2023. Aceptado para publicación: 5 de febrero de 2023.

Publicado en línea: 8 de febrero de 2023.

https://doi.org/10.35454/rncm.v6n1.486

1 Pediatria, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia.

2 Medicina, Universidad El Bosque. Bogotá, Colombia.

3 Nutrición, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia.

4 Sala especializada de Alimentos y Bebidas, SEAB, INVIMA. Bogotá, Colombia.

*Correspondencia: Yulia Daniela Guio Gómez.

danielaguiog@gmail.com

Resumen

Introducción: la sarcopenia es una condición clínica que se caracteriza por una reducción de la fuerza y la masa muscular. El diagnóstico de la sarcopenia en edades tempranas se asocia con un mayor riesgo de padecer enfermedades metabólicas desde la niñez, lo que impacta negativamente en la vida adulta; sin embargo, el estudio de esta patología en la población pediátrica aún es limitado. Esta revisión narrativa tiene como objetivo analizar y describir la información disponible acerca de la sarcopenia en pediatría y las patologías a las que se asocia con mayor frecuencia.

Métodos: se hizo una revisión de la literatura en las bases de datos Embase, PubMed, Google Scholar y Science. Cada autor de la revisión consultó una de las bases de datos y usó las palabras clave sarcopenia, población pediátrica y el algoritmo de búsqueda: “Sarcopenia” AND “pediatric” NOT “adults”.

Resultados: la investigación indica que la presencia de la sarcopenia y las condiciones, como la hepatopatía crónica, la obesidad, la patología oncológica y la enfermedad inflamatoria intestinal, pueden asociarse con peores desenlaces, como aumento de la mortalidad, falla terapéutica y mayor riesgo de intervención quirúrgica.

Conclusión: lo hallado en la revisión demuestra la necesidad de establecer una definición y evaluación específica de la sarcopenia en la edad pediátrica. Se necesita mayor investigación de la sarcopenia en la población pediátrica.

Palabras clave: abordaje nutricional, niños, pediátrico, población pediátrica, sarcopenia.

Summary

Introduction: Sarcopenia is a clinical condition characterized by a reduction in muscle mass. The diagnosis of sarcopenia at an early age is associated with an increased risk of suffering metabolic diseases from childhood onwards, with a negative impact on adult life. However, the study of this pathology in the pediatric population is still limited. This narrative review aims to analyze and describe the information available about sarcopenia in pediatrics and the disease conditions with which it is most frequently associated.

Methods: A review of the literature was conducted in the Embase, PubMed, Google Scholar and Science databases. Each review author searched one of the databases using the keywords Sarcopenia, pediatric population and the search algorithm: “Sarcopenia” AND “pediatric” NOT “adults”. A voting was carried out with the authors, and the articles that obtained the highest score were included.

Results: Research indicates that the presence of sarcopenia and conditions such as chronic liver disease, obesity, oncologic conditions, and inflammatory bowel disease may be associated with worse outcomes, such as increased mortality, therapeutic failure, increased risk of surgical intervention, longer recovery times, and increased risk of unfavorable complications. Further investigation of sarcopenia in the pediatric population is needed.

Conclusion: The findings of the review point to the need of establishing a specific definition and evaluation of sarcopenia in children.

Keywords: Sarcopenia; Pediatric; Pediatric population; Nutritional approach; Children.

Resumo

Introdução: A sarcopenia é uma condição clínica caracterizada pela redução da força e da massa muscular. O diagnóstico de sarcopenia em idade precoce está associado a um maior risco de sofrer doenças metabólicas desde a infância, impactando negativamente na vida adulta. No entanto, o estudo desta patologia na população pediátrica ainda é limitado. Esta revisão narrativa tem como objetivo analisar e descrever a informação disponível sobre a sarcopenia em pediatria e as patologias a que está mais frequentemente associada.

Métodos: Foi feita uma revisão da literatura nas bases de dados: Embase, PubMed, Google Scholar e Science. Cada autor da revisão pesquisou um dos bancos de dados usando as palavras-chave Sarcopenia, população pediátrica e o algoritmo de busca: “Sarcopenia” AND “pediatric” NOT “adults”.

Resultados: A investigação indica que a presença de sarcopenia e condições como doença hepática crônica, obesidade, patologia oncológica e doença inflamatória intestinal podem estar associadas a piores resultados, como aumento da mortalidade, falha terapêutica e aumento do risco de intervenção cirúrgica.

Conclusão: O que foi encontrado na revisão demonstra a necessidade de estabelecer uma definição e avaliação específica da sarcopenia pediátrica. É necessária uma investigação mais aprofundada da sarcopenia na população pediátrica.

Palavras-chave: Abordagem nutricional, crianças, pediátrico, população pediátrica, sarcopenia.

Introducción

La sarcopenia es una condición clínica caracterizada por una reducción de la fuerza y de la masa muscular, asociada con un menor rendimiento físico, que tradicionalmente afecta a pacientes adultos(1) y que inicialmente se describió como un proceso fisiológico durante el envejecimiento(2). Se ha demostrado que la pérdida de la masa muscular tiene un papel relevante en la desnutrición(3) y la exploración de su importancia y prevalencia en la población pediátrica(4), que abarca desde el nacimiento hasta la adolescencia, es aún limitada.

Si bien históricamente la sarcopenia se describió en adultos mayores, también se ha encontrado una reducción en la masa muscular, la fuerza y la función debido a una enfermedad crónica en las personas jóvenes(5, 6). Estudios recientes han demostrado que los pacientes pediátricos con enfermedades crónicas también tienen una alta prevalencia de disminución de la masa muscular magra en comparación con una población sana(7, 8).

Es así como el conocimiento que se tiene de la sarcopenia puede variar por las definiciones que se dan de esta, por la diferencia en las clasificaciones y la similitud o relación con la desnutrición. Lo anterior conlleva a que la evaluación de la masa muscular en la población pediátrica sea de los mayores retos.

A pesar de lo anterior, pocos estudios han examinado la presencia de la sarcopenia en la infancia y la adolescencia, que permita realizar evaluaciones y diagnósticos adecuados para evitar las consecuencias negativas para la salud; de esta forma, el objetivo de la presente revisión narrativa es explorar el conocimiento acerca de la sarcopenia en pediatría.

Métodos

Estrategia de búsqueda

Se hizo una revisión de la literatura en cuatro buscadores: Embase, PubMed, Google Scholar y Science. Cada autor de la revisión consultó una de las bases de datos y usó las palabras clave sarcopenia, población pediátrica y el algoritmo de búsqueda “Sarcopenia” AND “pediatric” NOT “adults”.

Los filtros empleados fueron tiempo de publicación en los últimos 10 años, revisión sistemática, libros y documentos. Se restringió la búsqueda en dos idiomas: español e inglés.

Selección de los artículos

Para la selección de los artículos, estos se organizaron en una hoja de Excel y tres de los cuatro revisores asignaron valores de 0 y 1 a cada artículo, según el grado de relevancia, teniendo en cuenta el título y la fuente. Se seleccionaron los que alcanzaron 2 y 3 acuerdos, para en consenso llegar a un total de 30 artículos.

Extracción de la información

La información se extrajo de los artículos seleccionados, principalmente sobre la sarcopenia en la población infantil en condiciones especiales, como cirugía pediátrica, obesidad sarcopénica, hepatopatía crónica, patología oncológica, UCIP y enfermedad inflamatoria intestinal. Se decidió hacer la revisión narrativa sobre estos 6 temas. Las variables tenidas en cuenta fueron la edad, los métodos de medición, las condiciones especiales, las patologías y el año de la publicación. Los criterios de inclusión fueron estudios que evaluaran el concepto de sarcopenia en la población pediátrica (< 18 años) y el abordaje de la sarcopenia.

Los diseños de estudios incluidos fueron las revisiones sistemáticas, las revisiones narrativas de series de casos y los reportes de casos. El desenlace de interés fue el diagnóstico de la sarcopenia en la población pediátrica.

Análisis y discusión

La sarcopenia es un síndrome que recibe su nombre de las palabras griegas “sarcos”, que significa “carne” y “penía”, que significa “pérdida”(5). El término sarcopenia fue introducido por primera vez en 1989 por el doctor Rosenberg, quien se refirió a la pérdida involuntaria del músculo esquelético y la disminución de la masa muscular en la población de adultos mayores.

La European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) definió este síndrome como una pérdida progresiva y generalizada de la masa, la fuerza y la función (rendimiento) del músculo esquelético, con el consiguiente riesgo de resultados adversos(5).

El grupo de trabajo europeo sobre la sarcopenia en personas mayores (EWGSOP) propuso una nueva definición de sarcopenia, que involucra la evaluación de la función muscular (fuerza o rendimiento). La fuerza muscular es el parámetro principal de la sarcopenia; además, se amplió la definición de sarcopenia para incluir tanto la sarcopenia primaria, caracterizada por una masa muscular reducida, la función muscular limitada y la fuerza a una edad avanzada, como la sarcopenia secundaria en el contexto de las enfermedades crónicas(6).

Generalidades

Son pocos los estudios que abordan la sarcopenia en la población pediátrica, debido a que anteriormente se consideraba que solo afectaba a la población adulta. Investigaciones han reportado una prevalencia de desnutrición del 6 % a 51 % en la población pediátrica hospitalizada(6). La sarcopenia y la desnutrición tienen en común las alteraciones en la composición de la masa magra, en la funcionalidad muscular y una ingesta menor de nutrientes, lo que genera alteraciones en el crecimiento y neurodesarrollo a largo plazo(3). Sin embargo, falta información con respecto a la sarcopenia pediátrica, debido a que este es un concepto que se ha introducido recientemente.

La sarcopenia se encuentra asociada con condiciones, como el retraso en el crecimiento, la adiposidad corporal y la obesidad sarcopénica(9). Es muy importante diagnosticarla y tratarla oportunamente, ya que representa un factor de riesgo para desarrollar resistencia a la insulina y aumenta el riesgo de padecer enfermedades metabólicas en niños y, por ende, puede acarrear repercusiones negativas para la salud en la adultez(3, 10, 11).

Además de generar complicaciones a largo plazo, se ha descrito que los pacientes pediátricos con patologías crónicas (como las neoplasias o la enfermedad inflamatoria intestinal) son más propensos a una pérdida de masa muscular significativa que los pacientes sanos(7). Por ejemplo, en el caso de la coexistencia de sarcopenia y leucemia, se ha demostrado que puede prolongar la estancia hospitalaria de los niños y aumenta el riesgo de que presenten una infección fúngica. Así, los pacientes que se han sometido a un trasplante de hígado (TH), se relacionan con mayor dependencia al ventilador, rehospitalización y menor peso y talla que los que no presentaban sarcopenia(3).

Cambios de la composición corporal en la infancia

Analizar la composición corporal es clave para conocer el estado nutricional, la sarcopenia y evaluar la obesidad y la actividad física de una persona. En el caso de los niños y adolescentes, evaluar su composición corporal representa un reto debido a los cambios constantes que se relacionan con su crecimiento, así como los factores biológicos, socioeconómicos y poblacionales que pueden influir sobre esta(12).

El período comprendido entre la infancia y la adolescencia es crucial en la formación de los hábitos alimenticios, es aquí donde se da la mayoría del crecimiento, por ende, las necesidades nutricionales son mayores. En este período se pueden fortalecer las conductas alimentarias de riesgo, que pueden repercutir en las enfermedades cardiovasculares y metabólicas en la adultez.

Al momento de evaluar la composición corporal en niños, se debe tener en cuenta el crecimiento general, ya que en la primera infancia, la masa magra y la masa grasa son iguales en ambos sexos, pero en la pubertad, las mujeres tienden a ganar más masa grasa y los hombres más masa magra, debido a la diferencia en las hormonas sexuales(3). Durante la etapa puberal existe un crecimiento importante en los niños; las mujeres ganan más grasa y los hombres más músculo(2).

Diagnóstico de la sarcopenia

Para confirmar el diagnóstico de la sarcopenia se debe detectar una cantidad o calidad muscular baja. En adultos se ha basado en la evaluación de la disminución de la masa muscular, la fuerza y el rendimiento físico. De esta forma, los parámetros para valorar la presencia de la sarcopenia se centran en la determinación de la cantidad de músculo y su funcionalidad(13).

Existen diversas técnicas de medición para valorar la pérdida de la masa muscular, como la bioimpedanciometría o impedancia bioeléctrica (BIA), la resonancia magnética (RM) y la densitometría, que permiten la medición de diferentes compartimentos corporales. La literatura también refiere técnicas, como la tomografía computarizada (TC) y la RM, que se consideran los métodos de referencia para estimar la masa muscular(14). Sin embargo, estas son técnicas limitadas en la práctica clínica de rutina por su alto costo, el acceso limitado a los equipos y la exposición a la radiación en algunas de ellas. También pueden requerir una cooperación durante las mediciones para mantener inmóviles a los bebés y niños pequeños, lo que hace de estas técnicas un desafío(5).

Hay otras posibilidades relacionadas con la medición de la masa corporal y la función muscular, como la antropometría y las pruebas físicas. En niños mayores y adolescentes se pueden usar las pruebas de fuerza y rendimiento utilizadas en los adultos, como la prueba de agarre manual, la prueba de pararse en una silla, la prueba de caminata de 6 minutos, la prueba de potencia para subir escaleras y la prueba de caminata de 400 metros(7).

Para los niños más pequeños se pueden usar escalas estandarizadas de evaluación de la función motora para evaluar el rendimiento motor que puede ver afectado por una función muscular alterada. Para este propósito se pueden utilizar la escala motora infantil de Alberta y la escala motora del desarrollo de Peabody(10).

Aunque no hay consenso de la evaluación de la sarcopenia en la población pediátrica, estudios, como el de Ritz y colaboradores(5), han generado curvas específicas por edad y sexo relacionadas con el área total del músculo, que se pueden usar para pacientes pediátricos de 1 a 16 años. A partir de ellas se pueden derivar los puntajes Z y percentiles específicos de sexo y edad del área del musculo a través de una calculadora disponible en línea e identificar la presencia de sarcopenia(6).

Metzger y colaboradores(7) también definen unos puntos de corte y curvas con percentiles específicos por sexo para el área total del músculo a partir de las medidas de la masa muscular magra, que se evaluaron utilizando el área del músculo, calculado a partir de las imágenes de la TC. Otros estudios refieren que el diagnóstico de la sarcopenia se realiza con base en la presencia simultánea de déficit de la masa y fuerza musculares, definidos como los valores por debajo de la media de la masa y fuerza musculares de la población estudiada según el sexo(1).

Algunos estudios sobre la sarcopenia en niños se centran en la masa muscular, en lugar de la fuerza o la función. Ante esto, Ritz afirma que los protocolos estandarizados actuales para estas mediciones solo se han establecido para niños mayores de 3 o 4 años y en niños sanos de 5 a 11 años, y refiere que el tamaño del músculo del muslo se correlacionó fuertemente con la fuerza(5).

Limitantes del diagnóstico de la sarcopenia

El crecimiento se constituye en un aspecto que dificulta la evaluación correcta de la sarcopenia debido a la variabilidad por sexo y edad; por ejemplo, en la pubertad, las mujeres ganan más grasa, mientras en los hombres predomina el aumento de masa muscular(3). Además, no siempre se dispone de información por edad y sexo en niños sanos y la ausencia de los criterios diagnósticos uniformes se ha convertido en la principal barrera para determinar la presencia de sarcopenia en los niños(14).

Sarcopenia en condiciones especiales

Cirugía pediátrica

Metzger y colaboradores(4) hicieron una revisión de alcance sobre la sarcopenia en la población pediátrica, incluido los expuestos a cirugías pediátricas, ya que en la literatura se ha encontrado que los adultos con sarcopenia tienen mayores riesgos de complicaciones posoperatorias y se supone que los pacientes pediátricos también las tendrían. Sin embargo, no se pueden generalizar los hallazgos de los estudios en adultos para tomar decisiones de tratamiento posoperatorio en niños debido a que las dos poblaciones son fisiológicamente diferentes.

En esta revisión de 390 artículos encontrados, solo dos investigaron la sarcopenia en pacientes pediátricos sometidos a cirugía y se hallaron asociaciones con resultados desfavorables. Además, se encontró que los niños sometidos a TH y los niños con sarcopenia tenían mayor duración de estadía hospitalaria, mayor tiempo en el respirador y mayor probabilidad de reingreso. También se evidenció que en los adolescentes con colitis ulcerosa sometidos a una colectomía, la disminución del volumen muscular del psoas se asociaba con una mayor tasa de complicaciones posoperatorias, mientras que el índice de masa corporal (IMC), el uso de esteroides y la inmunosupresión no aumentaron el riesgo de las complicaciones posoperatorias(4, 15). Con solo dos estudios es imposible establecer conclusiones significativas, pero sí sirven para estimular estudios que ayuden a establecer una definición apropiada de la sarcopenia pediátrica e identificar la modalidad de exámenes apropiados para esta población.

Por otro lado, López y colaboradores(16) plantean la hipótesis de que los pacientes pediátricos con apendicitis complicada pueden sufrir de sarcopenia en el posoperatorio, igual que los pacientes quirúrgicos adultos con sarcopenia que presentan peor recuperación en el posoperatorio y tienen mayor riesgo de complicaciones. A 36 pacientes pediátricos con apendicitis complicada se les revisaron las historias clínicas y las TC. Al evaluar los cambios en el área muscular del psoas, se halló que los pacientes sí experimentaron cambios sarcopénicos durante su estancia hospitalaria, debido a que pueden padecer de desnutrición durante el tratamiento.

Takeda y colaboradores(17) estudiaron la presencia de la sarcopenia en el posoperatorio de TH de lactantes con atresia biliar (AB). Para ello se midió y comparó mediante TC el área transversal del área total del músculo psoas (tPMA) en 93 lactantes de control sanos y 89 lactantes con AB, con una edad promedio de 7,6 meses en el momento del TH. De estos últimos, 21 tenían sarcopenia. El principal hallazgo del estudio fue que una reducción de la tPMA puede afectar negativamente los resultados inmediatos ulteriores al TH en bebés con AB.

En resumen, los estudios recomiendan una mayor investigación sobre la sarcopenia pediátrica, teniendo en cuenta que la sarcopenia se asocia con complicaciones posquirúrgicas desfavorables y que la reducción de la masa muscular esquelética relacionada con la sarcopenia en niños en desarrollo no se debe al desuso muscular, esta se asocia con la desnutrición, así como con factores del desarrollo neurológico, hormonales u otros.

Hepatopatía crónica

Si bien en adultos la sarcopenia es un predictor importante de los resultados del TH, pocos estudios han examinado la asociación de la sarcopenia con los resultados de TH en pacientes pediátricos(18). En Brasil, Rezende y colaboradores(1) estudiaron 85 pacientes con enfermedad hepática crónica (EHC), la mayoría de sexo femenino (64,7 %) y con un promedio de edad de 11,7 años. Además de medir el peso y la talla, se evaluaron la fuerza muscular (valorada por la fuerza de agarre manual) y la masa muscular, estimada por la absorciometría de rayos X de energía dual. Se encontró que el 40 % de los pacientes padecía sarcopenia. La EHC en pacientes pediátricos se presenta con deterioro estructural y progresivo de la función hepática debido a la fibrosis y a la ulterior necrosis hepatocelular. Rezende y colaboradores(1) concluyen que determinar la sarcopenia en pacientes pediátricos puede contribuir a la evaluación de la reserva proteica utilizada durante las fases catabólicas y así mantener y mejorar las funciones corporales y la nutrición de los pacientes con EHC, particularmente en las etapas avanzadas.

Takeda y colaboradores(17), en el estudio de atresia de la vía biliar, previamente mencionado, observaron que el grupo con sarcopenia tuvo un tiempo en cirugía significativamente más largo y una mayor pérdida de sangre durante el TH que el grupo sin sarcopenia. Además, la incidencia de estenosis de la vena porta (VP) e infección posoperatoria del torrente sanguíneo también fue significativamente mayor en los lactantes con una tPMA reducida y la supervivencia paciente/injerto a corto plazo en el grupo de sarcopenia tendió a ser menor que en el grupo sin sarcopenia. Los autores concluyen que en los resultados inmediatos ulteriores al TH en bebés con AB, como en pacientes adultos con sarcopenia, la implicación de una masa muscular esquelética reducida difiere entre adultos y lactantes. En los adultos, la sarcopenia se caracteriza por atrofia muscular por desuso y una disminución de la fuerza muscular; en cambio, la sarcopenia en los niños se asocia con la desnutrición y con factores del desarrollo neurológico, hormonales u otros, no tanto con el desuso muscular.

Obesidad sarcopénica

En 2019, la European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP), con el apoyo de sociedades científicas, como la International Osteoporosis Foundation (IOF) y la European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis, Osteoarthritis and Musculoskeletal Diseases (ESCEO), publicó una definición actualizada de sarcopenia a la que llamaron EWGSOP2. Las principales novedades de esta definición son, en primer lugar, que esta dejó de considerarse un síndrome geriátrico para enfocarse más bien como una enfermedad del músculo esquelético (insuficiencia muscular), reconociéndose que además de la vejez podía producirse en otras edades de la vida y se añadió un enfoque etiológico, donde se distinguió la sarcopenia primaria (relacionada con la edad sin otras causas obvias), de la secundaria, que puede relacionarse con el desuso, la enfermedad o la nutrición(19).

La sarcopenia generalmente se asocia con bajo peso debido a la pérdida de la masa muscular. Sin embargo, las personas con obesidad sarcopénica pueden tener un peso normal o “solo” sobrepeso, pero su masa muscular, relativamente baja, puede estar enmascarada por una mayor masa grasa(20). En un estudio de Sack y colaboradores(21) en 119 participantes obesos, se les determinó la masa muscular y grasa con un análisis de impedancia bioeléctrica. Además de los datos antropométricos y la presión arterial, se tomaron muestras de sangre en ayunas, se determinó la aptitud muscular mediante el salto de longitud en parada y se determinó la aptitud cardiorrespiratoria mediante una ergometría en bicicleta. La sarcopenia se clasificó por la relación músculo-grasa (MFR); se encontró que 83 participantes tenían sarcopenia. En este grupo, la obesidad sarcopénica se asocia con una menor aptitud cardiorrespiratoria y muscular, niveles elevados de gamma-glutamil transferasa (GGT), mayor glutamato piruvato transaminasa (GPT), proteína C reactiva de alta sensibilidad más alta (hs-CRP) y una presión arterial diastólica elevada(21).

Debido a que los métodos para determinar la obesidad sarcopénica en pediatría son costosos y requieren de equipos especializados, Steffi y colaboradores(22) investigaron las conexiones entre la MFR y la fuerza relativa de agarre para determinar la capacidad de la fuerza de agarre en relación con el IMC. En 730 niños se midió el agarre-IMC y para estimar la masa grasa corporal y la masa muscular esquelética se usó la impedancia bioeléctrica; a partir de ella se calculó el MFR. En el estudio se encontró que la relación agarre-IMC es capaz de discriminar entre los niños que pueden ser diagnosticados con obesidad sarcopénica y los que no, y podría servir como un buen método de campo barato y eficiente para identificar a los niños que puedan estar en riesgo y que puedan necesitar exámenes médicos más específicos, intervención nutricional o sugerencias de mayor actividad física.

En 2022, Zembura y colaboradores(10) hicieron una revisión sistemática sobre la obesidad sarcopénica en la población pediátrica debido a que la prevalencia de esta y su relación con los resultados adversos para la salud de niños y adolescentes no se han definido bien. La búsqueda inicial arrojó un total de 1241 artículos, pero solo 18 de ellos cumplió los criterios de inclusión. La revisión incluía los datos sobre la definición, la prevalencia y los resultados adversos de la obesidad sarcopénica en la población pediátrica. En general, encontraron una amplia diversidad en los métodos utilizados para definir la obesidad sarcopénica. Además, esta revisión encontró que esta es altamente prevalente en niños y adolescentes, y se asocia con diversos resultados adversos para la salud, como problemas cardiometabólicos, severidad de la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD), procesos inflamatorios y salud mental(10).

Estos hallazgos resaltan la necesidad de hacer más estudios para entender la relación entre la obesidad y la sarcopenia y de desarrollar un consenso con respecto a la definición, los métodos de evaluación estandarizados y los umbrales de la edad y del género para la obesidad sarcopénica para diferentes etnias en la población pediátrica(23).

Patología oncológica

Los tumores sólidos corresponden al 30 % del total de los tumores en pediatría, principalmente, los tumores del sistema nervioso central, el neuroblastoma, los rabdomiosarcomas y el osteosarcoma, los cuales fisiopatológicamente provocan un consumo nutricional importante. Los estudios de sarcopenia en cáncer que se han realizado principalmente se encuentran en adultos, sin embargo, algunos estudios se han efectuado en la población pediátrica, lo que evidencia algunos factores de riesgo para su desarrollo(5):

Factores directos:

• Reducción de la actividad física: estudios en adultos únicamente en los que evidencian la inmovilización en las etapas críticas de la enfermedad, lo que disminuye la pérdida de masa muscular.
• Medicamentos: principalmente quimioterapéuticos, como cisplatino y doxorrubicina, los cuales activan el factor de transcripción NF-kB y provocan una degradación del músculo esquelético en estudios en ratones, aumentan el estrés oxidativo y las proteínas tTGF-β, esto disminuye la miostatina e incrementa el catabolismo proteico. Algunos autores, como Nakamura y colaboradores(24), estudiaron los cambios en la masa muscular de pacientes con neuroblastoma de alto riesgo y encontraron una disminución del perímetro del músculo psoas, principalmente al inicio de la terapia.
• Los esteroides usados en la inducción de quimioterapia o en el tratamiento de las complicaciones asociadas con los tumores, como el síndrome de opsoclono-mioclono, se relaciona con la degradación muscular por las vías del ubiquitina-proteasoma y autofagia-lisosoma, un aumento de la miostatina y la promoción del catabolismo proteico.
• La radiación ha demostrado que en estudios en ratas afecta directamente el crecimiento y la muerte de músculo liso, lo que lleva a atrofia y fatiga.
• La caquexia por cáncer (malnutrición con inflamación sistémica, disfunción orgánica, dolor y estrés).
• Factores endocrinos, como el déficit de vitamina D asociado con la disminución de los receptores en pacientes con tumores sólidos y quimioterapia, esto altera la contractilidad muscular, incluso los estudios de adultos lo asocian con la mortalidad. Por otra parte, los niveles de ghrelina disminuidos en estos pacientes desarrollan alteraciones en la vía del apetito(5).

Factores indirectos: fatiga secundaria a los efectos de la quimioterapia (mucositis, disgeusia, náusea, vómito y diarrea), lo que provoca deshidratación y disminución de la ingesta de alimentos y nutrientes(5).

En estos pacientes, uno de los síntomas más comunes es la fatiga, esta impacta la participación en el desarrollo normal en la niñez, que incluso se ha reportado hasta años después de su curación. Sin embargo, en el momento se encuentran registradas escalas y pruebas funcionales a partir de los 5 años de vida que evalúan la fragilidad y la fatiga, pero son tomados de estudios en EHC. No se encuentran aún estandarizados los criterios de sarcopenia en paciente oncológico. Algunos autores, como Suzuki y colaboradores(25), realizaron mediciones del músculo psoas en pacientes con leucemia linfoide aguda y se encontraron alteraciones estadísticamente significativas entre las etapas de la quimioterapia, lo que impacta directamente la calidad de vida de estos pacientes.

Por otra parte, otros autores, como Romano y colaboradores(6), encontraron que en pacientes con sarcoma de Ewing, rabdomiosarcoma y tumor desmoplásico, ya se encontraban con diagnóstico de sarcopenia al evidenciar el puntaje Z de -1 hasta -3 en la estimación del músculo psoas e incluso 1 año después del tratamiento, esta estimación continuaba disminuyendo asociado con el tratamiento(6). Otros autores, como Ritz y colaboradores(26), realizaron estas estimaciones en pacientes con hepatoblastoma de alto riesgo y la compararon con otras medidas antropométricas, como la circunferencia media del brazo, y se encontraron mejores valores predictivos de malnutrición en estos pacientes, lo que abre oportunidades de conocimiento para próximos estudios(26).

Cuidado intensivo pediátrico

En el paciente críticamente enfermo se han realizado estudios en adultos y se encontró que durante la fase catabólica de la enfermedad en la primera semana de internación, se convierte en un reto para el médico controlar la inflamación para disminuir este efecto, el cual tiene una relación directa con la morbilidad y la mortalidad en estos pacientes(27). En el paciente pediátrico, la medición de los índices antropométricos y los métodos por imagen, como la TC y la RM, son de difícil realización y de un alto costo, lo que lo convierte en un reto el poder establecer los valores normales en la población pediátrica.

Sin embargo, autores como Figueiredo y colaboradores(27), han intentado, por medio de estudios, establecer los valores ecográficos del músculo cuádriceps de forma portátil para poder extrapolar los estudios en adultos realizados con esta técnica. Los autores efectuaron un estudio prospectivo de 119 pacientes en un hospital en Brasil, que se admitieron en la unidad de cuidado intensivo y progresaban con enfermedades que se predecían, iban a tener una estancia de más de 48 horas, sin enfermedad neuromuscular. Realizaron la medición de los índices antropométricos, el pliegue cutáneo del tríceps y la circunferencia media del brazo asociado con la ecografía del cuádriceps femoral al ingreso, el día 7 y el día 14 de la hospitalización. Al compararlo se encontró una disminución estadísticamente significativa en los parámetros evaluados, sobre todo en la primera semana de estancia, lo que establece un reto para los profesionales de salud en la vigilancia, monitorización y suplementación en estos pacientes. Es importante resaltar que aún hacen falta estudios multicéntricos que validen los datos, pero es claro el riesgo de estos pacientes en presentar sarcopenia y fatiga al finalizar la fase crítica de su enfermedad(28).

Enfermedad inflamatoria intestinal

En la enfermedad inflamatoria intestinal en adultos ya se ha estudiado la relación entre el déficit nutricional (incluida la sarcopenia y la fatiga) en relación con el control de la enfermedad y el abordaje quirúrgico o la terapia de rescate y, por esta razón, algunos autores, como Atlan y colaboradores(29), han realizado estudios retrospectivos de 109 pacientes pediátricos con esta enfermedad, que se llevaron a enteroresonancia al inicio de la terapia inmunosupresora y se compararon con pacientes que tenían resonancia abdominal por otra causa.

Los autores evaluaron el índice de psoas por encima de la vértebra lumbar L3 y se compararon con los controles. Se encontró que los pacientes con índices menores tenían una relación con un mayor requerimiento de la terapia biológica y peores desenlaces(29). Existen otros estudios dinámicos y metabólicos, como los realizados por Davies y colaboradores(30), en los cuales se valoraron pacientes en todos los estadios de la enfermedad, su correlación con las pruebas bioquímicas y balances nitrogenados y se encontró una disminución en la absorción de proteínas; sin embargo, son estudios que requieren mayor evidencia(30).

Conclusión

La sarcopenia es un concepto que apenas se está investigando en la población pediátrica, debido a que anteriormente se pensaba que era exclusivo de los adultos, por lo que la información relacionada es bastante reducida. Futuros estudios deberían enfocarse en establecer una definición global de la sarcopenia en esta población y estandarizar una metodología que permita evaluar la composición corporal, ya que, como se mencionó a lo largo de la revisión, la presencia de la sarcopenia desde la niñez genera un impacto negativo para la salud en la adultez, aumenta las complicaciones asociadas con otras patologías y prolonga los tiempos de recuperación.

Puntos clave

• La sarcopenia no es una enfermedad exclusiva del adulto mayor, también se puede presentar en la población pediátrica.
• En niños, la sarcopenia se encuentra asociada con otras patologías crónicas, como la osteoporosis, la obesidad, la enfermedad hepática, entre otras, o al uso de medicamentos.
• La presencia de la sarcopenia desde la infancia puede impactar negativamente en la salud de la población en la adultez.
• No existe un consenso específico para la evaluación de la sarcopenia en la población pediátrica.

Financiación

El presente estudio no tuvo financiación.

Conflictos de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Declaración de autoría

SD Romero, LC Forero, D Guio, MP Bahamón contribuyeron igualmente a la concepción, diseño y redacción de la investigación. Todos los autores revisaron el manuscrito, acuerdan ser plenamente responsables de garantizar la integridad y precisión del trabajo, y leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Referencias bibliográficas

1. Rezende IFB, Conceição-Machado MEP, Souza VS, Santos EM do., Silva LR. Sarcopenia in children and adolescents with chronic liver disease. J Pediatr (Rio J). 2020;96(4):439-46. doi: 10.1016/j.jped.2019.02.005
2. Merli M. Pediatric sarcopenia: Exploring a new concept in children with chronic liver disease. J Pediatr (Rio J). 2020;96(4):406-8. doi: 10.1016/j.jped.2019.08.001
3. Ooi PH, Thompson-Hodgetts S, Pritchard-Wiart L, Gilmour SM, Mager DR. Pediatric sarcopenia: A paradigm in the overall definition of malnutrition in children? J Parenter Enter Nutr. 2020;44(3):407-18. doi: 10.1002/jpen.1681
4. Metzger GA, Carsel A, Sebastião YV, Deans KJ, Minneci PC. Does sarcopenia affect outcomes in pediatric surgical patients ? A scoping review. J Pediatr Surg. 2021;56(11):2099-106. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2021.01.009
5. Cederholm T, Barazzoni R, Austin P, Ballmer P, Biolo G, Bischoff SC, et al. ESPEN guidelines on definitions and terminology of clinical nutrition. Clin Nutr. 2017;36(1):49-64. doi: 10.1016/j.clnu.2016.09.004
6. Romano A, Triarico S, Rinninella E, Natale L, Brizi MG, Cintoni M, et al. Clinical impact of nutritional status and sarcopenia in pediatric patients with bone and soft tissue sarcomas: A pilot retrospective study (SarcoPed). Nutrients. 2022;14(2):383. doi: 10.3390/nu14020383
7. Metzger GA, Sebastião YV, Carsel AC, Nishimura L, Fisher JG, Deans KJ, et al. Establishing reference values for lean muscle mass in the pediatric patient. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2021;72(2):316-23. doi: 10.1097/MPG.0000000000002958
8. Mangus RS, Bush WJ, Miller C, Kubal CA. Severe sarcopenia and increased fat stores in pediatric patients with liver, kidney, or intestine failure. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;65(5):579-83. doi: 10.1097/MPG.0000000000001651
9. Orsso CE, Tibaes JRB, Oliveira CLP, Rubin DA, Field CJ, Heymsfield SB, et al. Low muscle mass and strength in pediatrics patients: Why should we care? Clin Nutr. 2019;38(5):2002-15. doi: 10.1016/j.clnu.2019.04.012
10. Zembura M, Matusik P. Sarcopenic obesity in children and adolescents: A systematic review. Front Endocrinol (Lausanne). 2022;13:914740. doi: 10.3389/fendo.2022.914740
11. Gilligan LA, Towbin AJ, Dillman JR, Somasundaram E, Trout AT. Quantification of skeletal muscle mass: Sarcopenia as a marker of overall health in children and adults. Pediatr Radiol. 2020;50(4):455-64. doi: 10.1007/s00247-019-04562-7
12. Beghin L, Vanhelst J, Deplanque D, Gonzales-Gross M, De Henauw S, Moreno LA, Gottrand F. Le statut nutritionnel, l’activité et la condition physique des adolescents sous influence - Résultats de l’étude HELENA. Med Sci (Paris). 2016;32(8-9):746-51. doi: 10.1051/medsci/20163208023
13. Dodds RM, Roberts HC, Cooper C, Sayer AA. The Epidemiology of sarcopenia. J Clin Densitom. 2015;18(4):461-6. doi: 10.1016/j.jocd.2015.04.012
14. Thivel D, Ring-Dimitriou S, Weghuber D, Frelut ML, O’Malley G. Muscle strength and fitness in pediatric obesity: A systematic review from the European Childhood Obesity Group. Obes Facts. 2016;9(1):52-63. doi: 10.1159/000443687
15. Boster JM, Browne LP, Pan Z, Zhou W, Ehrlich PF, Sundaram SS. Higher mortality in pediatric liver transplant candidates with sarcopenia. Liver Transpl. 2021;27(6):808-17. doi: 10.1002/lt.26027.
16. López JJ, Cooper JN, Albert B, Adler B, King D, Minneci PC. Sarcopenia in children with perforated appendicitis. J Surg Res. 2017;220:1-5. doi: 10.1016/j.jss.2017.05.059
17. Takeda M, Sakamoto S, Uchida H, Shimizu S, Yanagi Y, Fukuda A, et al. Impact of sarcopenia in infants with liver transplantation for biliary atresia. Pediatr Transplant. 2021;25(5):1-9. doi: 10.1111/petr.13950
18. Lurz E, Patel H, Frimpong RG, Ricciuto A, Kehar M, Wales PW, et al. Sarcopenia in children with end-stage liver disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;66(2):222-6. doi: 10.1097/MPG.0000000000001792
19. Cruz Jentoft JA. Nosología en el siglo XXI: definiendo la sarcopenia. An RANM. 2021;138(01):10-5. doi: 10.32440/ar.2021.138.01.rev01
20. Videira-Silva A, Fonseca H. Skeletal muscle and metabolic risk in overweight adolescents. an indicator of premature sarcopenic obesity. IJHSR. 2017;7(8):34-43.
21. Sack C, Ferrari N, Friesen D, Haas F, Klaudius M, Schmidt L, et al. Health risks of sarcopenic obesity in overweight children and adolescents: Data from the CHILT III Programme (Cologne). J Clin Med. 2022;11(1):277. doi: 10.3390/jcm11010277
22. Steffl M, Chrudimsky J, Tufano JJ. Using relative handgrip strength to identify children at risk of sarcopenic obesity. PLoS One. 2017;12(5):e0177006. doi: 10.1371/journal.pone.0177006
23. Gontarev S, Jakimovski M, Georgiev G. Using relative handgrip strength to identify children at risk of sarcopenic obesity. Nutr Hosp. 2020;34(3):490-6. doi: 10.20960/nh.02977
24. Nakamura N, Kishimoto K, Ishida T, Nakamura S, Tamura A, Kozaki A, et al. Muscle mass change during chemotherapy in children with high-risk neuroblastoma: A retrospective case series of 24 patients. Eur J Pediatr. 2021;180(11):3265-71. doi: 10.1007/s00431-021-04106-y
25. Suzuki D, Kobayashi R, Sano H, Hori D, Kobayashi K. Sarcopenia after induction therapy in childhood acute lymphoblastic leukemia: Its clinical significance. Int J Hematol. 2018;107(4):486-9. doi: 10.1007/s12185-017-2388-9
26. Ritz A, Kolorz J, Hubertus J, Ley-Zaporozhan J, von Schweinitz D, Koletzko S, et al. Sarcopenia is a prognostic outcome marker in children with high-risk hepatoblastoma. Pediatr Blood Cancer. 2021;68(5):1-8. doi: 10.1002/pbc.28862
27. de Figueiredo RS, Nogueira RJN, Springer AMM, Melro EC, Campos NB, Batalha RE, et al. Sarcopenia in critically ill children: A bedside assessment using point-of-care ultrasound and anthropometry. Clin Nutr. 2021;40(8):4871-7. doi: 10.1016/j.clnu.2021.07.014
28. Lurz E, Patel H, Lebovic G, Quammie C, Woolfson JP, Perez M, et al. Paediatric reference values for total psoas muscle area. J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2020;11(2):405-14. doi: 10.1002/jcsm.12514
29. Atlan L, Cohen S, Shiran S, Sira L Ben, Pratt LT, Yerushalmy-Feler A. Sarcopenia is a predictor for adverse clinical outcome in pediatric inflammatory bowel disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2021;72(6):883-8. doi: 10.1097/MPG.0000000000003091
30. Davies A, Nixon A, Muhammed R, Tsintzas K, Kirkham S, Stephens FB, et al. Reduced skeletal muscle protein balance in paediatric Crohn’s disease. Clin Nutr. 2020;39(4):1250-7. doi: 10.1016/j.clnu.2019.05.017

Gobea A, et al. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2023;6(1):49-59.

Hígado graso no alcohólico y consumo de fructosa: revisión y actualización de la evidencia

Non-alcoholic fatty liver and fructose consumption:
review and update of the evidence

Fígado gorduroso não alcoólico e consumo de frutose:
revisão e atualização da evidência

Anabella Gobea Alcoba1*, María Florencia Crespi1.

Recibido: 29 de septiembre de 2022. Aceptado para publicación: 20 de diciembre de 2022.

Publicado en línea: 20 de diciembre de 2022.

https://doi.org/10.35454/rncm.v6n1.453

1 Servicio de Alimentación y Dietoterapia, Hospital Dr. Luis Güemes. Av. Rivadavia 15000. Haedo. Buenos Aires, Argentina.

*Correspondencia: Anabella Gobea Alcoba.

anabella.gobea@gmail.com

Resumen

El hígado graso no alcohólico (HGNA) es actualmente una de las principales causas de enfermedad hepática crónica. Se define como la presencia de esteatosis en ausencia de otras causas de enfermedad hepática crónica y su prevalencia aumenta en todo el mundo. Se ha sugerido que existe una relación causal entre el aumento de la prevalencia de HGNA y la ingesta de edulcorantes nutritivos, en particular de fructosa. El objetivo general de esta revisión es describir la asociación entre el hígado graso no alcohólico y la fructosa en humanos.

Se realizó una búsqueda de artículos científicos con palabras clave. Los resultados de esta revisión describen que el consumo de fructosa se ha incrementado en las últimas décadas, principalmente a partir de la ingesta de sacarosa y jarabe de maíz de alta fructosa (JMAF), edulcorante de uso común en la industria alimentaria. El consumo crónico de fructosa promueve una serie de mecanismos que aumentan la lipogénesis hepática. Esta tasa de síntesis supera la tasa catabólica de oxidación de ácidos grasos y la capacidad de exportación como VLDL, que contribuye de manera importante a los lípidos intrahepáticos en el HGNA.

El manejo inicial del HGNA implica, principalmente, recomendaciones de alimentación como disminución del consumo de azúcares libres, patrón de dieta mediterránea y cambios del estilo de vida para lograr la pérdida de peso; sin embargo, la evidencia es limitada y se necesitan grandes estudios prospectivos y ensayos controlados que evalúen la relación entre la fructosa y el HGNA.

Palabras clave: hígado graso, edulcorantes nutritivos, fructosa.

Summary

Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) is currently one of the main causes of chronic liver disease. It is defined as the presence of steatosis in the absence of other causes of chronic liver disease and its prevalence is increasing worldwide. It has been suggested that there is a causal relationship between the increased prevalence of NAFLD and the intake of nutritive sweeteners, particularly fructose. The general objective of this review is to describe the association between non-alcoholic fatty liver and fructose in humans.

A search of scientific articles with keywords was performed. The results of this review describe that the consumption of fructose has increased in recent decades, mainly from the intake of sucrose and high-fructose corn syrup (HFCS), a commonly used sweetener in the food industry. Chronic consumption of fructose promotes a series of mechanisms that increase hepatic lipogenesis. This rate of synthesis exceeds the catabolic rate of fatty acid oxidation and the ability to export as VLDL, being a major contributor to intrahepatic lipids in NAFLD.

The initial management of NAFLD mainly involves dietary recommendations such as decreased consumption of free sugars, a Mediterranean diet pattern, and lifestyle changes to achieve weight loss; however, the evidence is limited and large prospective studies and controlled trials are needed to assess the relationship between fructose and NAFLD.

Keywords: Fatty Liver Disease; Nutritive Sweeteners; Fructose.

Resumo

O fígado gorduroso não alcoólico (FGNA) é atualmente uma das principais causas de doença hepática crônica. É definido como a presença de esteatose na ausência de outras causas de doença hepática crônica e sua prevalência está aumentando em todo o mundo. Tem sido sugerido que existe uma relação causal entre o aumento da prevalência de FGNA e a ingestão de adoçantes nutritivos, particularmente a frutose.

O objetivo geral desta revisão é descrever a associação entre o FGNA e frutose em humanos. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica com palavras-chave. Os resultados desta revisão descrevem que o consumo de frutose aumentou nas últimas décadas, principalmente a partir da ingestão de sacarose e xarope de milho com alto teor de frutose (HFCS), adoçante comumente utilizado na indústria alimentícia. O consumo crônico de frutose promove uma série de mecanismos que aumentam a lipogênese hepática. Essa taxa de síntese excede a taxa catabólica de oxidação de ácidos graxos e a capacidade de exportação como VLDL, sendo um dos principais contribuintes para os lipídios intra-hepáticos no FGNA.

O manejo inicial do FGNA envolve principalmente recomendações dietéticas, como redução do consumo de açúcares livres, padrão de dieta mediterrânea e mudanças no estilo de vida para alcançar a perda de peso; no entanto, as evidências são limitadas e são necessários grandes estudos prospectivos e ensaios controlados que avaliem a relação entre frutose e FGNA.

Palavras-chave: Doença hepática gordurosa não alcoólica; adoçante nutritivo; frutose; xarope de milho rico em frutose.

Introducción

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (HGNA) es actualmente una de las principales causas de enfermedad hepática crónica(1,2). Se define como la presencia de esteatosis en ausencia de otras causas de enfermedad hepática crónica y otras causas de esteatosis, como consumo de alcohol significativo, uso prolongado de medicación esteatogénica o desórdenes monogénicos hereditarios; por lo tanto, el diagnóstico es de exclusión. El HGNA comprende un espectro de patologías que van desde la esteatosis simple (ES), una entidad relativamente benigna, hasta la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA), considerada la cara más agresiva de este espectro(1).

Las condiciones más frecuentemente asociadas con el HGNA descritas en la literatura son: obesidad, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, hipertensión arterial y síndrome metabólico. A nivel mundial, su prevalencia está aumentando en forma alarmante. Los reportes en este tema varían en diferentes análisis entre el 10%-30% a nivel global, en función del método de diagnóstico empleado(1).

La ingesta de fructosa añadida en la dieta se considera como un factor de riesgo para el HGNA y la obesidad(3). Con el aumento en la disponibilidad de alimentos ricos en calorías, el uso de fructosa como edulcorante se ha visto implicado en el aumento de la prevalencia de HGNA y síndrome metabólico. La fructosa tiene un mayor poder edulcorante sobre otros azúcares, por lo que se usa en gaseosas y otros productos procesados comerciales, particularmente en forma de jarabe de maíz de alta fructosa (JMAF)(4).

En los países desarrollados y en vías de desarrollo, el consumo de bebidas gaseosas ha aumentado significativamente en la población, lo que implica un elevado consumo de fructosa asociado con los efectos en la salud(5).

Se ha sugerido que existe una relación causal entre el aumento de la prevalencia de HGNA y trastornos relacionados (es decir, obesidad, diabetes, enfermedades cardiovasculares, hipertensión y síndrome metabólico) y la ingesta de edulcorantes, en particular de fructosa. La hipótesis ha sido impulsada, en parte, por datos de estudios en animales y en parte por tendencias históricas. Específicamente, los estudios en animales han demostrado que las dietas ricas en fructosa, en comparación con la glucosa, dan como resultado un mayor contenido de triglicéridos hepáticos. Cabe destacar que, aunque son útiles para dilucidar los mecanismos potenciales para el desarrollo y la progresión del HGNA, los modelos animales no pueden confirmar la causa y la fisiopatología en humanos(6).

Por esta razón, el objetivo general de esta revisión es describir la asociación entre el HGNA y la fructosa en humanos. Dentro de los objetivos específicos se plantean:

• Mencionar las diferencias entre el efecto metabólico generado por la fructosa en comparación con otro tipo de azúcares.
• Describir las posibles estrategias nutricionales para el manejo del HGNA.

Metodología

Estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed, SciELO, LILACS y Trip Database desde el inicio, sin fecha límite de antigüedad del artículo, hasta noviembre de 2021.

Las palabras clave fueron: “hígado graso no alcohólico”, “fructosa”, “jarabe de maíz de alta fructosa”, “esteatosis hepática” e “hígado graso”. Se realizó la misma búsqueda en idioma inglés: “non-alcoholic fatty liver disease”, “high fructose corn syrup”, “fructose”, “hepatic steatosis” y “fatty liver”.

En la primera etapa, se realizaron las siguientes búsquedas según las palabras clave y se filtró según población (estudios realizados en humanos, mayores de 18 años).

1. Hígado graso no alcohólico y fructosa // Non alcoholic fatty liver disease and fructose.

2. Esteatosis hepática y fructosa // Hepatic steatosis and fructose.

3. Esteatosis hepática y JMAF // Hepatic steatosis and high fructose corn syrup.

4. Hígado graso y JMAF // Fatty liver and high fructose corn syrup.

Esta primera etapa arrojó un total de 197 publicaciones y luego de eliminar los duplicados, quedaron un total de 100 artículos. Después de la lectura de los resúmenes y tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se seleccionaron 48 artículos para el análisis del texto completo. En la Figura 1 se puede observar la selección final de los artículos.

Figura 1. Diagrama de flujo del proceso de selección de artículos. Elaboración propia.

Criterios de inclusión

• Publicaciones con población adulta mayor de 18 años.
• Estudios primarios (aleatorizados u observacionales) y estudios secundarios (revisiones narrativas y sistemáticas).
• Estudios que diferencien entre fructosa y otros azúcares.

Criterios de exclusión

• Estudios realizados en animales.
• Publicaciones sin resumen disponible.

Análisis y discusión

Análisis de resultados

Consumo de fructosa

La fructosa es un monosacárido de 6 carbonos que se encuentra de forma natural en alimentos como frutas, verduras y miel. Durante miles de años, los seres humanos consumieron alrededor de 15 a 24 g/día de fructosa (4 %-5 % de las calorías totales en relación con 2000 kcal/día promedio), provenientes principalmente de frutas y verduras(5).

En la actualidad, se evidencia un cambio importante en el patrón de consumo de fructosa, el cual ha ido en aumento principalmente a partir del consumo de sacarosa y el jarabe de maíz de alta fructosa (JMAF), un edulcorante común utilizado en la industria alimentaria(7-9). Los avances tecnológicos en la década de 1960 hicieron posible la producción de jarabes económicos con alto contenido de fructosa a partir del almidón de maíz. Debido a similitudes en composición, dulzura, facilidad de manejo, disponibilidad constante y ahorro de costos(10), los jarabes con alto contenido de fructosa encontraron diferentes aplicaciones comerciales. A mediados de la década de 1980, la industria de las bebidas carbonatadas adoptó el jarabe con un 55 % de contenido de fructosa y se convirtió en el edulcorante predominante en las bebidas azucaradas(11,12).

Además, se utilizan en néctares, alimentos de bajo contenido calórico y alimentos libres de gluten. Es utilizado principalmente como edulcorante en reemplazo de la sacarosa y/o glucosa debido a su intenso sabor dulce y su bajo índice glucémico(5).

Los refrescos y las bebidas a base de frutas son una fuente importante de JMAF o azúcar y muchas veces pueden contener cantidades adicionales que no están indicadas en las etiquetas, como se vio en un estudio publicado en 2014(13). En combinación con otros alimentos que contienen un alto contenido de fructosa que se consumen comúnmente, la ingesta de fructosa podría ser mayor a 100 g/día(13). Por otro lado, hay que tener en cuenta que su consumo ha aumentado del 3,9 %
de la ingesta total de energía en 1977 al 9,2 % de la ingesta total de energía en 2001(7). El gran aumento del consumo de JMAF en las bebidas ha ido en paralelo con el aumento de la prevalencia de la obesidad y el síndrome metabólico, y está asociado con la aparición de la enfermedad del HGNA(14,15).

Metabolismo de la fructosa

La fructosa es uno de los principales carbohidratos de importancia biológica. Dentro de las diferencias estructurales entre la glucosa y la fructosa, además de su destino metabólico, destaca la presencia del carbonilo localizado en el carbono 2 de la fructosa, clasificándose como una cetohexosa; en cambio en la glucosa se encuentra en el carbono 1, por lo que se describe como una aldohexosa(16).

Los mecanismos por los cuales la fructosa es metabolizada difieren de la glucosa(8). Después de que la fructosa es absorbida desde el intestino, es metabolizada en el hígado directamente y es independiente de la insulina(17).

Para que la glucosa y la fructosa puedan ser captadas por la célula, es necesaria la participación de proteínas transportadoras, ya sean dependientes de sodio (SGLT) o por difusión facilitada (GLUT)(18). En el intestino delgado, específicamente en la membrana apical del enterocito, se produce la absorción de fructosa, donde se encuentra el transportador de glucosa 5 (GLUT5), único y específico para fructosa, que la transporta en forma pasiva desde el lumen hasta la sangre. Otro transportador de fructosa, de baja afinidad, es el GLUT2, que también es capaz de reconocer otros monosacáridos como la glucosa y galactosa(19).

Después del transporte apical mediado por GLUT5 o GLUT2, la fructosa es transportada en la membrana basolateral por GLUT2, donde posteriormente desde la circulación portal es transportada al hígado a través de GLUT2 o GLUT5. La fructosa se absorbe más lentamente que la glucosa, aunque es captada y metabolizada de manera más rápida por el hígado. Su efecto estimulante sobre la liberación de insulina es inferior al de la glucosa y su captación es independiente de esta(5).

La absorción de fructosa aumenta en presencia de glucosa, galactosa y algunos aminoácidos, y disminuye por la presencia de sorbitol. Si bien se desconoce cuál es el transportador del sorbitol, al parecer compartiría el transportador GLUT5 con la fructosa(5).

La principal vía de metabolización de la fructosa es en el hígado, ya que el 80 % de la misma se metaboliza en los hepatocitos. Su ingreso es a través de GLUT2, 5, 8 o 9. Una vez en el citosol, se fosforila en la posición 1 por acción de la fructocinasa y tiene como producto la fructosa-1-fosfato (F-1-P), que es escindida en dos triosas: dihidroxiacetona fosfato (DHA-P) y gliceraldehído por la acción de la aldolasa B. La DHA-P puede ingresar de manera directa a la glucólisis, mientras que el gliceraldehído debe ser fosforilado en la posición 3 por la triosacinasa para formar gliceraldehído-3-fosfato (G-3-P) para luego incorporarse a la vía glucolítica(16) (Figura 2).

En el caso de un exceso energético ocasionado por la alta ingesta de fructosa, la DHA-P y el gliceraldehído serán dirigidos a la formación de acetil-CoA para la síntesis de ácidos grasos(16).

Figura 2. Metabolismo hepático de la fructosa. Elaboración propia.

La diferencia metabólica entre la glucosa y la fructosa se atribuye, principalmente, al punto de control presente en el catabolismo de la glucosa, como sucede con la actividad de la fosfofructocinasa-1, que es regulada negativamente por concentraciones de citrato y ATP para mantener la homeostasis energética. Este punto de control está ausente en el catabolismo de la fructosa, lo que favorece la acumulación y la utilización de triosas para la síntesis de ácidos grasos y glicerol(16).

De esta forma, la fructosa sirve como fuente no regulada de glicerol-3-fosfato y acetil-CoA en las diversas vías metabólicas como glucólisis, gluconeogénesis y lipogénesis(5-20).

La fructosa es manejada principalmente por los hepatocitos, lo que aumenta la disponibilidad de metabolitos de carbohidratos intrahepáticos. Estos metabolitos proporcionan a los hepatocitos sustrato para la lipogénesis de novo (LDN) y señales reguladoras, mediadas a través de diferentes y complejos factores de transcripción de lipogénesis(21). La entrada y el metabolismo no regulados de la fructosa en los hepatocitos explican por qué, con alimentación con alto contenido en fructosa, cantidades significativas de este carbohidrato continúan ingresando a la glucólisis y conducen a un exceso de producción de acetil-CoA en relación con las capacidades oxidativas del hígado, lo que promueve la LDN(3). El alto consumo de fructosa también conduce, al saturar la vía glucolítica, a una acumulación de intermediarios de la glucólisis que pueden convertirse en glicerol-3-fosfato utilizado en la síntesis de triglicéridos (TG)(22). Como resultado, el consumo crónico de fructosa promueve varios mecanismos que aumentan la lipogénesis hepática(21).

Por lo tanto, como la fructosa es sustrato y activador de LDN, aparece como el carbohidrato lipogénico más potente que contribuye al desarrollo de esteatosis hepática(22,23).

Patogénesis

El mecanismo patogénico del HGNA se asocia con la resistencia a la insulina (RI), y una consecuencia importante de esta el aumento de la actividad lipolítica y la liberación de ácidos grasos libres (AGL) a la circulación, los cuales son captados por el hepatocito e inducen lipotoxicidad(17). Los AGL son absorbidos por el hígado en proporción a su tasa de liberación y estimulan directamente la síntesis de TG de lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) en los hepatocitos(23). Los metabolitos de estos AGL causan lesiones hepatocelulares que se manifiestan por estrés del retículo endoplásmico, apoptosis, inflamación, necrosis y características dismórficas tales como formación de globos y cuerpos de Mallory-Denk(23).

La RI también permite potenciar la sensibilidad a la insulina en su efecto lipogénico en el hígado(17). La LDN normalmente representa alrededor del 5 % del flujo total de ácidos grasos que el hígado debe manejar, pero esta fracción puede aumentar hasta el 20 %-30 % en pacientes con HGNA y se cree que desempeña un papel importante en los lípidos que se acumulan en el hígado(24,25).

Existe una teoría conocida como two-hit theory (teoría de los dos sucesos), que plantea el desarrollo de HGNA en dos momentos. El primer momento se caracteriza por una anormalidad metabólica, la esteatosis hepática, que involucra una respuesta lipotóxica con un componente de estrés oxidativo e incluye factores nutricionales y alteraciones en el metabolismo lipídico del hígado; esto es resultado principalmente de la RI(5). El segundo momento se caracteriza por la inflamación hepática asociada con el estrés oxidativo(5).

En resumen, la acumulación de grasa en el hígado se da por la existencia de una mayor tasa de síntesis de TG hepáticos, debido a una mayor captación de ácidos grasos y esterificación en TG junto con una mayor LDN, superando la tasa catabólica de oxidación de ácidos grasos y capacidad de exportación como lipoproteína de muy baja densidad (VLDL)(26).

Estrategias nutricionales para el manejo del HGNA

El manejo inicial del HGNA implica, principalmente, recomendaciones de alimentación y cambios del estilo de vida. En esa línea, tanto la restricción calórica como la actividad física reducen de manera efectiva la esteatosis hepática, pero una gran proporción de pacientes refieren dificultades para mantener estos cambios a largo plazo(21).

Por otro lado, llevar a cabo un cambio en la composición de la dieta incluso sin pérdida de peso también puede reducir la esteatosis y mejorar las alteraciones metabólicas como la RI y el perfil lipídico. El patrón de la dieta mediterránea se ha propuesto como apropiado para este objetivo y fue recomendado como la dieta de elección para el tratamiento del HGNA por diferentes guías de práctica clínica(27).

El concepto de que la dieta mediterránea es beneficiosa para el tratamiento del HGNA es relativamente nuevo y se basa en pocos estudios observacionales y de intervención. A pesar de que estos arrojen resultados prometedores, se necesitan ensayos a largo plazo, preferiblemente con resultados histológicos(27).

Respecto a los componentes individuales de la dieta mediterránea, como el aceite de oliva, ácidos grasos monoinsaturados, ácidos grasos poliinsaturados n-3 (PUFA), frutos secos, semillas, granos enteros, frutas y verduras, estos tienen un efecto beneficioso respecto al HGNA, mientras que el consumo de componentes que caracterizan un patrón dietético occidental como gaseosas y productos que aportan fructosa han demostrado que tienen una asociación perjudicial con la enfermedad(27).

La alta cantidad de fibra que aporta la dieta mediterránea, acompañada de polifenoles, antioxidantes, fitoquímicos y metabolitos vegetales demostraron ser capaces de inhibir la LDN, la esteatosis hepática y la inflamación. Sobre la base de estos efectos positivos que promueven la salud, queda claro que cambiar a una dieta mediterránea es una estrategia terapéutica eficaz para mejorar el resultado o la gravedad de la enfermedad por HGNA(28,29).

En cuanto a la actividad física, además de la gran cantidad de beneficios que se describen en la literatura sobre la RI, la obesidad y otras entidades vinculadas, algunos estudios señalan que el ejercicio físico es un potente regulador de las dislipidemias inducidas por una dieta rica en fructosa, el sedentarismo o ambos. La concentración de TG circulantes puede reducirse gracias a la actividad física a partir del mantenimiento del ejercicio físico constante durante un tiempo relativamente extenso.

Discusión

El HGNA es el trastorno hepático más común de los países industrializados y se considera que es la manifestación hepática del síndrome metabólico. Se ha demostrado que los componentes de la dieta, específicamente la fructosa y sus metabolitos, desempeñan un papel importante en el desarrollo de este síndrome(30).

Algunos estudios han indicado que el desarrollo de HGNA puede estar asociado con un consumo excesivo de fructosa en la dieta; sin embargo, una revisión sistemática de estudios en humanos publicada en 2014(6) examinó el efecto de diferentes cantidades y formas de fructosa en la dieta sobre la incidencia o prevalencia de HGNA y los índices de salud hepática en humanos. La asociación aparente entre los índices de salud hepática y la ingesta de fructosa o sacarosa parece confundirse por la ingesta excesiva de energía. Por esta razón, los autores concluyen que la evidencia disponible no es lo suficientemente sólida como para sacar conclusiones sobre los efectos del consumo de fructosa, JMAF o sacarosa.

Una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos de alimentación controlados, publicado en 2014(31), que evaluaba el efecto del consumo de fructosa en los marcadores de HGNA, llegó a una conclusión similar: el intercambio isocalórico de fructosa por otros carbohidratos no generó cambios en los marcadores de HGNA. Sin embargo, el consumo de fructosa asociado con un exceso de energía en dosis extremas generó alteraciones en los marcadores hepáticos, un efecto que puede atribuirse más al exceso de energía que a la fructosa en sí.

Otra publicación del 2013(10), cuestionable por un posible conflicto de interés con la industria, asegura que la fructosa es segura en los niveles típicos de consumo, pero puede producir efectos metabólicos adversos cuando se abusa, como ocurre con la mayoría de los nutrientes. Esta postura también es aceptada por una revisión publicada el mismo año(32).

Por otro lado, una revisión del 2015(8) hace un recuento de estudios de intervención dietética con diferente composición, por ejemplo, dietas bajas en carbohidratos vs.dietas bajas en grasas o altas en carbohidratos con distintos resultados vinculados a la salud hepática, pero sin especificar el tipo de carbohidrato involucrado. Esto podría ser confuso a la hora de interpretar los resultados.

La evidencia disponible de estudios epidemiológicos y de intervención dietética controlada en humanos que fueron consultados(33,34) podría no ser consistente en relación con la hipótesis de que la fructosa en cantidades isocalóricas provoque una mayor acumulación de grasa en el hígado que otros nutrientes altos en energía, por lo que no respalda conclusiones definitivas; aunque algunos estudios observacionales demuestran claramente que la fructosa tiene potencial lipogénico (Tabla 1). El metabolismo hepático de la fructosa produce rápidamente precursores de gluconeogénesis y lipogénesis y, en consecuencia, la ingesta de fructosa aumenta los niveles de TG en plasma y promueve la LDN hepática(35). Esta contribuye de manera importante a los lípidos intrahepáticos en el HGNA, lo que sugiere que el consumo excesivo de fructosa a largo plazo puede promover mecanismos que impulsen el desarrollo de esta entidad.

Tabla 1. Resumen de la evidencia científica de mayor calidad

Autor	Metodología	Resultados	Conclusiones
Chung et al., 2014(6)	Diseño: revisión sistemática y metaanálisis. (6 observacionales y 21 estudios de intervención). Intervención: fructosa libre, fructosa total, sacarosa, JMAF y bebidas azucaradas (si la cantidad absoluta de fructosa o sacarosa se cuantificó e informó en el artículo original). Los resultados de interés fueron un diagnóstico de HGNA según lo definido por estudios originales e índices predeterminados de salud hepática. Objetivo: realizar una revisión sistemática de la literatura para evaluar los datos relacionados con la ingesta de fructosa como monoglicérido o diglicérido y los índices de salud hepática en humanos.	Observacionales: 4 de estos estudios informaron consistentemente que una mayor ingesta de fructosa y sacarosa en la dieta se asoció con mayores riesgos de desarrollo o progresión de HGNA; aunque la ingesta de sacarosa no se asoció con índices de salud hepática en un estudio transversal en niños y un estudio de cohorte prospectivo en adultos. De intervención: las dietas hipercalóricas de fructosa aumentaron significativamente los lípidos intrahepáticos en comparación con el consumo de una dieta de mantenimiento de peso. En cuanto a la ingesta de fructosa isocalórica en adultos, no hubo evidencia suficiente para llegar a una conclusión sobre los efectos en los índices hepáticos sobre la base de un solo estudio. En cuanto al JMAF, solo un ECA abordó la temática, por lo que no se pueden sacar conclusiones. En cuanto a las dietas hipocalóricas en fructosa sobre la progresión de HGNA tampoco se pudo sacar conclusiones por evidencia insuficiente.	Los datos fueron escasos, de baja calidad y heterogéneos (diferentes comparaciones de exposición). La evidencia disponible no es lo suficientemente sólida (alto riesgo de sesgos) como para sacar conclusiones sobre los efectos del consumo de fructosa y JMAF en el HGNA. La evidencia actual no permite discernir las asociaciones entre el exceso de peso corporal, la ingesta de monosacáridos de fructosa o sacarosa y el HGNA.
Chiu et al., 2014(31)	Diseño: revisión sistemática y metaanálisis de ensayos de alimentación controlados. Intervención: total de 13 ensayos en 260 participantes sanos. 7 ensayos isocalóricos en los que la fructosa se intercambió isocalóricamente por otros carbohidratos, y 6 ensayos hipercalóricos en los que la dieta se complementó con un exceso de energía (+21 %–35 % de energía) a partir de dosis altas de fructosa (+104–220 g/día). Objetivo: determinar el efecto de la fructosa en los marcadores de HGNA, IHCL y ALT.	Efecto de la fructosa en IHCL en ensayos isocalóricos: los análisis agrupados primarios no mostraron ningún efecto de la fructosa en IHCL (diferencia de medias estandarizada = −0,09 (IC del 95 %: −0,36–0,18), p = 0,51), sin evidencia de heterogeneidad entre estudios (I2= 0 %, p = 0,95). Efecto de la fructosa en IHCL en pruebas hipercalóricas: los análisis agrupados primarios mostraron que la fructosa aumentó la IHCL (diferencia de medias estandarizada = 0,45 (IC del 95 %: 0,18–0,72), p = 0,001), aunque hubo una heterogeneidad significativa entre los estudios (I2 = 55 %, p = 0,07). Efecto de la fructosa sobre la ALT en ensayos isocalóricos: los análisis agrupados primarios no mostraron ningún efecto de la fructosa sobre la ALT (DM = 0,15 (IC del 95 %: −1,51 a 1,82), p = 0,86), sin pruebas significativas de heterogeneidad entre estudios (I2 = 0 %, p = 0,97). Efecto de la fructosa sobre la ALT en ensayos hipercalóricos: los análisis primarios mostraron un efecto significativo de aumento de ALT (DM = 4,94 (IC del 95 %: 0,03–9,85), p = 0,05), con pruebas significativas de heterogeneidad entre estudios (I2 = 78 %, p = 0,003).	El intercambio isocalórico de fructosa por otros carbohidratos no induce cambios en el HGNA en participantes sanos. La fructosa, que proporciona un exceso de energía en dosis extremas, aumenta el IHCL y la ALT. Sin embargo, no se puede excluir la confusión por exceso de energía en los ensayos hipercalóricos, de modo que el efecto inductor de HGNA observado es más atribuible al exceso de energía que a la fructosa misma. Otras fuentes de incertidumbre incluyen el pequeño número de ensayos disponibles, así como los tamaños de muestra relativamente pequeños. Se requieren ensayos más grandes, más largos y de mayor calidad sobre el efecto de la fructosa en los cambios histopatológicos del HGNA.
Simons et al., 2020(36)	Diseño: ensayo controlado aleatorio doble ciego. Intervención: N=44 (intervención n=16/control n=21) dieta restringida en fructosa con asesoramiento profesional durante 6 semanas. El grupo de control recibió suplementos de fructosa en polvo para lograr una ingesta de fructosa similar a la inicial, el grupo de intervención mantuvo la restricción de fructosa y recibió glucosa en polvo para permitir una comparación isocalórica. La ingesta dietética se evaluó con un registro de alimentos de 3 días junto con una entrevista personal realizada por el investigador. Se realizó resonancia magnética para determinar el contenido de LIH al inicio y al final. Objetivo: investigar los efectos de la restricción de fructosa en el contenido LIH.	37 participantes completaron el protocolo del estudio. Después de 6 semanas de restricción de fructosa, el contenido de LIH disminuyó en ambos brazos de tratamiento. La reducción en el contenido del LIH fue significativamente mayor en el grupo de intervención, aunque pequeña (diferencia entre el cambio desde el inicio: −0,7 %, IC del 95 %: −2,0 %, −0,03 %). Debido a que el IMC inicial y el contenido de LIH tendieron a ser más altos en el grupo de intervención, se realizó un análisis de sensibilidad para evaluar el impacto del mismo en la medida de resultado primaria. Esta no tuvo efectos sustanciales en la medida de resultado primaria.	La restricción de fructosa de 6 semanas per se produce una disminución pequeña, pero estadísticamente significativa en el contenido de LIH en individuos adultos con sobrepeso con un índice de hígado graso alto en comparación con un grupo de control isocalórico.
Ouyang et al., 2008(7)	Diseño: estudio observacional de casos y controles. Intervención: se obtuvo un historial dietético, análisis bioquímico en suero y análisis de tejido hepático emparejados de pacientes con evidencia de HGNA comprobada por biopsia (n=49) y controles (n=24) emparejados por sexo, edad (± 5 años) e índice de masa corporal (± 3 puntos). Se realizó la estimación conservadora del consumo diario de fructosa en la dieta por autoinforme del número de porciones y la frecuencia de consumo de bebidas que contienen fructosa. Objetivo: evaluar si existe una mayor ingesta de fructosa en personas con HGNA y si la fructosa se correlaciona con las características del síndrome metabólico.	Los pacientes con HGNA comprobado por biopsia (n=49) habían aumentado el consumo diario de JMAF o bebidas azucaradas en comparación con sus controles emparejados (n=24) (365 kcal/día vs. 170 kcal/día, ingesta de fructosa, p < 0,05). En comparación con los controles emparejados, los pacientes con HGNA tenían características del síndrome metabólico. Los niveles de colesterol plasmático fueron más altos en los grupos HGNA en comparación con los controles hepáticos no esteatósicos (p < 0,05), mientras que se observó una tendencia similar para los triglicéridos séricos (p < 0,05).	Los resultados plantean la posibilidad de que el aumento de la ingesta de fructosa pueda tener un papel protagónico en la patogénesis de HGNA.

ALT: alanina-aminotransferasa; DM: dieta mediterránea; ECA: ensayo clínico aleatorizado; IC: intervalo de confianza; IHCL: lípidos intrahepatocelulares; LIH: lípidos intrahepáticos. Adaptado de (6, 7, 31, 36).

Teniendo en cuenta que la fructosa tendría un papel importante en el desarrollo y la progresión del HGNA, sería lógico pensar que las intervenciones en alimentación tendientes a bajar el aporte de fructosa podrían tener un efecto beneficioso sobre la acumulación de grasa del hígado. Un ensayo clínico doble ciego aleatorizado(36) publicado en 2021 investigó los efectos de la restricción de fructosa en el contenido de lípidos intrahepáticos utilizando un grupo control isocalórico. Como resultado principal encontraron que luego de 6 semanas de restricción de fructosa, hubo una disminución pequeña pero estadísticamente significativa en el contenido de lípidos intrahepáticos en comparación con el grupo control. Sin embargo, el resto de la evidencia al respecto está limitada a ensayos no controlados y algunos otros estudios en población adolescente. A pesar de ello, los estudios de intervención descritos(21-37) sugieren que la restricción de fructosa a corto plazo reduce la LDN y la grasa hepática.

Dado que ni la sacarosa ni la fructosa son un componente esencial de la alimentación ni necesarios para la salud humana y que las pautas dietéticas recomiendan limitar los azúcares agregados a no más del 5 % al 10 %
de las calorías diarias(38), se deberían aunar esfuerzos para reducir el consumo de azúcares añadidos en la población general. Estrategias de políticas públicas para limitar el consumo de bebidas azucaradas, como campañas de concientización pública, etiquetas de advertencia y accesibilidad limitada, podrían contribuir a la reducción del consumo(39). Las reducciones son particularmente importantes para los niños y adolescentes en edad escolar, en quienes la ingesta diaria de azúcar agregada a través de bebidas azucaradas, golosinas y productos de pastelería es alarmante(40).

Conclusiones

El patrón de consumo de fructosa ha ido en aumento en los últimos años, principalmente a partir del consumo de sacarosa y el jarabe de maíz de alta fructosa, utilizado como edulcorante por la industria alimentaria.

Si bien la evidencia disponible podría no ser consistente en relación con la hipótesis de que la fructosa en cantidades isocalóricas provoque una mayor acumulación de grasa en el hígado que otros nutrientes altos en energía, algunos estudios observacionales demuestran el claro papel lipogénico de esta. El metabolismo hepático de la fructosa produce rápidamente precursores de gluconeogénesis y lipogénesis y, en consecuencia, el consumo de fructosa aumenta los niveles de TG en plasma y promueven la LDN hepática. Esta contribuye de manera importante a los lípidos intrahepáticos en HGNA, lo que sugiere que el consumo excesivo de fructosa a largo plazo puede promover mecanismos que impulsen el desarrollo de esta entidad.

Resulta difícil resumir las causas dietéticas de HGNA a una sola causa debido a que, en general, se desarrolla en personas con enfermedades crónicas no transmisibles como diabetes, obesidad e hipertensión.

A pesar de que la evidencia no es del todo concluyente sobre la disminución del consumo de fructosa como tratamiento para el HGNA, la limitación de azúcares agregados podría contribuir a minimizar el consumo de fructosa como parte de los cambios de alimentación y de estilo de vida que algunos autores sugieren. Por otro lado, se necesitan grandes estudios prospectivos y ensayos controlados que evalúen la relación entre la fructosa y el HGNA, así como también intervenciones clínicas y educativas hacia la población para regular o reducir el consumo de fructosa.

Agradecimientos

A Victoria Nastasi y Lucía de Nobili por sus correcciones y aportes.

Declaración de autoría

A. Gobea Alcoba y M. F. Crespi contribuyeron igualmente con la concepción y diseño de la investigación, la adquisición, análisis e interpretación de los datos, y redactaron el manuscrito. Todos los autores revisaron el manuscrito, acordaron ser plenamente responsables de garantizar la integridad y precisión del trabajo, y leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Declaración de conflicto de intereses

Las autoras no declaran conflictos de intereses.

Financiamiento

El presente estudio no tuvo financiación.

Referencias bibliográficas

1. Fassio E, Dirchwolf M, Barreyro FJ. Guía de diagnóstico y tratamiento del hígado graso no alcohólico. Asociación argentina para el estudio de las enfermedades del hígado, año 2019. Medicina (B. Aires). 2020;80(4):371-87.
2. Zago L, Zugasti B, Zuleta Á, De la Plaza M. Análisis crítico del consumo de fructosa. Parte 2. Efectos metabólicos y traducción clínica del exceso de fructosa. Actual nutr. 2017;18(4):129-42.
3. DiNicolantonio JJ, Subramonian AM, O’Keefe JH. Added fructose as a principal driver of non-alcoholic fatty liver disease: a public health crisis. Open Heart. 2017;4(2):e000631. doi: 10.1136/openhrt-2017-000631
4. Alwahsh SM, Gebhardt R. Dietary fructose as a risk factor for non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD). Arch Toxicol. 2017;91(4):1545-63. doi: 10.1007/s00204-016-1892-7
5. Riveros MJ, Parada A, Pettinelli P. Fructose consumption and its health implications; fructose malabsorption and nonalcoholic fatty liver disease. Nutr Hosp. 2014; 29(3):491-9. doi: 10.3305/nh.2014.29.3.7178
6. Chung M, Ma J, Patel K, Berger S, Lau J, Lichtenstein AH. Fructose, high-fructose corn syrup, sucrose, and nonalcoholic fatty liver disease or indexes of liver health: a systematic review and meta-analysis. Am J Clin Nutr. 2014;100(3):833-49. doi: 10.3945/ajcn.114.086314
7. Ouyang X, Cirillo P, Sautin Y, McCall S, Bruchette JL, Diehl AM, et al. Fructose consumption as a risk factor for non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2008;48(6):993-9.doi: 10.1016/j.jhep.2008.02.011
8. Basaranoglu M, Basaranoglu G, Bugianesi E. Carbohydrate intake and nonalcoholic fatty liver disease: fructose as a weapon of mass destruction. Hepatobiliary Surg Nutr. 2015;4(2):109-16.doi: 10.3978/j.issn.2304-3881.2014.11.05
9. Basaranoglu M, Basaranoglu G, Sabuncu T, Sentürk H. Fructose as a key player in the development of fatty liver disease. World J Gastroenterol. 2013;19(8):1166-72. doi: 10.3748/wjg.v19.i8.1166
10. White JS. Challenging the fructose hypothesis: new perspectives on fructose consumption and metabolism. Adv Nutr. 2013;4(2):246-56. doi: 10.3945/an.112.003137
11. Bantle JP. Dietary fructose and metabolic syndrome and diabetes. J Nutr. 2009;139(6):1263S-68S. doi: 10.3945/jn.108.098020
12. Spruss A, Bergheim I. Dietary fructose and intestinal barrier: potential risk factor in the pathogenesis of nonalcoholic fatty liver disease. J Nutr Biochem. 2009;20(9):657-62. doi: >10.1016/j.jnutbio.2009.05.006
13. Walker RW, Dumke KA, Goran MI. Fructose content in popular beverages made with and without high-fructose corn syrup. Nutrition. 2014;30(7-8):928-35. doi: 10.1016/j.nut.2014.04.003
14. Bray GA, Popkin BM. Calorie-sweetened beverages and fructose: what have we learned 10 years later: Beverages 10 years later. Pediatr Obes. 2013;8(4):242-8. doi: 10.1111/j.2047-6310.2013.00171.x
15. Bray GA. Energy and fructose from beverages sweetened with sugar or high-fructose corn syrup pose a health risk for some people. Adv Nutr. 2013;4(2):220-5. doi: 10.3945/an.112.002816
16. Loza-Medrano SS, Baiza-Gutman LA, Ibáñez-Hernández MÁ, Cruz-López M, Díaz-Flores M. Molecular alterations induced by fructose and its impact on metabolic diseases. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2019;56(5):491-504.
17. Carvallo P, Carvallo E, Barbosa-da-Silva S, Mandarim-de-Lacerda CA, Sol M del. NAFLD e ingesta de fructosa en altas concentraciones: una revisión de la literatura. Int j morphol. 2017;35(2):676-83. doi: 10.4067/S0717-95022017000200047
18. Moreira AS. Dietas ricas em gordura, frutose e sacarose: alterações no fígado [Internet] [Tesis]. Río de Janeiro: Universidad del Estado del Río de Janeiro; 2014. Disponible en: https://www.bdtd.uerj.br:8443/bitstream/1/7780/1/Alini%20Schultz%20Moreira%20Tese%20completa.pdf
19. Ahadi M, Molooghi K, Masoudifar N, Namdar AB, Vossoughinia H, Farzanehfar M. A review of non-alcoholic fatty liver disease in non-obese and lean individuals. J Gastroenterol Hepatol. 2021;36(6):1497-507.doi: 10.1111/jgh.15353
20. Samuel VT. Fructose induced lipogenesis: from sugar to fat to insulin resistance. Trends Endocrinol Metab. 2011;22(2):60-5. doi: 10.1016/j.tem.2010.10.003
21. Ter Horst KW, Serlie MJ. Fructose consumption, lipogenesis, and non-alcoholic fatty liver disease. Nutrients. 2017;9(9):981. doi: 10.3390/nu9090981
22. Jegatheesan P, De Bandt J-P. Fructose and NAFLD: The multifaceted aspects of fructose metabolism. Nutrients. 2017;9(3):230. doi: 10.3390/nu9030230
23. Mundi MS, Velapati S, Patel J, Kellogg TA, Abu Dayyeh BK, Hurt RT. Evolution of NAFLD and its management. Nutr Clin Pract. 2020;35(1):72-84. doi: 10.1002/ncp.10449
24. Neuschwander-Tetri BA. Carbohydrate intake and nonalcoholic fatty liver disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2013;16(4):446-52. doi: 10.1097/MCO.0b013e328361c4d1
25. Jensen T, Abdelmalek MF, Sullivan S, Nadeau KJ, Green M, Roncal C, et al. Fructose and sugar: A major mediator of non-alcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2018;68(5):1063-75. doi: 10.1016/j.jhep.2018.01.019
26. Jin R, Vos MB. Fructose and liver function--is this behind nonalcoholic liver disease? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2015;18(5):490-5. doi:10.1097/MCO.0000000000000203
27. Zelber-Sagi S, Salomone F, Mlynarsky L. The Mediterranean dietary pattern as the diet of choice for non-alcoholic fatty liver disease: Evidence and plausible mechanisms. Liver Int. 2017;37(7):936-49. doi: 0.1111/liv.13435
28. Lambertz J, Weiskirchen S, Landert S, Weiskirchen R. Fructose: A dietary sugar in crosstalk with Microbiota contributing to the development and progression of non-alcoholic liver disease. Front Immunol. 2017;8:1159. doi: 10.3389/fimmu.2017.01159
29. Botezelli JD, Moura RF de, Rossi CDA, Dalia RA, Cambri LT, Mello MAR. Fructose Consumption and physical exercise, the impact on metabolic syndrome. Motriz rev. educ. fís. 2009;16(1):231-9.
30. Muriel P, López-Sánchez P, Ramos-Tovar E. Fructose and the liver. Int J Mol Sci. 2021;22(13):6969. doi: 10.3390/ijms22136969
31. Chiu S, Sievenpiper JL, de Souza RJ, Cozma AI, Mirrahimi A, Carleton AJ, et al. Effect of fructose on markers of non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): a systematic review and meta-analysis of controlled feeding trials. Eur J Clin Nutr. 2014;68(4):416-23. doi: 10.1038/ejcn.2014.8
32. Ha V, Jayalath VH, Cozma AI, Mirrahimi A, de Souza RJ, Sievenpiper JL. Fructose-containing sugars, blood pressure, and cardiometabolic risk: a critical review. Curr Hypertens Rep. 2013;15(4):281-97. doi: 10.1007/s11906-013-0364-1
33. Vos MB, Lavine JE. Dietary fructose in nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology. 2013;57(6):2525-31. doi: 10.1002/hep.26299
34. Tappy L, Lê K-A. Does fructose consumption contribute to non-alcoholic fatty liver disease? Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2012;36(6):554-60. doi: 10.1016/j.clinre.2012.06.005
35. Cantoral A, Contreras-Manzano A, Luna-Villa L, Batis C, Roldán-Valadez EA, Ettinger AS, et al. Dietary sources of fructose and its association with fatty liver in Mexican young adults. Nutrients. 2019;11(3):522. doi: 10.3390/nu11030522
36. Simons N, Veeraiah P, Simons PIHG, Schaper NC, Kooi ME, Schrauwen-Hinderling VB, et al. Effects of fructose restriction on liver steatosis (FRUITLESS); a double-blind randomized controlled trial. Am J Clin Nutr. 2021;113(2):391-400. doi: 10.1093/ajcn/nqaa332
37. Gugliucci A, Rodríguez-Mortera R. Fructosa, un factor clave modificable en la patogenia del síndrome metabólico, la esteatosis hepática y la obesidad. Rev. Méd. Urug. 2020;36(4):204-33. doi: 10.29193/rmu.36.4.10
38. Chiu S, Mulligan K, Schwarz J-M. Dietary carbohydrates and fatty liver disease: de novo lipogenesis. Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2018;21(4):277-82. doi: 10.1097/MCO.0000000000000469
39. DiStefano JK. Fructose-mediated effects on gene expression and epigenetic mechanisms associated with NAFLD pathogenesis. Cell Mol Life Sci. 2020;77(11):2079-90. doi: 10.1007/s00018-019-03390-0
40. Ministerio de Salud de la Nación. 2° Encuesta Nacional de Nutrición y Salud (ENNyS) Indicadores priorizados [Internte]. 2019 [citado el 14 de septiembre de 2022]. Disponible en: https://bancos.salud.gob.ar/recurso/2deg-encuesta-nacional-de-nutricion-y-salud-indicadores-priorizados

Archila E, et al. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2023;6(1):60-68.

Programación metabólica fetal, epigenética y desarrollo de la diabetes en el adulto: una revisión narrativa de la literatura

Fetal metabolic programming, epigenetics and the development of adult-onset diabetes: A narrative review of the literature

Programação metabólica fetal, epigenética e desenvolvimento da diabetes no adulto: uma revisão narrativa da literatura

Edwin Darío Archila Hernández1*, Gissela Martínez Defrancisco2, Lina Paola Rojas Rojas3

Recibido: 21 de diciembre de 2022. Aceptado para publicación: 14 de febrero de 2023.

Publicado en línea: 18 de febrero 2023.

https://doi.org/10.35454/rncm.v6n1.476

---

1 Hospital Universitario de la Samaritana. Bogotá, Colombia.

2 Colmédica. Bogotá, Colombia.

3 Clínica de Salud Mental Renovar. Villavicencio, Colombia.

*Correspondencia: Edwin Darío Archila Hernández.

edarah-96@hotmail.com

---

Resumen

Introducción: la epigenética consiste en la forma en cómo se expresan los genes en cada individuo, sujeto al ambiente intrauterino; además, se puede evaluar la influencia de estos en las instrucciones genéticas adquiridas. El progreso de estas enfermedades y diferentes investigaciones han demostrado la interacción entre la epigenética y la programación metabólica fetal en el desarrollo de las enfermedades crónicas no transmisibles en el adulto, como la diabetes mellitus (DM).

Objetivo: comprender los mecanismos que existen entre la epigenética y la programación metabólica fetal, que llevan a la aparición de la diabetes.

Metodología: se realizó una búsqueda en plataformas como PubMed, Scopus, Google Scholar y Scielo, y se usó un período de búsqueda entre el 2012 y el 2022.

Resultados: la composición corporal de la madre (desnutrición, sobrepeso, obesidad), la nutrición, el ejercicio y las enfermedades durante y antes del embarazo, llevan al bajo peso al nacer, a la restricción del crecimiento intrauterino y a la macrosomía, entre otras, que se comportan como factores de riesgo para desarrollar DM, principalmente por cambios en la metilación del ADN y la intervención de algunos miARN.

Conclusiones: la modificación de los hábitos de alimentación, la actividad física y la lactancia materna son factores clave durante la programación metabólica desde el momento de la concepción y se relacionan directamente con el desarrollo de la DM.

Palabras clave: epigenética, programación metabólica fetal, diabetes, nutrición.

Summary

Introduction: Epigenetics refers to the way in which genes are expressed in each individual depending on the intrauterine environment. Moreover, acquired genetic instructions can be evaluated. Disease progression and different research studies have shown the interaction between epigenetics and fetal metabolic programming in the development of chronic non-communicable diseases such as diabetes mellitus (DM) in adult life.

Objectives: To understand the mechanisms between epigenetics and fetal metabolic programming that lead to the onset of diabetes.

Methodology: A search was conducted in the PubMed, Scopus, Google Scholar and Scielo databases using a period between 2012 and 2022.

Results: Factors such as maternal body composition (undernutrition, overweight, obesity), nutrition, exercise and diseases during and before pregnancy are determinants of conditions such as low birth weight, intrauterine growth restriction and macrosomia, which behave as risk factors for developing DM, mainly driven by changes in DNA methylation and the intervention of some miRNAs.

Conclusions: Changes in eating habits, physical activity and breastfeeding are key factors during metabolic programming from the time of conception and are directly related to the development of DM.

Keywords: Epigenetics; Fetal metabolic programming; Diabetes; Nutrition.

Resumo

Introdução: A epigenética consiste na forma como os genes são expressos em cada indivíduo em função do ambiente intrauterino; além disso, pode-se avaliar a influência de estes nas instruções genéticas adquiridas e no progresso dessas doenças, e diferentes investigações têm demonstrado a interação entre epigenética e programação metabólica fetal no desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis em adultos, como diabetes mellitus (DM).

Objetivo: Compreender os mecanismos existentes entre a epigenética e a programação metabólica fetal que levam ao aparecimento da diabetes.

Metodologia: Foi realizada uma busca em plataformas como Pubmed, Scopus, Google Acadêmico e Scielo utilizando um período de busca entre 2012 e 2022.

Resultados: A composição corporal da mãe (desnutrição, sobrepeso, obesidade), a nutrição, o exercício e as doenças durante e antes da gravidez levam ao baixo peso ao nascer, restrição de crescimento intrauterino e macrossomia entre outros, que se comportam como fatores de risco para o desenvolvimento de DM realizado principalmente por alterações na metilação do ADN e na intervenção de alguns miRNAs.

Conclusões: A modificação dos hábitos alimentares, atividade física e amamentação são fatores fundamentais durante a programação metabólica desde o momento da concepção e estão diretamente relacionados ao desenvolvimento do DM.

Palavras-chave: Epigenética, programação metabólica fetal, diabetes, nutrição.

Introducción

La diabetes mellitus (DM) es una de las primeras causas de mortalidad en el mundo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), esta se encuentra en el décimo lugar, con consecuencias como la enfermedad cardiovascular, la enfermedad renal, la retinopatía diabética y la neuropatía(1-3).

Debido a la morbimortalidad que produce esta enfermedad, se han realizado muchos esfuerzos para encontrar nuevas terapias y formas de prevención, quizás más personalizadas, con la identificación de los genes y realizar cambios en el estilo de vida que mitiguen su aparición. Por lo cual es importante comprender la relación que existe entre la programación metabólica fetal y la epigenética para en el futuro generar políticas de salud prenatales y perinatales, y encontrar marcadores clínicos y bioquímicos.

La programación metabólica en la etapa intrauterina es crucial, ya que allí se puede generar un ambiente que promueva o no la expresión de ciertos genes, lo que depende de factores como la nutrición materna (sobrepeso, obesidad, desnutrición), las hormonas (como las esteroideas), los antecedentes familiares, el estrés, las patologías durante el embarazo (preeclampsia, diabetes gestacional, enfermedades virales o bacterianas), el abuso de drogas, el alcohol, la nicotina o los estilos de vida saludables(4), lo que va a conformar el fenotipo y la susceptibilidad de desarrollar determinadas enfermedades en los individuos.

En la actualidad, la evidencia muestra que los mecanismos epigenéticos participan en el proceso de programación metabólica fetal desde el desarrollo intrauterino. Estos mecanismos comprenden una serie de modificaciones químicas sobre el ADN y las proteínas que regulan la expresión de los genes, sin cambios en la secuencia misma del ADN (5). Por ejemplo, hay una relación entre la epigenética y la programación metabólica fetal en el desarrollo diabetes en el adulto, ya que en los recién nacidos con restricción del crecimiento intrauterino se presenta una disminución de la masa de las células beta pancreáticas y de la secreción de la insulina. Los adultos jóvenes con este antecedente tienen una menor sensibilidad a la insulina y no poseen la capacidad para secretar una cantidad adecuada para compensar esta resistencia. Al alcanzar la edad adulta, estos pacientes presentan concentraciones mayores de insulina, proinsulina y glucosa, en comparación con los pacientes de peso normal. En el futuro, esto los lleva a resistencia a la insulina y a la aparición de DM tipo 2(6).

Debido a lo mencionado y al creciente interés en identificar los factores moleculares asociados con el desarrollo de múltiples enfermedades, el objetivo de esta investigación es revisar la evidencia entre la epigenética y la programación metabólica fetal en la aparición de la diabetes en la edad adulta.

Metodología de búsqueda

Se realizó una búsqueda bibliográfica de forma sistemática de artículos en las bases de datos PubMed, Scopus, Google Académico y Scielo. Los términos de búsqueda usados fueron epigenética, programación metabólica fetal, diabetes y nutrición.

Se realizó una búsqueda inicial con cada una de las palabras y luego una segunda búsqueda en donde se usaban los operadores booleanos como diabetes [OR] epigenetics [AND] fetal metabolic programming, diabetes [AND] nutrition, epigenetics [AND] fetal metabolic programming. Inicialmente, se priorizaron artículos originales, teniendo en cuenta el título y el resumen. A medida que se obtenían los resultados se incluyeron revisiones del tema en la priorización. En esta revisión emergieron categorías de clasificación de la información, como DM, mecanismos por los cuales la epigenética interviene, nutrición en el embarazo, programación metabólica fetal y, por último, aspectos que describieran el futuro de la la interacción entre la epigenética y la programación metabólica fetal en la prevención de la aparición de la diabetes.

Los criterios de inclusión fueron los artículos originales y de revisión que se encontraran en el período 2012 al 2022 y que aportaran a las categorías mencionadas anteriormente, además que estuvieran escritos en inglés y español. Los criterios de exclusión fueron los artículos publicados antes del 2012 y que después de la revisión por parte de los autores no dieran respuesta al objetivo de la investigación.

Al finalizar la búsqueda se incluyeron 30 artículos, entre originales y revisiones del tema, los cuales se organizaron en una matriz en Microsoft Excel. Se extrajeron los datos de referencia, objetivo, hallazgos principales, lugar y fecha de la realización del estudio, lo que permitió organizar la información, clasificarla de acuerdo con las categorías que emergieron y así poder elaborar el documento. Adicional, se seleccionaron 2 referencias, una de la OMS y otra de la Federación Internacional de Diabetes (IDF), para complementar la información de un total de 32 referencias usadas en el desarrollo del trabajo de investigación.

Resultados

Diabetes

La DM es una de las enfermedades metabólicas que mayores complicaciones de salud ha generado a nivel mundial y con mayor sobrecosto para los sistemas de salud. La prevalencia mundial de DM en los adultos ha aumentado del 4,7 % en 1980 a 8,5 % en 2014, según la IDF. En la novena edición de su atlas, el número de adultos con diabetes asciende a una cifra de 537 millones, con una mayor prevalencia en la región del pacífico occidental de 206 millones personas afectadas por esta enfermedad metabólica. Se prevé que esta cifra, para el 2045, aumente a cerca de 260 millones(3, 7).

En relación con el continente americano, actualmente en América Central y Suramérica hay cerca de 32 millones de personas afectadas y se proyecta que para el 2045 esta cifra va a aumentar a cerca de 49 millones. En Colombia, según información reportada en la Cuenta de Alto Costo, se evidenció que al 2020 existían 1 426 574 personas diagnosticadas con DM y al 30 de junio de 2021 había 1 676 885. En un estudio se determinó una prevalencia de DM para Bogotá (en el rango de edad entre 25-64 años) de 8,1 %; en otro estudio, la prevalencia de DM fue del 11,9 %(8, 9). En este mismo estudio se caracterizaron algunos de los factores que influyen en la frecuencia del desarrollo de DM en Suramérica, entre los que se encuentran el desplazamiento forzoso y el fenómeno migratorio, el envejecimiento poblacional y el incremento de la tasa de urbanización.

El trastorno de la regulación metabólica que acompaña a la diabetes provoca alteraciones fisiopatológicas secundarias en muchos sistemas y órganos, que causan una serie de complicaciones micro y macrovasculares, que conducen a ceguera, insuficiencia renal, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, lo que lleva a cambios en la calidad de vida para el individuo que ha sido diagnosticado. Esto no solo reduce la calidad y la esperanza de vida, sino que aumenta los costos sociales y económicos para el manejo y la convierte en una de las prioridades en las cuales se debe intervenir para controlar desde el ámbito de la salud pública(10).

Este trastorno metabólico involucra mecanismos celulares y moleculares complejos, lo que conduce a una homeostasis desregulada de la glucosa. La secreción y la acción de la insulina son procesos regulados que mantienen los niveles de glucosa dentro de un funcionamiento fisiológico. La diabetes tipo 1, o insulinodependiente, se debe al daño y destrucción de los islotes β pancreáticos, principalmente por una respuesta autoinmune, lo que resulta en una deficiencia de la insulina. Los pacientes con DM tipo 1 tienen que administrarse insulina exógena para sobrevivir. La DM tipo 2, o DM no insulinodependiente, se caracteriza por resistencia a la insulina y suele asociarse con una secreción anormal de la insulina. Además, los cambios metabólicos en la DM tipo 2 incluyen deterioro de la función endotelial, inflamación subclínica y niveles elevados de ácidos grasos libres(11).

En cuanto a la relación que existe entre el desarrollo de la DM debido a los factores epigenéticos por exposición de la madre, investigaciones han podido llegar a la conclusión de que los fetos expuestos a la DM gestacional en el útero tienen un riesgo mayor, entre el 48 % y el 60 %, de padecer sobrepeso u obesidad en la infancia(12), lo cual comparado con los datos que reporta la IDF, puede llegar a sobrepasar las estimaciones que ellos tienen. Además, con la industrialización, cada vez más las madres están expuestas a alimentos procesados, que van a tener peores pronósticos de alterar su propio metabolismo y el de sus futuras generaciones.

Mecanismos de la epigenética

La exposición a estímulos ambientales específicos durante las fases críticas del desarrollo puede desencadenar cambios en la expresión génica, que da lugar a alteraciones permanentes en el funcionamiento del organismo, lo cual se puede traducir en enfermedades que impactarán la vida de los sujetos, su familia, el entorno y la salud pública, como es el caso de la DM.

Gran parte de la expresión génica en las diferentes células está regulada por la epigenética, lo cual va a resultar en modificaciones o cambios durante el desarrollo fetal, incluso durante la infancia y la vida adulta. Dentro de los mecanismos usados están la metilación del ADN, la modificación de las histonas, la remodelación de la cromatina, entre otras, las cuales están presentes con gran frecuencia durante la embriogénesis, el desarrollo fetal y la vida posnatal temprana, y son sensibles al entorno nutricional, es decir, que dependiendo de los hábitos nutricionales de la madre, se podrán obtener diferentes resultados de metilación y de expresión, los cuales pueden llegar a convertirse en factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles; por ejemplo, una dieta baja en proteína durante el embarazo causa alteración de la metilación y la expresión de los genes específicos que desarrollan hipertensión arterial y DM(13-15).

La leptina tiene una función importante en la regulación de la saciedad, esta función está orquestada en el hipotálamo, con lo que se regulan los comportamientos alimentarios y la regulación metabólica a lo largo de la vida. Se ha identificado que la metilación del gen receptor de la leptina en la placenta se asocia con un aumento de la letargia y la hipotonicidad en los recién nacidos masculinos, lo que permite asociar la leptina con el desarrollo cerebral in utero(16) y los mecanismos moleculares secundarios con el aumento de peso en la madre y, a largo plazo, de los hijos.

La hiperinsulinemia fetal, o la hiperglucemia materna en el desarrollo temprano, considerados factores epigenéticos, predisponen a la DM tipo 2 y a la obesidad en la edad adulta(17). Es importante mencionar que los fetos de madres con DM y obesidad están expuestos a concentraciones elevadas de glucosa, lípidos y aminoácidos, que se terminan convirtiendo en energía, que atraviesan la placenta e hiperestimulan el páncreas fetal, lo que provoca hiperinsulinemia y sobrecrecimiento fetal(13). Esto causa que al finalizar el embarazo se tenga un recién nacido macrosómico, que va a requerir hospitalización para el manejo de la glucemia por el riesgo metabólico, y durante la infancia y la adultez va a tener un mayor riesgo de un índice de masa corporal (IMC) alto, en relación con madres con un peso normal y sin DM. Otro de los factores de riesgo que influyen en la programación metabólica son las infecciones que la madre tenga durante el embarazo, los medicamentos con lo que pueda tener contacto y se ha demostrado también la influencia que tienen algunos traumas psicológicos(18).

Adicionalmente, se ha encontrado que no solo la exposición de la madre a diferentes agentes tiene un potencial causante de cambios epigenéticos que influyen en el desarrollo de enfermedades en la progenie, sino que además el padre también tiene un rol. Cuando se ha expuesto a estos cambios epigenéticos, puede tener también influencia, como el IMC que tenga al momento de la concepción se ha asociado con el peso que pueda lograr la descendencia y aquellos patrones en la metilación del ADN a nivel del epigenoma en la descendencia al nacer pueden permanecer y causar algunos problemas metabólicos de la infancia. Se han identificado cambios en el esperma, como metilaciones, modificaciones de histonas y alteración de los ARN no codificantes(12), por tanto, en la planificación de las gestaciones es importante que estén involucrados los dos padres.

Trabajos de investigación han podido demostrar que un buen número de genes implicados en las vías de señalización que conducen a la fosforilación oxidativa se ven afectados por factores epigenéticos, lo cual va a llevar a una reducción de este proceso a nivel celular, esto afecta la secreción de la insulina y a los genes relacionados con el transporte de la glucosa, los cuales son dependientes de ATP(14).

Existen genes específicos relacionados con el desarrollo de la DM. La proteína 2 con dominio de la unión a metil-CpG (MBD2) es una proteína codificada por el gen MBD2 que se une específicamente al ADN metilado, con la señal de metilación o como una demetilasa para activar la transcripción del gen objetivo, cuando este se encuentra silenciado por esta misma metilación. Por esto es un marcador de la metilación del ADN mediante la medición de sus niveles en el mARN. El aumento de su expresión significa una desregulación en la metilación. Los genes SCARA3 y PRDX2, presentes en el estrés oxidativo, tienen aumentada la fracción de ADN metilado en pacientes con DM(19).

El gen TNF-α es una citocina proinflamatoria que sufre una modificación epigenética por el folato y la homocisteína, que se ha encontrado en pacientes diabéticos(20). Existe un grupo de miARN en el cromosoma 14q32, con expresión aumentada en las células beta del páncreas, que cuando se encuentra hipermetilado produce una desregulación negativa, esto aumenta la apoptosis de estas células y lleva a la aparición de DM. Asociado con este proceso está la inflamación crónica del tejido adiposo, que produce resistencia a la insulina y disfunción pancreática, lo que contribuye al desarrollo de DM. El gen TXNIP, encargado de los procesos rédox cuando está metilado, participa también en este proceso(21).

Nutrición en el embarazo y programación metabólica fetal

Se realizó una revisión de la relación entre la programación metabólica y el embarazo y se encontraron estudios, tanto en humanos como en roedores, que demostraron que una amplia gama de factores maternos puede intervenir en el desarrollo. En el aspecto nutricional, tanto la sobrenutrición como la desnutrición pueden llegar a tener un gran impacto en el metabolismo; además, se encontró que la exposición al tabaquismo, el consumo de drogas y el alcohol también pueden llegar a modificar la expresión de algunos marcadores durante el crecimiento intrauterino(16).

Las causas asociadas con los recién nacidos con bajo peso al nacer se relacionan con la mala alimentación por parte de la madre y el bajo aporte, entre otros, de micronutrientes y proteínas esenciales, que van a tener una influencia en el correcto desarrollo de los tejidos y órganos, además de mayor riesgo de desarrollar enfermedades metabólicas, dentro de las que se encuentra la DM tipo 2, estos riesgos pueden aumentar si la madre también es fumadora(13, 18). Trabajos de investigación han encontrado la relación entre una dieta baja en proteínas, que llevaron a los fetos a cambios metabólicos con aumento del tejido adiposo, disfunción endotelial, dislipidemia y resistencia a la insulina(13). Es importante mencionar la relación entre el aumento del tejido adiposo y la dislipidemia, ya que se ha descrito muy bien la relación molecular que existe con la generación de fosforilaciones intracelulares, que termina modificando los receptores celulares de la insulina, lo que va a llevar a la resistencia y a la disminución de los factores de transcripción que van a sintetizar los receptores GLUT2. Estos desencadenantes empiezan desde la gestación, como ya se ha demostrado.

El fenotipo ahorrador es el feto que crece en condiciones de malnutrición y para sobrevivir hace cambios metabólicos que le permiten crecer en este ambiente de déficit nutricional. Al presentar estos cambios, este tiene una adaptación genética, con trastornos genéticos y metabólicos que producen desequilibrios que en el futuro se manifiestan en obesidad, DM tipo 2 y otras enfermedades crónicas(22).

Los triglicéridos en las madres obesas se correlacionaron positivamente con una mayor adiposidad en el recién nacido, lo que se ha demostrado que predice la obesidad infantil, a esto se le suma que las dietas occidentales mantienen un alto contenido de grasas, aditivos, azúcares simples y poca fibra, lo que aumenta los desencadenantes de la obesidad(12).

No solo se ha encontrado una relación entre la nutrición y la programación metabólica en la forma en como los padres se alimentan previo a la concepción, también hay una relación con la lactancia materna, ya que cuando está ausente, se presenta un alto riesgo de desarrollar numerosas enfermedades metabólicas y crónicas. Algunos estudios han buscado y evaluado la relación entre la lactancia y la obesidad, y se ha encontrado que esta puede ser un factor protector para el sobrepeso en la población lactante, infantil y adulta, aunque no solo depende de la lactancia(23). En relación con el desarrollo de la DM, se ha encontrado evidencia que disminuye la probabilidad de que se desarrolle, así como también la resistencia a la insulina, lo que aumenta la relación y la hipótesis que se tiene sobre la programación metabólica.

En hijos de padres con obesidad y madres con diabetes gestacional, el mapeo genético muestra un desequilibrio en la expresión del gen de crecimiento similar a la insulina(21). El riesgo de síndrome metabólico aumenta también en los hijos de padres con hábitos no adecuados de alimentación(24). Otros dos genes favorecen la aparición de la DM: el gen ABCC8, cuando se metila silencia su expresión y cambia el funcionamiento de los canales de potasio de las células beta del páncreas, con esto disminuye la secreción de insulina; y el gen SLC2A4 codificante de la proteína GLUT4, al metilarse por restricción calórica en el feto altera el transporte de glucosa, lo que lo disminuye, a través de las células que la utilizan, esto hace que se presente resistencia a la insulina(22).

Futuro de la interacción entre la epigenética y la programación metabólica fetal en la prevención de la aparición de la diabetes

Dentro de las estrategias para el control de las enfermedades crónicas no transmisibles, para este caso de la DM, es importante intervenir los hábitos alimentarios de los padres antes de la concepción. Dentro de estos efectos se ha visto una estrecha relación entre la microbiota intestinal y el desarrollo de estas enfermedades en los padres y en la descendencia.

Existe un concepto que aborda la plasticidad del desarrollo, que se refiere al fenómeno por el cual “un genotipo dado puede dar lugar a una variedad de estados fisiológicos o morfológicos diferentes en respuesta a diversas exposiciones ambientales a lo largo de la vida”(25), por tanto, es importante abordar estos factores ambientales, que son multifactoriales, por ejemplo, una suplementación materna con probióticos apoya las funciones digestivas y de absorción intestinal de los hijos en la infancia, por lo que tiene potencial para intervenir. Además, en estudios en animales se demostró un aumento de la capacidad antioxidante, ya que también se ha descrito que el feto es extremadamente sensible al daño oxidativo durante el desarrollo debido a su baja capacidad antioxidante(26). El uso de estos probióticos, de cierta forma, puede ayudar a mejorar el pronóstico para el desarrollo de este síndrome metabólico. La administración de Lacticaseibacillus rhamnosus y Bifidobacterium lactis desde la cuarta semana de embarazo hasta el nacimiento, mostró una reducción en la metilación del ADN de los genes relacionados con la obesidad y el aumento de peso en la descendencia(25, 27).

Una dieta basada en verduras puede tener un efecto beneficioso en la conformación de esta microbiota, a su vez, un bajo consumo de ácidos grasos saturados y altas concentraciones de ácidos grasos poliinsaturados va a tener un efecto positivo en el perfil lipídico y, por tanto, va a verse involucrado en la epigenética del desarrollo intrauterino(28). Durante el embarazo, el microbioma intestinal cambia en mujeres con obesidad, lo cual va a generar inflamación, a esto se le suman niveles aumentados de ácidos grasos de cadena corta, que terminarán afectando el metabolismo de los lípidos, la glucosa y la resistencia a la insulina.

Por otro lado, la desnutrición fetal, como consecuencia de una mala nutrición materna, da como resultado adaptaciones endocrinas y metabólicas permanentes que aumentan el riesgo de la enfermedad cardiometabólica en la edad adulta, la cual va a estar acompañada de una distribución anormal de los adipocitos, hiperinsulinemia y resistencia a la insulina, pero es importante tener en cuenta que otros factores también tienen un impacto dentro de las intervenciones que los profesionales de la salud deben tener, ya que afecta la programación metabólica, una nutrición deficiente o poco saludable, la falta de ejercicio, el tabaquismo, el consumo de alcohol y el estrés(15).

Además, en la etapa posnatal al inicio de la alimentación complementaria es prioritario educar a los padres acerca de una alimentación saludable, porque la exposición a los sólidos y la transición de una dieta alta en grasas saludables que contiene la leche materna a alta en carbohidratos en una alimentación no saludable se asocia con respuestas hormonales de insulina y hormonas suprarrenales, que en el futuro pueden llevar a DM por la programación metabólica(29).

En el futuro, las investigaciones deben estar dirigidas a identificar a los pacientes que tengan cambios en la metilación de genes específicos, es decir, biomarcadores epigenéticos para poder saber cuáles pacientes son más susceptibles de desarrollar diabetes y encontrar fármacos que actúen a nivel epigenético(30).

La aplicación de la epigenética en la prevención y tratamiento de estas enfermedades no está cerca, porque aunque ya conocemos los numerosos genes que intervienen con el ambiente en el desarrollo de estas enfermedades y de marcadores bioquímicos, es difícil saber cuál de todos estos factores realmente modifica los genes. No hay herramientas confiables que nos permitan cuantificar todos los factores que afectan a los procesos epigenéticos a los que una persona ha estado expuesta a lo largo de su vida(30), pero existen soluciones en la actualidad, como la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad y, en casos en que la lactancia materna no sea posible, se debe disminuir la concentración de proteínas de las fórmulas menor de 12,8 g/L y la actividad física(31).

También se plantean nuevos medicamentos de experimentación, como la administración de un antagonista de leptina, que podría modificar la respuesta a la obesidad inducida por la alimentación inadecuada. La exendina-4 neonatal es un medicamento mimético de la incretina GLP 1 que actúa por el mismo mecanismo que las incretinas naturales producidas en el intestino y estimula la liberación de la insulina en el páncreas. Otro medicamento de investigación es el resveratrol, que puede evitar el desarrollo del síndrome metabólico en la edad adulta en los niños con RCIU(31).

Discusión y conclusiones

La metilación del ADN proporciona un importante mecanismo para el silenciamiento génico, mientras que las modificaciones de las histonas pueden permitir la transcripción de los genes o suprimir su expresión. Es probable que los desafíos a las exposiciones ambientales (alimentos, contaminantes, disruptores endocrinos) en los primeros años de vida, sumado a estados de desnutrición o sobrealimentación, afecten a la metilación del ADN de forma significativa, ya que, durante las primeras fases del desarrollo embrionario, la metilación del ADN se reprograma ampliamente. Se ha demostrado que esto tiene una relación con la predisposición a desarrollar enfermedades crónicas y metabólicas(18); por ejemplo, un estudio encontró que el IMC materno al comienzo del embarazo se asocia con una pequeña variación en la metilación del ADN de la sangre del recién nacido en 86 sitios a lo largo del genoma(32), aunque al final se sugiere que se siga investigando en el tema para encontrar asociaciones más sólidas.

Las gestaciones en las cuales la madre mantiene niveles de glucosa en sangre bajos se asocian con neonatos con bajo peso al nacer. Los niveles elevados aumentan el riesgo de neonatos macrosómicos. Ambas situaciones tienen claras afectaciones metabólicas que, desde el desarrollo in utero, son un factor potencialmente predictivo de la salud y la enfermedad después del nacimiento(16). Uno de los órganos que se puede ver afectado con un gran impacto es el cerebro, ya que sobre la semana 24 es donde se produce la mielinización y la formación de la sinapsis. En este momento, disponer de los nutrientes (glucosa, aminoácidos, micronutrientes) se convierte en algo esencial para que las células se diferencien, transcriban, se especialicen y cumplan su función. Se han encontrado fluctuaciones que pueden afectar la programación a largo plazo, teniendo en cuenta que el desarrollo cerebral no es solo in utero, ya que se completa en la vida posuterina.

Cuando la madre desarrolla diabetes gestacional, esta exposición en el útero se ha asociado con niveles elevados de fosfolípidos séricos en la infancia, lo que predispone un mayor tejido adiposo y un empeoramiento del perfil metabólico en la adolescencia(12). Por otro lado, se han identificado miARN en el suero y los tejidos, lo que sugiere que pueden ser un medio importante de comunicación cruzada entre los tejidos y las vías que afectan a la resistencia a la insulina. Los miARN que controlan los genes oncogénicos, angiogénicos y antiapóptoticos parecen ser dominantes durante el primer trimestre y los miARN que promueven la diferenciación celular están altamente expresados al final del embarazo, lo que puede asociarse con muchos cambios derivados de la programación y afectados por los factores ambientales. Esto hace que estos miARN en la gestación se activen y se desactiven, lo que puede ser un causante de los hallazgos descritos(16).

Se ha podido encontrar evidencia de que los cambios relacionados con las enfermedades crónicas en la adultez son el resultado de nutrientes inadecuados, además están relacionados con las metilaciones en el ADN que se dan durante la embriogénesis o por posibles miARN, también se ha encontrado que los genes relacionados con el transporte de la glucosa se pueden ver afectados por las metilaciones en regiones promotoras, lo cual puede complicar aún más el cuadro fisiopatológico de la DM(13, 15, 16).

Esto debe ser en un motivante para que los profesionales de la salud realicen intervenciones nutricionales que disminuyan la programación en el embarazo y promuevan la lactancia, para poder impactar en la disminución de la probabilidad de desarrollar DM, esta intervención es efectiva, ya que algunos estudios han demostrado que puede causar cambios en la señalización de la insulina, el almacenamiento de grasas, el gasto de energía o en las vías de control del apetito con regulación de la leptina. También, en el caso de las alteraciones en los genes relacionadas con el transporte de la glucosa, se demostró que hacer deporte con una intensidad moderada o alta provoca cambios efectivos en los niveles de modificación de estos genes, lo que previene al organismo el desarrollo de estas enfermedades metabólicas; por tanto, esto confirma la importancia de que estas intervenciones sean interdisciplinarias.

Las mitocondrias tienen un rol fundamental en la programación metabólica, ya que cumplen funciones, como la síntesis del ATP, que sirve para que la célula pueda cumplir muchos procesos de señalización, por lo que se debe dejar claro que, en comparación con los adultos, los fetos tienen menos mitocondrias, baja actividad de las enzimas de oxidación de ácidos grasos y poca o ninguna capacidad de lipogénesis de novo; por tanto, la sobrecarga de energía para el metabolismo, especialmente en las primeras etapas de la vida fetal, antes de que se hayan desarrollado los depósitos de grasa subcutánea, puede tener efectos perjudiciales en las vías críticas que controlan la producción de energía, su almacenamiento y las vías epigenéticas que impulsan el exceso de adiposidad y la disfunción mitocondrial(12).

Los beneficios de la lactancia materna sobre el metabolismo son indiscutibles: programar el metabolismo en la etapa neonatal, mientras que los efectos sobre la vida adulta tienen un gran impacto para la salud. El papel que esta puede desarrollar en la programación metabólica, sumado al resultado de las intervenciones nutricionales y de actividad física que se desarrollan por los profesionales de salud previo, durante y después de la gestación, toman mucha relevancia(23).

Se deben seguir realizando estudios desde la biología molecular y evaluar el impacto de las intervenciones en salud que se realicen para lograr mitigar el desarrollo de la DM, ya que el panorama no es el mejor y el impacto que puede tener en el mundo terminará colapsando los sistemas de salud.

Financiación

El presente estudio no tuvo financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Declaración de autoría

ED Archila, G Martínez y LP Rojas contribuyeron igualmente a la concepción y diseño de la investigación, adquisición y análisis de los datos. Todos los autores redactaron y revisaron el manuscrito, acuerdan ser plenamente responsables de garantizar la precisión e integridad del trabajo y leyeron y aprobaron el manuscrito.

Referencias bibliográficas

1. Lehrke M, Marx N. Diabetes mellitus and heart failure. Am J Med. 2017;130(6):S40-S50. doi: 10.1016/j.amjmed.2017.04.010
2. Organización Panamericana de la Salud. Pacto mundial contra la diabetes. Implementación en la región de las Américas. 2021. Disponible en: https://www.paho.org/es/temas/diabetes/pacto-mundial-contra-diabetes-implementacion-region-americas#:~:text=El%20Pacto%20Mundial%20contra%20la,en%20un%20tercio%20para%202030
3. Lin X, Xu Y, Pan X, Xu J, Ding Y, Sun X, et al. Global, regional, and national burden and trend of diabetes in 195 countries and territories: An analysis from 1990 to 2025. Sci Rep. 2020;10(1):14790. doi: 10.1038/S41598-020-71908-9
4. Zhu Z, Cao F, Li X. Epigenetic programming and fetal metabolic programming. Front Endocrinol (Lausanne). 2019;10:764. doi: 10.3389/FENDO.2019.00764
5. Casanello P, Krause BJ, Castro-Rodríguez JA, Uauy R. Programación fetal de enfermedades crónicas: conceptos actuales y epigenética. Rev Chil Pediatr. 2015;86(3):135-7. doi: 10.1016/j.rchipe.2015.06.008
6. De la Rosa M, Ledea L, Ferrea Y, Laffita A. Epigenética, desarrollo intrauterino y síndrome metabólico. Morfovirtual. 2018.
7. International Diabetes Federation. Home. [Acceso el 6 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://idf.org/
8. Vargas-Uricoechea H, Casas-Figueroa LÁ. Epidemiología de la diabetes mellitus en Sudamérica: la experiencia de Colombia. Clin Investig Arterioscler. 2016;28(5):245-56. doi: 10.1016/j.arteri.2015.12.002
9. Cuenta de Alto Costo. Nuevo estudio de la CAC sobre la población con diabetes mellitus atendida en el marco del aseguramiento en Colombia. [Acceso el 6 de noviembre de 2022]. Disponible en: https://cuentadealtocosto.org/site/general/nuevo-estudio-de-la-cac-sobre-la-poblacion-con-diabetes-mellitus-atendida-en-el-marco-del-aseguramiento-en-colombia-fue-publicado-en-una-revista-internacional/
10. Kanter JE, Bornfeldt KE. Recent highlights of ATVB: Impact of diabetes. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2016;36(6):1049. doi: 10.1161/ATVBAHA.116.307302
11. Pandey A, Chawla S, Guchhait P. Type-2 diabetes: Current understanding and future perspectives. IUBMB Life. 2015;67(7):506-13. doi: 10.1002/IUB.1396
12. Rughani A, Friedman JE, Tryggestad JB. Type 2 diabetes in youth: The role of early life exposures. Curr Diabetes Reports. 2020;20(9):1-11. doi: 10.1007/S11892-020-01328-6
13. Fall CHD, Kumaran K. Metabolic programming in early life in humans. Philos Trans R Soc B Biol Sci. 2019;374(1770):20180123. doi: 10.1098/RSTB.2018.0123
14. Cahuana-Berrocal J, Donado-Gamez G, Barroso-Martínez L, González-Redondo N, Lizarazu-Diazgranados I, Iglesias-Acosta J. Epigenética y enfermedades crónicas no transmisibles. Arch Med. 2019;15:1-8. doi: 10.3823/1419
15. Franzago M, Fraticelli F, Stuppia L, Vitacolonna E. Nutrigenetics, epigenetics and gestational diabetes: Consequences in mother and child. Epigenetics. 2019;14(3):215. doi: 10.1080/15592294.2019.1582277
16. Nugent BM, Bale TL. The omniscient placenta: Metabolic and epigenetic regulation of fetal programming. Front Neuroendocrinol. 2015;39:28-37. doi: 10.1016/J.YFRNE.2015.09.001
17. Ruchat SM, Hivert MF, Bouchard L. Epigenetic programming of obesity and diabetes by in utero exposure to gestational diabetes mellitus. Nutr Rev. 2013;71:S88-94. doi:10.1111/NURE.12057
18. Langley-Evans SC. Nutrition in early life and the programming of adult disease: A review. J Hum Nutr Diet. 2015;28(1):1-14. doi: 10.1111/JHN.12212
19. Karachanak-Yankova S, Dimova R, Nikolova D, Nesheva D, Koprinarova M, Maslyankov S, et al. Epigenetic alterations in patients with type 2 diabetes mellitus. Balkan J Med Genet. 2016;18(2):15-24. doi: 10.1515/bjmg-2015-0081
20. Arroyo-Jousse V, Garcia-Diaz DF, Codner E, Pérez-Bravo F. Epigenetics in type 1 diabetes: TNFa gene promoter methylation status in Chilean patients with type 1 diabetes mellitus. Br J Nutr. 2016;116(11):1861-8. doi: 10.1017/S0007114516003846
21. González LM. Epigenética y diabetes [Tesis de grado]. Universidad de Valladolid. 2017.
22. Rodríguez Nájera G, Camacho Barquero FA, Umaña Bermúdez CA. Relación epigenética entre la desnutrición materna y la diabetes mellitus tipo 2. Rev Médica Sinerg. 2019;4(10):e278. doi: 10.31434/rms.v4i10.278
23. Collazo CR, Hernández Rodríguez Y, Campoverde DA. Lactancia materna, programación metabólica y su relación con enfermedades crónicas. Salud Uninorte Barranquilla. 2018;34(1):126-43. doi: 10.14482/sun.34.1.8923
24. Dunford AR, Sangster JM. Maternal and paternal periconceptional nutrition as an indicator of offspring metabolic syndrome risk in later life through epigenetic imprinting: A systematic review. Diabetes Metab Syndr Clin Res Rev. 2017;11:S655-S662. doi: 10.1016/J.DSX.2017.04.021
25. Cuinat C, Stinson SE, Ward WE, Comelli EM. Maternal intake of probiotics to program offspring health. Curr Nutr Rep. 2022;11:537-62. doi: 10.1007/s13668-022-00429-w
26. Hsu CN, Yu HR, Chan JYH, Wu KLH, Lee WC, Tain YL. The impact of gut microbiome on maternal fructose intake-induced developmental programming of adult disease. Nutrients. 2022;14(5):1031. doi: 10.3390/NU14051031
27. Vähämiko S, Laiho A, Lund R, Isolauri E, Salminen S, Laitinen K. The impact of probiotic supplementation during pregnancy on DNA methylation of obesity-related genes in mothers and their children. Eur J Nutr. 2019;58(1):367-77. doi: 10.1007/S00394-017-1601-1
28. Ziętek M, Celewicz Z, Szczuko M. Short-chain fatty acids, maternal microbiota and metabolism in pregnancy. Nutrients. 2021;13(4):1244. doi: 10.3390/NU13041244
29. Boswell N. Complementary feeding methods - A review of the benefits and risks. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(13):7165. doi: 10.3390/IJERPH18137165
30. Fermín I, Milagro Y, Martínez J. Epigenética en obesidad y diabetes tipo 2: papel de la nutrición, limitaciones y futuras aplicaciones. Rev Chil Endocrinol Diabetes. 2013;6(3):108-14.
31. Barzallo P. Programación metabólica temprana. Rev Med Ateneo. 2018;20(1):83-92.
32. Sharp GC, Salas LA, Monnereau C, Allard C, Yousefi P, Everson TM, et al. Maternal BMI at the start of pregnancy and offspring epigenome-wide DNA methylation: Findings from the pregnancy and childhood epigenetics (PACE) consortium. Hum Mol Genet. 2017;26(20):4067-85. doi: 10.1093/hmg/ddx290

Calvo I, et al. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2023;6(1):69-75.

Sarcopenia y envejecimiento saludable: reporte de caso

Sarcopenia and healthy aging: A case report

Sarcopenia e envelhecimento saudável: relato de caso

Isabel Calvo Higuera1, 2, 3*, Andrea Gómez Carrillo1, 2, 3

Recibido: 30 de enero de 2023. Aceptado para publicación: 12 de febrero de 2023.

Publicado en línea: 13 de febrero de 2023.

https://doi.org/10.35454/rncm.v6n1.499

---

1 Hospital General de Tijuana, México.

2 Universidad Autónoma de Baja California, México.

3 Centros de Estudios Universitarios, Xochicalco, México.

*Correspondencia: Isabel Calvo Higuera.

draisabelcalvoh@gmail.com

---

Resumen

Introducción: el envejecimiento saludable es el proceso de fomentar y mantener la capacidad funcional que permite el bienestar en la vejez. La sarcopenia es un síndrome clínico, el cual inicia en la tercera década de la vida y se acelera con el transcurso de los años, este se acompaña de un deterioro físico, fragilidad, discapacidad y dependencia de los demás; por otro lado, también afecta la adaptación metabólica al estrés y a la enfermedad.

Caso clínico: se presenta el caso clínico de una paciente con diagnóstico de síndrome de intestino irritable y sarcopenia secundaria a la ingesta insuficiente de energía y proteína, así como al bajo rendimiento físico por disminución de la fuerza muscular. Se reporta evolución de la mejoría de la sintomatología gastrointestinal y de la composición corporal durante las primeras tres intervenciones.

Conclusiones: la intervención nutricional temprana y oportuna permitió el alcance de los requerimientos calórico-proteicos y se presentó una mejora de la composición corporal, fuerza muscular y rendimiento físico.

Palabras clave: sarcopenia, envejecimiento saludable, fuerza muscular, masa muscular, nutrición.

Summary

Introduction: Healthy aging is the process of promoting and maintaining the functional capacity that allows well-being in old age. Sarcopenia is a clinical syndrome, which begins in the third decade of life and accelerates over the years, accompanied by physical deterioration, frailty, disability and dependence on others. On the other hand, it also affects metabolic adaptation to stress and disease.

Clinical case: Female patient diagnosed with irritable bowel syndrome and sarcopenia secondary to insufficient energy and protein intake, as well as low physical performance due to decreased muscle strength. Improvement of gastrointestinal symptoms and body composition during the first three interventions is reported.

Conclusions: Energy and protein requirements were met with early and timely nutritional intervention, resulting in improvements in body composition, muscle strength and physical performance.

Keywords: Sarcopenia; Healthy aging; Muscle strength; Muscle mass; Nutrition.

Resumo

Introdução: o envelhecimento saudável é o processo de promoção e manutenção da capacidade funcional que permite o bem-estar na velhice. A sarcopenia é uma síndrome clínica, que se inicia na terceira década de vida e se acelera com o passar dos anos, acompanhada de deterioração física, fragilidade, incapacidade e dependência de terceiros, por outro lado, também afeta o metabolismo de adaptação ao estresse e à doença.

Caso clínico: apresenta-se o caso clínico de um paciente com diagnóstico de síndrome do intestino irritável e sarcopenia secundária à ingestão insuficiente de energia e proteína, além de baixo desempenho físico devido à diminuição da força muscular. É relatada a evolução da melhora dos sintomas gastrointestinais e da composição corporal durante as três primeiras intervenções.

Conclusões: a intervenção nutricional precoce e oportuna permitiu atingir as necessidades calórico-protéicas, apresentando melhora na composição corporal, força muscular e desempenho físico.

Palavras chave: sarcopenia, envelhecimento saudável, força muscular, massa muscular, nutrição.

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el envejecimiento saludable como el proceso de fomentar y mantener la capacidad funcional que permite el bienestar en la vejez. La capacidad funcional consiste en tener los atributos que soportan a todas las personas ser y hacer lo que para ellas es importante(1).

La Asamblea General de las Naciones Unidas proclamó, en diciembre de 2020, la “década del envejecimiento saludable” durante el período de 2021-2030, donde se busca cambiar la forma en que pensamos, sentimos y actuamos con respecto a la edad y el envejecimiento, facilitar la capacidad de los adultos mayores para participar en sus comunidades y en la sociedad y contribuir en ellas, prestar una atención integrada y servicios de atención primaria que respondan a las necesidades de la persona y proporcionar acceso a la atención a largo plazo a las personas que lo necesiten(2).

De acuerdo con Crushirira y colaboradores, el envejecimiento es un proceso universal, secuencial e irreversible, que consiste en una serie de cambios morfológicos, funcionales y psicológicos, los cuales se presentan con el paso del tiempo sobre los seres vivos. Dentro de los aspectos fisiológicos con mayor cambio en el adulto mayor está la variación de la composición corporal, en la que destaca el incremento del tejido graso y la pérdida progresiva de la masa y la fuerza musculares, definido como sarcopenia(3). Este síndrome clínico, caracterizado por la pérdida gradual y generalizada de la masa y fuerza musculoesqueléticas(3), inicia en la tercera década de la vida y se acelera con el transcurso de los años. Se asocia con un deterioro físico, fragilidad, discapacidad y dependencia; por otro lado, también afecta la adaptación metabólica al estrés y la enfermedad(4).

A partir del 2016, la OMS la incluyó dentro de su clasificación internacional de enfermedades y problemas relacionados con la salud (CIE) con el código ICD-10-CM (M62.84)(5). En el 2018, el grupo de trabajo europeo sobre la sarcopenia en personas mayores se reunió para actualizar su definición, donde propone utilizar, como parámetro principal y confiable para su diagnóstico, la fuerza muscular disminuida (Tabla 1).

Existen diversas herramientas, las cuales pueden ser de utilidad para la medición de la fuerza y la masa musculares y el rendimiento físico, con la finalidad de la detección de los casos de sarcopenia (Tabla 2).

Tabla 1. Definición operativa de la sarcopenia, según el grupo de trabajo europeo sobre la sarcopenia en personas mayores(6)

Se identifica probable sarcopenia, si se cumple con el criterio 1. Se confirma diagnóstico de sarcopenia, cuando se cumple con el criterio 1 y criterio 2. Se considera sarcopenia grave, cuando se cumplen con los tres criterios
Criterio 1	Baja fuerza muscular
Criterio 2	Baja cantidad o calidad muscular
Criterio 3	Bajo rendimiento físico

Tabla 2. Elección de las herramientas para la detección de casos de sarcopenia (7)

Variable	Herramienta para la práctica clínica	Herramientas para la investigación
Fuerza muscular	Fuerza de prensión Prueba de elevación de silla	Fuerza de prensión Prueba de soporte de silla (5 veces de sentarse a ponerse de pie)
Cantidad y calidad	Masa muscular esquelética apendicular (ASMM) por absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) Masa muscular esquelética de cuerpo entero (SMM) o ASMM predicha por análisis de impedancia bioeléctrica (BIA) Área transversal del músculo lumbar por TC o RM	SMM por DXA SMM de cuerpo entero o ASMM por imagen de resonancia magnética (RM) Área de sección transversal del músculo de la mitad del muslo por TC o RM Área transversal del músculo lumbar por TC o RM Calidad muscular por medio del muslo o calidad muscular corporal total por biopsia muscular, TC, RM o espectroscopia de resonancia magnética (MRS)
Rendimiento físico	Velocidad de marcha Batería de rendimiento físico corto (SPPB) Prueba cronometrada y puesta en marcha (TUG) Caminata de 400 metros o corredor de larga distancia (caminata de 400 m)	Velocidad de marcha SPPB Prueba cronometrada y puesta en marcha Caminata de 400 metros

La prevención, la identificación temprana y oportuna, la intervención y el seguimiento de la sarcopenia es de vital importancia para que el individuo tenga calidad de vida y un envejecimiento saludable. En el mundo, la frecuencia de esta condición clínica ronda entre 6 % y 38 %, y varía según el área geográfica, los métodos de medición y el grupo de edad de la población estudiada(8).

En México, datos que arroja el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI) reportan que el 29 % de la población es sedentaria; sin embargo, no se conocen cifras exactas para los adultos mayores, ni su impacto en el desarrollo de esta(9), aunado a presentar conductas lesivas para la salud, como el tabaquismo y la dipsomanía, por lo que puede ser un desafío para el sistema de salud mexicano, ya que incrementa de manera importante la demanda de los equipos interdisciplinarios para el diagnóstico y la intervención de la sarcopenia.

El objetivo de este artículo es presentar el caso clínico de una paciente con diagnóstico de síndrome de intestino irritable y sarcopenia secundaria a la insuficiente ingesta de energía y proteína, así como bajo rendimiento físico por disminución de la fuerza muscular. Se reporta una evolución de la mejoría de la sintomatología gastrointestinal y de la composición corporal durante las primeras tres intervenciones.

Caso clínico: descripción del caso

Mujer de 74 años que acude a consulta nutricional referida por el médico cirujano con el diagnóstico médico de síndrome de intestino irritable. Refiere dolor abdominal, inflamación intestinal, evacuaciones diarreicas y estreñimiento, pérdida de peso, así como disminución de la ingesta alimentaria después de varias semanas de evolución.

Niega enfermedades crónico-degenerativas, cirugías, alergias y toxicomanías. Se trata de una paciente ambulatoria, la cual utiliza bastón como apoyo para la marcha, sin problemas neuropsicológicos, niega la realización de ejercicio físico.

La valoración antropométrica muestra un peso inicial de 49,6 kg, una talla de 1,44 metros y un índice de masa corporal (IMC) de 23,9 kg/m2 (eutrófico). El peso habitual es de 55 kg, lo que implica un porcentaje de pérdida de peso en 3 meses de 9,81 %. La paciente presenta 30,8 kg de masa muscular, según la bioimpedancia eléctrica InBody 120, circunferencia media braquial (CMB) de 23 cm, circunferencia de pantorrilla (CP) de 32,1 cm y dinamometría de 16,4 kg, con la utilización de un dinamómetro Jamar hidráulico. Los parámetros bioquímicos no mostraron valores fuera de rango.

Durante la primera consulta nutricional se determina que la paciente tiene un alto riesgo nutricional, por los datos mencionados. La intervención que se realizó fue brindar un plan de alimentación basado en una dieta que cubra con los requerimientos calórico-proteicos y que cumpla con las características de una dieta baja en oligosacáridos, disacáridos, monosacáridos y polioles fermentables (FODMAP). Además, se brindó asesoría para la realización de ejercicio físico de resistencia y fuerza, con la finalidad de aumentar su masa y fuerza musculares.

Se citó a las 4 semanas para una segunda intervención nutricional y se obtuvieron resultados favorables, como la mejoría de la sintomatología gastrointestinal; sin embargo, la paciente refirió no comer todas sus porciones de proteína de la dieta y no realizar el ejercicio físico recomendado, datos que se vieron reflejados en la evaluación de la composición corporal, la cual mostró una pérdida de la masa muscular y la evaluación de la fuerza de empuñadura, que evidenció una fuerza muscular disminuida, CMB de 22,5 cm, CP 31,8 cm y dinamometría de 14,8 kg. Se realizó un ajuste en la distribución de los macronutrimentos y se agregó un complemento nutricional hiperproteico al día con el objetivo de alcanzar los requerimientos proteicos insuficientes a través de la alimentación y se buscó una mejoría de los parámetros afectados.

Durante la tercera intervención, la cual fue a las 8 semanas desde la primera consulta nutricional, se observa una mejora importante de la antropometría y funcionalidad. La sintomatología gastrointestinal, la cual fue el motivo de la consulta, mejoró gracias a las intervenciones nutricionales y médicas, por tanto, en esta sesión, el enfoque fue la mejora de la composición corporal de la paciente. Los resultados obtenidos en esta visita fueron un peso de 51,1 kg, un IMC de 24,6 kg/m2, masa muscular de 33,9 kg, según la bioimpedancia eléctrica, CMB de 26,4 cm, CP de 33,2 cm y dinamometría de 19,0 kg. Además, la paciente refirió que sentía mayor fuerza para realizar sus actividades cotidianas y ha continuado con la realización de ejercicio físico (Tabla 3).

Continuará con las monitorizaciones nutricionales para tratar de mantener su composición corporal, mejorar la fuerza muscular, así como su masa muscular.

Tabla 3. Parámetros de la composición corporal

Variable	Primera intervención	Segunda intervención	Tercera intervención
Peso (kg)	46,6 kg	49,8 kg	51,1 kg
Talla (m)	1,44 m	1,44 m	1,44 m
IMC (kg/m2)	23,9 kg/m2	24,0 kg/m2	24,6 kg/m2
Masa muscular (kg)	30,8 kg	32,6 kg	33,9 kg
Miembros superiores	Izquierdo: 1,6 Derecho: 1,6	Izquierdo: 1,7 Derecho: 1,6	Izquierdo: 1,8 Derecho: 1,7
Miembros inferiores	Izquierdo: 5,0 Derecho: 5,1	Izquierdo: 5,0 Derecho: 5,2	Izquierdo: 5,3 Derecho: 5,1
Tórax	18,3	19,1	20
Grasa corporal (kg)	17,1 kg	16,8 kg	15,9 kg
Miembros superiores	Izquierdo: 33,6 Derecho: 32,2	Izquierdo: 31,6 Derecho: 32,3	Izquierdo: 29,0 Derecho: 28,3
Miembros inferiores	Izquierdo: 42,8 Derecho: 41,8	Izquierdo: 42,8 Derecho: 42,6	Izquierdo: 40,3 Derecho: 41,5
Tórax	28,9	27	22,9
Agua (L)	47,0	46,1 L	49,2 L
Grasa visceral	16,4 kg	14,8 kg	19,0 kg
Estructura ósea	1,8	1,7	1,8
CMB	23 cm	22,5 cm	26,4 cm
CP	32,1 cm	31,8 cm	33,2 cm
Dinamómetro	16,4 kg	14,8 kg	19,0 kg

Discusión

La intervención nutricional es un pilar fundamental en la prevención y tratamiento de la sarcopenia, ya que la ingestión subóptima de proteína y el rendimiento físico son factores involucrados y asociados con este síndrome clínico. Dentro de los principales objetivos de prevención está el retraso de la disminución de la fuerza muscular, el desgaste muscular y la masa muscular(10).

Asegurar la ingesta energética y proteica, así como promover el ejercicio físico de resistencia y fuerza, son estrategias eficaces dentro de la intervención no farmacológica para el manejo de la sarcopenia(11).

La disminución de la masa muscular, y por ende de la fuerza muscular, se asocia con una disminución del gasto energético, es por ello que algunas referencias mencionan que es importante obtener los requerimientos calóricos a través de la calorimetría indirecta; no obstante, gran parte de los hospitales en México no cuentan con este instrumento. Al no contar con estos equipos, los requerimientos energéticos pueden encontrarse entre 20 a 28 kcal/kg de masa libre de grasa o 24 a 36 kcal/kg de peso corporal(12).

La ingestión insuficiente de proteínas es una situación común en el paciente con alguna patología, principalmente aquellos que tienen afección sobre el tracto gastrointestinal. Diversas guías internacionales de referencia para la intervención nutricional del paciente con sarcopenia han documentado que la recomendación de 0,8 g/kg puede ser insuficiente para este síndrome clínico(13).

Se propone la ingesta de proteína de 1,0 a 1,5 g/kg/día y se busca que cada tiempo de comida alcance un consumo de 25 a 30 g de proteína, lo que llevaría al individuo a presentar un balance de nitrógeno positivo, de modo que se verían beneficiadas sus reservas proteicas y musculares(13).

En la actualidad, el grupo de trabajo europeo sobre sarcopenia en personas mayores busca brindar información acerca del diagnóstico en el paciente con sarcopenia desde un punto de vista interdisciplinario(6). En el caso aquí presentado se puede observar cómo la paciente cumple con dos de los criterios para el diagnóstico de la sarcopenia de acuerdo con este consenso, lo que confirma su diagnóstico al presentar una disminución de la fuerza, masa muscular, la calidad de ella y una afectación del rendimiento físico.

La sarcopenia es un síndrome clínico cada vez más frecuente en la consulta ambulatoria. La prevalencia reportada de sarcopenia es distinta entre las poblaciones individuales debido a variaciones por edad, género, instrumentos y métodos para el diagnóstico(6).

Los reportes en la prevalencia difieren en distintos estudios(6, 10, 12). En esta investigación tomamos en cuenta la estadística reportada en la revisión del grupo de trabajo europeo sobre sarcopenia en personas mayores realizada en el 2018, ya que su definición coincide con los métodos de diagnóstico que se emplearon; también nos basamos en algoritmos prácticos en la detección de casos diagnósticos y en la cuantificación de la gravedad de la sarcopenia (Figura 1)(6).

Por otro lado, la desnutrición relacionada con la enfermedad que frecuentemente observamos en el adulto mayor continúa siendo un problema clínico relevante, tanto en los hospitales como en la comunidad. Frecuentemente, no se diagnostica ni se interviene adecuadamente, a pesar de un creciente número de publicaciones que evidencian sus consecuencias clínicas y económicas(14).

Figura 1. Algoritmo del grupo de trabajo europeo sobre la sarcopenia en personas mayores para su detección(6). BIA: análisis de impedancia bioeléctrica; DXA: absorciometría de rayos X de energía dual; TC: tomografía computarizada; SPPB: batería de rendimiento físico corto; TUG: prueba cronometrada y puesta en marcha.

El estado nutricional puede ser afectado por diversos mecanismos, donde se involucra el apetito, la absorción y la asimilación de los nutrimentos, así como diferentes alteraciones metabólicas relacionadas con diversas enfermedades agudas y crónicas, sus intervenciones farmacológicas y no farmacológicas, y factores educacionales y socioeconómicos(14).

La valoración nutricional se debe evaluar mediante diferentes parámetros clínicos, funcionales, entorno, antropométricos y bioquímicos. Algunos de ellos, como la disminución de peso, la pérdida de la fuerza, la modificación de la pantorrilla y la CMB, el bajo peso (definido por un bajo IMC), así como algunos bioquímicos, se consideran predictores independientes de la mortalidad en el paciente con alteraciones en el estado nutricional. Ahora bien, ningún parámetro nutricional aislado permite tener una valoración precisa del estado nutricional, es por lo que se hace énfasis en el trabajo en equipo y la intervención de una manera temprana y oportuna(15).

Conclusiones

En el presente caso clínico describimos que el riesgo de la sarcopenia es de origen multifactorial, en cuanto a su etiología. Se implicaron factores, como la edad avanzada, el sedentarismo y la hiporexia (menor ingesta de proteínas), causada por el síndrome de intestino irritable.

Es necesario enfatizar la importancia de un buen estado nutricional de la población, para ello debemos contar con un plan para la prevención y detección de la sarcopenia en la etapa geriátrica. En este sentido, las instituciones de salud necesitan ser sensibilizadas y preparadas para proporcionar un diagnóstico temprano y oportuno de la sarcopenia; para lo cual, los servidores y profesionales al cuidado de la salud deben estar capacitados en la detección, intervención y tratamiento temprano de esta enfermedad. En este sentido, la formación de grupos interdisciplinarios es de vital importancia.

Recomendaciones

Dentro de las recomendaciones para una mejor preparación de los equipos de trabajo, estos se deben entrenar en la utilización de todas las herramientas disponibles, como SARC-F, que determina el nivel de debilidad muscular en los pacientes con sarcopenia, la medición de la fuerza por presión o de agarre, la velocidad de la marcha, la prueba de soporte de la silla y otros. También es importante considerar otras alternativas de medición de métodos de torsión isométrica, procedimiento utilizado en aquellos en que no sea oportuno la utilización del dinamómetro.

Todas estas pruebas son sencillas, de bajo costo y al alcance de todos al considerarse que los métodos de referencia para la evaluación no invasiva, como la resonancia y la tomografía, no siempre están posibles.

Puntos clave

• Disminución de la fuerza muscular como parámetro para la identificación de la sarcopenia.
• Ingesta subóptima calórico-proteica que interfiere en la disminución de la masa muscular, fuerza muscular y rendimiento físico.
• Trastornos gastrointestinales que se interponen con el alcance de los requerimientos nutricionales, así como en la absorción de nutrientes.
• Presencia de hiporexia que causa disminución de la ingesta alimentaria y obstaculiza el aporte de micronutrientes.
• Afectación del rendimiento físico a causa de la disminución de la fuerza y masa musculares.

Financiación

El presente manuscrito fue elaborado sin la financiación de algún organismo público o privado.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de interés.

Declaración de autoría

Todos los autores participaron en la redacción del artículo, la concepción, la realización y el desarrollo del caso. Todos los autores revisaron el artículo y validaron su versión final.

Referencias bibliográficas

1. Soria Romero Z. Envejecimiento y factores asociados a la calidad de vida de los adultos mayores en el estado de México. Pap Poblac. 2017;23(93):59-93. doi: 10.22185/24487147.2017.93.022
2. Organización Mundial de la Salud. Estrategia y plan de acción mundiales sobre el envejecimiento y la salud 2016-2020: hacia un mundo en el que todas las personas puedan vivir una vida prolongada y sana (resolución WHA 69.3). 69 Asamblea Mundial de la Salud. 2016; p. 8-11.
3. Crushirira OR, Bastidas GD, Yépez PE, Vilatuña KA, Agualongo PA, Lema GM, et al. Sarcopenia: aspectos clínico-terapéuticos. Arch Venez Farmacol Ter. 2019;38(1):72-6.
4. Volkert D, Beck AM, Cederholm T, Cruz-Jentoft A, Goisser S, Hooper L, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics. Clin Nutr. 2019;38(1):10-47. doi: 10.1016/j.clnu.2018.05.024
5. Manole E, Ceafalan LC, Popescu BO, Dumitru C, Bastian AE. Myokines as possible therapeutic targets in cancer cachexia. J Immunol Res. 2018;2018:8260742. doi: 10.1155/2018/8260742
6. Cruz AJ, Bahat G, Bauer JM, Boirie Y, Bruyere O, Cederholm T, et al. Sarcopenia: Revised European consensus on definition and diagnosis. Age Ageing. 2019;48(1):16-31. doi: 10.1093/ageing/afy169
7. Rojas C, Buckcana A, Benavides G. Sarcopenia: abordaje integral del adulto mayor. Rev Méd Sinerg. 2019;4(5):24-34. doi: 10.31434/rms.v4i5.194
8. Shafiee G, Keshtkar A, Soltani A, Ahadi Z, Larijani B, Heshmat R. Prevalence of sarcopenia in the world: A systematic review and meta- analysis of general population studies. J Diabetes Metab Disord. 2017;16(1):1-10.
9. Instituto Nacional de Estadística y Geografía. Encuesta Nacional de Salud y Nutrición. México; 2018. Disponible en: https://www.inegi.org.mx/contenidos/programas/ensanut/2018/doc/ensanut_2018_presentacion_ resultados.pdf
10. Rendón R, Osuna I. El papel de la nutrición en la prevención y manejo de la sarcopenia en el adulto mayor. Nutr Clin Med. 2018;12(1): 23-36. doi: 10.7400/NCM.2018.12.1.5060
11. Ackermans L, Rabou J, Basrai M, Schweinlin A, Bischoff SC, Cussenot O, et al. Screening, diagnosis and monitoring of sarcopenia: When to use which tool? Clin Nutr ESPEN. 2022;48:36-44. doi: 10.1016/j.clnesp.2022.01.027
12. Woo J. Nutritional interventions in sarcopenia: Where do we stand? Curr Opin Clin Nutr Metab Care. 2017;20(1):1-5. doi: 10.1097/MCO.0000000000000432
13. López B, Gómez C, Bermejo L. Problemática nutricional relacionada con la fragilidad y la sarcopenia en personas de edad avanzada. Nutr Hosp. 2019;36(3):49-52. doi: 10.20960/nh.02809
14. Ballesteros-Pomar MD, Blay Cortés G, Botella Romero F, Fernández García JM, Pita Gutiérrez F, Ramírez Arroyo V, et al. Continuidad asistencial en desnutrición relacionada con la enfermedad y tratamiento médico nutricional. Endocrinol Diab Nut. 2022;69(10):897-909. doi: 10.1016/j.endinu.2021.09.015
15. Ikizler TA, Burrowes JD, Byham-Gray LD, Campbell KL, Carrero JJ, Chan W, et al. KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020 update. Am J Kidney Dis. 2020yq1d;76(3):S1-S107. doi: 10.1053/j.ajkd.2020.05.006