La Tabla 2 presenta el resumen de las recomendaciones del consenso.

Tabla 2. Resumen de las recomendaciones del consenso

BCAA: aminoácidos de cadena ramificada; IMC: índice de masa corporal; TRR: terapia de reemplazo renal; TRRC: terapia de reemplazo renal continuo; UCI: unidad de cuidados intensivos.

Temas

Sección 1. Justificación de la intervención proteica en cuidados intensivos(13-18)

¿Por qué es importante una oportuna gestión de un aporte óptimo proteico en el paciente crítico y poscrítico?

Recomendación 1: el consenso recomienda, como una medida de máxima seguridad y calidad en la atención del paciente en estado crítico y poscrítico, implementar todas las intervenciones terapéuticas que favorezcan una correcta dosis proteica en busca de la optimización de la masa muscular. Todas las medidas deben estar centradas en brindar el mayor bienestar y mejores resultados para los pacientes y sus familias. Consenso del 95 %-fuerte acuerdo.

Comentario de la recomendación 1: actualmente hay suficiente evidencia para considerar que la baja musculatura y la sarcopenia son prevalentes en cuidado crítico, situación que aumenta los desenlaces adversos entre estas, mayores estancias en cuidados intensivos y hospitalaria en general, mayor riesgo de infecciones locales y sistémicas, aumento del tiempo de asistencia ventilatoria mecánica, mayor discapacidad al alta hospitalaria, menor posibilidad del retorno normal a la vida habitual de nuestros pacientes, incremento en gastos en salud y mayor mortalidad.

La intervención óptima proteica temprana y progresiva en el paciente crítico es importante para obtener los mejores desenlaces clínicos, disminuir complicaciones e impactar en costos de atención hospitalaria.

La sarcopenia es una pérdida generalizada progresiva de masa, fuerza o función del músculo esquelético que ocurre como consecuencia primaria del envejecimiento y secundaria debido a ciertas causas, incluidas enfermedades (entre ellas, críticas), desnutrición e inactividad(1). La sarcopenia puede provocar un deterioro del estado funcional y, finalmente, conducir a una pérdida de independencia(19).

El músculo comprende la reserva de proteínas más grande del cuerpo, y la enfermedad crítica se asocia con una intensa proteólisis y, con ella, pérdida muscular (hasta 1 kg por día). Es necesaria una óptima ingesta proteica de la mano de rehabilitación física para superar la resistencia anabólica asociada con polimorbilidad, edad avanzada y enfermedad crítica, y mitigar o aminorar el catabolismo propio de estas condiciones que requieren manejo en la UCI(3,20).

La prevalencia de la sarcopenia aumenta con el envejecimiento y es aproximadamente del 5 al 13 % en la sexta y séptima décadas. Su prevalencia puede llegar al 50 % en personas mayores de 80 años(19).

En revisiones de estudios asiáticos, la prevalencia global de sarcopenia varió de 5,5 % a 25,7 %, con predominio masculino (5,1 %-21 % en hombres frente a 4,1 %-16,3 % en mujeres), entre los factores de riesgo se señala a la edad avanzada como el más importante, seguida de la calidad y estilo de vida, inactividad física, nutrición deficiente, estado dental y enfermedades preexistentes como variables a tener en cuenta; la probabilidad de desarrollar sarcopenia se correlaciona significativamente con la cantidad de factores de riesgo cardiometabólico, en particular diabetes, hipertensión y dislipidemia. En términos de resultados clínicos a más largo plazo, la sarcopenia se asoció significativamente con mayores riesgos de limitaciones físicas a los 4 años, lentitud a los 7 años y mortalidad a los 10 años, pero no de hospitalización(21).

En un estudio italiano multicéntrico de geriatría y medicina interna con 770 pacientes de edad media de 81 ± 7 años (56 % mujeres), la sarcopenia estuvo presente en el 28 %, 22 pacientes fallecieron durante la estancia hospitalaria y 113 en el año posterior al alta. Los participantes con sarcopenia tuvieron una mortalidad significativamente mayor en el hospital (6 % frente a 2 %; p = 0,007) y a 1 año (26 % frente a 14 %;
p < 0,001) en comparación con los participantes sin sarcopenia. La sarcopenia resultó significativamente asociada con mortalidad hospitalaria (riesgo relativo [RR]: 3,45; intervalo de confianza [IC] 95 %: 1,35-8,86) y a 1 año (RR: 1,59; IC 95 %: 1,10-2,41)(22).

La atrofia del músculo esquelético en la unidad de cuidados intensivos (UCI) se ha asociado con mortalidad. En un estudio japonés de 72 pacientes en UCI con estancia ≥ 48 horas, se evaluó la funcionalidad con dinamometría previo al alta de la UCI y la masa muscular con ecografía del cuádriceps femoral y se determinó el grosor muscular antes del alta de la UCI. La prevalencia de sarcopenia en la UCI fue del 36 %. La sarcopenia en UCI, definida por baja masa y función del músculo esquelético, se asoció con mortalidad a 1 año en los sobrevivientes de enfermedades críticas(13).

La encuesta internacional de Nicolo y colaboradores, con 2824 pacientes, evidenció que la entrega de la ingesta de proteínas ≥ 80 % de lo prescrito fue benéfica para la supervivencia a 60 días y menor tiempo para el alta con vida, mientras que la adecuación del aporte calórico no arrojó las mismas conclusiones(14).

Compher y colaboradores demostraron que las probabilidades de muerte disminuyeron en un 6,6 % con cada aumento del 10 % en el aporte de proteínas(23).

Con la evidencia encontrada en los estudios indicados se demuestra que optimizar el aporte de proteínas es un punto clave en la obtención de resultados favorables en la atención de pacientes críticos; por tanto, debemos garantizar todas las medidas que nos permitan obtener estas metas de adecuación de los aportes.

Sección 2. Metabolismo proteico(6,7)

Teniendo en cuenta el metabolismo del paciente crítico, ¿cuál debe ser el aporte de proteína según la fase de la enfermedad crítica?

Recomendación 2: el consenso recomienda reconocer las condiciones fisiopatológicas de la condición crítica para guiar la terapia médica nutricional, dado que cada fase tiene unas demandas particulares. Es así como, en la fase temprana, el catabolismo proteico es intenso y va acorde a la gravedad de la enfermedad o lesión; luego, en la medida de la mejoría clínica, inicia el anabolismo y con este debemos promover un incremento del aporte proteico. Consenso del 84 %-acuerdo de consenso.

Comentario de la recomendación 2: el paciente en estado crítico tiene fases fisiopatológicas bien establecidas; por tanto, es importante reconocerlas para así enfocar los aportes, dado que la nutrición debe ser dinámica y progresiva. La disfunción mitocondrial es un estado de deprivación energética ocurrido por el choque, la respuesta aguda de una enfermedad y la intensa movilización de sustratos. Se deben optimizar los aportes calóricos y proteicos en esta condición. La autorregulación metabólica es un mecanismo clave para la supervivencia; la apoptosis y la autofagia son fenómenos necesarios en la fase aguda de la condición crítica.

Sección 3. Dosis y tipo de proteína(24)

Recomendación 3: el consenso recomienda ofrecer entre 1,3 y 1,5 g/kg de proteína por día, con un suministro progresivo desde el inicio de la nutrición, e idealmente llevar a metas al tercer día (no sobrepasar el quinto día) independientemente de la enfermedad del paciente y teniendo en cuenta algunas condiciones especiales. En la fase crónica o poscrítica, estos aportes pueden ser más altos (> 1,5 g/kg/día) y van acordes a la rehabilitación multimodal.

Para lo anterior, se emplea el peso indicado para el paciente obeso (como se aborda en las recomendaciones 34 y 35 de proteína en obesidad), el actual para el paciente desnutrido y el estimado cuando no se tiene el dato preciso. Consenso del 100 %-fuerte acuerdo.

Comentario de la recomendación 3: durante la enfermedad crítica, se recomienda optimizar el aporte de proteínas, las guías motivan a administrarlas PROGRESIVAMENTE con una meta de 1,3 g/kg/día para la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) y de 1,2 a 2 g/kg/día para la Sociedad Estadounidense de Nutrición Parenteral y Enteral (ASPEN), y se recalca que la actividad física puede mejorar los efectos benéficos de la terapia nutricional.

Un suministro energético muy alto podría conducir a la sobrealimentación o realimentación y agravar los resultados clínicos; en contraparte, el aumento del aporte de proteínas puede ser benéfico en la UCI. Estudios observacionales identifican que en la práctica diaria la cantidad de proteína aportada a la mayoría de los pacientes en la UCI es menor que la indicada y esto está relacionado con dificultades técnicas y la composición del producto comercial(2,3,25,26).

Las bondades del beneficio del aumento del aporte proteico se han evidenciado en diferentes estudios de amplia discusión internacional, como el estudio neerlandés de Weijs y colaboradores, con 886 pacientes, que demostró que los pacientes de UCI con aportes de proteínas de 1,2-1,5 g/kg/d redujeron su mortalidad al día 28. El estudio danés de Allingstrup y colaboradores con 113 pacientes mostró una mejora gradual según la dosis proteica en el tema de supervivencia cuando la entrega era más alta (mejor en grupos con igual o mayor aporte de 114 g/d de proteínas)(27,28), así como también el estudio neerlandés de Looijaard y colaboradores, con 491 pacientes adultos críticamente enfermos ventilados mecánicamente, a los cuales se les realizó tomografía computarizada del abdomen entre el día uno y el día cuatro después de admisión a la UCI, para determinar la asociación entre la densidad muscular esquelética (DME) o tejido adiposo intermuscular (TAIM) y mortalidad a los seis meses. En este estudio se encontró que los pacientes que no sobrevivieron tenían una DME más baja (25,1 frente a 31,4 unidades Hounsfield [UH]) y más TAIM (17,1 frente a 13,3 cm2). Una DME más alta se asoció con disminución de mortalidad a los 6 meses (Hazard ratio [HR] por 10 UH, 0,640), pero un TAIM más alto no se asoció significativamente con mayor mortalidad a los 6 meses. Un aumento de 10 UH en DME se asoció con estancia hospitalaria 14 % más corta. Se recalca que la calidad y cantidad muscular son factores pronósticos en la UCI, los pacientes sarcopénicos en la UCI tienen mayor beneficio de ingesta de proteínas > 1,2 g/kg al día(29).

Uno de los trabajos más importantes que podemos describir es el estudio israelí de Zusman y colaboradores con 1171 pacientes, en el que se evaluó el porcentaje de calorías administradas dividido por el gasto energético en reposo obtenido por calorimetría indirecta y la ingesta de proteínas. El aporte calórico del 70 %, pero no mayor a estas cifras, dio como resultado una reducción de la mortalidad; en la misma vía, el aumento de la ingesta proteica, mayor de 1,3 g/kg/día, se asoció con disminución de la mortalidad, lo que se traduce en una ganancia del 1 % de supervivencia por cada gramo de proteína aportado(30).

El estudio australiano de Ferrie y colaboradores con 119 pacientes en la UCI suministró nutrición parenteral y administró aminoácidos a 0,8 o 1,2 g/kg/día al azar, como parte de su régimen nutricional. Los pacientes que recibieron la mayor cantidad de aminoácidos presentaron menos fatiga, mayor grosor del músculo del antebrazo (ecografía) y mejor balance de nitrógeno (N2), sin observar diferencias entre los grupos en cuanto a mortalidad o estancia hospitalaria(31).

Lo encontrado en los estudios indica, al igual que las guías ESPEN de cuidado crítico, lo consensuado en este documento frente al suministro de proteína en los rangos establecidos en la recomendación.

Respaldo calórico al aporte proteico

Recomendación 4: el aprovechamiento biológico de la proteína requiere del suministro energético de otras fuentes de macronutrientes como los carbohidratos y las grasas; sin embargo, dada la dificultad para el empleo de calorimetría indirecta en Colombia y Latinoamérica, adicional a la inexactitud en el empleo de fórmulas predictivas, se sugiere que cuando se determine como meta mínima 1,3 g/kg/día de proteína y 25 cal/kg/día puede indicarse 15 cal/kg/día de calorías de origen no proteico, como respaldo calórico. Consenso del 95 %-fuerte acuerdo.

Comentario de la recomendación 4: el estudio multicéntrico TOP-UP de Wischmeyer y colaboradores de 11 UCI en Canadá, Estados Unidos, Bélgica y Francia, de pacientes con índice de masa corporal (IMC) < 25 o ≥ 35 y con insuficiencia respiratoria aguda que necesitaron ventilación mecánica durante > 72 h, planteó la hipótesis de ofrecer un mayor suministro de nutrición a través de nutrición parenteral suplementaria (NPS) + nutrición enteral (NE) con el objetivo de mejorar la supervivencia a los 60 días y la calidad de vida en comparación con la atención habitual (NE sola); no se observaron diferencias significativas en los resultados entre los grupos, incluida la ausencia de diferencias en el riesgo de infección. Se observaron tendencias, aunque estadísticamente no significativas, de reducción de mortalidad hospitalaria, mejores resultados funcionales al alta y mejor calidad de vida en el grupo NPS + NE frente al grupo de NE sola(32).

En Dinamarca, el estudio EAT-ICU del grupo de la Dra. Allingstrup y colaboradores con 199 pacientes en la UCI de > 72 horas de atención que fueron asignados al azar para recibir nutrición temprana dirigida por metas (calorimetría indirecta y urea urinaria de 24 horas con el objetivo de cubrir el 100 % de los requerimientos desde el día 1) frente a la atención nutricional estándar en UCI (25 kcal/kg/día mediante NE), el grupo de aportes por metas tuvo menos balances negativos de energía y proteicos en comparación con el grupo de atención estándar. La puntuación de PCS-SF36 del componente físico empleada en esta revisión (physical component summary [PCS] score SF-36) a los 6 meses no difirió entre los dos grupos ni en mortalidad, tasas de insuficiencia orgánica, reacciones adversas graves, infecciones en la UCI, duración de estancia en la UCI ni hospitalaria o los días sin soporte vital a los 90 días(33).

En representación de Latinoamérica y de Colombia, Saúl Rugeles y colaboradores nos presentan un interesante estudio prospectivo de 120 pacientes en los que comparan la NE hipocalórica (15 kcal/kg/día) frente a NE normocalórica (25 kcal/kg/día), ambas con aporte hiperproteico (1,7 g de proteína/kg/día). El objetivo primario fue evaluar el cambio en la puntuación SOFA desde el inicio y a las 48 horas (ΔSOFA), no se encontró una diferencia estadísticamente significativa en ΔSOFA a las 48 horas. Los pacientes del grupo hipocalórico mostraron un menor requerimiento diario promedio de insulina, la nutrición hipocalórica e hiperproteica podría proporcionar un enfoque más fisiológico con menor necesidad de cuidados e impacto metabólico(34).

Tipo de proteína a emplear

Recomendación 5: se recomienda una fuente de aporte proteico de origen animal, esto debido a que el aprovechamiento biológico de la proteína en humanos está dado por la presencia de aminoácidos esenciales en una adecuada proporción, como lo exhiben las proteínas de origen animal(35-39). Consenso del 81 %-acuerdo de consenso.

Recomendación 6: al emplear proteína en fórmula (concentrado, aislado o hidrolizado), se debe procurar su administración de manera continua para una mejor biodisponibilidad. Sin embargo, al suministrar un módulo de proteína se recomienda su infusión en forma de bolos durante 15 o 20 minutos(35-39). Consenso del 96 %-fuerte acuerdo.

Sección 4. Metabolismo y absorción de proteína(35-39)

Según la absorción y metabolismo de los diferentes tipos de proteína empleadas en el paciente crítico.

Recomendación 7: debido a las diferencias por composición química de las múltiples presentaciones de la proteína, tanto animal como vegetal, las cuales difieren en el tiempo de absorción y metabolismo, y pueden afectar la disponibilidad de esta para el organismo, el consenso recomienda emplear mezclas de proteína en las fórmulas enterales para una mejor biodisponibilidad. Consenso del 95 %-fuerte acuerdo.

Recomendación 8: debido a la falta de evidencia científica en el paciente crítico, no sugerimos el empleo de proteína de colágeno debido a su menor biodisponibilidad a pesar de estar enriquecida. Consenso del 90 %-
fuerte acuerdo.

¿Hay diferencia en el metabolismo proteico del paciente crítico según se emplee fórmula enteral hiperproteica frente a fórmula enteral y módulo proteico?

Recomendación 9: el consenso sugiere preferir el empleo de fórmulas enterales hiperproteicas que favorezcan el adecuado aporte proteico requerido dada su mayor biodisponibilidad; sin embargo, y ante la dificultad para la disponibilidad de las diferentes fórmulas requeridas según las situaciones clínicas propias del cuidado crítico y cuando no sea posible lograr dicho aporte con la fórmula disponible, se sugiere el empleo de un módulo proteico adicional a esta. Consenso del 100 %-fuerte acuerdo.

¿En el paciente crítico hay diferencia en el aporte proteico indicado, según se emplee vía enteral o parenteral?

Recomendación 10: el consenso recomienda preferir la vía enteral para el logro del óptimo aporte proteico; sin embargo, en los casos que no sea posible por esta vía lograr dicho aporte debido a intolerancia, se recomienda ajustar por la vía parenteral. Consenso del 100 %-
fuerte acuerdo.

Cuando se emplea proteína de reconstitución con agua, ¿el volumen de la dilución debe ser tenido en cuenta antes de indicar su empleo según la fase de la enfermedad crítica o el estado de salud del paciente?

Recomendación 11: se recomienda revisar el aporte hídrico cuando se emplean proteínas de reconstitución en polvo, para no sobrepasar los volúmenes necesarios por el paciente al inicio de la fase crítica y posterior a esta. Se sugiere favorecer el empleo de proteínas que requieran un menor volumen de dilución para su suministro. Consenso del 100 %-fuerte acuerdo.

Comentario de las recomendaciones 5-11: el valor biológico refleja el contenido ideal y la proporción de aminoácidos contenidos en una proteína que promueve mejor el anabolismo. El valor biológico se puede medir por la relación de eficiencia de proteínas, la utilización neta de proteínas, la puntuación de aminoácidos corregida por la digestibilidad de las proteínas y la puntuación de aminoácidos indispensables digeribles (DIAAS). Se utiliza para cuantificar la calidad de la proteína dietética y es la mejor herramienta para determinar si una fuente de proteína es de alta calidad. El DIAAS reconoce que los aminoácidos son nutrientes individuales y que la calidad de la proteína depende tanto del contenido de aminoácidos como de la digestibilidad ileal. La provisión de proteína de alta calidad, según la calificación de DIAAS, es la forma adecuada de expresar la biodisponibilidad de la proteína presente en un alimento o suplemento proteico.

Sección 5. Aminoácidos específicos(24,40-57)

¿Pueden emplearse en el paciente crítico aminoácidos específicos como arginina, glutamina y citrulina? (sugerencia)

Recomendación 12: se recomienda que la única indicación de empleo de aminoácidos suplementarios es cuando hay una confirmación de una deficiencia de dicho aminoácido. Consenso del 100 %-fuerte acuerdo.

¿En cuales casos se sugiere el empleo de aminoácidos suplementarios?

Recomendación 13(35): se sugiere emplear los aminoácidos suplementarios en los siguientes estados clínicos, en los cuales hay evidencia de la deficiencia de arginina (y, por tanto, indicando su repleción, ya sea con arginina o sus precursores, como glutamina o la citrulina), estos casos son:

a. El paciente con cirugía electiva mayor (principalmente en cirugía electiva por cáncer gastrointestinal).

b. El paciente con anemia de células falciformes y de forma rutinaria en pacientes con crisis de anemia hemolítica (en el que la glutamina es nivel 1 de evidencia)(40).

c. El paciente que recibe quimio/radioterapia por cáncer de cabeza y cuello(41).

Consenso del 100 %-fuerte acuerdo.

¿En cuáles casos parece haber una promesa de beneficio en el empleo de aminoácidos suplementarios?

Recomendación 14: paciente con trauma múltiple. En estos pacientes, el uso de glutamina restaura los niveles de arginina y está asociada a un beneficio clínico. Consenso del 90 %-fuerte acuerdo.

Recomendación 15: paciente con quemadura superior al 25 % de superficie corporal total. Consenso del 95 %-
fuerte acuerdo.

Recomendación 16: paciente sometido a cirugía reconstructiva ya sea con colgajos pediculados o con colgajos revascularizados. Un ejemplo es los pacientes con reconstrucción mamaria. El uso de arginina IV (30 gramos en 24 horas por 48 horas) está asociada a una mejor perfusión y sobrevida del colgajo. Consenso del 81 %-acuerdo de consenso.

En los siguientes casos no hay evidencia de beneficio en el empleo de aminoácidos suplementarios

Recomendación 17: pacientes en circulación extracorpórea. Consenso del 82 %-acuerdo de consenso.

Comentario de las recomendaciones 12-17: un determinante de buenos resultados en estas terapias de alta complejidad es la masa muscular, la sarcopenia es un factor independiente de resultados adversos y mortalidad para los pacientes en terapia de oxigenación con circulación extracorpórea (ECMO)(58).

Bear D y colaboradores nos presentan un estudio prospectivo de 215 pacientes críticos adultos con insuficiencia respiratoria grave que requieren ECMO en el que se evaluó el índice muscular esquelético por tomografía computarizada a nivel de la tercera vértebra lumbar y sus asociaciones con resultado clínico, 45 pacientes (21 %) tenían índice de músculo esquelético bajo y 48 (22,3 %) tenían densidad de músculo esquelético baja al iniciar la terapia de ECMO. El índice de músculo esquelético bajo tuvo una asociación estadísticamente significativa con una duración más prolongada de la ECMO venovenosa (p = 0,042). Mayor densidad del músculo esquelético se asoció de forma independiente con supervivencia en la UCI (odds ratio [OR]: 1,6 por 10 UH). La adecuación de la energía y la proteína no influyó en el cambio del índice o la densidad del músculo esquelético, el aporte proteico medio fue de 90 g/día (rango de 78 a 102 g/día) (peso medio de los pacientes: 82 kg, rango intercuartílico [RIC]: 68-101 kg, aporte promedio de proteína: 1 g/kg/día), debajo de las recomendaciones actuales(59).

Datos interesantes suministró un pequeño estudio en el que determinaron el aporte de proteínas con el balance nitrogenado (BN2) en ECMO venovenosa. Fueron 55 análisis de balances nitrogenados en 29 pacientes, 17 obesos con aportes medios de proteínas de 2 g/kg de peso ideal/día frente a 12 no obesos con aportes medios de proteínas de 2,1 g/kg de peso actual/día. Los 2 grupos presentaron balance nitrogenado negativo, pero los pacientes obesos presentaron una mayor tendencia de excreción nitrogenada (-7,3 g/día en obesos frente a -2,2 g/días en no obesos).

Los pacientes que se someten a ECMO requieren mayor aporte proteico del empleado actualmente para las enfermedades críticas. No contamos con un lineamiento internacional específico que mencionar, pero hasta no contar con mayores estudios, el consenso recomienda adecuar el aporte proteico en este subgrupo difícil de pacientes, guiarse con medidas objetivas de monitorización y gestionar un trabajo multidisciplinar temprano en el que la terapia física es un elemento clave para los buenos resultados clínicos(60).

Recomendación 18: paciente que recibe transfusiones masivas. Consenso del 79 %-sin acuerdo.

¿En cuáles casos no se sugiere el empleo de aminoácidos suplementarios?

Recomendación 19: el consenso no recomienda el empleo de aminoácidos suplementarios en las siguientes condiciones:

a. Paciente séptico.

b. Paciente con insuficiencia renal o hepática.

c. Paciente que NO tiene una indicación clara.

Consenso del 85 %-acuerdo de consenso.

Comentario de las recomendaciones 18 y 19: la suplementación de aminoácidos parenterales que incluyan los aminoácidos esenciales no puede ser recomendada sistemáticamente en todas las situaciones individuales. Aunque los resultados de estudios fisiológicos y observacionales pueden sugerir que se adicionen aminoácidos intravenosos suplementarios cuando exista insuficiente aporte proteico por NE, aún faltan estudios o ensayos clínicos aleatorizados para dar una recomendación con una alta evidencia.

Autores como Moreira y colaboradores en estudios observacionales en pacientes quemados estimaron que un metro cuadrado de piel quemada genera una pérdida diaria de N2 de 20 a 25 g, lo cual determina una pérdida del 20 %-25 % de masa corporal magra, la pérdida media de N2 en el paciente quemado sin terapia nutricional supera los 0,2 g de N2/kg/día (15-20 g/día), situación que implica una pérdida de peso del 10 % en la primera semana, depleción proteica asociada a disfunción inmune, alteraciones en la cicatrización, úlceras por presión y mayor incidencia de infecciones(61).

Los pacientes quemados graves tienen requerimientos proteicos un 50 % mayores en relación con los individuos sanos en ayunas, por lo que el requerimiento proteico debe ser no menor al 20 %-25 % del aporte calórico total (> 1,5 a 2,0 g/kg/día)(61).

Con la premisa de que la glutamina, un aminoácido condicionalmente esencial, podría tener efectos benéficos sobre la respuesta metabólica y el estrés ante lesiones graves, se plantean unas discusiones interesantes en este punto. Oudemans-van Straaten y colaboradores evidenciaron que los niveles de glutamina plasmática inferiores a 0,42 mmol/L se asociaron con mayor edad, choque y mortalidad hospitalaria (60 % frente a 29 %, p = 0,01)(62).

Pero recientemente el grupo RE-ENERGIZE de Heyland y colaboradores publicó un magnífico estudio multicéntrico, doble ciego, aleatorizado y controlado con placebo de pacientes quemados graves de segundo o tercer grado (con ≥ 10 % a ≥ 20 % del área de superficie corporal total) dentro de las 72 horas después de la admisión en el hospital que recibieron 0,5 g/kg/día de glutamina o placebo por vía enteral. El resultado primario fue el tiempo hasta el alta con vida del hospital, un total de 1209 pacientes con quemaduras graves (tamaño medio de la quemadura: 33 % del área total de la superficie corporal) se aleatorizó y 1200 se incluyeron en el análisis (596 pacientes en el grupo de glutamina y 604 en el grupo de placebo). La mediana de tiempo hasta el alta con vida del hospital fue de 40 días (RIC: 24 a 87) en el grupo de glutamina y 38 días (RIC: 22 a 75) en el grupo placebo. La mortalidad a los 6 meses fue del 17,2 % en el grupo de glutamina y del 16,2 % en el grupo placebo. No se observaron diferencias sustanciales entre los grupos en los eventos adversos graves. Se concluyó que en quemaduras graves el empleo de glutamina no reduce el tiempo al alta con vida del hospital(63).

Las guías norteamericanas de nutrición en el paciente crítico en su versión de 2016 nos recomiendan aportes para trauma o quemados entre 1,2-2,0 g/kg (del peso actual) x día(64).

Sección 6. Condiciones clínicas especiales(2,3,27,65-70)

Según su experiencia, ¿existen situaciones especiales en las que se debe optimizar el aporte proteico?

Recomendación 20: el consenso recomienda tener en cuenta situaciones especiales y complejas para optimizar el aporte de proteínas en los pacientes críticos, estas situaciones incluyen el diagnóstico de choque, quemaduras extensas (> 20 % de la superficie corporal total), la presencia de abdomen abierto, pacientes con ostomías o heridas-drenajes con grandes pérdidas, diarrea y cuadros de malabsorción intestinal, obesidad mórbida, cirrosis e insuficiencia hepática aguda, el empleo de terapia de reemplazo renal (TRR) o terapias de circulación extracorpórea. Consenso del 95 %-fuerte acuerdo.

Estado de choque

Recomendación 21: durante el choque, las metas de reanimación deben ir enfocadas a la situación particular del paciente. Llevar al paciente a un aporte calórico y proteico del 100 % puede inhibir los mecanismos de regulación fisiológica, agravar la insuficiencia bioenergética y la disfunción mitocondrial. Se recomienda en la fase inicial del choque suministrar proteínas entre 0,8 y 1,0 g/kg/día y, una vez el paciente se encuentre estabilizado, avanzar a metas de aportes de la mano de rehabilitación multimodal, la cual incluye la terapia física. Consenso del 84 %-acuerdo de consenso.

Sepsis

Recomendación 22: no aportar > 1,2 g/kg/día en la fase aguda de la condición crítica, debido a que existe evidencia de aumento de mortalidad con altos aportes. Una vez estabilizado el paciente, se puede progresar el aporte proteico a metas individualizadas. Consenso del 81 %-acuerdo de consenso.

Comentario de las recomendaciones 20-22: la adecuación proteica tiene como objetivo asegurar y potenciar la síntesis de proteínas musculares para evitar o atenuar la atrofia muscular y potenciar el proceso de rehabilitación neuromuscular. La controversia del aporte, dosis y momento de la proteína en sepsis encierra una gran especulación con poca evidencia. En el estudio neerlandés de Weijs y colaboradores, donde se estudiaron 886 pacientes, se mostró que en el grupo de pacientes sépticos (n=493) se aumentó la mortalidad cuando se proporcionaron dosis de proteínas por encima de 1,2 g/kg/día comparado al grupo de pacientes no sépticos con ingesta temprana alta de proteínas(27).

Aunque no es específico de sepsis, en el estudio también neerlandés de Koekkoek y colaboradores con 445 pacientes se encontró una asociación dependiente del tiempo entre la ingesta de proteínas y la mortalidad; la baja ingesta de proteínas (0,8 g/kg/día) después del día 3 se asoció con una menor mortalidad a los 6 meses (HR ajustado: 0,609; IC 95 %: 0,48-0,77; p < 0,001) en comparación con los pacientes con ingesta alta de proteínas (> 1,2 g/kg/día). La mortalidad a los 6 meses más baja se encontró al aumentar la ingesta de proteínas > 1,2 g/kg/día después del día 5. Además, la ingesta baja de proteínas en general se asoció con la mayor mortalidad en la UCI, hospitalaria y a los 6 meses. No hubo diferencias en la duración de estancia en la UCI, necesidad de TRR o la duración de la ventilación.

Las recomendaciones en este tema orientan a administrar 0,8 g/kg/día durante la fase inicial del choque o sepsis y un aumento gradual hacia 1,3 g/kg/día cuando se resuelva esta(71-73).

Abdomen abierto

Recomendación 23: se debe aumentar el aporte de proteínas y adicionar 15 a 30 g de proteína por cada 1000 mL de pérdidas. Consenso del 100 %-fuerte acuerdo.

Drenes y ostomías

Recomendación 24: al igual que en abdomen abierto, se debe aumentar el aporte de proteínas, 15-30 g por cada 1000 mL (1 L) de pérdidas. Consenso del 94 %-
fuerte acuerdo.

Comentario de las recomendaciones 23 y 24: diversos estudios demuestran que mantener un abdomen abierto conduce a pérdida significativa de líquidos, electrolitos y proteínas, no compensar estas pérdidas de proteínas nos lleva a subestimar la pérdida total de N2, lo cual fomenta una mayor disminución en la cicatrización de heridas, aumento de infecciones y disminución de la supervivencia(74).

Disponemos de estimaciones de pérdidas entre 2 y 5 gramos de N2 por litro de líquido abdominal (12,5 a 31,25 gramos de proteínas), según el tipo de cierre abdominal temporal(75).

Una práctica con poco consenso internacional, pero que puede ser útil en algunas situaciones y de manera protocolizada, como en casos de altas pérdidas por heridas, fístulas, drenes u ostomías, para lo cual se emplea aproximar los aportes proteicos teniendo en cuenta el balance nitrogenado (BN2):

BN2 = (ingesta proteica (g)/6,25) – (nitrógeno ureico urinario [N2UU] + nitrógeno NO ureico urinario [N2noUU] + pérdidas cutáneas/gastrointestinales)

El N2UU se calcula con la recolección de orina en 24 horas (práctica compleja, no tan fácil en la UCI y muy variable) y el N2noUU aproximado a 4 g/día.

Las pérdidas insensibles cutáneas y gastrointestinales normales son de 2 g de N2/día (para el caso de abdomen abierto en este punto se sugiere una corrección adicional de pérdidas de N2 por cada litro de fluido de 2 g de N2 y una corrección de 1 g de N2 por cada 500 mL de pérdidas de fluidos gastrointestinales o fístulas intestinales).

Entonces tenemos que el cálculo del BN2 corregido para pacientes con fístulas enterocutáneas o pérdidas elevadas abdominales es igual a:

BN2 = (ingesta proteica (g)/6,25) – (N2UU+N2noUU+(2 g x litro de pérdida de fluidos abdominales)) + (2 g por litro de efluente de una fístula)

Luego del resultado de este valor, optimizar el aporte de proteínas del total(74-76).

Al contar con poca evidencia en el manejo proteico del abdomen abierto, ostomías hiperproductoras o fístulas con altas pérdidas, estaríamos de acuerdo en las recomendaciones de expertos para ofrecer una dosis de 15 a 30 gramos extra de proteínas por cada litro de exudado perdido (heridas, drenes, fístulas o succión, o pérdidas abdominales)(64).

Enfermedad renal

Recomendación 25: no disminuir el aporte de proteínas para evitar la TRR. Consenso del 86 %-acuerdo de consenso.

Recomendación 26: en lesión renal aguda, iniciar el aporte de proteína a 1,2 g/kg/día. Consenso del 95 %-
fuerte acuerdo.

Recomendación 27: en lesión renal, en manejo con hemodiálisis o TRRC, el aporte de proteína debe ser como mínimo a 1,5 g/kg/día. Consenso del 95 %-
fuerte acuerdo.

Comentario de las recomendaciones 25-27: la lesión renal aguda es común durante una enfermedad crítica y puede estar presente en > 57 % de los pacientes ingresados a la UCI. El aporte de proteínas en pacientes que aún no reciben TRR debe determinarse de la misma manera que para otros pacientes en estado crítico (es decir, 1,2-2,0 g/kg/día). Como las estrategias de manejo, la terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) o hemodiálisis intermitente se asocian a gran cantidad de pérdida de aminoácidos/proteínas, estos pacientes pueden requerir entre 1,5 y 2,5 g/kg/día de proteína para lograr un balance nitrogenado positivo. Se requieren mejores datos o estudios que respalden el uso de suplementos parenterales con aminoácidos esenciales de rutina en la UCI(35).

Se debe abandonar la intervención de disminuir el aporte proteico para evitar la TRR en un paciente crítico, la terapia conservadora (con restricción de proteína) solo en casos de estabilidad sin condición catabólica o crítica y sin la necesidad de la TRR(65).

Las recomendaciones internacionales de aporte de proteína en pacientes con hemodiálisis y diálisis peritoneal deben ser > 1,2 g/kg/día, en diálisis peritoneal con peritonitis de > 1,5 g/kg/día, y en pacientes con trasplante renal, recuperación de la función renal de 1,3 a 1,5 g/kg/día en el primer mes postrasplante y posteriormente de 1 g/kg/día(66).

Enfermedad hepática

Recomendación 28: la proteína no debe restringirse en pacientes con insuficiencia hepática aguda y cirrosis. Consenso del 95 %-fuerte acuerdo.

Recomendación 29: se debe emplear peso seco o usual para estimar la cantidad de proteína que se administrará a los pacientes con cirrosis. Consenso del 100 %-fuerte acuerdo.

Recomendación 30: en pacientes con insuficiencia hepática y cirrosis, se recomienda un aporte entre 1,2 y 2 g/kg /día. Consenso del 81 %-acuerdo de consenso.

Recomendación 31: en pacientes con insuficiencia hepática moderada-grave, no se recomienda el empleo de glutamina, debido a que atraviesa la barrera del sistema nervioso central y aumenta la encefalopatía. Consenso del 100 %-fuerte acuerdo.

Recomendación 32: no se recomienda el uso de aminoácidos de cadena ramificada (BCAA) en pacientes con cirrosis descompensada y encefalopatía hepática en la UCI. Consenso del 71 %-sin consenso.

Comentario de las recomendaciones 28-32: existe también un aumento en el catabolismo de proteínas en insuficiencia hepática aguda y en cirrosis descompensada, las proteínas no deben restringirse y su aporte se determina de manera similar a cualquier otro paciente críticamente enfermo. No podemos brindar recomendaciones para la administración de aminoácidos específicos ni en insuficiencia hepática ni renal(35).

Heyland y colaboradores en 2013, en su mundialmente reconocido REDOX trial (Reducing Death due to Oxidative Stress), estudio multicéntrico, internacional con 40 UCI en Canadá, Estados Unidos y Europa con 1223 pacientes, con administración de dosis altas de glutamina parenteral y enteral más antioxidantes, mostraron que la provisión de glutamina o antioxidantes no mejoró los resultados clínicos y la glutamina estuvo asociada con un aumento de la mortalidad en pacientes críticos con falla multiorgánica (incluidas la renal y hepática)(77).

En el paciente con insuficiencia hepática aguda, las recomendaciones internacionales establecen indicar fórmulas enterales estándar, se debe evitar el uso de rutina de fórmulas especializadas enriquecidas con aminoácidos ramificados (BCAA: leucina, isoleucina y valina); incluso en presencia de encefalopatía hepática no es necesario restringir el aporte proteico, pues esta conducta podría empeorar el estado mental. Se deben proporcionar proteínas en dosis de 1,5 g/kg/día(78).

Obesidad

Recomendación 33: se pueden utilizar ecuaciones simples basadas en el peso para guiar la provisión de proteínas y energía en el paciente obeso críticamente enfermo. Consenso del 81 %-acuerdo de consenso.

Recomendación 34: a las personas con un IMC de 30,0 a 39,9 kg/m2 se les debe administrar una ingesta proteica inicial de 2,0 g/kg de peso ideal/día. El peso ideal según la ESPEN es de 0,9 x altura en cm (-100 para hombres o -106 para mujeres)(3). Consenso del 85 %-
acuerdo de consenso.

Recomendación 35: a los pacientes con un IMC ≥ 40 kg/m2 se les debe administrar 2,5 g/kg/peso ideal/día. El peso ideal según la ESPEN es de 0,9 x altura en cm (-100 para hombres o -106 para mujeres)(3). Consenso del 84 %-acuerdo de consenso.

Comentario de las recomendaciones 33-35: se estima que la obesidad está presente en > 25 % de los pacientes ingresados a la UCI y se asocia con numerosas consecuencias clínicas. La sobrealimentación energética (≥ 25 kcal/kg/d) puede empeorar no solo estas comorbilidades asociadas a la obesidad, sino también hipercapnia y mayor compromiso respiratorio. Se debe administrar una ingesta proteica inicial de 2 g/kg peso ideal/día en aquellos pacientes con un IMC de 30 a 39,9 kg/m2, mientras que aquellos pacientes con IMC ≥ 40 kg/m2 deben recibir 2,5 g/kg de peso ideal/día.

Los pacientes obesos mayores (> 60 años) tienen un mayor riesgo de hiperazoemia y resistencia anabólica que los de menor edad. Sin embargo, un estudio reciente demostró que no hubo diferencias clínicamente relevantes en las concentraciones de nitrógeno ureico sérico y que no hubo diferencias significativas en el balance de N2 entre pacientes más jóvenes (edad < 60 años) frente a los mayores, que recibieron nutrición hipocalórica con 2 g/kg de peso ideal/día de proteína. Las recomendaciones para una estrategia de alimentación hipocalórica hiperproteica en adultos obesos deben mantenerse en la UCI(35,79).

Otras recomendaciones

Algunas condiciones especiales no incluidas en las recomendaciones consensuadas como el síndrome de catabolismo inflamatorio persistente (PICS) se mencionan a continuación según la evidencia encontrada.

El PICS se observa en un subgrupo de pacientes muy pequeño de sobrevivientes de situaciones muy críticas que desarrollarán inmunosupresión e inflamación persistente. Las recomendaciones son extrapoladas de otras afecciones inflamatorias crónicas con fisiopatología similar, como el cáncer, sarcopenia y quemaduras, en las que se debe proporcionar proteína en rango de 1,2-2,0 g/kg/día.

La suplementación con arginina en pacientes con PICS podría ayudar con la cicatrización de heridas (a través de la producción de ornitina) y restaurar la proliferación de linfocitos; aunque no hay estudios específicos en PICS, se esperaría que el uso de BCAA induzca beneficio.

El paciente mayor de 60 años representa un desafío, debido a una serie de factores como pérdida inicial de masa muscular en comparación con pacientes más jóvenes, una capacidad reducida para recuperar la función muscular después de un período de desuso y una respuesta anabólica más baja a los aminoácidos circulantes implicados en la síntesis proteica.

Los pacientes mayores en UCI en estado crítico pueden superar estos factores desafiantes y se ha demostrado que logran el balance de N2, pero solo cuando la cantidad de proteína entregada se acercó al rango de 2,0-2,5 g/kg/día.

La proteína de alta calidad puede desempeñar un papel en la preservación de la masa corporal magra en pacientes mayores de la UCI. Existe una fuerte evidencia de que hay un estímulo más significativo en síntesis proteica con la administración de la leucina.

La fisioterapia en el paciente anciano de la UCI puede aumentar la síntesis proteica y mejorar la movilidad, incluso pequeñas cantidades de entrenamiento de resistencia pueden mejorar el anabolismo y esta síntesis(35).

Sección 7. Seguimiento al aporte de proteínas(5,80,81)

¿Es recomendado realizar un aminograma para ajustar el aporte proteico en el paciente crítico?

Recomendación 36: no se recomienda el uso del aminograma por su escaso conocimiento, costo de la prueba y técnica requerida. Consenso del 86 %-acuerdo de consenso.

¿Es recomendado realizar balance nitrogenado u otros parámetros bioquímicos para ajustar el aporte proteico en el paciente crítico?

Recomendación 37: dado que existen muchas limitaciones con el empleo del balance nitrogenado, no se recomienda su uso de rutina para guiar el aporte proteico. Consenso del 81 %-acuerdo de consenso.

¿Es recomendado realizar balance nitrogenado para ajustar el aporte proteico en pacientes con laparostomías o abdomen abierto y ostomías de alto débito?

Recomendación 38: no se sugiere el uso del balance nitrogenado (debido a la limitada evidencia) en pacientes con laparostomías o abdomen abierto y ostomías, para ajustar el aporte proteico. Consenso del 89 %-
acuerdo de consenso.

¿Es posible emplear imágenes diagnósticas para hacer ajustes al aporte proteico en el paciente crítico?

Recomendación 39: en la fase aguda de la enfermedad, no se recomienda emplear imágenes diagnósticas de cuantificación de masa libre de grasa, masa magra o tejido muscular esquelético para realizar modificaciones en el aporte proteico de pacientes críticamente enfermos. Consenso del 95 %-fuerte acuerdo.

Recomendación 40: se sugiere el empleo de una técnica avanzada para la medición de la masa muscular en la fase tardía de la enfermedad crítica, como ultrasonido muscular (USM) o análisis de impedancia bioeléctrica (BIA) como parte de una estrategia integral de seguimiento del estado nutricional y de la composición corporal (asociado a las intervenciones de rehabilitación integral) para orientar el aporte proteico. Consenso del 91 %-fuerte acuerdo.

Recomendación 41: no se sugiere el empleo de técnicas avanzadas para la medición de la composición corporal y masa muscular para realizar ajustes en el aporte proteico. Consenso del 93 %-fuerte acuerdo.

Sección 8. Terapia complementaria en el manejo del aporte proteico(82-84)

¿Se debe ofrecer terapia multimodal temprana (fisioterapia, fonoaudiología) para rehabilitación física en pacientes en la UCI?

Recomendación 42: el consenso recomienda rehabilitación temprana y efectiva en la UCI, y la implementación de medidas de intervención multimodal en las que la fisioterapia y fonoaudiología apoyen el manejo de pacientes de riesgo en todas las fases del paciente en la UCI. La evidencia es limitada para la rehabilitación en fases tardías en el manejo en la UCI. Consenso del 100 %-fuerte acuerdo.

Recomendación 43: se recomienda que, al realizar fisioterapia en la UCI y para mejorar la síntesis de proteínas, se debe sincronizar la entrega de complementos proteicos al finalizar la sesión o sesiones de rehabilitación. Consenso del 86 %-acuerdo de consenso.

Recomendación 44: se recomienda no retirar la sonda de alimentación en la fase poscrítica hasta asegurar un aporte nutricional > 75 % por vía oral, en conjunto con una óptima terapia deglutoria por el profesional de fonoaudiología. Consenso del 100 %-fuerte acuerdo.

Recomendación 45: el consenso recomienda preferir una movilización temprana activa de por lo menos 2 sesiones al día de al menos 10-15 minutos con todo paciente crítico estable y con posibilidad de movilización. Consenso del 100 %-fuerte acuerdo.

Recomendación 46: el consenso recomienda que, de la mano de la identificación del riesgo de malnutrición, se determine el riesgo de sarcopenia y fragilidad. Consenso del 100 %-fuerte acuerdo.

Comentario de las recomendaciones 42-46: los estudios que evalúan a los pacientes en estado crítico han demostrado que el ejercicio y las estrategias de rehabilitación con fisioterapia mejoran la función física y reducen la duración de la ventilación mecánica. Estos beneficios se observaron en pacientes cuya ingesta nutricional no se registró o se documentó como insuficiente. La combinación de la entrega de proteínas con estrategias de ejercicio/rehabilitación puede ser una oportunidad para mejorar aún más los resultados.

El consenso recomienda brindar todas las estrategias que nos aseguren un óptimo aporte proteico como una estrategia eficaz, segura y de calidad, que se centre en resultados positivos para nuestros pacientes, donde se deben individualizar los aportes para cada una de estas situaciones especiales y complejas que se enfrentan en el día a día de la práctica en la UCI, lo anterior en conjunto con todas las estrategias de rehabilitación integral con fisioterapia y fonoaudiología para mejorar la función física y esperar los mejores resultados con la atención en cuidado crítico(15,35,82-84).

Puntos clave

• Indicar con claridad el uso de la proteína en el paciente crítico.
• Ajustar el aporte proteico según la fase de la enfermedad crítica.
• Orientar el aporte proteico según las condiciones específicas de la enfermedad.
• Establecer los parámetros de evaluación del suministro proteico.
• Relacionar el aporte proteico a la rehabilitación física.

Descargo de responsabilidad

Estas recomendaciones se han desarrollado metodológicamente y con el mejor conocimiento disponible para los autores en el momento de la preparación. Tienen como objetivo ayudar a los profesionales de la salud, como una herramienta educativa para proporcionar información que pueda ayudarlos a brindar atención a los pacientes. Estos u otros miembros de la comunidad que utilicen estas recomendaciones deberán hacerlo solo después de consultar con un profesional de la salud y no deberán confundir dichas recomendaciones con un consejo médico profesional. Estas recomendaciones no deben sustituir la búsqueda de asesoramiento médico y de un profesional de la salud.

Es posible que estas recomendaciones no se apliquen a todas las situaciones y deben interpretarse a la luz de las situaciones clínicas específicas y la disponibilidad de recursos. Depende de cada profesional adaptar estas pautas a las regulaciones locales y a las circunstancias y necesidades individuales de cada paciente.

Financiación

Esta guía fue financiada por laboratorios Baxter Colombia, en asocio con la ACNC.

Conflictos de interés

Los miembros expertos del grupo de trabajo fueron acreditados por la ACNC y la AMCI, junto a sus comités de cuidado crítico de ACNC y el comité de metabolismo y nutrición de la AMCI. Todos los miembros expertos han declarado no tener conflictos de intereses individuales de acuerdo con las reglas del Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE) y de la Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo de la ACNC.

Agradecimientos

De manera muy respetuosa se les agradece a todos los profesionales participantes en la construcción de este consenso, a la junta directiva de la ACNC y a la AMCI por apoyar la gestión y conformación del grupo de expertos, al igual que por el compromiso e interés en hacer posible el consenso y llevarlo a buen término.

Declaración de autoría

Trejos-Gallego, Pereira F., Pérez A. y Barbosa J. contribuyeron igualmente a la concepción y diseño de la investigación; Trejos-Gallego contribuyó a la adquisición y análisis de los datos; todos los autores contribuyeron a la interpretación de los datos y Trejos-Gallego, Pereira F., Pérez A. y Barbosa J. redactaron el manuscrito. Todos los autores revisaron el manuscrito, acuerdan ser plenamente responsables de garantizar la integridad y precisión del trabajo, y leyeron y aprobaron el manuscrito final.

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