Cardenas D. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2019;2(Supl.1):49-55.
Nutrición clínica y el enfoque basado
en derechos humanos
Clinical nutrition and the human right-based approach
Nutrição clínica e a abordagem baseada nos direitos humanos
Diana Cardenas1
Recibido: 5 de septiembre de 2019 . Aceptado para publicación: 2 de octubre 2019
https://doi.org/10.35454/rncm.v2supl1.030
1 Instituto de Investigación en Nutrición, Genética y Metabolismo, Facultad de Medicina, Universidad El Bosque, Bogotá, D.C., Colombia
*Correspondencia: Diana Cardenas
dianacardenasbraz@gmail.com
Resumen
Introducción: el cuidado nutricional fue reconocido como un derecho humano en la Declaración de Cartagena del 3 de mayo de 2019. En este artículo se define este derecho y se analizan las implicaciones del enfoque basado en los derechos humanos en la nutrición clínica y la lucha contra la malnutrición asociada a la enfermedad.
Metodología: se realizó un análisis con el enfoque basado en los derechos humanos (Human rights-based approach). Este enfoque es una estrategia fundamental para determinar el papel y las obligaciones de las diferentes partes interesadas (gobiernos y responsables políticos, instituciones de salud, pacientes, profesionales de la salud y cuidadores).
Resultados: el cuidado nutricional es un derecho humano emergente, cuyo mandato normativo se encuentra en el principio 13 de la Declaración de Cartagena. Al igual que otros derechos humanos, se fundamenta en el principio del respeto a la dignidad humana, su contenido y alcance se limitan al campo de la nutrición clínica. Aunque este mandato no tiene fuerza vinculante, sí implica un compromiso moral importante para asegurar que el paciente se beneficie del proceso de cuidado nutricional.
Conclusión: el reconocimiento del cuidado nutricional como derecho humano es el resultado del esfuerzo de las sociedades científicas internacionales en el campo de la nutrición clínica que pretenden luchar por un mínimo de garantía para que las personas, en cualquier parte del mundo puedan acceder al cuidado nutricional. A futuro, el objetivo es que desde el punto de vista legal y político, los estados también tengan ciertas obligaciones, cuya implementación efectiva puede ser legítimamente reclamada por las personas.
Palabras clave: derechos humanos, cuidado nutricional, malnutrición
Summary
Introduction: nutritional care was recognized as a human right in the Cartagena Declaration of May 3, 2019. This article defines this right and discusses the implications of the human right-based approach in clinical nutrition and the fight against disease related malnutrition.
Methodology: an analysis was carried out with the human rights-based approach. This approach is a fundamental strategy to determine the role and obligations of different stakeholders (governments and policy makers, health institutions, patients, health professionals and caregivers).
Results: it is possible to define nutritional care as an emerging human right. Its normative mandate is found in the principle 13 of the Cartagena Declaration. Like other human rights, it is based on the principle of respect for human dignity but its content and scope are limited to the field of clinical nutrition. Although this mandate has no binding force, it does imply an important moral commitment to ensure that the patient benefits from the nutritional care process.
Conclusion: the recognition of nutritional care as a human right is the result of the effort of international scientific societies in the field of clinical nutrition that seek to fight for a minimum guarantee so that people, anywhere in the world can access nutritional care. In the future, the objective is that from a legal and political point of view, states also have certain obligations, whose effective implementation can be legitimately claimed by people.
Keywords: Human Rights, Nutritional Care, Malnutrition
Resumo
Introdução: cuidado nutricional foi reconhecido como um direito humano na Declaração de Cartagena de 3 de maio de 2019. Este artigo define esse direito e discute as implicações da abordagem baseada nos direitos humanos, na nutrição clínica e na luta contra a desnutrição associada à doença.
Metodologia: foi realizada uma análise, com a abordagem baseada nos direitos humanos. Essa abordagem é uma estratégia fundamental para determinar o papel e as obrigações das diferentes partes interessadas (governos, responsáveis políticos, instituições de saúde, pacientes, profissionais de saúde e cuidadores).
Resultados: O cuidado nutricional é um direito humano emergente, cujo mandato normativo é encontrado no princípio 13 da Declaração de Cartagena. Como outros direitos humanos, é baseado no princípio do respeito à dignidade humana, o seu conteúdo e alcance são limitados ao campo da nutrição clínica. Embora este mandato não tenha força vinculativa, implica um compromisso importante para garantir que o paciente beneficie do processo do cuidado nutricional.
Conclusão: o reconhecimento do cuidado nutricional, como um direito humano é o resultado do esforço das sociedades científicas internacionais no campo da nutrição clínica, que tem como objetivo lutar por uma garantia mínima para que as pessoas em qualquer lugar do mundo possam aceder ao cuidado nutricional. No futuro, o objetivo é que, do ponto de vista jurídico e político, os estados também tenham certas obrigações, cuja implementação efetiva possa ser legitimamente reivindicada pelas pessoas.
Palavras-chave: direitos humanos, cuidado nutricional, malnutrição.
Introducción
Existe un vínculo inextricable entre la salud y los derechos humanos. Según Jonathan Mann, la salud es un problema de derechos humanos y, a la inversa, los derechos humanos son un problema de salud(1). En los últimos 70 años los derechos humanos se han desarrollado bajo el derecho internacional, como base para la salud pública, ofreciendo un marco universal para promover la justicia en salud pública, elaborando las libertades y derechos necesarios para lograr la dignidad para todos.
Los derechos humanos son conceptos filosóficos, jurídicos y políticos, postulan que todo ser humano posee derechos inalienables y universales, independiente del marco legal vigente y de otros factores como el origen étnico o la nacionalidad(1). Los derechos humanos son una variedad de prerrogativas personales de un individuo que las sociedades democráticas, generalmente, consagran en la ley, ya sea a través de sus constituciones políticas o como consecuencia de adherir las convenciones internacionales, y de ese modo garantizar que todos los actores, incluido el Estado, respeten su primacía. La centralidad de los derechos humanos en temas de salud se encuentra en políticas, programas y prácticas de salud pública reconocidas. De hecho, la creciente evidencia demuestra que las normas que consagran el respeto, la protección y el cumplimiento de los derechos humanos pueden traducirse en una mejor salud pública(2).
La relación entre derechos humanos y nutrición es también bidireccional. Por un lado, el enfoque basado en derechos humanos aporta al campo de la nutrición. Lo ha hecho desde hace varias décadas, desde el campo de la nutrición pública, a través de los instrumentos e instituciones de derechos humanos los cuales constituyen la base para la formulación y la implementación de políticas y programas de nutrición. Es decir, que desde la salud pública, los interesados en nutrición hacen valer la obligación que tienen los estados de promover el derecho humano a tener comida adecuada y por ende a no tener hambre. También reconocen que otros derechos humanos (civiles, políticos, económicos, sociales y culturales) deben ser implementados para permitir que el derecho a la alimentación sea una realidad fundamentada en una base sostenible. En otras palabras, los esfuerzos se han centrado en utilizar las leyes e instituciones de derechos humanos para aunar los esfuerzos dirigidos a mejorar la nutrición humana, y esto como un “imperativo moral y como una precondición para un desarrollo social, económico y humano sostenible”(3). Por otro lado, recientemente se ha cuestionado la forma como la nutrición puede impactar en los derechos humanos y de esta manera tener efectos positivos sostenibles para el ser humano y la sociedad. Es decir, que desde la nutrición pública se puede contribuir a la agenda de desarrollo sostenible a través de los derechos humanos.
Sin embargo, la nutrición en el contexto clínico, aun no ha explorado suficientemente la vía del enfoque basado en derechos humanos. Hasta ahora se ha limitado a promover y reclamar el derecho a la alimentación en el contexto clínico(4,5). La Declaración de Cancún firmada en ٢٠٠٨ por FELANPE se basó en el derecho a la alimentación y nutrición en los hospitales(6). Otro ejemplo, la Resolución ResAP (2003)3 sobre alimentación y cuidado nutricional en hospitales, adoptada por el comité de ministros del Consejo de Europa, se basó en el derecho a la alimentación, como se afirma en la introducción: “el acceso a una variedad de alimentos seguros y saludables es un derecho humano fundamental”(7).
Al invocar el derecho a la alimentación y a la nutrición en los hospitales se estaría promoviendo el derecho a estar protegido contra el hambre y el derecho a una alimentación adecuada. Sin embargo, consideramos que el problema de la desnutrición asociada la enfermedad va más allá y no puede ser considerada solo en el ámbito de este derecho ni su contenido normativo aplicado en el contexto clínico; en consecuencia, se propone reconocer un nuevo derecho humano: el derecho al cuidado nutricional (8). Por lo tanto, la Declaración Internacional sobre el Derecho al Cuidado Nutricional y la Lucha contra la Malnutrición, Declaración de Cartagena, es innovadora al reconocer que el cuidado nutricional debe ser considerado como un derecho humano emergente. Esta declaración surge tras la necesidad de darle una nueva mirada a la Declaración de Cancún. Su punto de partida es la necesidad de avanzar en temas claves como la promoción de la educación y la investigación en nutrición clínica, el empoderamiento de los pacientes, el reconocimiento del valor en salud del cuidado nutricional y la promoción de un cuidado nutricional óptimo para controlar la prevalencia de desnutrición asociada a la enfermedad y su impacto sobre la carga de la enfermedad. Para avanzar en ello, se necesitan políticas públicas y legislaciones en nutrición clínica, y el derecho al cuidado nutricional es una vía para lograrlo.
Así las cosas, es necesario definir al cuidado nutricional como un derecho humano. En otras palabras, queremos contestar a la siguiente pregunta: ¿Cómo el enfoque basado en los derechos humanos puede contribuir al desarrollo de la nutrición clínica y a la lucha contra la malnutrición asociada a la enfermedad? En este artículo se define el derecho al cuidado nutricional bajo este enfoque y se analizan las implicaciones para la nutrición clínica.
Metodología
El enfoque basado en los derechos humanos
El enfoque basado en los derechos humanos ha sido desarrollado por Naciones Unidas como el marco conceptual que sitúa el respeto, la protección y la garantía de derechos humanos como el fundamento, el objetivo y las herramientas para hacer posible un desarrollo humano sostenible(9). El enfoque de los derechos humanos es un marco conceptual popular y conlleva un poder retórico y jurídico considerable. Además, este enfoque puede ayudar a movilizar la fuerza de la opinión pública para lograr un cambio. Aunque, con frecuencia, tanto el significado de las reclamaciones de derechos humanos como la forma en que están fundamentadas pueden causar confusión. La falta de una definición de los derechos humanos, fomenta la promoción de este enfoque por cualquier causa que se considere útil, con la consiguiente proliferación indiscriminada de reclamos y su posterior depreciación. Por lo tanto, es necesario definir el cuidado nutricional como derecho humano.
El derecho al cuidado nutricional ha sido considerado un derecho humano emergente por las sociedades científicas internacionales en el campo de la nutrición clínica en mayo de 2019. El objetivo final es que este derecho humano, más allá de la sociedad civil, sea reconocido por instancias nacionales e internacionales como el Consejo de Derechos Humanos de Naciones Unidas. Es un objetivo ambicioso, y el primer paso para lograrlo es tener claridad y precisión sobre le definición y contenido de este derecho. El enfoque basado en derechos humanos puede servir para este propósito. Nuestra hipótesis es que esta perspectiva permite definir al cuidado nutricional no como una prolongación del derecho a la salud o a la alimentación sino como un derecho humano en sí mismo. Este artículo responde los siguientes interrogantes: ¿Cómo se clasifica el derecho al cuidado nutricional? ¿Cuál es el fundamento, el contenido y alcance de este derecho?
Resultados y discusión
El cuidado nutricional es un derecho humano emergente
Los derechos humanos emergentes son reivindicaciones legítimas de la sociedad civil dirigidas a la formulación de nuevos o renovados derechos humanos(10). Los derechos humanos emergentes tienen un punto de partida en el año 2004 en La Declaración Universal de los Derechos Emergentes(11). Esta Declaración “pretende llenar los vacíos existentes y contribuir a diseñar un nuevo horizonte de derechos que sirva de orientación a los movimientos sociales, a las agendas de los gobernantes, para propiciar una nueva relación entre sociedad civil global y poder”(10).
Los derechos humanos emergentes son, por una parte, aquellos derechos que surgen ante la rápida y constante evolución de las sociedades globalizadas y, por otra parte, un conjunto de derechos que emergen tras haber permanecido “sumergidos” en el olvido o en la indiferencia de los estados y del conjunto del sistema internacional. Como parte de los derechos humanos emergentes se encuentran algunos novedosos, como el derecho a una renta básica, o nuevas interpretaciones de derechos clásicos, como por ejemplo el derecho a acceder a los medicamentos, considerado como una prolongación del clásico derecho a la salud.
En el caso de la nutrición clínica la aplicación del enfoque basado en derechos humanos nos permite definir el cuidado nutricional no como una prolongación del derecho a la salud o del derecho a la alimentación, sino como un nuevo derecho humano(8). Se trata de una reivindicación de la sociedad civil (en este caso, sociedades científicas en el campo de la nutrición clínica) que aspiran a que todos los pacientes tengan un acceso a un cuidado nutricional óptimo y oportuno, y a que la desnutrición asociada a la enfermedad y el hambre, en el contexto clínico, sean un tema visible. Por lo tanto, y de acuerdo con este enfoque, es necesario definir el fundamento, el contenido y el alcance, como se ha hecho para otros derechos humanos emergentes(12) (Tabla 1).
Tabla 1. Características del derecho humano al cuidado nutricional
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Derecho Humano Emergente |
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Fundamento
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Los titulares de deberes
Los titulares de derechos
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Contenido y alcance
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La dignidad humana: el fundamento del derecho al cuidado nutricional
La dignidad humana es el valor fundamental de los derechos humanos. La noción de dignidad humana desde su dimensión filosófica significa, según Emmanuel Kant, el hecho de que la persona nunca debe ser tratada como un medio, sino como un fin en sí misma. Las personas no tienen un precio, tienen dignidad(13). La dignidad se refiere a una cualidad que estaría vinculada a la esencia misma de cada ser humano, lo que explicaría por qué esta cualidad es igual para todos y no admite niveles ni grados. En este sentido, significa que todos los seres humanos merecen respeto incondicional, independiente de su edad, salud física o mental, identidad de género u orientación sexual, religión, condición social u origen étnico. Sin embargo, es necesario reconocer que la dignidad puede ser un concepto ambiguo: los movimientos pro eutanasia y anti eutanasia lo hacen en nombre del respeto de la dignidad humana. Esta ambigüedad, puede llevar a importantes debates filosóficos y legales principalmente sobre su valor operativo en la toma de decisiones y en el campo legal. Es por esto que es necesario definir lo que significa alimentar a la persona enferma en condiciones de dignidad como lo propone la Declaración de Cartagena.
El respeto de la dignidad humana entendida como el derecho de una persona a ser tratada éticamente, a ser valorada y respetada por sí misma, se logra a través de la terapia nutricional al alimentar a la persona enferma, cuando se considera la autonomía individual, las creencias religiosas y el entorno sociocultural. Esto implica reconocer durante las etapas del proceso de cuidado nutricional el valor intrínseco de cada ser humano, así como el respeto a la integridad, la diversidad de valores morales, sociales y culturales.
La ausencia de una atención nutricional óptima puede atentar contra la dignidad humana. Pero también, prolongar la terapia nutricional más allá de lo médicamente necesario, puede ser considerado un irrespeto a la dignidad humana pues se estaría vulnerando la integridad física de la persona. Por lo tanto, se debe tener en cuenta que la terapia nutricional es un tratamiento médico, las personas enfermas tienen el derecho y la autonomía para rechazarlo, y el personal de salud la obligación de aceptar esta decisión y no realizar acciones fútiles.
Contenido y alcance del derecho al cuidado nutricional
El contenido y el alcance de los derechos humanos se refiere a los intereses que defienden los derechos (por ejemplo, salud, autonomía y conocimiento) y a los deberes generados por estos intereses subyacentes. El cuidado nutricional como derecho humano implica el deber de garantizar a todas las personas, especialmente a los enfermos con o en riesgo de desnutrición, acceso al cuidado nutricional y en particular a la terapia nutricional óptima y oportuna, con el fin de, entre otros, reducir las elevadas tasas de desnutrición hospitalaria y de morbi-mortalidad asociadas(8). Se considera que el derecho al cuidado nutricional se ejerce cuando todo hombre, mujer o niño, después de un diagnóstico oportuno, recibe nutrición adecuada (dietoterapia, terapia nutricional oral, enteral o parenteral) teniendo en cuenta sus dimensiones (biológicas, simbólicas, afectivas y culturales) y no padece de hambre. Son elementos esenciales la seguridad, la oportunidad, la eficiencia, la eficacia, la efectividad del cuidado nutricional y el respeto de los principios bioéticos. Esto se considera el mínimo que debe garantizarse, independiente del nivel de atención en salud.
El cuidado nutricional es parte de la atención global del paciente, y abarca un proceso que comienza con la identificación del riesgo nutricional y que tiene como objetivo prevenir y tratar la desnutrición relacionada con la enfermedad al proporcionar una amplia gama de productos, desde alimentos hasta terapia nutricional. La última se considera una intervención médica que requiere una indicación terapéutica con un objetivo de tratamiento y que necesita el consentimiento informado del paciente. Promover el derecho al cuidado nutricional no quiere decir estar a favor de administrar terapia nutricional a todas las personas enfermas en todas las etapas de la enfermedad, incluso en la fase terminal o antes de morir.
Por lo tanto, el cuidad nutricional tiene que ver con el deber de alimentar a los pacientes enfermos por medios naturales o artificiales a fin de prevenir o tratar la desnutrición relacionada con la enfermedad y contribuir a la salud y a mejorar los resultados. El contenido de este derecho humano debe concebirse en una relación estrecha con otros derechos humanos. Se considera que es posible enmarcar este deber en el ámbito de dos derechos bien reconocidos: el derecho a la alimentación y el derecho a la salud.
El enfoque de derechos humanos permite identificar a los titulares de deberes. En el caso del cuidado nutricional, los titulares de deberes son los Estados y otras partes interesadas, y también los administradores de servicios de salud, la sociedad científica y los profesionales de la salud. La cuestión en juego es la capacidad de los sistemas de atención de salud para proporcionar una atención nutricional óptima.
Indicadores de derechos humanos
Los indicadores de derechos humanos brindan informaciones concretas sobre el Estado, las actividades o los resultados relacionados con las normas de los derechos humanos. Se utilizan para evaluar y vigilar la promoción y protección de estos(14). La importancia de los indicadores radica en su utilidad para concretar el análisis de la situación, identificar y definir las cuestiones y las dificultades que hay que resolver. Además, sirve para revisar estrategias y establecer objetivos y metas, seguir los progresos realizados, y evaluar el impacto de los resultados(14). El uso de indicadores contribuye a mejorar la realización efectiva de los derechos humanos.
Los indicadores pueden ser cuantitativos o cualitativos. Los cuantitativos incluyen los indicadores tipo “estadísticas”, mientras que en la segunda figura toda información articulada de forma descriptiva o “categórica”. Los indicadores también pueden ser de tipo estructural, de proceso o de resultado.
Después de un análisis riguroso se han definido indicadores del derecho al cuidado nutricional. El punto de partida fue la descripción de atributos o características que detallan la norma del derecho al cuidado nutricional que propone la Declaración de Cartagena. La especificación de los atributos del derecho al cuidado nutricional ayuda a hacer que el contenido de ese derecho sea concreto y hace explícito el vínculo entre los indicadores definidos del derecho por un lado y las normas relativas a ese derecho por otro(14).
En general los atributos se definen a partir del marco normativo del derecho en cuestión. En nuestro caso, la única normativa (no vinculante legalmente) es la Declaración de Cartagena la cual se completa con la normativa relativa al derecho a la salud y el derecho a la alimentación definidos en el preámbulo de la misma (Tabla 2).
Los atributos del derecho al cuidado nutricional identificados fueron:
- Terapia nutricional óptima y oportuna
- Educación al paciente en nutrición clínica
- Educación a profesionales de la salud en nutrición clínica
- Investigación en nutrición clínica
La Tabla 3 muestra los indicadores estructurales de proceso y de resultado. Estos fueron definidos a partir del mandato de la Declaración.
Tabla 2. Normativa relativa al derecho a la salud y el derecho a la alimentación en la Declaración de Cartagena
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Preámbulo |
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Principio 13 |
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El mandato de la Declaración de Cartagena
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Tabla 3. Indicadores del derecho al cuidado nutricional
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Atributos |
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Proceso de cuidado nutricional |
Terapia nutricional óptima y oportuna |
Educación al paciente en nutrición clínica |
Educación a profesionales de la salud en nutrición clínica |
Investigación en nutrición clínica |
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Indicador estructural |
Legislaciones sobre el cuidado nutricional |
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Políticas públicas para mejorar el mejorar el cuidado nutricional y luchar contra la malnutrición asociada a la enfermedad |
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Indicadores de proceso |
Proporción de hospitales que implementaron las tres etapas del cuidado nutricional: Detectar, nutrir, vigilar. |
Proporción de hospitales con grupos interdisciplinarios de terapia nutricional. |
Desarrollo de programas de empoderamiento y de educación terapéutica a los pacientes con terapia nutricional en el hospital y a domicilio. |
Mejora del currículo de nutrición en las facultades de medicina y otros. Creación de programas de posgrado. |
Creación de grupos o líneas de investigación en nutrición clínica y metabolismo. |
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Indicadores de resultado |
Prevalencia de riesgo nutricional y de desnutrición asociada a la enfermedad |
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Prevalencia de riesgo nutricional al ingreso hospitalario. |
Proporción de pacientes en riesgo nutricional que recibieron terapia nutricional. |
Proporción de pacientes conocedores del cuidado nutricional. |
Horas de enseñanza de la nutrición en el pregrado de medicina y otras profesiones sanitarias Creación de programas de posgrado. |
Número de publicaciones originales en nutrición clínica. |
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Conclusión y perspectiva
Reconocer que todos los pacientes tienen derecho al cuidado nutricional es un avance importante en la nutrición clínica. El enfoque basado en derechos humanos permite identificar las principales prioridades y objetivos con el fin de luchar contra la desnutrición e implementar un cuidado nutricional óptimo para todos. Entre estas prioridades y objetivos, es posible identificar la necesidad de mejorar la investigación y la educación médica, destacar los aspectos económicos, crear una cultura institucional que valore la atención nutricional y promover el empoderamiento del paciente, como acciones necesarias para mejorar la nutrición.
El cuidado nutricional debe ser considerado como un derecho humano emergente. Al ser reconocido únicamente en la Declaración de Cartagena, y aunque no tiene fuerza vinculante sí atesora una fuerza moral muy importante que implica la responsabilidad ética de promover el cuidado nutricional.
Este derecho es el resultado del esfuerzo de las sociedades científicas internacionales en el campo de la nutrición clínica que buscan alcanzar un mínimo de garantía para que las personas, en cualquier parte del mundo puedan acceder al cuidado nutricional. A futuro, el objetivo es que desde el punto de vista legal y político, los Estados tengan también ciertas obligaciones, cuya implementación efectiva pueda ser legítimamente reclamada por las personas. Por lo tanto, los Estados y otros titulares de deberes estarían obligados a «respetar, proteger y cumplir» el derecho a beneficiarse de todo el proceso de cuidado nutricional. Esto significa que el paciente tiene derecho a beneficiarse del tamizaje nutricional y a que su estado nutricional sea diagnosticado, a recibir una dieta hospitalaria regular, dieta terapéutica (modificación de alimentos y suplementos) y terapia nutricional médica (nutrición enteral y parenteral) administrada por un equipo de expertos, y el Estado tiene el deber de garantizarlo.
Financiación
El presente artículo no tuvo financiación.
Conflicto de intereses
El autor declara no tener conflicto de intereses.
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