ACV: accidente cerebrovascular; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; POP: posoperatorio; SDRA: síndrome de dificultad respiratoria aguda; TCE: trauma craneoencefálico.

La edad promedio de los pacientes fue de 54,8 años (Tabla 2) y se observa una baja variabilidad de los datos en lo que respecta a la altura y al peso del paciente, pues los coeficientes de variación para todos los casos son menores del 15,0 %, mientras que para los volúmenes y dosis de vasoactivos tal coeficiente de variación, en general, tiende a ser mayor del 60,0 %.

Tabla 2. Variables cuantitativas utilizadas en la investigación

CV: coeficiente de variación; DE: desviación estándar; FiO2: fracción inspirada de oxígeno.

El coeficiente de correlación de Pearson muestra una relación directa y lineal entre las cuatro medidas de talla (Chumlea o altura de rodilla, técnica utilizada en la UCI, envergadura del brazo y smartphone), al igual que para el peso. Se aclara que este coeficiente analiza la relación lineal entre las variables, más que su concordancia (Tabla 3).

Tabla 3. Correlación de Pearson y valores p (entre paréntesis) para la talla medida con los 4 métodos, así como para el peso

Cuando se analiza el volumen de los vasoactivos 1 y 2, así como el volumen corriente, nuevamente se encuentran correlaciones directas y significativas entre el volumen 1 de vasoactivo usado en 1 hora con el volumen 1 de vasoactivo medido con la altura a la rodilla; el volumen 2 de vasoactivo usado en 1 hora con el volumen 2 de vasoactivo por el método de la altura a la rodilla; y el volumen corriente usado con el volumen corriente según la altura de rodilla (p < 0,0001 en los tres casos), tal como lo muestra la Tabla 4.

Tabla 4. Correlación de Pearson y valores p (entre paréntesis) para el volumen de vasoactivo y volumen corriente

Los intervalos de confianza (IC) del 95 % para las rectas utilizaron como variable dependiente el volumen 1 vasoactivo usado en 1 hora, el volumen 2 vasoactivo usado en 1 hora y volumen corriente usado; mientras que como variable independiente las mismas mediciones, pero con la técnica de la altura a la rodilla (Tabla 5), se encuentra que para los dos primeros casos el intercepto es de cero y la pendiente es de 1, por lo que se concluye que para el volumen 1 y 2 de vasoactivo existe concordancia entre el método usado y aquel que se basa en la altura a la rodilla, lo que no ocurre con el volumen corriente.

Tabla 5. Intercepto y pendiente para los volúmenes 1 y 2 de vasoactivo y volumen corriente

El CCI indica que, tanto para la talla como para el peso, la medida utilizada en UCI es la que posee mayor concordancia con los valores medidos con la altura a la rodilla(1). Cuando se analizan los volúmenes de los vasoactivos 1 y 2, así como el volumen corriente (Tabla 6)(1), se obtienen coeficientes de correlación intraclase excelentes, pues los tres son mayores de 0,75.

El método de Bland y Altman (https://www.statstodo.com/BlandAltmanPlot.php) encontró para la talla y el peso que, con las medidas realizadas en la UCI, con la envergadura del brazo y con el smartphone se obtienen resultados diferentes al obtenido con la altura de rodilla (p < 0,05), como se aprecia en la Tabla 7.

Tabla 6. Método de Bland y Altman para el volumen de los vasoactivos 1 y 2 y volumen corriente

Tabla 7. Método de Bland y Altman para talla y peso

La Tabla 6 y las Figuras 1 y 2 muestran que para el volumen de los vasoactivos 1 y 2 no existen sesgos (las medidas concuerdan) entre los valores usados y aquellos medidos con la altura de rodilla, pero para el volumen corriente esto no ocurre (p = 0,0104).

Figura 1. Gráfico de Bland y Altman para el volumen 1 de vasoactivo usado de acuerdo con el volumen 1 de vasoactivo medido con la altura a la rodilla. v: volumen. Imagen realizada por el software Statstodo.

Figura 2. Gráfico de Bland y Altman para el volumen corriente usado de acuerdo con el volumen corriente medido con la altura a la rodilla. Imagen realizada por el software Statstodo.

El CCC obtenido al comparar para la talla y peso tomados con el método de la altura de la rodilla frente al método en la UCI, la envergadura del brazo y la lectura del smartphone mostró una concordancia pobre para la talla y el peso en todos los casos.

De otro lado, cuando se encuentra el coeficiente de concordancia de Lin para el volumen 1 y 2 de vasoactivo (Tabla 8), este resulta “cerca a la perfección”, de acuerdo con el criterio de McBride GB (2005); mientras que, para el volumen corriente, el nivel de concordancia es pobre.

Tabla 8. Coeficiente de concordancia de Lin para el volumen de los vasoactivos 1 y 2 y volumen corriente

CCC: coeficiente de concordancia de Lin.

Discusión

La técnica empleada para la toma de talla en la UCI del hospital Santa Sofía de Caldas es la altura medida en la cama del paciente, que se realiza registrando una marca en la camilla a la altura de la cabeza y de los pies del paciente, luego se mide esta longitud con una cinta métrica metálica en la que se procura una posición lo más neutra o plana posible(19). Otras técnicas han mostrado mejor correlación con la talla real del paciente, como la envergadura o la altura de la rodilla, pero no son usadas comúnmente en esta unidad. La altura de los pacientes en decúbito puede medirse con una cinta métrica, pero carecen de consistencia, dada la superficie blanda de la cama, o la irregularidad de la posición del paciente, lo que afecta la toma de decisiones con respecto a la terapia del paciente en la UCI(20-22). Existe un vacío con respecto a la consecuencia de la técnica adecuada para la toma de las medidas, la correlación de los diferentes métodos antropométricos y su nivel de congruencia con la talla real del paciente, peso determinado por fórmula y la dosis de medicamentos como los vasoactivos y el volumen corriente empleado en la ventilación mecánica en las UCI. La evidencia indica diferentes métodos para obtener una talla del paciente. Los valores de peso ideal o peso ajustado se usan en la programación del ventilador mecánico o en la dosificación de fármacos a los pacientes en la UCI.

El estudio desarrollado permitió observar una baja dispersión de los datos con respecto a la talla y el peso del paciente, y a su vez, una gran dispersión con respecto a los medicamentos vasoactivos y volumen corriente aplicados al paciente, lo que reitera con evidencia previa la gran importancia de la medicina de precisión en esta práctica clínica, dadas las consecuencias de los errores en la dosificación de medicamentos y terapias en el paciente crítico(23,24). Geoffrey S. y colaboradores consideran que el impacto de la medicina de precisión no solo es individual, sino que también afecta a los sistemas de atención médica desde la toma de decisiones con los datos disponibles y sus consecuencias(24).

Al analizar los IC del 95 % para las rectas utilizando como variable dependiente la altura de rodilla y como independiente la técnica en la UCI, la envergadura del brazo y la medida realizada por el smartphone, se encontró que para ninguno de los casos comparados para la talla y el peso el intercepto es de cero, ni la pendiente es de 1, lo que indica que no hay concordancia entre tales medidas; mientras que para el peso, los tres métodos concuerdan con la medición hecha a la altura de la rodilla si el corte o intercepto es cero, pero la pendiente es 1 para las mediciones hechas con el método en la UCI y el de envergadura del brazo (Tabla 9).

Tabla 9. Intercepto y pendiente para talla y peso

Este estudio también mostró que no hubo concordancia de los datos de la talla con los diferentes métodos para su cálculo, pero al utilizar las ecuaciones mencionadas existe una gran concordancia con los resultados del peso. Con el coeficiente de correlación interclase se observó que, tanto para la talla como el peso, la medida utilizada comúnmente en la UCI posee la mayor concordancia con los valores de las medidas con la altura a la rodilla, por lo que dicho método es el que brinda mayor proximidad en caso de usarse como alternativa a la forma convencional, ya que no existe concordancia con los otros métodos realizados como lo la envergadura del brazo y el uso de medida con el smartphone.

Hay un buen nivel de concordancia con respecto a los volúmenes de los vasoactivos y el volumen corriente suministrado por los pacientes en la UCI con la medida de la altura a la rodilla. Sin embargo, cuando se analiza bajo IC del 95 % y se establece como método principal el método de la altura a la rodilla frente a los otros métodos utilizados en este estudio, se observa una gran concordancia con el volumen de vasoactivo, pero muy poca con el volumen corriente, por lo que hay grandes implicaciones en los resultados clínicos esperados en los pacientes.

Las medidas antropométricas precisas son necesarias para el adecuado manejo clínico de los pacientes. La titulación del volumen corriente en el paciente ventilado, según lo indicado en el estudio ARMA(2), encontró que los pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) manejados con volúmenes corrientes más bajos presentaron una menor mortalidad (31 % frente a 39 %; p = 0,007) y mayor número de días sin el uso de ventilador durante los primeros 28 días después de la aleatorización. La utilización de parámetros ventilatorios inapropiados y no individualizados para cada paciente puede generar estrés y deformación, lo que favorece el daño pulmonar asociado a la ventilación mecánica(25,26).

Obtener valores precisos para la titulación de vasopresores en el paciente críticamente enfermo es trascendental para su desenlace clínico. La necesidad de un segundo medicamento está determinado bajo el estado de choque refractario(26), la dosificación de un único vasoactivo a dosis elevadas se asocia con mayor toxicidad, por lo que su perfil de seguridad se encuentra a dosis bajas; la evidencia actual indica que las dosis de norepinefrina mayores de 0,3 µg/kg/min tienen un mayor riesgo de muerte. Cuando se alcanza un nivel de ٠,٥ µg/kg/min o superior, el desenlace es fatal en la mayoría de los pacientes, por lo que este parámetro se ha utilizado como umbral para definir el choque refractario(27), y se recomienda de manera categórica el uso de un fármaco ahorrador de catecolaminas(28). En un análisis secundario del estudio VASST(29), se observó que al agregar vasopresina para reducir los requerimientos de norepinefrina hubo una menor mortalidad en los pacientes que tenían un choque menos grave al inicio del estudio y también se asoció con un menor riesgo de lesión renal aguda (LRA). La vasopresina como adyuvante demostró ser el tratamiento más rentable, además de que tuvo una mayor tasa de supervivencia en la UCI a menor costo(30). En nuestro estudio se destaca que la utilización de este segundo vasopresor bajo la metodología de la altura a la rodilla nos arroja datos confiables.

El inicio o no del segundo vasoactivo también puede jugar un papel importante con respecto a la dosificación de líquidos endovenosos en el paciente críticamente enfermo, lo que podría contribuir a la sobrecarga o congestión en el paciente crítico(31), lo que genera alteraciones a nivel del glucocáliz y produce complicaciones en el paciente(32). Autores como Yasser Sakr han indicado que un balance acumulado de líquidos durante los tres primeros días de estancia en la UCI se asocia de forma independiente con un aumento del riesgo de muerte(33); esto corrobora los resultados encontrados en un metaanálisis publicado por el grupo del doctor Malbrain, en el que se estudiaron en total 19 902 pacientes críticos, y se encontró que las estrategias restrictivas de líquidos se asociaban a una menor tasa de mortalidad con respecto a estrategias más liberales(34).

Conclusiones

Este estudio encontró que hay correlación entre la medida utilizada en la UCI con la técnica de altura a la rodilla y la dosis calculada del volumen del vasoactivo a emplear, pero sin correlación con el cálculo del volumen corriente, lo que implicaría un mayor riesgo de desarrollo de lesiones pulmonares asociadas a la ventilación mecánica, y permite indicar la importancia del empleo de la medicina de precisión en el paciente críticamente enfermo y el desarrollo de estudios que permitan establecer un mejor parámetro de cálculo para la determinación del volumen corriente.

Fortalezas y limitaciones

La evaluación de la correlación de la toma de la talla por la altura de la rodilla con la talla calculada por el método tradicional, y sus implicaciones en el uso de un segundo vasoactivo y el cálculo del volumen corriente requiere de un estudio con un mayor tamaño de muestra.

La principal fortaleza de este estudio se centra en que la búsqueda de implicaciones no nutricionales de las medidas antropométricas implica un avance en el abordaje de estos aspectos y su trascendencia en el manejo del paciente crítico.

Puntos clave

• Indicar la relación que existe entre el cálculo del peso corporal por medio de medidas antropométricas y la dosis a suministrar en los medicamentos vasoactivos en cuidado crítico.
• Conocer la relación entre el cálculo del peso corporal por medio de medidas antropométricas y el volumen corriente empleado con los pacientes ventilados en cuidado crítico.
• Conocer la correlación entre las técnicas de medición de talla empleadas en cuidado crítico.
• Proporcionar un panorama de apertura al uso de la antropometría en el cuidado crítico y sus consecuencias en el suministro de medicamentos y terapias.
• Indicar las consecuencias no nutricionales de las medidas antropométricas en el paciente crítico.

Declaración de autoría

Trejos-Gallego y Jaramillo contribuyeron igualmente a la concepción y diseño de la investigación, y a la adquisición y análisis de los datos; Trejos-Gallego, Florián Pérez y Jaramillo contribuyeron a la interpretación de los datos y redactaron el manuscrito. Todos los autores revisaron el manuscrito, acuerdan ser plenamente responsables de garantizar la integridad y precisión del trabajo, y leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Fuente de financiación

Para el desarrollo del presente artículo, la financiación empleada fue de fuentes propias de los autores. El presente estudio no tuvo financiación de otras fuentes.

Conflictos de interés

Los autores manifiestan no tener ningún tipo de conflicto de interés económico, profesional o personal para el desarrollo de este artículo, además de haber participado en la concepción y realización del trabajo que dio origen al documento, haber participado en la redacción del texto y sus revisiones y de autorizar la publicación de la versión final.

Agradecimientos

El desarrollo del presente artículo contó con el apoyo del grupo de investigación del Hospital Santa Sofía de Caldas.

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