En aquellos pacientes con DPE e ingesta menor de 20 kcal/kg/día o 0,8 g/kg/día, se recomienda optar por un soporte nutricional diario (como SNO o NE) en lugar de un soporte que se administre solo durante las sesiones de diálisis, como es la NPID(5). Sin embargo, las barreras para seguir las recomendaciones de tratamiento (como el sabor de los suplementos orales, la adherencia al consumo prolongado de los mismos, la resistencia a la NE y la facilidad de su uso) han llevado a la búsqueda temprana de NPID(6).

Síndrome de realimentación

El síndrome de realimentación se describe como un rango de alteraciones metabólicas y electrolíticas que ocurren como resultado de la reintroducción o aumento de la provisión de calorías después de un período de ingesta calórica disminuida o ausente. Sin embargo, actualmente no hay una definición universalmente aceptada para poder conocer su incidencia y conducir estrategias efectivas para su detección, prevención y tratamiento(20,21). Esto conlleva a que el riesgo de desarrollarlo sea identificado de manera subjetiva al momento de iniciar una alimentación(20).

A pesar de que la hipofosfatemia se considera el sello distintivo de este síndrome, las recomendaciones de la Sociedad Estadounidense de Nutrición Enteral y Parenteral (ASPEN) otorgan la misma relevancia a la hipopotasemia, la hipomagnesemia y el déficit de tiamina para su desarrollo teniendo en cuenta los siguientes criterios diagnósticos(20):

• una disminución del 10 % en adelante de las concentraciones séricas de fósforo, potasio o magnesio, o la presencia de disfunción orgánica resultante de una reducción en cualquiera de estos o debido a la deficiencia de tiamina; y
• la ocurrencia de estos impedimentos dentro de los 5 días posteriores al reinicio o aumento sustancial de los suministros de energía.

Con base en esta definición, la ASPEN propone recomendaciones para su prevención y tratamiento, aunque señala que las mismas pueden no aplicarse a poblaciones especiales, como aquellas con insuficiencia renal, ya que no existe evidencia proveniente de estudios aleatorizados(20).

Además, se debe considerar que la hiperfosfatemia e hiperpotasemia frecuentes en esta población podrían enmascarar al mismo(20), por lo que se sugiere una implementación cuidadosa de cualquier tipo de soporte nutricional en pacientes gravemente malnutridos(21).

Fórmulas de nutrición parenteral intradialítica

Las fórmulas utilizadas para NPID pueden ser estandarizadas o individualizadas (también denominadas magistrales). Se sugiere utilizar una fórmula concentrada para reducir el riesgo de sobrecarga de volumen y administrarla en el tiempo de duración de una sesión de HD. La NPID proporciona entre 800 y 1200 kcal en forma de glucosa, lípidos y aminoácidos cada 1000 mL aproximadamente(7,13).

La formulación de la NPID depende de la compatibilidad de los nutrientes, los topes máximos a utilizar de forma fisiológica y el tiempo disponible para la administración que se corresponde con la duración de la sesión de HD (alrededor de 4 horas), ya que una administración rápida de glucosa y lípidos (> 250 mL/hora de la solución parenteral) podría ocasionar efectos adversos (Tabla 2)(14,19,22).

La densidad calórica de las fórmulas es aproximadamente de 1 kcal/mL(26,27). El aporte calórico administrado está condicionado fundamentalmente por el límite en la utilización hepática de la glucosa de 4 mg/kg/min, lo cual suele corresponder a un aporte de 15 kcal/kg(26).

Tabla 2. Monitorización de nutrientes y potenciales efectos adversos en NPID(9,23-25)

Hidratos de carbono

Se recomienda administrar entre 150 y 175 g por sesión(27). Diversos autores recomiendan que, cuando se requiere administrar mayor aporte de glucosa, por ejemplo, en pacientes con diabetes o ante la presencia de trastornos de la utilización periférica de la glucosa, se coadministre insulina dentro de la NPID magistral a razón de 1 U por cada 10 gramos de dextrosa(13-15,26-28). Sin embargo, esta medida terapéutica no se realiza en forma habitual y se aplica en estos casos la insulina de forma exógena.

Proteínas

La composición estándar recomendada es de 1,2 g/kg o 30-60 g de aminoácidos (AA), y se administran tanto AA esenciales como no esenciales(15,26). Los AA proporcionados están limitados a menos de 150 g semanales, debido a las pérdidas obligatorias de 4-8 g de AA durante cada sesión de HD, así como la cantidad de días sin diálisis(19). Además, es posible adicionar en forma paralela AA con funciones especializadas como la glutamina y la carnitina(27). La glutamina es un AA condicionalmente esencial que puede ejercer efectos farmacológicos sobre las células especializadas del sistema inmunitario, el intestino delgado y el colon. Por su parte, la carnitina puede favorecer el aclaramiento de los triglicéridos séricos al facilitar la captación mitocondrial y el metabolismo de los ácidos grasos circulantes, de modo que se controla el riesgo de hipertrigliceridemia(27). Sin embargo, en nuestro país no es habitual el uso de los mismos debido a su elevado costo.

Grasas

El aporte de lípidos provee una cantidad importante de calorías en poco volumen(26). Se puede aportar entre 20 y 40 gramos de lípidos por sesión de diálisis para prevenir la hipertrigliceridemia(28). En cuanto a los ácidos grasos a utilizar, no hay datos concluyentes. El rol de los ácidos poliinsaturados ω-3 es un punto incierto en la ERC y no hay suficiente evidencia para recomendar su uso(11). Sin embargo, considerando que la ERC presenta una carga considerable de enfermedad cardiovascular, se podría utilizar aceite de pescado y ácido oleico, o en caso de disponer de fórmulas estandarizadas, seleccionar aquellas fórmulas con lípidos de tercera generación (triglicéridos de cadena media, aceite de soya, aceite de oliva, aceite de pescado)(16,29-31). La selección de una familia de ácidos grasos sobre la otra responderá también a la disponibilidad, recursos económicos y a las cualidades fármaco-nutricionales que se requieran(27).

Fósforo, potasio y calcio

Es frecuente en estos pacientes la presencia de hiper/hipofosfatemia, hiper/hipopotasemia e hiper/hipocalcemia. Idealmente, una fórmula lista para colgar o magistral diseñada específicamente para NPID no debería incorporarlos. Será preferible suplementar, si es necesario, según el estado de las determinaciones séricas o según las manifestaciones clínicas causadas por sus deficiencias o excesos(11,17).

Selenio y zinc

No se sugiere suplementar rutinariamente ya que hay poca evidencia de que mejore tanto el estado nutricional como el estado inflamatorio(16).

Vitaminas hidrosolubles

Puede sospecharse un déficit debido a la ingesta comprometida y a las pérdidas ocasionadas por el tratamiento dialítico. Por tales motivos, algunas guías(16,28) recomiendan su monitorización y suplementación con multivitamínicos, aunque no hay consenso al respecto. La guía de práctica clínica de nutrición en enfermedad renal publicada por la Iniciativa para la Calidad de los Resultados de la Enfermedad Renal (KDOQI)(16) plantea hacerlo solo en el caso de presencia de signos y síntomas, mientras que la guía de nutrición parenteral ESPEN(32) plantea duplicar la dosis para reponer las pérdidas.

Vitaminas liposolubles

Su aporte debe ser individualizado debido a su potencial toxicidad (Tabla 3)(16).

Tabla 3. Composición general de la NPID(12,15,19,27)

AA: aminoácidos; NPID: nutrición parenteral intradialítica.

Por lo expuesto, se concluye no adicionar suplementos de vitaminas o minerales rutinariamente en una bolsa de NPID magistral y suplementar individualmente en caso de ser necesario.

Administración

Una de las ventajas de la NPID es que puede utilizarse el mismo acceso por el cual se realiza la HD. Los vasos sanguíneos no son adecuados para soportar el flujo tan elevado que requiere el tratamiento dialítico; por tal motivo, es necesario crear un punto de acceso vascular, denominado fístula arteriovenosa, que permita llevar adelante el tratamiento de forma crónica(30). En caso de no poder confeccionar la misma, se puede utilizar una prótesis o un catéter(30), y en estos casos también puede administrarse la NPID.

Debe tenerse en cuenta que en Argentina una gran cantidad de pacientes no ingresa a HD de forma programada, lo que requiere comenzar el tratamiento a través de un catéter transitorio. En 2020 el 73,3 % de los pacientes ingresó a diálisis con este acceso, que fue el año del inicio de la pandemia de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19)(33). No existe a la fecha evidencia científica publicada de que este tipo de acceso sea una contraindicación para la implementación de NPID. Por su parte, los pacientes que ingresan de forma no programada a HD suelen tener un estado nutricional deteriorado y es probable que requieran de algún tipo de soporte nutricional.

Los insumos necesarios para la administración de la NPID son la bolsa de NPID, la guía y la bomba de infusión, el equipo estéril para realizar la conexión (camisolín, cofia, barbijo, guantes), la tira reactiva para los controles de glucemia y la máquina de diálisis(12,14,15,19,26). La solución de NPID debe infundirse durante toda la sesión de diálisis mediante una bomba de infusión volumétrica, nunca en goteo por gravedad(28). La tasa de ultrafiltración debe ajustarse contabilizando el volumen aportado por la NPID para evitar una sobrecarga hídrica(19).

La NPID debe iniciarse cuando la presión de la máquina de diálisis y los parámetros de control habituales del paciente estén estables, lo cual suele ocurrir aproximadamente a los 15 minutos de comenzada la diálisis(19,34). La cantidad administrada no debe superar los 1000 mL/sesión. Al iniciar el tratamiento nutricional, la indicación sobre la progresión de la infusión de NPID varía según la bibliografía. Algunos autores sugieren que se debe aumentar progresivamente durante la primera semana hasta alcanzar los 16 mL/kg/día(35). En cambio, otros recomiendan infundir a 125 mL/h la primera semana y luego, a partir de la segunda semana, infundir a 250 mL/h, lo cual coincide con el máximo de infusión posible(36). Otra posibilidad es alcanzar un tercio del objetivo de volumen la primera semana, dos tercios la segunda semana y el último tercio en la tercera semana(19).

No se observa, por tanto, unanimidad en la forma de administración, pues depende del criterio profesional en relación con la situación clínica del paciente (sobrecarga hídrica, síndrome de realimentación, entre otros)(21).

Monitorización de complicaciones y seguimiento nutricional

Con el fin de disminuir las complicaciones relacionadas con la NPID, se deben monitorizar diversos parámetros (Tabla 4).

La bibliografía propone para el seguimiento nutricional de pacientes que reciben NPID realizar controles de laboratorio, de la tasa de catabolismo proteico, de las medidas antropométricas y VGS (Tabla 5)(26).

Tabla 4. Controles recomendados para evitar complicaciones en pacientes con NPID(12,14,15,19,26)

NPID: nutrición parenteral intradialítica.

Tabla 5. Controles recomendados para el seguimiento de pacientes con NPID(26)

DEXA: absorciometría de rayos X de energía dual; NPID: nutrición parenteral intradialítica; nPNA: índice de catabolismo proteico normalizado; PCR: proteína C-reactiva; VGS: valoración global subjetiva. Tomada de: Huarte-Loza E, et al. Dial Traspl. 2006;27(4):138-61.

Suspensión de la nutrición parenteral intradialítica

La bibliografía recomienda mantener el tratamiento de NPID durante al menos 4 meses e incluso hasta 1 año para obtener un beneficio en el estado nutricional(26), lo que muestra que no hay consenso respecto del tiempo a utilizar la NPID para observar mejorías en los parámetros nutricionales. Otros autores(12) consideran suspender la NPID en caso de:

• mejoría de estado nutricional según:
  • evaluación nutricional (albúmina > 3,8 g/dL, peso seco > 80 % del peso ideal);
  • estado nutricional normal o con desnutrición moderada según VGS;
  • aumento de la ingesta oral: proteínas > 1 g/kg/día y calorías > 30 kcal/kg/día.
• complicaciones o intolerancia a la NPID, o no presentar una mejoría luego de 6 meses de tratamiento.

Consideraciones en pediatría

La HD tiene un alto riesgo de desnutrición debido a la baja ingesta calórico-proteica, presencia de aversión alimentaria, intolerancia a la alimentación y catabolismo proteico propio de la enfermedad, a lo que se adicionan las pérdidas por la diálisis(37).

Una adecuada administración de nutrientes es crucial para el crecimiento y desarrollo(37). Para definirla se utilizan los siguientes parámetros:

• retraso del crecimiento(38):
  • peso para la edad/sexo <-1,88 desviación estándar (DE);
  • talla para la edad/sexo <-1,88 DE;
  • IMC < tercer percentil.
• retraso grave del crecimiento(39):
  • talla para la edad/sexo <-2,5 DE;
  • talla para la edad/sexo < percentil 1.

Estudios observacionales encontraron un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con retraso grave del crecimiento(38) (aproximadamente el 35 % de los niños con ERC lo presentan en la etapa previa a la diálisis)(40).

Soporte nutricional pediátrico

El asesoramiento nutricional y la indicación de SNO son los pasos iniciales del tratamiento(9,41). Sin embargo, la progresiva pérdida de apetito hace que el uso de los mismos sea un gran desafío en la mayoría de los casos y se requiera otro tipo de soporte nutricional, como la NE o NPID. Existen diversos criterios de inicio de la NPID en esta población (Tabla 6).

Tabla 6. Criterios de inicio de la NPID(23,25,43,47)

IMC: índice de masa corporal; NPID: nutrición parenteral intradialítica.

A pesar de que los estudios publicados presentan muestras pequeñas, se han visto efectos positivos luego de la implementación de la NPID, como aumento de la ingesta alimentaria luego de 3 meses, aumento en los valores de IMC y cambios en la tasa de catabolismo proteico (nPCR) significativos, al inicio de la terapia y a los 5 meses(23,42,45).

Formulación de la nutrición parenteral intradialítica en pediatría

En la actualidad no hay una recomendación específica sobre la composición óptima de la NPID para pacientes pediátricos, por lo que se siguen las recomendaciones teniendo en cuenta los límites de nutrientes para esta población (Tabla 6)(19,42,46). Además, es importante realizar la monitorización de nutrientes y de los potenciales efectos adversos de la NPID como la hiperglucemia, hiperlipidemia e hipersensibilidad (Tabla 7).

Tabla 7. Límite máximo de nutrientes para población pediátrica(9,42-44)

Suspensión de la nutrición parenteral intradialítica

Una vez suspendida la NPID, se continuará con el uso de NE/SNO para mantener el estado nutricional, lograr un aporte calórico adecuado y la recanalización del crecimiento(23,47,48).

Conclusión

Los estudios no han podido demostrar la superioridad de la NPID en cuanto al estado nutricional y de salud en general en relación con el uso de asesoramiento nutricional y SNO, y no existen estudios que la comparen con la NE.

Las ventajas en cuanto a su implementación (la vía parenteral sin requerimiento de un nuevo acceso, la independencia del apetito del paciente, entre otros) convierten a la NPID en una opción alternativa de tratamiento en ciertos casos.

La investigación futura debe centrarse en comparar la NPID con cada uno de los otros posibles tratamientos de soporte nutricional, así como también la efectividad de la combinación de estos, en busca de resultados clínicamente relevantes para poder mejorar las recomendaciones.

Puntos clave

• La nutrición parenteral intradialítica consiste en la administración de nutrientes durante cada sesión de diálisis.
• A pesar de que el uso de la nutrición parenteral intradialítica se recomienda luego de la realización de consejería nutricional, el uso de suplemento nutricional oral (SNO) y de la nutrición enteral (NE), esto no suele ocurrir en la práctica clínica.
• Las fórmulas parenterales utilizadas suelen proporcionar entre 800 y 1200 calorías por sesión debido a los topes máximos de nutrientes y el tiempo disponible.
• Se recomienda mantener el tratamiento de nutrición parenteral intradialítica durante al menos 4 meses e incluso 1 año para obtener un beneficio en el estado nutricional.
• Hasta el momento no existen criterios específicos sobre este tema para la población pediátrica.

Agradecimientos

Un sincero agradecimiento a la Comisión de grupos de estudio de AANEP, en especial a la Dra. Marisa Deforel, Lic. Elisa Messera y Lic. Julia Rodríguez Bugueiro.

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Financiamiento

El presente estudio no tuvo financiación.

Declaración de autoría

R. Philippi, V. Battistella, P. Navarro, MF. Salcedo, R. Sosa, J. Torres Rivas, M. Fischberg, A. Gugliotti contribuyeron a la adquisición e interpretación de los datos y a la redacción del manuscrito. Todos los autores revisaron el manuscrito, acuerdan ser plenamente responsables de garantizar la integridad y precisión del trabajo, y leyeron y aprobaron el manuscrito final.

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