*Gravedad de la COVID-19: presencia de SO2 ≤ 93 % o PaO2/FiO2 < 300 mm Hg y requerimiento de VMI. IMC: índice de masa corporal; SO2, saturación de oxígeno; VMI: ventilación mecánica invasiva.

Los pacientes con deficiencia grave de 25(OH)D tuvieron significativamente una mayor probabilidad de gravedad de la COVID-19 (odds ratio [OR]: 2,2; intervalo de confianza [IC] 95 %: 1,02 a 5,06; p = 0,049). Además, presentaron mayor requerimiento de VMI en comparación con aquellos con valores de 25(OH)D > 12 ng/mL (71 % frente a 51 %, p = 0,03) y, asimismo, el 69 % de los pacientes con deficiencia grave de 25(OH)D necesitó decúbito prono (Tabla 1). La probabilidad de requerir VMI en el grupo con deficiencia grave de 25(OH)D fue significativamente mayor (OR: 2,4; IC 95 %: 1,09 a 5,58; p = 0 ,036).

En relación con la mortalidad, fue significativamente mayor en el grupo con deficiencia grave de 25(OH)D (40 % frente a 22 %, p = 0,03) (Tabla 1).

La probabilidad de que ocurriera este evento en aquellos con 25(OH)D ≤ 12 ng/mL fue significativa (OR: 2,4; IC 95 %: 1,07 a 5,32; p = 0,031). A los 30 días, los pacientes con deficiencia grave de 25(OH)D mantuvieron significativamente la probabilidad de mortalidad (Figura 1).

Figura 1. Análisis de sobrevivencia a los 30 días en pacientes con 25(OH)D ≤ 12 ng/mL frente a los pacientes con 25(OH)D > 12 ng/mL.

Los valores de 25(OH)D ≤ 12 ng/mL y el antecedente de enfermedad cardiovascular al ingreso en la UCI presentaron una mayor probabilidad de mortalidad (Tabla 2).

En el modelo multivariado, el antecedente de enfermedad cardiovascular, la deficiencia grave de 25(OH)D, PaO2/FiO2 y VMI permanecieron significativos (Tabla 3).

Tabla 2. Regresión logística múltiple, comorbilidades, 25(OH)D ≤ 12 ng/mL y mortalidad

IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio.

Tabla 3. Regresión logística múltiple, 25(OH)D ≤ 12 ng/mL, comorbilidades, parámetros de hipoxemia e índice de oxigenación y mortalidad

IC: intervalo de confianza; OR: odds ratio; SO2: saturación de oxígeno; VMI: ventilación mecánica invasiva.

Discusión

En este estudio retrospectivo observacional, la prevalencia de deficiencia de 25(OH)D en pacientes internados en la UCI fue del 83 % y el 21 % de los pacientes mostraron deficiencia grave de 25(OH)D. Estos datos concuerdan con la prevalencia de deficiencia de 25(OH)D informada en otros trabajos: 86,5 %(18) y 81 %,
y para deficiencia grave, 24 %(19).

En un estudio prospectivo, en el que se evaluó la evolución los valores de 25(OH)D desde el ingreso hasta el tercer día de admisión en la UCI, se pudo observar el aumento significativo de la deficiencia grave de 25 (OH)D de 22,2% a la admisión al 25,8 % de los pacientes al tercer día. Además, la 25(OH)D fue asociada con necesidad de ventilación mecánica en pacientes críticos(20), lo que coincide con nuestro hallazgo.

Dentro de las características demográficas y clínicas de nuestros pacientes, las comorbilidades más frecuentes fueron la obesidad e hipertensión, seguidas de diabetes y enfermedad coronaria, que son consistentes con la evidencia actual(20-22).

AlSafar y colaboradores(21), en su estudio multicéntrico observacional, encontraron que los niveles en suero de 25(OH)D < 12 ng/mL se asociaron con la gravedad de COVID-19 y la mortalidad. Un estudio retrospectivo mostró la asociación para casos críticos de COVID-19 y niveles bajos de 25(OH)D en sangre(23).

Teniendo en cuenta los antecedentes de que la hipovitaminosis D reduce la inmunidad y favorece la tormenta de citocinas involucrada en la gravedad de la COVID-19 relacionada con el SRAS, evaluamos la influencia de la deficiencia grave de 25(OH)D en la evolución clínica de estos pacientes y encontramos que presentaron un mayor requerimiento de VMI, decúbito prono y mortalidad. La probabilidad de supervivencia a los 30 días en pacientes con 25(OH)D ≤ 12 fue significativamente menor.

En este sentido, se observa que los pacientes con casos graves de COVID-19 caracterizados por saturación de oxígeno (SO2) ≤ 93 % o PaO2/FiO2 < 300 mm Hg y complicaciones de la enfermedad, como la necesidad de ventilación mecánica, además de la deficiencia grave de 25(OH)D tenían una mayor edad. En un estudio en adultos mayores con COVID-19, la deficiencia grave de 25(OH)D fue del 57 %(24). Zhou y colaboradores(22) revelaron altas tasas de mortalidad por COVID-19 en personas mayores, un grupo que es más susceptible a niveles inadecuados de vitamina D. Por su parte, Quraishi y colaboradores(25) encontraron una asociación inversa entre los niveles plasmáticos de 25(OH)D al ingreso y la duración de la ventilación mecánica.

Nuestra hipótesis es que el bajo nivel de 25(OH)D se asocia con debilidad muscular y una ineficaz regulación de la inmunidad innata, adaptativa y expresión de péptidos antimicrobianos endógenos(26). Esto puede tener un efecto en la debilidad de los músculos respiratorios, potenciar la inflamación sistémica y favorecer las infecciones, lo que tiene un gran impacto en la duración del soporte respiratorio durante la enfermedad crítica y en la mala evolución de la enfermedad.

Por otro lado, la vitamina D se vio involucrada en la regulación del sistema renina-angiotensina/bradicinina, que es un potente inhibidor de renina a nivel transcripcional, previene la acumulación de angiotensina II y reduce el riesgo de SRAS(27). El análisis del lavado broncoalveolar (BAL) de pacientes con COVID-19 mostró una disminución de la expresión del VDR y un aumento de la expresión de la enzima activadora de la vitamina D, lo que resultaría en un aumento de la renina(28).

El mecanismo de infección del SARS-CoV-2 es a través del receptor de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2), expresado en células del epitelio pulmonar, intestinal, renal y cardíaco; esto vuelve más vulnerables a personas con comorbilidades como hipertensión, diabetes mellitus o enfermedades coronarias, lo que explica el alto riesgo de gravedad de la enfermedad en estos pacientes(1,5).

Varios tipos de células alveolares expresan el receptor ECA-2, principal receptor que media la infección por SARS-CoV-2. Este último puede infectar las células alveolares al unirse a ECA-2 y suprimir la producción de surfactante, lo que produce una insuficiencia respiratoria(29). Este daño podría prevenirse con la suplementación de vitamina D, ya que los estudios in vitro han demostrado que la 1,25-dihidroxivitamina D induce la estimulación de la síntesis de surfactante en células alveolares de tipo II(30). Por tanto, nuestros hallazgos están respaldados por mecanismos moleculares. La vitamina D ejercería efectos protectores a nivel pulmonar.

En relación con la mortalidad, fue significativamente mayor en el grupo con deficiencia grave de 25(OH)D, lo que guarda relación con otros trabajos publicados. En el estudio de Carpagnano y colaboradores(19) se halló un alto riesgo de mortalidad en pacientes con deficiencia grave de 25(OH)D. Amrein y colaboradores(18) encontraron una mayor mortalidad en pacientes con deficiencia grave (< 12 ng/mL) admitidos en la UCI.

El estudio VITdAL-ICU(31) encontró que el subgrupo de pacientes con deficiencia grave de vitamina D tuvo una significativa reducción de la mortalidad con la suplementación con vitamina D.

Como limitaciones, hay que señalar su diseño retrospectivo y su realización en un solo centro. Nuestros hallazgos no pueden generalizarse a otras poblaciones o grupos étnicos. La replicación de este estudio en una población más grande, prospectiva y teniendo en cuenta un grupo de control permitiría corroborar nuestros resultados.

En cuanto a fortalezas, se puede mencionar que se realizó un análisis multivariado en el que se consideraron potenciales confundidores y que los datos incluyeron una valoración de los niveles de 25(OH)D en plasma al momento de la admisión del paciente. Nuestros hallazgos refuerzan la hipótesis de la suplementación con vitamina D como una estrategia para aumentar la inmunidad ante la infección por COVID-١٩ y justifican una mayor investigación para examinar si la suplementación con esta vitamina podría ayudar a reducir la gravedad de la enfermedad.

En conclusión, este estudio confirma que la deficiencia grave de vitamina D se asocia con una afectación pulmonar más grave, una mayor gravedad de la COVID-19 y riesgo de muerte.

Nuestros datos reflejan una alta prevalencia de hipovitaminosis D en los pacientes críticos al ingreso en la UCI. Por tanto, sugeriría que la deficiencia de vitamina D al ingreso en la UCI puede ser un factor de riesgo modificable y un marcador predictivo temprano de resultados adversos en pacientes admitidos con COVID-19.

Puntos clave

• Encontramos una alta prevalencia de hipovitaminosis D en pacientes críticos al ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI).
• Se observó un mayor requerimiento de ventilación mecánica invasiva (VMI) en pacientes con deficiencia grave de 25(OH)D.
• La deficiencia grave de 25(OH)D se asocia con una afectación pulmonar más grave.
• La mortalidad fue significativamente mayor en el grupo con deficiencia grave de 25(OH)D.
• La deficiencia de vitamina D al ingreso de la UCI puede ser un factor de riesgo modificable y un marcador predictivo temprano de resultados adversos en pacientes admitidos con enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19).

Agradecimientos

A todo el equipo del servicio de la UCI del Sanatorio Allende. Al Dr. Camilo González por su apoyo entrañable.

Fuente de financiación

El presente estudio no tuvo financiación ni patrocinador.

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Declaración de autoría

V. González realizó la concepción y diseño de investigación, adquisición, análisis e interpretación de los datos. C. Galletti contribuyó con el diseño de la investigación e interpretación de los datos. R Álvarez Vizzoni, Y. Saldívar, A. Aliscioni y U. Saya contribuyeron en la recolección de datos. Todos los autores redactaron y revisaron el manuscrito, acordaron ser plenamente responsables de garantizar la integridad y precisión del trabajo y leyeron y aprobaron el manuscrito final.

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