García C, et al. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2022;5(4):8-20.
Diseño y validación de un instrumento para evaluar la adherencia médico-nutricional en personas con obesidad
Design and validation of an instrument to evaluate medical-nutritional adherence in people with obesity
Desenho e validação de um instrumento para avaliar a adesão médico-nutricional em pessoas com obesidade
Claudia Lizett García González1, Nancy Rosas-Cortez2*, Estefanía Gasca-Suarez2, Martha Patricia Sánchez-Muñoz1, Juan de Dios Robles-Pastrana2, Daniel Mora-Plascencia2, Igor Martín Ramos-Herrera2
Recibido: 4 de mayo de 2022. Aceptado para publicación: 4 de julio de 2022.
Publicado en línea: 6 de julio de 2022.
https://doi.org/10.35454/rncm.v5n4.397
1 Hospital Civil “Dr. Juan I. Menchaca”, Guadalajara, Jalisco, México.
2 Universidad de Guadalajara, Jalisco, México.
*Correspondencia: Nancy Rosas-Cortez.
nancy.rosas.c@gmail.com
Resumen
Introducción: la falta de adherencia terapéutica es un problema de salud importante que afecta a los sistemas de salud. No se encontraron instrumentos validados para la población mexicana con obesidad que contemplen más de tres factores o dimensiones asociadas con la falta de adherencia. El objetivo de este trabajo es presentar el proceso de diseño y validación de un instrumento que evalúe la adherencia al tratamiento médico-nutricional en personas con obesidad.
Métodos: estudio analítico transversal en el que se diseñó y validó una tarjeta de llenado y un instrumento de medida enfocado en los profesionales de la salud para evaluar la adherencia médico-nutricional de los pacientes. Se realizó en 4 etapas, en donde se incluyen el diseño del instrumento (con cinco dimensiones de indicadores: los socioeconómicos, los del equipo o sistemas de salud, los del paciente, los de la enfermedad y los del tratamiento), así como la validación, una prueba piloto (muestra de 49 pacientes y 4 evaluadores expertos) y el análisis estadístico. Se probaron la reproducibilidad (coeficiente de correlación de Pearson) y la validez (alfa de Cronbach).
Resultados: los expertos calificaron como relevantes todos los ítems del instrumento; el índice de validez global fue de 0,86. La consistencia interna del instrumento fue buena, con un alfa de Cronbach de 0,85. El coeficiente de correlación de Pearson del instrumento completo fue de 0,86 (p < 0,001).
Conclusión: El instrumento diseñado permite al profesional de la salud evaluar la adherencia al tratamiento médico-nutricional de los pacientes con obesidad de manera integral y a bajo costo.
Palabras clave: cumplimiento y adherencia al tratamiento, obesidad, estudio de validación, dieta.
Summary
Introduction: Lack of therapeutic adherence is a major health problem that directly affects health systems. No validated instruments were found for the Mexican population with obesity that considered more than three factors or domains associated with lack of adherence. The objective of this work is to present the process of design and validation of a tool that allows to assess adherence to medical-nutritional treatment in people with obesity.
Methods: Analytical cross-sectional study in which a card for completion and a measurement tool focused on health professionals were designed and validated to evaluate the medical-nutritional adherence of patients. It was carried out in 4 stages that included tool design (five domains: socioeconomic factors, health team or system-related factors, patient-related, disease-related and treatment-related factors) validation, pilot test (sample of 49 patients and 4 expert reviewers), and statistical analysis. Reproducibility (Pearson’s correlation coefficient) and validity (Cronbach’s alpha) were tested.
Results: The experts rated all the items of the tool as relevant, the global validity index was 0.86. The internal consistency of the tool was good, with a Cronbach’s alpha of 0.85. Pearson’s correlation coefficient for the complete tool was 0.86 (p < 0.001).
Conclusion: The tools that were designed allow comprehensive and low-cost assessment by health professionals of adherence to medical-nutritional treatment in patients with obesity.
Keywords: Treatment adherence and compliance; Obesity; Validation study; Diet.
Resumo
Introdução: a falta de adesão terapêutica é um problema de saúde importante que afeta os sistemas de saúde. Não foram encontrados instrumentos validados para a população mexicana com obesidade que contemplem mais de três fatores ou dimensões associadas à falta de adesão. O objetivo deste trabalho é apresentar o processo de desenho e validação de um instrumento que avalie a adesão ao tratamento médico-nutricional em pessoas com obesidade.
Métodos: estudo analítico transversal no qual um cartão de preenchimento e um instrumento de medida enfocado para profissionais de saúde foram desenhados e validados para avaliar a adesão médico-nutricional dos pacientes. Foi realizado em 4 etapas que incluem o desenho do instrumento (com cinco dimensões de indicadores: socioeconômicos, associados à equipe ou sistemas de saúde, relacionados ao paciente, relacionados à doença e relacionados ao tratamento), sua validação, teste piloto (amostra de 49 pacientes e 4 avaliadores especialistas) e análise estatística. A reprodutibilidade (coeficiente de correlação de Pearson) e a validade (alfa de Cronbach) foram testadas.
Resultados: os especialistas pontuaram todos os itens do instrumento como relevantes, o índice de validade global foi de 0,86. A consistência interna do instrumento foi boa com alfa de Cronbach de 0,85. O coeficiente de correlação de Pearson do instrumento completo foi de 0,86 (p<0,001).
Conclusão: o instrumento elaborado permite ao profissional da saúde avaliar a adesão ao tratamento médico-nutricional dos pacientes com obesidade de forma integral e com baixo custo.
Palavras-chave: observância e adesão ao tratamento, obesidade, estudo de validação, dieta.
Introducción
La obesidad es un grave problema sanitario y supone una amenaza creciente para la salud pública(1). Su tratamiento y control representan un gran esfuerzo para los pacientes. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en países desarrollados, la adherencia al tratamiento de pacientes con enfermedades crónicas es del 50 %, mientras que para países en vías de desarrollo se desconoce esta cifra, pero se cree es menor(2). Se estima que mejorar la adherencia puede repercutir más en la salud de la población que cualquier otra modificación en los tratamientos médicos específicos(3). Dentro de las causas de esta baja adherencia descritas en la bibliografía se encuentran el desempleo, el alto costo de los medicamentos, las creencias(4,5), la discriminación y el estigma(6), la motivación, entre otros.
Ahora bien, es importante tener clara la definición de adherencia, pues de ello depende su estudio y medición(7). Para este trabajo se utilizó la definición de la OMS, donde se describe como “el grado en que el comportamiento de una persona corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida”(8).
En los estudios sobre adherencia se han descrito más de 200 variables relacionadas con esta y se le ha clasificado como: a) reducida, b) parcial y c) elevada(9). Al evaluarla es importante mencionar los factores que contribuyen a la falta de adherencia, entre ellos se describen los socioeconómicos, los relacionados con la enfermedad o condición del paciente, lo referente al tratamiento, lo asociado con la autoeficacia del paciente y la diferencia en opinión o acuerdo entre el profesional y el paciente(10,11).
La falta de adherencia terapéutica afecta directamente al sistema de salud y a los pacientes, independientemente de la edad y de la situación clínica de los últimos(12). En la búsqueda de elementos para una adherencia adecuada, es necesario el desarrollo de instrumentos de medición, que le permitan al profesional de la salud monitorizar de manera constante y ofrecer un apoyo e intervenir de forma oportuna para lograr mejores resultados en la práctica(9,10).
La OMS establece que no existe un método de referencia para medir la adherencia y sugiere que un enfoque multimétodo constituye la estrategia más avanzada de medición de adherencia terapéutica(8). En este sentido, se realizó una búsqueda en la bibliografía sobre la medición de la adherencia en la población mexicana y se encontró que se ha realizado a través de cuestionarios, percepciones o factores múltiples(2,13-15); sin embargo, en ninguno de ellos se aplicaron instrumentos validados, por lo que no es posible hacer comparaciones.
En los estudios que se desarrollaron en otros contextos no se observa la inclusión de los indicadores bioquímicos, antropométricos, socioeconómicos, de comportamiento y autoeficacia en un mismo formato(11,16-18). Puesto que es importante evaluar estos indicadores por estar asociados con la multidimensional, compleja y deficiente adherencia médico-nutricional descrita en los países desarrollados, el objetivo de este trabajo es presentar el proceso de diseño y validación de un instrumento que permite evaluar la adherencia médico-nutricional en personas con obesidad, de forma que el profesional de la salud logre monitorizar de manera integral todas las dimensiones que se han asociado con la falta de esta, esto para ofrecer el apoyo e intervenir de manera oportuna para lograr mejores resultados.
Métodos
Se realizó un estudio transversal durante el primer trimestre del 2020, en el que se diseñó y validó un instrumento de medición de la adherencia médico-nutricional de pacientes con obesidad, dirigido a los profesionales de la salud. El instrumento se nombró valoración global subjetiva para medir la adherencia médico-nutricional (VGS-MAMN). El trabajo se realizó en tres etapas: 1) diseño del instrumento, 2) validación y 3) prueba piloto.
A manera de resumen, en la etapa de diseño se realizó una revisión de la bibliografía, que permitió identificar los elementos a considerar en cada apartado del instrumento. La validación del contenido se realizó por cuatro profesionales de la salud; los criterios de selección fueron: ser médico o nutriólogo y tener más de dos años de experiencia en el manejo de la obesidad. Estos se enfocaron en la relevancia de cada ítem y la conformación general del instrumento. Durante la prueba piloto se aplicó el instrumento a 49 pacientes en dos ocasiones, los sujetos estaban entre los 18 y 60 años, con un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30,0, los cuales asistían y mantenían el tratamiento médico-nutricional y aceptaron participar de forma voluntaria. A continuación, se describe a detalle cada etapa.
Primera etapa: diseño del instrumento VGS-MAMN
Para diseñar el instrumento se llevó a cabo una búsqueda en la bibliografía científica con el fin de identificar las investigaciones enfocadas en estudiar la adherencia médico-nutricional y su medición en personas con obesidad, sobrepeso y enfermedades crónicas degenerativas.
Según lo encontrado en la bibliografía, existen cinco dimensiones de indicadores relacionados con la adherencia al tratamiento en personas con obesidad: los socioeconómicos, los del equipo o sistemas de salud, los del paciente, los de la enfermedad y los del tratamiento(8,19,20).
Además de las dimensiones identificadas, se tomaron en cuenta las recomendaciones de Parmenter y Wardle(21) y se utilizó la teoría de autoeficacia de Bandura(22) y el modelo de creencias en salud(23), como sustento teórico. El instrumento se organizó de la siguiente manera: 1) datos relacionados con el tratamiento; 2) datos relacionados con la autoeficacia; 3) datos relacionados con el comportamiento alimentario; 4) datos sociodemográficos y 5) datos clínicos relacionados con el tratamiento de la enfermedad.
La selección de las variables para cada dimensión se hizo en función de la importancia clínica que estas tienen dentro del tratamiento de personas que padecen obesidad. A continuación, se describe cada dimensión:
Datos relacionados con el tratamiento
Este apartado está enfocado en medir el consumo de líquidos y de porciones saludables de los grupos de alimentos, la ingestión de kilocalorías y la actividad física. Puesto que el fin es comparar los resultados con las indicaciones previas dadas por los profesionales tratantes o los resultados del paciente anteriormente reportados, esta información se recaba con la aplicación de un recordatorio de 24 horas, además de preguntar directamente por la práctica de la actividad física diaria.
La evaluación de estas variables se realiza con la escala Likert y las respuestas se clasifican en: mejoró su adherencia, mantuvo su buena adherencia, mantuvo su no adherencia o empeoró su adherencia.
Datos relacionados con la autoeficacia
Los datos relacionados con la autoeficacia del paciente se refieren a los recursos, el conocimiento, las actitudes, las creencias, las percepciones y las expectativas del mismo(8). Este apartado se centra en la autoeficacia enfocada en la realización de la actividad física, el consumo de los alimentos saludables y la calidad de vida. Los resultados de esta sección se clasifican en: mejoró su puntuación, mantuvo su puntuación, mantuvo su baja/mala puntuación o empeoró su puntuación. Ya que el interés se enfoca en comparar el avance, mantenimiento o retroceso que el paciente pueda tener en estos aspectos, los profesionales de la salud que utilicen este instrumento pueden elegir o diseñar las escalas a aplicar, sin embargo, se recomienda utilizar la escala de autoeficacia de la conducta alimentaria de Palacios y colaboradores(24), así como la versión mexicana del cuestionario de autoeficacia para el ejercicio (SEEQ)(25), puesto que ambos están validados para la población mexicana y se crearon bajo el mismo marco teórico.
Datos relacionados con el comportamiento alimentario
El comportamiento alimentario es un conjunto de acciones asociadas con la manera de alimentarse, que incluye el qué, cómo, por qué y para qué se ingieren determinados alimentos(23). En la obesidad resulta indispensable conocer el comportamiento alimentario, para así individualizar el tratamiento y promover una mejor adherencia al mismo.
Para registrar los resultados de esta sección se aplicó el cuestionario de comportamiento alimentario de Márquez-Sandoval y colaboradores(26), y se registró el resultado para compararlo con el obtenido por el paciente en las siguientes consultas. De esta manera, los resultados de la sección se clasifican en: mejoró su puntuación, mantuvo su puntuación, mantuvo su baja/mala puntuación y empeoró su puntuación.
Nivel socioeconómico
Si bien no se ha reportado que el nivel socioeconómico sea un factor predictivo independiente de la adherencia, sí se le atribuye un efecto negativo en esta(8), por lo que se incluyeron las siguientes variables: trabajo o fuente de ingresos, horarios laborales, modificación tanto del gasto económico como del gasto únicamente en alimentos y modificación de los ingresos económicos. Las variables se evaluaron a través de una escala de Likert que se clasificó en: mejoraron, mejoraron algunos días, se mantuvieron o empeoraron. Solo en el caso del empleo se cambió el término de la escala a: “está por perderlo” y “lo perdió”, ello con la intención de contemplar la inestabilidad de la actividad laboral, una realidad vivida en nuestro país.
Datos clínicos relacionados con el tratamiento de la enfermedad
El último apartado está conformado por los datos clínicos relacionados con el tratamiento de la enfermedad, que también se evaluó a través de la escala de Likert, y se clasificaron las respuestas de los ítems en: peso, porcentaje de la masa muscular, porcentaje de la masa grasa, circunferencia de la cintura y circunferencia de la cadera, en: pérdida, pérdida insuficiente, mantenimiento y ganancia; aunque en el ítem de masa muscular se le otorgó una puntuación de manera distinta a las respuestas, ya que uno de los objetivos en el tratamiento de la persona que padece obesidad es que sus respuestas en todos los parámetros sean la pérdida, a excepción de la masa muscular, donde se busca su aumento o mantenimiento, según sea el caso. En cuanto a las respuestas en la escala de los ítems cansancio/fatiga y horas de sueño, estas se clasificaron en: mejoró, no presentó, se mantuvo igual; para el ítem dolor en las articulaciones, las respuestas se clasificaron en: no presentó, disminuyó, se mantuvo, aumentó. Se decidió preguntar y contemplar como variable el dolor y aplicar una escala de calidad de vida, para así generar empatía y acercamiento con la persona que padece obesidad.
Por otra parte, dentro de la valoración de los datos clínicos relacionados con la enfermedad se incluyó un apartado que se enfoca en los parámetros bioquímicos que se asocian con las comorbilidades. El instrumento clasifica las respuestas en: mejoraron, mejoraron algunos (en el supuesto de que exista alteración en más de uno), se mantuvieron y empeoraron, dando oportunidad a que el profesional de la salud solicite los estudios bioquímicos pertinentes y compare su evolución con los reportados anteriormente.
El instrumento VGS-MAMN evalúa, a través de escalas de Likert, 22 ítems y a cada respuesta se le asigna un valor; una vez completado todo el instrumento, se suman las puntuaciones que corresponden a cada respuesta. El equipo decidió clasificar de forma cualitativa los resultados, lo que permitió clasificar la puntuación de adherencia de la siguiente manera: 69,5-98 puntos reflejan 100 % a 71 % de adherencia (buena), de 50-69,4 puntos reflejan 70,9 % a 51 % de adherencia (regular) y < 50 puntos reflejan 50,9 % a 0 % de adherencia (no adherencia).
Segunda etapa: validación
Para la validación del contenido participaron cuatro expertos en el área de obesidad, quienes evaluaron de forma independiente el instrumento; estas personas eran médicos o nutriólogos con más de 2 años de experiencia en el manejo de la obesidad. Se entregó a cada experto un cuestionario para evaluar el instrumento, se enfocaron en la relevancia de cada ítem y del instrumento en general.
El cuestionario de evaluación estaba diseñado con respuestas en escala Likert. En el primer apartado se clasificó con una escala del 1 al 5, donde 1 representa total desacuerdo y 5 totalmente de acuerdo. También se evaluó la relevancia de cada ítem en la escala Likert del 1 al 4 (1 = muy irrelevante; 2 = irrelevante; 3 = relevante; 4 = muy relevante). La razón de la validez del contenido (RVC) se obtuvo a través de los datos obtenidos de este cuestionario aplicado a los expertos, mostrado en las Figuras 1 y 2.
Figura 1. Puntuación obtenida en el instrumento de los expertos.
Figura 2. Índice de validez del contenido por factores.
Tercera etapa: prueba piloto
Esta primera versión del instrumento se aplicó a un grupo piloto de 49 personas con obesidad que asistían a tratamiento médico y nutricional para control de peso en la Unidad de Cirugía Bariátrica y Metabólica del Nuevo Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”.
Los criterios de exclusión fueron: personas que ingresen a un protocolo de cirugía bariátrica, con obesidad secundaria o ambos. Para el cálculo de la muestra se consideró un índice de confianza de 95 % y un poder de 80 %; la muestra calculada fue de 48, pero se incluyeron a 49 personas. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes. El estudio fue aprobado por el comité de investigación y ética del Centro Universitario de Ciencias de la Salud de la Universidad de Guadalajara, donde se obtuvo el registro número DCSP/CEI/2018/220819/0044.
El instrumento VGS-MAMN se aplicó a las 49 personas con obesidad en dos ocasiones; la aplicación estuvo a cargo de nutriólogos adscritos al servicio de consulta de nutrición bariátrica en la Unidad de Cirugía Bariátrica y Metabólica, Medicina Interna y Cirugía General del Nuevo Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”, quienes fueron capacitados por el grupo de investigación para el llenado del VGS-MAMN. La primera aplicación se realizó al inicio de la prueba, para la segunda aplicación se dejó un espacio de 1 mes; en ambas ocasiones participaron las mismas 49 personas.
Análisis de datos
Las variables cuantitativas se expresaron como media y desviación estándar. Se comprobó la distribución normal de las variables a través de la prueba de Kolmogorov y se prosiguió a realizar pruebas de t para valorar las diferencias de las medias obtenidas en ambas aplicaciones, las cuales no fueron significativas. Las variables cualitativas se analizaron como frecuencias y porcentajes(27).
Para la validación se tomaron en cuenta las puntuaciones de las dos aplicaciones del instrumento VGS-MAMN, que se realizaron durante la prueba piloto, así como la evaluación que hicieron los 4 expertos. Por ello, para el análisis se contó con variables con respuestas dicotómicas (correcto/incorrectas, sí/no) del cuestionario de expertos, y variables en escala de Likert, tanto del cuerpo del VGS-MAMN como de la valoración final del mismo.
La confiabilidad se evaluó con el método test-retest; para la validez de constructo se realizó un análisis factorial, se formaron grupos de factores para poder explicar la variabilidad. Se realizó la validez de contenido a través de una correlación de Pearson y se evaluó la consistencia interna a través del alfa de Cronbach, para así conocer la homogeneidad de los ítems. Se consideró significativo un índice superior a 0,70(28).
El análisis estadístico se realizó utilizando el software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS©) versión 15.0.1 para Windows©, con licencia para su uso particular. La investigación se consideró de riesgo mínimo de acuerdo con los criterios de Helsinki(29).
Resultados
Se estudió una muestra de 49 personas con obesidad, cuya edad promedio fue de 40,47 ± 10,72 años. La población estuvo conformada por 76,20 % mujeres y 23,80 % hombres, con un IMC promedio de 40,38 ± 10,40. En la Tabla 1 se aprecian las características sociodemográficas de los participantes.
Tabla 1. Características sociodemográficas de los participantes en el estudio
|
Variable (n = 49) |
Porcentaje (%) |
|
Sexo |
|
|
23,80 |
|
76,20 |
|
Estado civil |
|
|
39 |
|
58,3 |
|
2,7 |
|
Seguridad social |
|
|
47,6 |
|
52,4 |
|
Ocupación |
|
|
28,8 |
|
37,1 |
|
2,2 |
|
31,9 |
|
Nivel de estudios |
|
|
14,29 |
|
14,29 |
|
28,57 |
|
4,75 |
Validez del contenido
En cuanto a los resultados del análisis realizado por los expertos (N = 4), ellos mencionaron que todos los ítems del instrumento fueron relevantes. La Figura 1 muestra que el 90 % de los ítems se evaluó como pertinente y muy pertinente. Los expertos concluyeron que los 22 ítems representan adecuadamente lo que se pretende medir. Los resultados del índice de validez de contenido (Figura 2) por ítem presentó valores de 0,73 a 0,98 en todos los ítems que conforman el instrumento y la validez global del mismo fue de 0,86, lo que significa que miden de manera coherente.
Consistencia interna
A través del coeficiente alfa de Cronbach se evaluó la consistencia interna (confiabilidad) del instrumento VGS-MAMN, esto con el propósito de estimar la correlación de los ítems del instrumento y así identificar aquellos no consistentes o los que midan el mismo atributo. Se obtuvo un valor de 0,85 y se encontró una validez del instrumento apropiada. No se eliminó ningún ítem de la escala. La confiabilidad final para los ítems que forman parte del instrumento fue superior al 0,90 (Tabla 2), quedando un total de 22 ítems.
Tabla 2. Resultados del alfa de Cronbach de la VGS-MAMN
|
Ítems |
Alfa de Cronbach |
|
Consumo de líquidos |
0,991 |
|
Consumo de porciones de los grupos de alimentos saludables |
1,000 |
|
Ingestión de kilocalorías |
0,994 |
|
Actividad física |
0,981 |
|
Autoeficacia en la actividad física |
0,993 |
|
Autoeficacia de los alimentos |
1,000 |
|
Autoeficacia en la calidad de vida |
1,000 |
|
Cuestionario de comportamiento de los alimentos |
0,994 |
|
Trabajo/fuente de ingreso |
0,986 |
|
Modificó los horarios de trabajo |
0,993 |
|
Modificó los gastos económicos semanales |
0,994 |
|
Modificó los ingresos semanales |
1,000 |
|
Modificó los gastos semanales relacionados con la alimentación |
1,000 |
|
Peso perdido |
1,000 |
|
Porcentaje de masa muscular |
1,000 |
|
Porcentaje de masa grasa |
1,000 |
|
Circunferencia de la cintura |
1,000 |
|
Circunferencia media del brazo |
1,000 |
|
Cansancio |
1,000 |
|
Horas de sueño |
1,000 |
|
Dolor de las articulaciones |
1,000 |
|
Bioquímicos |
1,000 |
VGS-MAMN: valoración global subjetiva para medir la adherencia médico-nutricional. Fuente: tabla propiedad del autor.
Validez de constructo
La validez de constructo se evaluó por medio de la técnica de análisis factorial exploratorio, utilizando el método de extracción de componentes principales, sin rotar, las pruebas Kaiser-Meyer-Olkin y la de esfericidad de Bartlett. Con el total de los reactivos se realizó un análisis factorial, tal y como se observa en la Tabla 3. Se conformaron 5 factores que, en conjunto, explican 72,57 % de la varianza.
Tabla 3. Análisis factorial (prueba de validez de constructo en la adherencia médico-nutricional en personas con obesidad)
|
Componente |
Total |
% acumulado |
% de varianza |
|
Consumo de líquidos |
8,202 |
37,281 |
37,281 |
|
Consumo de porciones de los grupos de alimentos saludables |
2,957 |
50,722 |
13,441 |
|
Ingestión de kilocalorías |
2,056 |
60,070 |
9,347 |
|
Actividad física |
1,458 |
66,697 |
6,627 |
|
Autoeficacia en actividad física |
1,292 |
72,572 |
5,875 |
Confiabilidad
En el test-retest se aplicó un análisis de varianza y no se encontraron diferencias estadísticas significativas en los resultados de ambas aplicaciones (p = 0,854).
Discusión
El objetivo de este estudio fue diseñar y validar un instrumento que evaluara la adherencia al tratamiento médico-nutricional en personas con obesidad. El contenido teórico del instrumento deriva del modelo de las 5 dimensiones que influyen sobre la adherencia terapéutica expuesto por la OMS(8). Se han mencionado 200 variables como posibles causantes de la no adherencia terapéutica, por lo que se tomaron las que se consideraron más relevantes para el desarrollo del instrumento, mismo que quedó conformado por 22 ítems (Tabla 4). Las propiedades que midieron los 4 expertos fueron la relevancia y la pertinencia a través de una escala Likert, puesto que es la más utilizada y se ha constituido como una de las formas de medición más comunes y adecuada(30).
Tabla 4. Valoración global subjetiva para medir la adherencia médico-nutricional. Instrucciones: En relación con las indicaciones dadas con anterioridad o con los últimos resultados del paciente, elija la columna que corresponda en cada caso. Al finalizar, sume los puntos obtenidos e identifique el tipo de adherencia
|
1. Datos relacionados con el tratamiento |
||||
|
Mejoró su adherencia |
Mantuvo buena adherencia |
Mantuvo su no adherencia |
Empeoró su adherencia |
|
|
1.1 Consumo de líquidos |
6 |
4 |
2 |
0 |
|
1.2 Consumo de porciones de los grupos de alimentos saludables |
6 |
4 |
2 |
0 |
|
1.3 Ingesta de kilocalorías |
6 |
4 |
2 |
0 |
|
1.4 Actividad física |
6 |
4 |
2 |
0 |
|
2. Datos relacionados con la autoeficacia |
||||
|
Mejoró su puntuación |
Mantuvo su puntuación |
Mantuvo su baja/mala puntuación |
Empeoró su puntuación |
|
|
2.1 Puntuación de la escala de autoeficacia en la actividad física |
4 |
3 |
2 |
1 |
|
2.2 Puntuación de la escala de autoeficacia de alimentos |
4 |
3 |
2 |
1 |
|
2.3 Puntuación de la escala de autoeficacia en la calidad de vida |
4 |
3 |
2 |
1 |
|
3. Datos relacionados con el comportamiento alimentario |
||||
|
Mejoró su puntuación |
Mantuvo su puntuación |
Mantuvo su baja/mala puntuación |
Empeoró su puntuación |
|
|
3.1 Puntuación del cuestionario de comportamiento alimentario |
4 |
3 |
2 |
1 |
|
4. Datos sociodemográficos |
||||
|
Mejoró |
Lo mantuvo |
Está por perderlo |
Lo perdió |
|
|
4.1 Trabajo/fuente de ingreso |
4 |
3 |
2 |
1 |
|
Mejoró |
Algunos días mejoró |
Se mantuvo |
Empeoró |
|
|
4.2 Modificó los horarios de trabajo |
4 |
3 |
2 |
1 |
|
4.3 Modificó los gastos económicos |
4 |
3 |
2 |
1 |
|
4.4 Modificó los ingresos económicos |
4 |
3 |
2 |
1 |
|
4.5 Modificó los gastos relacionados con la alimentación/dieta |
4 |
3 |
2 |
1 |
|
5. Datos clínicos relacionados con el tratamiento de la enfermedad |
||||
|
Pérdida |
Pérdida insuficiente |
Mantenimiento |
Ganancia |
|
|
5.1 Peso corporal perdido (kg) |
6 |
4 |
2 |
0 |
|
5.2 Porcentaje de masa muscular |
1 |
2 |
3 |
4 |
|
5.3 Porcentaje de masa grasa |
4 |
3 |
2 |
1 |
|
5.4 Circunferencia de cintura (cm) |
4 |
3 |
2 |
1 |
|
5.5 Circunferencia de cadera (cm) |
4 |
3 |
2 |
1 |
|
5. Datos clínicos relacionados con el tratamiento de la enfermedad |
||||
|
Mejoró |
No presentó |
Se mantuvo igual |
Empeoró |
|
|
5.6 Cansancio/fatiga |
4 |
3 |
2 |
1 |
|
Mejoró |
Mejoró algunos días |
Se mantuvo igual |
Empeoró |
|
|
5.7 Horas de sueño |
4 |
3 |
2 |
1 |
|
No presentó |
Disminuyó |
Se mantuvo igual |
Aumentó |
|
|
5.8 Dolor en las articulaciones |
4 |
3 |
2 |
1 |
|
Mejoraron |
Mejoraron algunos |
Se mantuvieron |
Empeoraron |
|
|
5.9 Bioquímicos de interés del profesional de la salud |
4 |
3 |
2 |
1 |
|
Puntaje total: |
Puntaje |
% |
Adherencia |
|
98-69,5 puntos |
100 %-71 % |
Buena |
|
|
69,4-50 puntos |
70 %-51 % |
Regular |
|
|
< 50 puntos |
< 50 % |
No adherencia |
|
|
Nota: La aplicación de este cuestionario debe realizarse por un profesional de la salud. |
|||
|
Instrucciones de llenado del VGS-MAMN |
|
|
Apartado |
Indicaciones |
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Datos relacionados con el tratamiento |
Para determinar si mejoró su adherencia, mantuvo la buena adherencia, mantuvo la no adherencia o empeoró su adherencia, es necesario comparar los resultados del recordatorio de 24 horas o la frecuencia de los alimentos, el consumo de líquidos y la recurrencia de la actividad física reportada frente a los resultados de la última consulta |
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Datos relacionados con la autoeficacia |
Para contestar este apartado, es necesario que al paciente se le aplique una prueba que mida la autoeficacia en la actividad física, en los alimentos y en la calidad de vida en cada consulta, o con la periodicidad que el profesional de la salud tratante considere pertinente. Los resultados obtenidos se deben comparar con la última aplicación de las pruebas y con ello determinar si mejoró su puntuación, mantuvo su puntuación, mantuvo su baja/mala puntuación o empeoró su puntuación. Se recomienda la aplicación de los siguientes instrumentos:
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Datos relacionados con el comportamiento alimentario |
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Instrucciones de llenado del VGS-MAMN |
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Apartado |
Indicaciones |
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Datos sociodemográficos |
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Datos relacionados con la enfermedad |
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Puntuación final |
Se debe sumar el puntaje obtenido en cada ítem para entonces determinar el tipo de adherencia que el paciente tuvo con respecto a la última consulta |
Utilizar un método de referencia no fue posible, ya que no se encontró en la bibliografía; dado que para la OMS es un fenómeno multidimensional determinado por el comportamiento, este organismo sugiere una evaluación multimétodos, por lo que este instrumento se diseñó de forma que estuviera conformado por la acción de 5 dimensiones relacionadas con la adherencia. Luego de aplicar las pruebas estadísticas pertinentes, se concluye que la confiabilidad del instrumento es buena, por encontrarse con un resultado entre 0,70 y 0,90. El resultado de la prueba alfa de Cronbach fue adecuado, ya que los ítems que componen la VGS-MAMN en personas con obesidad, guardan buena correlación entre ellos. La mayoría de las correlaciones ítem-total mostraron un comportamiento satisfactorio y otorgan validez estadística para la confiabilidad del instrumento(31).
Los 22 ítems obtuvieron valores de fiabilidad satisfactorios. Esto no es extraordinario, ya que se agregaron constructos que contemplan las 5 dimensiones de la falta de adherencia médico-nutricional de la obesidad y, con la experiencia en el tratamiento de esta, los investigadores involucrados pudieron agregar aquellos ítems que son de importancia y podrían explicar mejor la adherencia.
El instrumento se diseñó pensando en que fuera útil para evaluar y medir la adherencia a las indicaciones médico-nutricionales en personas que padecen obesidad, aspecto que cobra relevancia, ya que la falta de adherencia terapéutica constituye un problema sanitario de primer orden, el cual afecta directamente al sistema de salud(10) por los recursos que se tienen que emplear para atenderla en ese nivel.
Aunado a esto, la obesidad es uno de los problemas de salud pública más grave del siglo XXI y ha alcanzado proporciones epidémicas a nivel mundial. Lo anterior ha obligado a la ciencia a buscar, crear y replantear estrategias para el tratamiento y control de la obesidad. Para lograr éxito en el tratamiento, se requiere una adherencia alta que implica el seguimiento de las instrucciones del profesional de la salud, cambios en el estilo de vida y las conductas relacionadas con la obesidad(19).
Para finalizar, dos de las limitaciones más importantes respecto a la evaluación de la adherencia que encontramos en la bibliografía son: 1) centrarse solo en 2 o 3 factores asociados con la falta de esta y 2) la no existencia de un estándar universal; ambos aspectos dificultan la posibilidad de agrupar los hallazgos y unificar los resultados, por lo que el equipo de investigación considera importante trabajar en la creación de evaluaciones globales que, aunque subjetivas, podrían ofrecer un acercamiento a estandarizar los instrumentos y así tener un análisis más profundo y adecuado de la adherencia médico-nutricional en personas con obesidad. Así, en un futuro cercano, se podrá tomar decisiones más apropiadas respecto al tratamiento, sin perder de vista que en la obesidad, al ser considerada una pandemia, es importante la constante evaluación, y también al ser la adherencia, un comportamiento que puede variar a lo largo del tiempo, es necesario medirlo y reevaluarlo periódicamente.
Conclusiones
El instrumento desarrollado y validado en este estudio es una alternativa para lograr monitorizar de forma integral la adherencia médico-nutricional en personas que padecen obesidad. El desarrollo y creación de este instrumento atiende a la necesidad de sumar a las opciones de herramientas que puedan tener los profesionales de salud al momento de medir la adherencia médico-nutricional.
La medición de la adherencia es fundamental y es indispensable obtener información que contemple las 5 dimensiones que influyen en ella. Recabar solo los datos nutricionales y el peso corporal es insuficiente y simplista, pues no refleja las posibles barreras a las que se enfrenta el paciente, por lo que limita la creación de estrategias más certeras en el tratamiento de las personas que padecen obesidad para así lograr incrementar la adherencia de las mismas.
Puntos clave
- La obesidad en México y el mundo es un problema de salud pública, el cual genera altos costos a los sistemas de salud.
- El tratamiento médico-nutricional de la obesidad suele tener bajos niveles de adherencia.
- La medición de la adherencia carece de un método de referencia, pues existen múltiples estrategias que carecen de un enfoque integral, por lo que los resultados no pueden ser comparables.
- En este trabajo se diseñó y validó un instrumento para medir la adherencia médico-nutricional que contempla cinco dimensiones: los datos relacionados con el tratamiento; los datos asociados con la autoeficacia; los datos vinculados con el comportamiento alimentario; los datos sociodemográficos y los datos que corresponden a la enfermedad.
- El instrumento diseñado permite a los profesionales de la salud evaluar la adherencia al tratamiento médico-nutricional de los pacientes con obesidad de manera integral y a bajo costo.
Declaración de relevancia clínica
El instrumento diseñado permite evaluar la adherencia de los pacientes con obesidad al tratamiento médico-nutricional, con ello los profesionales de la salud podrán identificar los aspectos críticos e implementar estrategias oportunas para ayudar a los pacientes a continuar con el tratamiento y a alcanzar los objetivos establecidos.
Agradecimientos
A los profesionales de la salud y a las personas con obesidad que nos brindaron su tiempo y disposición. Al Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología (CONACyT) por la beca de posgrado otorgada a la primera autora y a los dictaminadores anónimos por los valiosos comentarios y observaciones que contribuyeron al fortalecimiento del manuscrito.
Financiación
El presente estudio no tuvo financiación.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
Declaración de autoría
C. García González e I. Ramos Herrera contribuyeron igualmente a la concepción y diseño de la investigación; N. Rosas-Cortez contribuyó al diseño de la investigación; M. Sánchez Muñoz contribuyó a la adquisición y análisis de los datos; E. Gasca Suárez, D. Mora Plascencia y J. Robles Pastrana contribuyeron a la interpretación de los datos; C. García González y N. Rosas-Cortez redactaron el manuscrito. Todos los autores revisaron el manuscrito, acuerdan ser plenamente responsables de garantizar la integridad y precisión del trabajo, y leyeron y aprobaron el manuscrito final.
Referencias bibliográficas
- Chooi YC, Ding C, Magkos F. The epidemiology of obesity. Metabolism. 2019;92:6-10. doi: 10.1016/j.metabol.2018.09.005
- Leija Alva G, Peláez Hernández V, Pérez Cabañas E, Pablo Santiago R, Orea Tejeda A, Domínguez Trejo B, et al. Factores cognitivos predictivos de adherencia terapéutica en personas con sobrepeso y obesidad. Rev Mex Trastor Aliment. 2019;10(1):85-94. doi: 10.22201/fesi.20071523e.2019.1.451
- Arrebola-Vivas E, Gómez-Candela C, Fernández-Fernández C, Bermejo-López L, Loria-Kohen V. Eficacia de un programa para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad no mórbida en atención primaria y su influencia en la modificación de estilos de vida. Nutr Hosp. 2013;28(1):137-41. doi: 10.3305/nh.2013.28.1.6012
- Díaz M. La adherencia terapéutica en el tratamiento y rehabilitación: implicaciones para el profesional de la conducta y la salud. Rev Griot. 2014;7(1):73-84.
- Reyes-Flores E, Trejo-Álvarez R, Arguijo-Abrego S, Jiménez-Gómez A, Castillo-Castro A, Hernández-Silva A, et al. Adherencia terapéutica: conceptos, determinantes y nuevas estrategias. Rev Méd Hondur. 2016;84(3-4):125-32.
- Bombak A. Obesity, health at every size, and public health policy. Am J Public Health. 2014;104(2):e60-7. doi: 10.2105/AJPH.2013.301486
- Pedraza-Banderas GL, Vega CZ. Versión actualizada de la escala de adherencia terapéutica. RDIPyCS. 2018;4(2):214-32. doi: 10.22402/j.rdipycs.unam.4.2.2018.186.214-232
- Organización Mundial de la Salud. Adherencia a los tratamientos a largo plazo [Internet]. Washington, D.C.: Organización Mundial de la Salud; 2004.
- Salinas Cruz E, Nava Galán MG. Adherencia terapéutica. Rev Enferm Neurol. 2012:11(2):102-4. doi: 10.37976/enfermeria.v11i2.139
- Organización Mundial de la Salud. El incumplimiento del tratamiento prescrito para las enfermedades crónicas es un problema mundial de gran envergadura [Internet]. 2003. [Fecha de consulta: 15 de abril de 2022]. Disponible en: https://apps.who.int/mediacentre/news/releases/2003/pr54/es/index.html#:~:text=Ginebra%2C%201%20de%20julio%20de,y%20que%20tiende%20a%20aumentar
- Orozco CN, Vieyra-Ángeles C, Rojo-López MI, Aguilar-Aguayo L, Camacho-López S. Adherencia a las intervenciones dietéticas en pacientes con diabetes mellitus tipo 2: una revisión narrativa de la literatura. Rev Nutri Clín Metabol. 2021;4(3). doi: 10.35454/rncm.v4n3.172
- Orozco-Beltrán D, Mata-Cases M, Artola S, Conthe P, Mediavilla J, Miranda C. Abordaje de la adherencia en diabetes mellitus tipo 2: situación actual y propuesta de posibles soluciones. Aten Primaria. 2016;48(6):406-20. doi: 10.1016/j.aprim.2015.09.001
- Mendoza Reyes R. La adherencia terapéutica en pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles: diabetes, hipertensión y obesidad. Med Ética. 2022;32(4):897-945. doi: 10.36105/mye.2021v32n4.01
- García Mendoza F, Ruvalcaba Ledezma JC, Porta Lezama M, Yugoeslavia Iglesias HA, Guzmán Saldaña R. Adherencia al tratamiento en personas con sobrepeso y obesidad: análisis desde el modelo de Bronfenbrenner. Enseñ Invest Psicol. 2020;2(1):127-38.
- Burgess E, Hassmén P, Pumpa KL. Determinants of adherence to lifestyle intervention in adults with obesity: a systematic review. Clin Obes. 2017;7(3):123-35. doi: 10.1111/cob.12183
- Bruno R, Petrella E, Bertarini V, Pedrielli G, Neri I, Facchinetti F. Adherence to a lifestyle programme in overweight/obese pregnant women and effect on gestational diabetes mellitus: a randomized controlled trial. Matern Child Nutr. 2017;13(3):e12333. doi:10.1111/mcn.12333
- Balas-Nakash M, Rodríguez-Cano A, Muñoz-Manrique C, Vásquez-Peña P, Perichart-Perera O. Tres métodos para medir la adherencia a un programa de terapia médica y nutricia en mujeres embarazadas con diabetes y su asociación con el control glucémico. Rev Invest Clin. 2010;62(3):235-43.
- Sousa P, Gaspar P, Fonseca H. Development and preliminary validation of the adherence to weight control questionnaire. J Nurs Meas. 2015;23(2):224-38. doi: 10.1891/1061-3749.23.2.224
- García-Cedillo I, Cruz Guillén Y, Martínez Ramírez A, Sánchez-Armáss O. Promoción de la adherencia terapéutica de mujeres con obesidad mediante psicoeducación. Psychologia. 2017;11(1):13-23.
- López-Romero LA, Romero-Guevara SL, Parra DI, Rojas-Sánchez LZ. Adherencia al tratamiento: concepto y medición. Hacia Promoc Salud. 2016;21(1):117-37. doi: 10.17151/hpsal.2016.21.1.10
- Bundala N, Kinabo J, Jumbe T, Bonatti M, Rybak C, Sieber S. Gaps in knowledge and practice on dietary consumption among rural farming households; a call for nutrition education training in Tanzania. Int J Food Sci Nutr. 2020;71(3):341-51. doi: 10.1080/09637486.2019.1655533
- Gómez-Peresmitré G, Platas-Acevedo S, Pineda-García G. Programa de autoeficacia hacia hábitos saludables para la prevención de la obesidad en escolares mexicanos. RPCNA. 2019;6(1):44-50. doi: 10.21134/rpcna.2019.06.1.6
- Gil Girbau M, Pons-Vigués M, Rubio-Valera M, Murrugarra G, Masluk B, Rodríguez-Martín B, et al. Modelos teóricos de promoción de la salud en la práctica habitual en atención primaria de salud. Gac Sanit. 2019;35:48-59. doi: 10.1016/j.gaceta.2019.06.011
- Palacios J, Ramírez V, Anaya M, Hernández HL, Martínez R. Evaluación psicométrica de una escala de autoeficacia de la conducta alimentaria. Rev Chil Nutr. 2017;44(1):95-102. doi: 10.4067/S0717-75182017000100013
- Delgado M, Zamarripa J, de la Cruz M, Cantú-Berrueto A, Álvarez O. Validación de la versión mexicana del cuestionario de auto-eficacia para el ejercicio. Rev Psicol Deporte. 2017;26(2):87-90.
- Márquez-Sandoval YF, Salazar-Ruiz EN, Macedo-Ojeda G, Altamirano-Martínez MB, Bernal-Orozco MF, Salas-Salvadó J, et al. Diseño y validación de un cuestionario para evaluar el comportamiento alimentario en estudiantes mexicanos del área de la salud. Nutr Hosp. 2014;30(1):153-64. doi: 10.3305/nh.2014.30.1.7451
- Rendón-Macías ME, Villasís-Keever MÁ, Miranda-Novales MG. Estadística descriptiva. Rev Alerg Mex. 2016;63(4):397-407. doi: 10.29262/ram.v63i4.230
- Luján Tangarife JA, Cardona Arias JA. Construcción y validación de escalas de medición en salud: revisión de propiedades psicométricas. Arch Med. 2015;11(3):1-10. doi: 10.3823/1251
- World Medical Association. World Medical Association Declaration of Helsinki. Ethical principles for medical research involving human subjects [Internet]. Bulletin of the World Health Organization. 2001;79(4):373-4. [Fecha de consulta: 18 de abril de 2022]. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/268312
- Matas A. Diseño del formato de escalas tipo Likert: un estado de la cuestión. REDIE. 2018;20(1):38-47. doi: 10.24320/redie.2018.20.1.1347
- Virla MQ. Confiabilidad y coeficiente Alpha de Cronbach. Telos. 2010;12(2):248-52.