En Latinoamérica, la Declaración Internacional sobre el Derecho al Cuidado Nutricional y la Lucha contra la Malnutrición, conocida como Declaración de Cartagena, define en su principio No. 2: “El cuidado nutricional forma parte de la atención integral del paciente, y, por tanto, debe ser un componente inherente a su cuidado. Se concibe como un proceso continuo que consta de diversas etapas, las cuales se pueden resumir en: 1. Detectar, 2. Nutrir y 3. Vigilar(2). En consecuencia, las instituciones de salud deberán promover el desarrollo del modelo de cuidado nutricional basado en detectar, nutrir, vigilar”(2). Para poder traducir este principio en acciones concretas, es necesario establecer unas herramientas que permitan a distintos actores en salud promover el desarrollo de procesos de cuidado nutricional de calidad. La herramienta del principio No. 2 de la Declaración de Cartagena se llama “modelo de proceso de cuidado nutricional”.

Por tanto, el objetivo de este trabajo es validar por consenso el modelo de cuidado nutricional con base en el principio No. 2 y su terminología asociada. Se pretende disponer de una herramienta para facilitar la implementación del cuidado nutricional y como estrategia en el contexto latinoamericano.

Metodología

El presente consenso se realizó utilizando la metodología Delphi. Este es un proceso estructurado y efectivo que busca llegar a un consenso mediante la colección de opiniones de un grupo de expertos(11,12). Para ello se desarrolló un cuestionario, el cual fue enviado por el moderador (AMPC) vía email a los expertos. El cuestionario abordó tres preguntas principales: a) ¿cuáles son las etapas y herramientas del modelo? b) ¿Qué enfoque debe tener? c) ¿Sobre qué pilares fundamentar el modelo? Se buscó el consenso del panel de expertos a través de rondas de reuniones virtuales sincrónicas vía la plataforma Zoom.

La Figura 1 muestra el diagrama de la estrategia de la metodología Delphi desde la definición del problema hasta la redacción del documento.

Figura 1. Metodología Delphi. Se definió un consenso cuando el ítem logró un puntaje ≥ 70 en la escala de Likert 4 (de acuerdo) y 5 (totalmente de acuerdo). Adaptado de (12).

El panel de expertos fue seleccionado entre profesionales especialistas en nutrición de Latinoamérica, miembros de las sociedades de nutrición a nivel nacional. Los criterios de selección fueron: 1) grado o posgrado en nutrición, medicina, farmacia o enfermería; 2) experiencia clínica en el campo de la nutrición de más de 10 años; 3) capacidad y motivación para dar opiniones y sugerencias.

El cuestionario inicial constó de 16 preguntas y fue construido con base en los modelos de cuidado nutricional de la ACNC(13), de la ESPEN(9), de la Asociación Americana de Dietética(3) y de la SENPE(10). Se diseñó para responder las 3 preguntas principales antes mencionadas. Se usó una escala de Likert de 5 puntos: Totalmente de acuerdo, de acuerdo, ni de acuerdo ni en desacuerdo, no de acuerdo, totalmente en desacuerdo. Se definió un consenso cuando algún ítem logró un puntaje ≥ 70 en la escala de Likert 4 (de acuerdo) y 5 (totalmente de acuerdo). Para las preguntas dicotómicas (sí/no) se consideró consenso si se obtuvo ≥ 70 % en la respuesta sí.

El cuestionario fue enviado a través de la plataforma Google forms. Los participantes tuvieron al menos cuatro semanas para contestar el cuestionario entre rondas. Recordatorios personalizados se enviaron una semana antes de la fecha límite de respuesta. Al final de cada ronda se preparó un reporte con los resultados y se compartió por correo. La retroalimentación y la discusión de cada ítem de los cuestionarios se realizó en reuniones vía Zoom.

Previo a responder el formulario, los profesionales debieron revisar la bibliografía de distintas sociedades sobre el modelo de cuidado nutricional. Los modelos de cuidado revisados fueron los mismos en los cuales se basó el cuestionario(3,9,10,13).

Las tres rondas se realizaron entre marzo y septiembre de 2021. En la primera ronda, el cuestionario tuvo 16 preguntas y se indagó sobre la definición, las etapas del modelo nutricional y las herramientas de tamizaje y diagnóstico nutricional a utilizar. También se preguntó sobre si el proceso de cuidado nutricional debía fundamentarse en pilares. En la segunda ronda, el formulario constó de 18 ítems, los cuales incluían los temas en los que no hubo consenso en la primera reunión. Se discutieron los ítems que podían presentar controversia entre los participantes. Se evaluaron los enfoques y los indicadores. En la tercera ronda, el cuestionario tuvo 13 ítems, que incluían los temas que no llegaron a consenso en la primera o segunda ronda. Todos los ítems obtuvieron consenso. En esta ronda también se validó por consenso la figura gráfica del modelo de cuidado nutricional, donde se llevó a consenso la diagramación de cada una de las etapas y se describió la macrogestión con la formulación de políticas públicas que generen mayor detección del riesgo nutricional y, por tanto, mayor intervención y monitorización de los pacientes con malnutrición en el ámbito clínico.

Resultados

Se invitaron a participar a 28 profesionales de Latinoamérica (83 % mujeres), de los cuales participaron 24 en las primeras dos rondas y 20 en la tercera. Se distribuyeron como se muestra en la Tabla 1, según el país de origen y la profesión.

Ronda 1

Los resultados del consenso de la ronda 1 se muestran en la Tabla 2. De los ítems evaluados, 16 de 18 obtuvieron consenso. La pregunta sobre los criterios Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) y la valoración global subjetiva no obtuvieron consenso y fueron sometidos a una nueva ronda.

Tabla 2. Resultados de la ronda 1 del consenso de expertos

Ronda 2

La Tabla 3 muestra los resultados de los 18 ítems de la ronda 2 del consenso. Las preguntas sobre GLIM y el indicador de intervención en el modelo de cuidado nutricional no obtuvieron consenso.

Tabla 3. Resultados de la segunda ronda del consenso de expertos

Ronda 3

Con base en los resultados de la ronda 1 y 2 se propuso un modelo gráfico basado en cinco pasos, el cual fue validado en la ronda 3 (Figura 2). En la Tabla 4 se muestran los resultados de los 16 ítems de la ronda 3.

Por consenso se seleccionaron indicadores, los cuales están divididos en las tres etapas, como lo muestra la Figura 3.

Figura 2. Modelo de cuidado nutricional. El modelo tiene tres etapas (detectar, nutrir y vigilar) con 5 pasos y 5 pilares que lo fundamentan.

Tabla 4. Resultados de la tercera ronda

Figura 3. Indicadores medibles del modelo de cuidado nutricional.

Discusión

El objetivo del presente consenso fue establecer un modelo de proceso de cuidado nutricional con base en el principio No. 2 de la Declaración de Cartagena sobre el derecho al cuidado nutricional. Se pretende que este modelo se considere como una herramienta para facilitar la implementación del cuidado nutricional y como estrategia didáctica en el contexto latinoamericano.

En tres rondas de consenso se contestaron las siguientes preguntas: a) ¿Cuáles son las etapas y herramientas del modelo?, b) ¿Qué enfoque debe tener?, c) ¿Sobre qué pilares fundamentar el modelo? Se obtuvo la validación de un modelo en cinco pasos que inicia con el tamizaje del riesgo de desnutrición y el cual se continúa con los cuidados domiciliarios o crónico. La principal originalidad de este modelo se basa en sus cinco pilares: 1) educación al paciente y profesionales de la salud; 2) políticas públicas; 3) fundamentos éticos; 4) economía de la nutrición clínica; 5) enfoque multidisciplinar (nutricionistas, enfermeros, químicos farmacéuticos, médicos, entre otros) y multisectorial (profesionales de la salud, políticos, gestores de sistemas de salud, entre otros).

Por consenso se definió el cuidado nutricional como un proceso el cual incluye todos los procedimientos asistenciales realizados desde que el paciente ingresa a la institución prestadora de servicios de salud y que tienen como objetivo el mantenimiento de un estado nutricional adecuado y la prevención de todo tipo de malnutrición y complicaciones asociadas. El cuidado nutricional debe considerarse como un proceso continuo y vinculante que consta de tres etapas que buscan la seguridad, la oportunidad, la eficiencia, la eficacia y efectividad del cuidado nutricional. Estas tres etapas de detectar, nutrir y vigilar contienen cinco pasos.

De los ítems evaluados en el consenso, el que mayor dificultad tuvo fue la validación de los criterios GLIM para el diagnóstico del estado nutricional. La dificultad en obtener consenso radicó en el hecho de que los expertos tenían visiones distintas sobre la utilidad del GLIM. La comunidad académica considera hoy que estos criterios se deben pensar como un marco para el diagnóstico de la desnutrición(14,15).

En este consenso se validó, en la tercera ronda de opinión de expertos, que los criterios GLIM se deben considerar como una herramienta complementaria del tamizaje nutricional para que los pacientes sean interconsultados a los departamentos o servicios de nutrición y poder realizar una evaluación objetiva ulterior en instituciones donde, además, no hay apoyo de nutricionistas y nutriólogos para una adecuada evaluación(16). Esta visión es distinta a la planteada por los autores del GLIM, que invitan a los profesionales de salud a realizar una evaluación nutricional exhaustiva para utilizarla como base para el diagnóstico GLIM o para la selección de las intervenciones. Los participantes del consenso son conscientes de los avances y de la nueva evidencia, por lo que este punto podría cambiar conforme se avanza en la validación de estos criterios.

En la segunda y tercera ronda se discutieron diferentes indicadores de calidad de estructura de proceso y resultado en cada una de las etapas del modelo de cuidado nutricional. Recordemos que los indicadores son instrumentos o mecanismos para evaluar hasta qué punto o en qué medida se están logrando los objetivos, que en el caso del presente estudio es en el proceso de cuidado nutricional(17,18). En gestión del riesgo nutricional, estos representan una unidad de medida gerencial, que permiten evaluar el desempeño y las desviaciones en el manejo nutricional. El análisis de estos indicadores permite generar alertas sobre la acción en el seguimiento y finalmente alinear o perfeccionar el proceso en fin(19). Los indicadores seleccionados por consenso en este modelo hacen parte de los 10 indicadores seleccionados como prioritarios en la terapia nutricional por Gimenez Verotti(17). El estudio y la validación de estos indicadores debe promoverse; esto permite medir y, por ende, evaluar la efectividad en la implementación del modelo.

Finalmente, en Latinoamérica existe una baja formación en nutrición en médicos y otras profesiones(20), al tiempo que se aconseja incluir la enseñanza de un modelo de cuidado nutricional en los programas de medicina(21). Por tanto, este modelo de cuidado nutricional, y su respectiva imagen, permite visualizar la interacción, secuencia, relación y dependencia de los pasos del cuidado nutricional, lo cual convierte este modelo en una estrategia pedagógica para la enseñanza de la nutrición clínica para todos los profesionales de la salud.

Fortalezas y limitaciones

El presente consenso reunió a expertos de diferentes países de Latinoamérica, lo que se considera como una fortaleza en este tipo de estudios. Otra fortaleza del presente trabajo fue que abarcó todas las áreas posibles en el modelo del proceso de cuidado nutricional (PCN).

Por otro lado, la construcción del cuestionario fue la principal limitación del presente consenso de expertos. Sabiendo que no hay un consenso sobre la definición ni las etapas del cuidado nutricional, el cuestionario se desarrolló teniendo en cuenta los modelos que los expertos y los coordinadores del consenso consideraron como de mayor utilidad. Es necesario reconocer que, aunque se intentó ser lo más exhaustivo posible para abarcar los puntos más importantes del cuidado nutricional, algunos temas pudieron quedar excluidos, como más indicadores de gestión o algunas herramientas específicas de la tamización nutricional.

Otra limitación del consenso fue la representatividad de los expertos. Por tanto, debemos considerar que, aunque se invitaron 28 expertos de amplia experiencia clínica de Latinoamérica, el consenso es el reflejo de estos expertos, los cuales en su mayoría fueron colombianos y mexicanos. Por consiguiente, debe asumirse este PCN como una herramienta que puede ser adaptada a las necesidades y condiciones de cada institución y país, propendiendo por garantizar al máximo el desarrollo y la implementación de los pilares y pasos que se proponen en el consenso.

Conclusión

Por consenso de expertos, el cuidado nutricional se definió como un proceso que consta de cinco etapas y se fundamenta sobre cinco pilares. Se recomienda a todas las instituciones del ámbito clínico que adopten el modelo de cuidado nutricional propuesto y que sea línea de base para próximas propuestas de proyectos de ley que permitan establecer una política pública de nutrición clínica a nivel latinoamericano.

Agradecimientos

A todos los expertos por su tiempo y disposición para el consenso.

Financiación

Los autores declaran no haber recibido financiamiento para el presente estudio.

Conflicto de intereses

Ninguno de los coautores tiene conflicto de interés.

Declaración de autoría

A. Pérez y D. Cárdenas contribuyeron igualmente en la concepción, diseño de la investigación; A. Pérez, C. Maza, G. Díaz apoyaron en la adquisición de los datos. D. Cárdenas, A. Pérez, G. Díaz, C. Maza, M. Castro, I. Correia construyeron el manuscrito en compañía de M. Canicoba, C. González, J. Barbosa, I. Calvo, G. Baptista, E. Ferraresi, F. Pereira, Ch. Bermúdez, C. Contreras, M. Muñoz, S. Tihista, H. Villafana, H. Arenas, Y. Cortes, R. Larreategui, P. Sánchez, E. Aguirre, V. Fuchs y M. Puentes que contribuyeron igualmente en el análisis y la interpretación de los datos y la redacción del manuscrito. Todos los autores del manuscrito acuerdan ser plenamente responsables de garantizar la integridad y precisión del trabajo, y leyeron y aprobaron el manuscrito final.

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