Los valores con distribución normal se presentan como media ± DE. Los valores asimétricos se presentan como mediana y rango intercuartílico. Las variables categóricas se presentan como frecuencias y porcentajes (%). Las pruebas de Chi cuadrado y T de Student se aplicaron para comparar variables entre los grupos de sexo.

Fuerza muscular

Los resultados del estudio muestran un aumento estadísticamente significativo en la fuerza prensil de mano (p = 0,001), con valores iniciales de 18,5 (16-26) kg frente a valores finales de 21 (17,4-26,2) kg.

Al analizar los resultados por sexo se observó un aumento estadísticamente significativo de la fuerza prensil de mano (p = 0,0001) en mujeres, con un valor inicial de 17 (15,5-21) kg frente a 20 kg (16,7-23) al final. Aunque el valor medio de fuerza prensil de mano en hombres aumentó después de la suplementación proteica y ejercicio de resistencia, las diferencias no fueron significativas (Figura 2).

Con base en los resultados de la dinamometría inicial, el 20 % (n = 14) de los participantes se diagnosticó con dinapenia. Luego de la intervención, este porcentaje disminuyó a 8,6 % (n = 6).

Figura 2. Diagramas de caja de la fuerza prensil de mano de los participantes del estudio antes y después de la intervención de la suplementación con proteína aislada de soya y el programa de ejercicio de resistencia. Los valores basales y finales se evaluaron con la prueba estadística T de Student. *p < 0,05.

Composición corporal

Por una parte, la masa muscular aumentó después de las 12 semanas de intervención, pasando de 39,1 kg (35,6-44,3) a 39,9 kg (35,6-45) (p = 0,024). Por otra parte, el porcentaje de grasa corporal total disminuyó, con valores iniciales de 29,8 % ± 10,9 frente a finales de 28,1 % ± 10,2 (p = 0,012). La grasa visceral también fue menor después de la intervención. Al analizar los resultados de la intervención sobre la composición corporal por sexo se identificó que estas diferencias fueron significativas en mujeres, pero no en hombres, hallazgo atribuible al contraste en la distribución numérica entre hombres y mujeres de la muestra. La Tabla 2 resume estos resultados.

Tabla 2. Composición corporal y fuerza prensil de mano antes y después de la intervención

* p < 0,05. Los valores con distribución normal se presentan como media ± DE. Los valores asimétricos se presentan como mediana y rango intercuartílico. Las variables categóricas se presentan como frecuencias y porcentajes (%). Las pruebas T de Student y U de Mann-Whitney para muestras pareadas se aplicaron para comparar los cambios en las variables antes y después de la intervención. La diferencia entre el sexo se probó utilizando Chi cuadrado. IMC: índice de masa muscular.

Discusión

El propósito de este trabajo fue evaluar el impacto de la suplementación con proteína aislada de soya (10 g/día) junto con ejercicio de resistencia durante 12 semanas sobre la fuerza muscular y composición corporal de adultos mayores identificados previamente(18) con dinapenia o masa muscular disminuida. Estos resultados muestran un aumento significativo en la fuerza prensil de mano en la muestra estudiada, especialmente en mujeres, y de la masa muscular en ambos sexos, así como una disminución en la masa grasa corporal total y la grasa visceral.

Los estudios de intervención con suplementación con proteína aislada de soya y ejercicio de resistencia suelen ser heterogéneos entre sí debido a la cantidad, forma y tiempo de suplementación, así como la población intervenida(22-24). En adultos mayores, Thomson y colaboradores describieron resultados similares a los de esta investigación en los cambios de composición corporal, con excepción de la ganancia de la fuerza muscular, la cual se ve atenuada en su muestra(25). En contraste con el presente estudio, la suplementación con proteína aislada de soya (9,5 g/día) junto con ejercicio de resistencia mejoró significativamente la fuerza prensil de mano tanto en hombres como mujeres después de 12 y 24 semanas de intervención(26).

A pesar de que las proteínas de origen vegetal generan una menor respuesta anabólica, la proteína de soya se destaca por contener todos los aminoácidos esenciales (a excepción de la metionina)(27). Por esto, los mecanismos que podrían explicar los resultados de esta investigación se relacionan con una respuesta anabólica favorable, como consecuencia de la mayor disponibilidad de aminoácidos esenciales y del estímulo muscular asociado con el entrenamiento(23,28). Estos resultados respaldan la evidencia de que tanto la dinapenia como la baja masa muscular responden de forma favorable ante el estímulo muscular(29,30), y que dietas altas en proteína pueden traer beneficios en grupos etarios específicos, como los adultos mayores(31). La diferencia entre el aumento de fuerza prensil en mujeres y no en hombres podría explicarse por la diferencia de la cantidad de participantes de cada sexo, ya que fue mayor el grupo femenino.

Este estudio se destaca por ser uno de los pioneros en el área de intervención nutricional comunitaria longitudinal en adultos mayores en el país.

La principal limitación de esta investigación fue la ausencia de un grupo de control, puesto que todos los participantes se suplementaron y a ninguno se le suministró un placebo. Otra limitación fue el período del estudio, que tuvo una duración de 12 semanas, y no se pudieron valorar resultados a largo plazo. Adicionalmente, no se valoró ni monitorizó el consumo dietético de los participantes del estudio.

En conclusión, la suplementación con proteína aislada de soya y ejercicio de resistencia en un período de 12 semanas mostró cambios positivos en la fuerza muscular en mujeres y en la composición corporal de ambos grupos de adultos mayores. Sin embargo, se enfatiza en que futuras investigaciones se desarrollen con estudios de cohorte longitudinal, que incluyan un grupo de control para establecer una relación más clara entre la suplementación con proteína aislada de soya y los resultados obtenidos.

Puntos clave

• La dinapenia y baja masa muscular forman parte de los criterios diagnósticos de la sarcopenia, una condición que puede presentarse en adultos mayores.
• La suplementación de proteína asilada de soya, junto con ejercicio de resistencia, mejoró la fuerza prensil de mano y la masa muscular de los adultos mayores.
• Este estudio aporta los primeros resultados a nivel nacional de los efectos de la suplementación proteica y ejercicio de resistencia en adultos mayores que viven en comunidad.
• La ausencia de un grupo control, el período de intervención y la carencia de evaluación y monitorización de la ingesta fueron las principales limitantes.
• Son necesarias investigaciones que consideren la inclusión de un grupo control, así como intervenciones a largo plazo para confirmar estos resultados.

Declaración de relevancia clínica

El estudio se diseñó para valorar el efecto del aumento del aporte proteico del desayuno junto con la práctica regular de ejercicio de resistencia en adultos mayores con dinapenia o baja fuerza muscular. El tipo de proteína escogida fue la de soya, en una cantidad de 10 g adicionados a cualquier alimento de su desayuno (agua, jugo o producto de consumo diario). Como parte de la evaluación inicial y seguimiento se utilizaron criterios del Consenso Europeo de Trabajo en Sarcopenia (EWGSPO2), que valoran la fuerza y la composición corporal.

Agradecimientos

Los autores agradecen a la Fundación Acción Solidaria de la ciudad de Guayaquil por la colaboración con sus instalaciones para la realización de este estudio, a laboratorios Tesia Ecuador por la donación de los suplementos dietarios y a la Escuela Superior Politécnica del Litoral (ESPOL) por la ayuda en la logística.

Declaración de autoría

L. Álvarez y D. Fonseca contribuyeron igualmente en la concepción y diseño de la investigación; L. Álvarez contribuyó al diseño de la investigación; D. Salcedo y M. Sánchez contribuyeron a la adquisición y análisis de los datos; C. Arteaga y M. Sánchez contribuyeron a la interpretación de los datos; y L. Álvarez, C. Arteaga, J. Alonso y, E. Frías-Toral redactaron el manuscrito. Todos los autores revisaron el manuscrito, acuerdan ser plenamente responsables de garantizar la integridad y precisión del trabajo, y leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Conflictos de intereses

L. Álvarez es conferencista ocasional de Laboratorios TESIA en Ecuador. C. Arteaga, D. Salcedo, J. Quintana, M. Briones y E. Frías-Toral no tienen conflicto de intereses.

Fuentes de financiación

El presente estudio estuvo financiado por la Escuela Superior Politécnica del Litoral (ESPOL), Ecuador.

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Indicaciones poco frecuentes de nutrición parenteral: una revisión de la literatura

Infrequent indications for parenteral nutrition: A review of the literature

RIndicações infrequentes para nutrição parenteral: uma revisão da literatura

Ángela Navas Camacho1*, Angie Carolina Riscanevo2.

Recibido: 30 de septiembre de 2021. Aceptado para publicación: 15 de noviembre de 2021

Primero en línea: 7 de diciembre de 2021

https://doi.org/10.35454/rncm.v5n1.348

1 Departamento de soporte nutricional, Clínica Reina Sofía. Bogotá, Colombia.

2 Fundación Universitaria Sanitas. Bogotá, Colombia.

*Correspondencia: Ángela María Navas Camacho.

angelamarianavas@gmail.com

Resumen

La evolución en la nutrición parenteral en las últimas décadas ha permitido considerarla como una estrategia terapéutica segura y eficaz ante entidades clínicas que condicionan disfunción del tracto gastrointestinal y que se han asociado con períodos prolongados de ayuno, escasa ingesta o intolerancia a la nutrición enteral que ocasiona desnutrición secundaria, esto conlleva un mayor riesgo de deterioro de la función inmunológica sistémica e intestinal, así como una disminución de la absorción y motilidad intestinal y la alteración de la barrera intestinal.

El objetivo de esta revisión es brindar un enfoque práctico que permita reconocer la nutrición parenteral como una estrategia valiosa en el manejo de pacientes con o en riesgo de desnutrición asociado con un tracto gastrointestinal no funcional o en recuperación, que requiera reposo intestinal. Se describen entidades clínicas poco frecuentes que condicionan el uso de nutrición parenteral total.

Palabras clave: nutrición parenteral, soporte nutricional, enterocolitis neutropénica, enfermedades esofágicas, enfermedades gastrointestinales.

Summary

As a result of advances in recent decades, parenteral nutrition can now be considered a safe and effective therapeutic strategy in the face of clinical entities leading to dysfunction of the gastrointestinal tract and that have been associated with prolonged periods of fasting, low intake or intolerance to enteral nutrition, with secondary malnutrition. This results in a greater risk of impaired systemic and intestinal immune function, as well as a decrease in intestinal absorption and motility due to the alteration of the intestinal barrier.

The objective of this review is to provide a practical approach to acknowledge parenteral nutrition as a valuable strategy in the management of patients with or at risk of malnutrition associated with a non-functional or recovering gastrointestinal tract that requires intestinal rest. We describe infrequent clinical entities that require the use of total parenteral nutrition.

Keywords: Parenteral nutrition; Nutriti- onal support; Neutropenic enterocolitis; Esophageal diseases; Gastrointestinal diseases.

Resumo

A evolução da nutrição parenteral nas últimas décadas tem permitido considerá-la como uma estratégia terapêutica segura e eficaz, frente a entidades clínicas que condicionam disfunções do trato gastrointestinal e que têm sido associadas a períodos prolongados de jejum, baixa ingestão ou intolerância à nutrição enteral com desnutrição secundária; Isso leva a um maior risco de deterioração da função imune sistêmica e intestinal, bem como à diminuição da absorção e motilidade intestinal e a alteração da barreira intestinal.

O objetivo desta revisão é fornecer uma abordagem prática que permita reconhecer a nutrição parenteral como uma estratégia valiosa no manejo de pacientes com ou em risco de desnutrição associada a um trato gastrointestinal não funcional ou em recuperação que requer repouso intestinal. Descrevemos entidades clínicas pouco frequentes que condicionam o uso de nutrição parenteral total.

Palavras-chave: nutrição parenteral, suporte nutricional, enterocolite neutropênica, doenças esofágicas, doenças gastrointestinais.

Introducción

El soporte nutricional es una herramienta terapéutica a utilizar como fuente de nutrición en quienes la ingesta está contraindicada o no es factible(1). Para nutrir a los pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición que no pueden cubrir total o parcialmente sus requerimientos nutricionales por vía oral, se cuenta con 3 maneras de suministrar nutrición artificialmente: los suplementos nutricionales orales, la nutrición enteral y la nutrición parenteral (NP).

En la gran mayoría de los pacientes, la ruta enteral es la vía de elección para administrar los nutrientes, no solamente teniendo en cuenta los beneficios nutricionales sino también el hecho de preservar la integridad de la barrera intestinal, lo que previene la translocación bacteriana, mantiene la microbiota intestinal y promueve la motilidad y peristalsis gastrointestinal; todo esto es importante desde el punto de vista de la evolución y pronóstico especialmente en los pacientes críticos(2).

Desde su desarrollo en los años 60 del siglo XX por los Doctores Dudrick, Vars, Rhodes y Wilmore(3), la NP ha sido salvadora de vidas y, en un principio, la vía más utilizada en el soporte nutricional, hasta el mayor desarrollo de los insumos para la administración de la nutrición enteral(4). A pesar de no ser la vía de elección en la mayoría de los pacientes, existe un grupo definido en el que cumple su papel fundamental en el curso clínico y mejor desenlace de los pacientes.

La NP representa una alternativa cuando la nutrición enteral no es tolerada, está contraindicada o no es posible acceder al tracto gastrointestinal de forma segura. La gran mayoría de los pacientes requiere nutrición parenteral total (NPT)(5) en 3 situaciones:

• contraindicación a la nutrición enteral ya sea por obstrucción intestinal, íleo adinámico, fístulas gastrointestinales de alto gasto o insuficiencia intestinal;
• ausencia o dificultad para acceder a una vía para la administración de nutrición enteral;
• intolerancia a la nutrición enteral, ya sea por vómito, diarrea, distensión abdominal o dolor.

Existen condiciones clínicas de presentación infrecuente que constituyen indicaciones para el uso de la NPT. Se han identificado 4 de ellas, que se describen a continuación: el esófago negro, la gastritis enfisematosa, la colitis neutropénica y la necesidad de mantener la posición en decúbito supino por un período prolongado. Ya sea por incapacidad para recibir por vía oral, la inseguridad para la administración de nutrición enteral, o contraindicación del uso del tracto gastrointestinal por el riesgo de complicaciones como perforación, inestabilidad, entre otras, es importante reconocer estas situaciones e indicar la NP para optimizar el aporte nutricional y reducir el riesgo de complicaciones.

Esta revisión proporciona un enfoque basado en una búsqueda en la literatura, complementada con información del conocimiento personal y clínico de la experiencia de los autores, con el propósito de generar nuevas hipótesis o proponer futuras investigaciones relacionadas con el uso de NPT en pacientes con entidades clínicas poco frecuentes.

Análisis y discusión

Se ha estimado que aproximadamente el 40 % de los pacientes que requieren hospitalización padece de desnutrición proteico-calórica al ingreso; de este porcentaje, el 78 % presenta deterioro nutricional durante la estancia hospitalaria(6). Por tanto, en pacientes con factores de riesgo o desnutrición asociada con la enfermedad, la implementación del soporte nutricional individualizado y ajustado a sus requerimientos puede evitar desenlaces negativos y complicaciones secundarias a la desnutrición. Algunas de estas complicaciones son alteraciones en el funcionamiento del sistema inmunológico, deficiencia en el proceso de cicatrización, atrofia muscular, estancia hospitalaria prolongada, incremento de los costos sanitarios asociados con la atención en salud y un aumento de la morbimortalidad(7).

A continuación, se describen 4 entidades clínicas poco frecuentes en las que la NPT es una indicación segura y eficaz para proporcionar nutrición a pacientes en los que no se puede acceder de forma segura a la vía enteral.

Esófago negro o necrosis esofágica aguda

Es una entidad clínica poco frecuente, que afecta principalmente a hombres (relación 4:1), con una prevalencia mayor en la sexta década de la vida(8). Se manifiesta clínicamente con hemorragia digestiva superior y se caracteriza por el hallazgo endoscópico de mucosa esofágica de coloración negra, que afecta toda la circunferencia esofágica, con mucosa friable y necrótica, que involucra más frecuentemente el tercio distal, con una transición brusca a la mucosa sana en el estómago (Figura 1)(9).

A nivel histológico, existe una afectación de la mucosa, la submucosa y, en ocasiones, la capa muscular de la mucosa por necrosis de patrón difuso con respuesta inflamatoria local(10). Su etiología es multifactorial e incluye la hipoperfusión tisular, la desregulación de mecanismos protectores intrínsecos de la mucosa esofágica y reflujo gastroesofágico. Se han asociado condiciones patológicas como factores predisponentes para el desarrollo de necrosis esofágica aguda tales como diabetes mellitus, neoplasias de órganos sólidos, hipertensión arterial (HTA), enfermedad coronaria, enfermedad renal crónica (ERC), desnutrición proteico-calórica, insuficiencia renal, dislipidemia, enfermedad vascular, entre otras(11).

Figura 1. Esofagogastroduodenoendoscopia de un esófago negro o necrosis esofágica aguda. A y B. Se observa mucosa isquémica que compromete toda la circunferencia esofágica, con áreas de compromiso de la capa muscular. Imágenes propiedad del autor.

Con respecto a las complicaciones, se pueden presentar estenosis en el esófago distal, perforación, mediastinitis y muerte(11). La tasa de mortalidad se estima en aproximadamente el 32 %-36 %, pero el pronóstico depende fundamentalmente de las condiciones de base del paciente(12).

El tratamiento se basa fundamentalmente en el control de las comorbilidades, la reanimación hídrica, el soporte transfusional, la supresión de ácido con inhibidores de la bomba de protones (IBP) intravenosos (IV), la optimización de la perfusión vascular y el reposo intestinal(8); esta entidad se presenta frecuentemente en presencia de caquexia o mal estado nutricional relacionado con condiciones médicas crónicas y patologías oncológicas(9). La inserción de sondas nasogástricas (SNG) está contraindicada por el riesgo de perforación(8,13).

Teniendo en cuenta la prevalencia de desnutrición asociada con enfermedad en estos pacientes(14) y el riesgo de complicaciones relacionado con la inserción de sondas, se recomienda el uso de NPT para ofrecer macro- y micronutrientes durante el tiempo que sea necesario para la cicatrización de la mucosa esofágica(15,16) y que su inicio sea temprano en los pacientes críticamente enfermos hasta el reinicio de la vía oral o nutrición enteral, según la evolución del paciente.

Gastritis enfisematosa

Es una entidad clínica poco frecuente, caracterizada por la presencia de aire en la pared gástrica secundaria a infección por microorganismos productores de gas que pueden surgir localmente a través de la mucosa gástrica o por diseminación hematógena desde un foco distante(17). Se ha asociado con una tasa de morbimortalidad del 55 % al 61 %; por tanto, es fundamental la sospecha clínica y el diagnóstico precoz para proporcionar el tratamiento oportuno(18).

Se han postulado como factores de riesgo que predisponen a su aparición la diabetes mellitus, la insuficiencia renal, el uso prolongado de esteroides, gastroenteritis, el uso de fármacos antiinflamatorios no esteroideos, entre otros(19).

Su diagnóstico se basa en la presentación clínica, dada por síntomas gastrointestinales inespecíficos (dolor abdominal intenso de inicio súbito, náuseas, fiebre y emesis [algunas veces hematemesis]), asociado con los hallazgos radiológicos que confirman el engrosamiento de la pared gástrica, la presencia de gas intramural y el patrón moteado. La tomografía axial computarizada (TAC) es accesible, posee buena sensibilidad y alta especificidad en la detección del gas intramural, por lo que es la modalidad diagnóstica de elección (Figura 2)(19).

Con respecto al papel de la esofagogastroduodenoscopia (EGD), la isquemia de la mucosa gástrica puede estar presente en más de la mitad de los pacientes que son sometidos a endoscopia, pero su uso es controversial por el riesgo de perforación gástrica asociado. En algunos casos se realiza ante la sospecha de isquemia gástrica que pueda requerir laparotomía urgente. El riesgo de perforación gastrointestinal asociado con la realización de EGD en algunos estudios se ha considerado bajo (incidencia: 0,033 %).

Las intervenciones terapéuticas se basan en el inicio temprano de antibiótico de amplio espectro con actividad contra bacterias gramnegativas y anaerobias, reanimación hídrica, corrección de trastornos hidroelectrolíticos y reposo intestinal con la implementación de soporte nutricional con NPT, que se ha relacionado con mejores resultados(21).

El manejo quirúrgico no está indicado durante la fase aguda, y solo está indicado en pacientes que no responden a manejo médico óptimo con deterioro de estado clínico, perforación gástrica o choque séptico sin otro foco identificado(17).

Figura 2. Gastritis enfisematosa. TAC de abdomen y pelvis, sin contraste. A y B. Cortes axiales. Flechas blancas: señalan el engrosamiento de la pared gástrica, con edema intramural. Imágenes propiedad del autor.

Colitis neutropénica

Es una entidad clínica descrita en pacientes inmunodeprimidos. En su etiopatogenia intervienen principalmente 3 elementos: la lesión de la mucosa intestinal (las áreas más comúnmente afectadas son el íleon terminal hasta el colon ascendente) asociada con neutropenia y un sistema inmunológico deficiente.

Los agentes quimioterapéuticos, la radiación o la infiltración leucémica pueden causar lesión directa de la mucosa (mucositis), distensión intestinal y necrosis, de modo que alteran la motilidad y la barrera entérica(22). Los síntomas más frecuentes son dolor abdominal, diarrea, fiebre, náuseas, emesis y distensión abdominal; con menor frecuencia se pueden presentar melenas o hematoquecia(23.

El diagnóstico es principalmente clínico en el contexto de un paciente inmunosuprimido, que presenta dolor abdominal y fiebre, asociado con neutropenia y hallazgos radiológicos de engrosamiento de la pared intestinal (generalmente el ciego y el colon ascendente). Los síntomas suelen aparecer en las dos semanas posteriores a la finalización de la quimioterapia(24).

Parte del diagnóstico implica el uso de estudios de imagen que permitan descartar otras patologías quirúrgicas o no quirúrgicas como apendicitis, invaginación intestinal, colecistitis o pancreatitis(25)21-71.

Dentro de las estrategias de tratamiento se encuentran la reanimación hídrica, la corrección de trastornos hidroelectrolíticos, los antibióticos de amplio espectro y el reposo intestinal. Se considera que, en pacientes con mucosa sana, la nutrición enteral ayuda a mantener la integridad de la mucosa y el trofismo de las vellosidades intestinales; sin embargo, ante el riesgo de perforación intestinal, la nutrición enteral no sería la mejor opción en una fase aguda de la enfermedad y la NPT sería una estrategia para mantener una fuente nutricional en pacientes con riesgo nutricional(26-30).

Necesidad de mantener la posición supina por un período prolongado

La elevación de la cabecera se ha implementado como una medida importante para prevenir la aspiración en pacientes que requieren manejo con nutrición enteral(31). Sin embargo, existen condiciones clínicas en las que los pacientes deben mantener la cabecera de 0º a 30º, en ocasiones asociado con reducción del nivel de conciencia, lo que incrementa el riesgo de presentar complicaciones relacionadas con la administración de nutrición enteral.

Aunque el tracto gastrointestinal sea funcional, no es seguro y la NP se convierte en una alternativa para suplir los requerimientos nutricionales de los pacientes en esta condición de manera transitoria. Algunos ejemplos son:

• Fístulas de líquido cefalorraquídeo (LCR) postraumáticas o posquirúrgicas en la zona dorsal o lumbar, cuyo reposo absoluto debe hacerse con la cabecera a 0º para evitar el efecto de la gravedad en la perpetuación de la fístula(32,33).
• Paciente con hipertensión intracraneal: aunque en la gran mayoría de los procedimientos quirúrgicos intracraneales se hace la recomendación de mantener la cabecera de la cama a 30 grados(34), en algunas ocasiones la neuromonitorización que está evaluando la relación entre la presión intracraneal, el flujo sanguíneo y la oxigenación cerebral(35) requiere de una posición con la cabecera plana cuando el flujo sanguíneo cerebral se ve comprometido por la elevación de la cabecera.

Si estas condiciones deben mantenerse por un tiempo prolongado, se debe asegurar un adecuado soporte nutricional, y la NP es una vía opcional.

Los casos reportados en este numeral hacen parte de la casuística manejada por las autoras. A pesar de que no se encuentre mención específica en la literatura como indicación para NP como en las 3 primeras indicaciones, consideramos que pueden ser experiencias útiles para los lectores. Ante la contraindicación para la nutrición gástrica por el riesgo de broncoaspiración, se encuentra la opción de colocar una sonda nasoyeyunal por diferentes métodos: a ciegas, por fluoroscopia(36) o por vía endoscópica, procedimientos que no siempre se encuentran disponibles o requieren movilización del paciente, que no siempre es factible, por lo que la NP se vuelve una opción disponible(37,38).

Conclusiones

Se describen 4 situaciones clínicas en las que el uso de nutrición enteral se encuentra contraindicado por el riesgo de complicación o por no ser segura. Con frecuencia, los pacientes presentan desnutrición o riesgo nutricional exigiendo un manejo nutricional estructurado con la implementación de la NP con el fin de evitar el desplome nutricional y mejorar los desenlaces.

La NP es un pilar fundamental en la terapia de los pacientes críticamente enfermos, en los que la nutrición enteral está contraindicada o no es posible acceder al tracto gastrointestinal de forma segura. La NP requiere una selección cuidadosa de los candidatos, fórmulas individualizadas que permitan satisfacer los requerimientos proteico-calóricos de cada uno de los pacientes y seguimiento por un equipo multidisciplinario que permita monitorizar la respuesta a la terapia e implementar estrategias que permitan evitar complicaciones.

Puntos clave

• Reconocer la NPT como una herramienta clave para optimizar la atención nutricional en pacientes con contraindicación de la vía enteral.
• Identificar el impacto en los resultados clínicos del soporte nutricional en pacientes en riesgo o con desnutrición proteico-calórica.
• Reconocer la NP como una estrategia terapéutica segura y eficaz, indicada en pacientes con intolerancia a la nutrición enteral o en los que no se puede acceder de forma segura a la vía enteral.
• Identificar entidades clínicas con indicación de NPT.
• Describir las estrategias del equipo de soporte nutricional para mejorar los resultados en pacientes con contraindicación para la administración de nutrición enteral.

Declaración de relevancia clínica

La revisión actual expone entidades clínicas en las que la NP es un arma terapéutica segura y eficaz para el aporte de nutrientes en pacientes en los que no se puede utilizar el tracto gastrointestinal por seguridad, por riesgo de complicaciones y por contraindicación.

Declaración de autoría

A. Navas y A. Riscanevo contribuyeron igualmente a la concepción y diseño de la investigación, a la adquisición, análisis e interpretación de los datos, y redactaron el manuscrito. Todos los autores revisaron el manuscrito, acordaron ser plenamente responsables de garantizar la integridad y precisión del trabajo, y leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Conflicto de intereses

Las autoras no tienen conflictos de interés para el tema del artículo.

Fuentes de financiación

El presente estudio no tuvo financiación.

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El rol de la nutrición en la salud mental y los trastornos psiquiátricos: una perspectiva traslacional

The role of nutrition in mental health and psychiatric disorders:
A translational perspective

O papel da nutrição na saúde mental e nos transtornos psiquiátricos:
uma perspectiva translacional

Lucero Rico-de la Rosa1, Enrique Cervantes-Pérez2,3*, Miguel Robledo-Valdez1, Gabino Cervantes-Guevara3,4, Guillermo A. Cervantes-Cardona5, Sol Ramírez-Ochoa2, Alejandro González-Ojeda6, Clotilde Fuentes-Orozco6, Gabino Cervantes-Pérez2, Lorena A. Cervantes-Pérez7, Andrea Pérez de Acha Chávez8.

Recibido: 24 de abril de 2021. Aceptado para publicación: 12 de febrero de 2022.

Primero en línea: 12 de febrero de 2022.

https://doi.org/10.35454/rncm.v5n1.358

1 Departamento de Nutriología Clínica. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán; Ciudad de México, México.

2 Departamento de Medicina Interna, Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”; Guadalajara, Jalisco, México.

3 Departamento de Bienestar y Desarrollo Sustentable, Centro Universitario del Norte, Universidad de Guadalajara; Colotlán, Jalisco, México.

4 Departamento de Gastroenterología, Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”; Guadalajara, Jalisco, México.

5 Departamento de Disciplinas Filosófico, Metodológicas e Instrumentales, Centro Universitario de Ciencias de la Salud, Universidad de Guadalajara; Guadalajara, Jalisco, México.

6 Unidad de Investigación Biomédica 02, UMAE, Hospital de Especialidades, Centro Médico Nacional de Occidente, IMSS; Guadalajara, Jalisco, México.

7 Unidad de Trasplante de Médula Ósea, Instituto Nacional de Cancerología; Ciudad de México, México.

8 Departamento de Geriatría. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán; Ciudad de México, México.

*Correspondencia: Enrique Cervantes Pérez.

enrique.cervantes@academico.udg.mx

Resumen

Las enfermedades mentales y los trastornos neurológicos se encuentran entre las principales causas de discapacidad a nivel mundial. En los últimos años, múltiples estudios epidemiológicos han investigado la relación existente entre los patrones dietéticos y el estado mental, con énfasis en la influencia de factores genéticos y ambientales en el desarrollo de dichos trastornos. Asimismo, se ha reconocido que el desarrollo neuronal está ciertamente influenciado por factores nutricionales, dependientes de una ingesta adecuada de nutrientes esenciales, vitaminas y minerales, y la vitamina D, el complejo B, los ácidos grasos omega 3, el yodo, el hierro, los prebióticos y los probióticos son nutrientes indispensables tanto en la estructura como en el desarrollo cerebral, cuyas alteraciones pueden comprometer negativamente la salud mental. Por una parte, se ha postulado gran variedad de vías patológicas implicadas en el desarrollo de dichos trastornos; entre ellas se destaca la inflamación crónica de bajo grado, la cual se ve influenciada por ciertos estresores psicosociales que, en conjunto, estimulan la red de citocinas proinflamatorias, lo que resulta en cambios neuroconductuales. Por otra parte, la microbiota intestinal (MI) desempeña un papel importante en múltiples vías neurobiológicas debido a su rol en la modulación del factor neurotrófico derivado del cerebro, así como en el metabolismo del triptófano, y su desregulación es un factor importante en el comportamiento del individuo.

Palabras clave: trastornos psiquiátricos, microbiota intestinal, probióticos, salud mental, nutrición, vitaminas.

Summary

Mental as well as neurological disorders are among the leading causes of disability worldwide. In recent years, multiple epidemiological studies have investigated the relationship between dietary patterns and mental status, emphasizing the influence of genetic and environmental factors on the development of such disorders. It has also been recognized that neuronal development is certainly influenced by nutritional factors dependent on an adequate intake of essential nutrients, vitamins and minerals. Vitamin D, B complex, omega 3 fatty acids, iodine, iron, prebiotics and probiotics are considered essential nutrients for brain structure and development, whose alteration can negatively compromise mental health. A wide variety of pathological pathways involved in the development of these disorders have been postulated. Low-grade chronic inflammation, influenced by certain psychosocial stressors, stimulates the network of proinflammatory cytokines, resulting in neurobehavioral changes. On the other hand, the gut microbiota (GM) plays an important role in multiple neurobiological pathways, due to its involvement in the modulation of the brain-derived neurotrophic factor, as well as in the metabolism of tryptophan. Gut microbiota deregulation is an important factor in individual behavior.

Keywords: Psychiatric disorders; Gut microbiota; Probiotics; Mental health; Nutrition; Vitamins.

Resumo

Doenças mentais e distúrbios neurológicos estão entre as principais causas de incapacidade em todo o mundo. Nos últimos anos, vários estudos epidemiológicos têm investigado a relação entre padrões alimentares e estado mental, enfatizando a influência de fatores genéticos e ambientais no desenvolvimento desses transtornos. Da mesma forma, tem sido reconhecido que o desenvolvimento neuronal é certamente influenciado por fatores nutricionais, dependentes de uma ingestão adequada de nutrientes essenciais, vitaminas e minerais, sendo a vitamina D, o complexo B, os ácidos graxos ômega 3, o iodo, o ferro, os prebióticos e probióticos, nutrientes essenciais tanto na estrutura quanto no desenvolvimento cerebral, cujas alterações podem comprometer negativamente a saúde mental. Tem sido postulada uma ampla variedade de vias patológicas implicadas no desenvolvimento desses transtornos; entre elas, destaca-se a inflamação crônica de baixo grau, que tem sido influenciada por determinados estressores psicossociais que, juntos, estimulam a rede de citocinas pró-inflamatórias, resultando em alterações neurocomportamentais. Por outro lado, a microbiota intestinal (MI) desempenha um papel importante em múltiplas vias neurobiológicas, devido ao seu papel na modulação do fator neurotrófico derivado do cérebro, bem como no metabolismo do triptofano, sendo sua desregulação um fator importante no comportamento do indivíduo.

Palavras-chave: transtornos psiquiátricos; microbiota intestinal; probióticos; saúde mental; nutrição; vitaminas.

Introducción

Las enfermedades mentales y los trastornos neurológicos se encuentran entre las principales causas de discapacidad a nivel mundial y representan el 18,9 % y 5,6 % de los años vividos con una discapacidad, respectivamente(1). El trastorno depresivo mayor (TDM), el trastorno bipolar (TBP), la esquizofrenia y el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se han reconocido como los trastornos mentales más comunes(2). En los últimos años, múltiples estudios epidemiológicos han investigado la relación entre los patrones dietéticos y el estado mental(3), puntualizando la influencia de los factores genéticos y ambientales, incluidos el estrés, la dieta y la inactividad física, en el desarrollo de dichos trastornos(4). Aunado a esto, se ha propuesto que un mal estado nutricional durante el período perinatal emerge como un determinante negativo en los resultados ulteriores de la salud mental en los niños, y la desregulación emocional y conductual son condiciones asociadas durante la infancia(5,6).

Algunos estudios sugieren que los procesos biológicos potenciales involucrados en la relación dieta/salud mental incluyen fenómenos como la inflamación, el estrés oxidativo y la neuroplasticidad, entre los cuales se destaca el microbioma intestinal (MI)(6).

El cerebro humano opera a una tasa metabólica muy elevada, lo que representa el 20 % de las demandas energéticas a nivel corporal. Esto recae en la utilización de una proporción sustancial de la ingesta total de energía y nutrientes de un individuo(7,8). Dada la importancia del papel que supone la dieta en la modulación de los procesos inflamatorios, así como en la composición, estructura y función cerebral, se ha observado que el alto consumo de alimentos densos en energía y deficientes en nutrientes puede contribuir a una mayor inflamación en aquellos pacientes con enfermedades mentales graves, incluidas el TDM, TBP y la esquizofrenia(9-11). El objetivo de la presente revisión es sintetizar la evidencia sobre el rol de la nutrición en los trastornos psiquiátricos, con especial énfasis en la interacción de distintos nutrientes sobre el MI y su participación en la salud mental desde la perspectiva traslacional.

Metodología

Diseño

Revisión narrativa.

Fuentes de datos

Medline, Scopus, PubMed.

Términos de búsqueda

«Psychiatric disorders», «Gut microbiota», «Probiotics», «Mental health», «Nutrition», «Vitamins».

Selección de estudios y extracción de datos

Los artículos se eligieron en función de su relevancia con respecto a los mecanismos relacionados con la nutrición en pacientes con trastornos psiquiátricos, salud mental y el papel de los nutrientes en el MI publicados entre 2008 y 2020. Se revisaron las listas de referencias para identificar artículos relevantes adicionales.

Desarrollo

Factores nutricionales implicados en la función cerebral

Diversos autores definen lo que comúnmente se denomina mente como el conjunto de operaciones llevadas a cabo por el cerebro, de tal modo que los trastornos del comportamiento representan el resultado de múltiples alteraciones en la función cerebral(12). Se ha reconocido que tanto el desarrollo neuronal como los mecanismos de reparación (factores neurotróficos) a lo largo de la vida están ciertamente influenciados por factores nutricionales dependientes de la ingesta adecuada de nutrientes esenciales, vitaminas y minerales(8). Esto se explica puesto que el cerebro extrae aproximadamente el 20 % de la glucosa de la sangre arterial para el adecuado suministro de energía(12).

Adicionalmente, se sabe que el 20 % de la grasa en nuestro cerebro está constituida por ácidos grasos esenciales, entre los cuales destacan los ácidos grasos omega 3 y omega 6, que derivan de la dieta y cumplen una función esencial en la formación de las membranas neuronales y gliales(12,13). Adicionalmente, se ha reportado que las terminaciones nerviosas contienen la mayor cantidad de vitamina C en el cuerpo(13).

Tanto la estructura como la función que desempeña el cerebro, incluida la comunicación inter- e intracelular, dependen específicamente de ciertos aminoácidos, grasas, vitaminas, minerales y oligoelementos(8). No obstante, a pesar de que todos los nutrientes son indispensables para el crecimiento óptimo de dicho órgano, las proteínas, el hierro, la colina, el ácido fólico, el yodo, las vitaminas A, D, B6, B12 y los ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga se distinguen por contribuir al buen desarrollo neurológico(10).

Procesos biológicos que median la relación dieta-salud mental

La inflamación crónica de bajo grado, caracterizada por el aumento en las citocinas proinflamatorias y proteínas de fase aguda, se han implicado en el desarrollo de novo de depresión, esquizofrenia y TBP(6). De manera íntegra se ha sugerido que diferentes tipos de estresores psicosociales pueden estimular la red de citocinas proinflamatorias, lo que induce a un incremento de interleucina 6 (IL-6) y del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), al igual que niveles reducidos de compuestos antiinflamatorios endógenos, lo que resulta en cambios neuroconductuales(14). Por su parte, la presencia de factores ambientales, que incluyen el tabaquismo, la obesidad y, en particular, una dieta deficiente en nutrientes, se traduce en la utilización de citocinas y vías de señalización relacionadas, y estas son capaces de aumentar los marcadores inflamatorios, como la proteína C-reactiva (PCR), que en cantidades elevadas se sugiere que puede incrementar la permeabilidad paracelular de la barrera hematoencefálica, lo que se vincula con un riesgo alto de un primer episodio de depresión, esquizofrenia y TBP(15,16).

El estrés oxidativo parece ser relevante para las enfermedades mentales(6). Dado que los antioxidantes, como la coenzima Q10, el zinc y el glutatión, poseen efectos antiinflamatorios, los niveles reducidos de estos incrementan la carga inflamatoria y el estrés oxidativo, lo cual, en conjunto, afecta las defensas antioxidantes, con una disminución observada en los niveles de vitamina E y zinc asociados con la depresión(17). Un metaanálisis reciente reportó una reducción de la capacidad antioxidante total durante episodios agudos de depresión (p < 0,05); asimismo, se observó un descenso en los niveles de zinc en estos pacientes en comparación con el grupo control(18).

Por su parte, la MI desempeña un papel importante en múltiples vías neurobiológicas relacionadas con la enfermedad mental, incluida la modulación del factor neurotrófico derivado del cerebro, el cual se considera esencial para la plasticidad neuronal. Se ha visto que factores dietéticos pueden llegar a alterarlo(6,19). Así pues, parece plausible que la MI puede reclutar, de manera directa o indirecta, el metabolismo del triptófano, cuya desregulación se ha implicado en la patogénesis de la esquizofrenia, lo que contribuye, de esta manera, en la modulación del comportamiento del individuo(20,21).

El eje cerebro-intestino implica una vía de señalización bioquímica entre el sistema nervioso central y el tracto gastrointestinal. Cuando este último se ve comprometido, aumenta la permeabilidad intestinal, lo que conduce a la activación de la respuesta inmune innata. Esto resulta en niveles crónicamente elevados de mediadores inflamatorios, lo cual activa el eje hipotálamo-pituitario-adrenal, aumenta la permeabilidad de la barrera hematoencefálica y disminuye el nivel de serotonina, de tal forma que promueve el desarrollo de un amplio espectro de enfermedades psiquiátricas, incluida la depresión(22,23). Anteriormente, se describió que múltiples neurotransmisores sintetizados por la MI, como la serotonina, la dopamina y la acetilcolina, pueden atravesar la mucosa intestinal para mediar diversos eventos fisiológicos en el cerebro(24). En la Figura 1 se muestra la relación bidireccional entre la MI y el eje intestino-cerebro, así como su influencia en el comportamiento del individuo.

Figura 1. Comunicación bidireccional entre la microbiota intestinal y los componentes del eje intestino-cerebro, que influyen en la homeostasis y en el riesgo de enfermedad. SNA: sistema nervioso autónomo; SNC: sistema nervioso central; SNE: sistema nervioso entérico.

Rol de los nutrimentos en la salud mental

Vitamina D

Además del papel que desempeña en la homeostasis mineral, la vitamina D se involucra en numerosos procesos cerebrales que incluyen la neuroinmunomodulación, la regulación de factores neurotróficos, la neuroprotección, la neuroplasticidad y el desarrollo cerebral; no obstante, se ha considerado como un neuroesteroide implicado tanto en la apoptosis, como en la expresión de diversos genes(12,25).

Los receptores de vitamina D están presentes en las neuronas, y la glía de múltiples áreas del cerebro, incluidas la corteza y el hipocampo, se implica de manera directa en la fisiopatología de la depresión(25). Un estudio de cohorte, realizado por Hoogendijk y colaboradores(26) en 2008, encontró que los niveles de 25-hidroxivitamina D fueron más bajos en adultos mayores con depresión leve y trastorno depresivo mayor, en comparación con los niveles de individuos control (p < 0,001). En otro metaanálisis por Anglin y colaboradores, en 2013, se mostró que bajas concentraciones de vitamina D se asociaban con la depresión(25). Aunado a esto se han identificado elementos sensibles a dicha vitamina en las regiones promotoras de los receptores de la serotonina y la triptófano hidroxilasa, dos genes asociados con dicha condición(27).

Dado que uno de los hallazgos más sólidos en la epidemiología de la esquizofrenia ha sido la tendencia de estas personas a nacer en invierno, la idea de que una baja concentración de vitamina D prenatal podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de dicha entidad en adultos se propuso por primera vez en 1999(27,28). Un estudio de casos y controles en 2010, realizado por McGrath y colaboradores, concluyó que tanto las concentraciones bajas como elevadas de vitamina D neonatal se han vinculado con un mayor riesgo de desarrollar esquizofrenia(29).

Recientemente se han descrito algunos efectos neuroprotectores de la vitamina D, ya que esta inhibe la síntesis de óxido nítrico sintetasa, una enzima inducida en las neuronas y células no neuronales durante la isquemia o en condiciones neurodegenerativas, incluidas la enfermedad de Alzheimer, Parkinson y esclerosis múltiple(27). Adicionalmente, se ha demostrado que dicha vitamina regula positivamente la expresión del factor neurotrófico de la línea celular glial, cuyo receptor está fuertemente vinculado con la enfermedad de Parkinson(27).

Complejo B

El folato, la vitamina B6 y B12 son partes fundamentales en el metabolismo de la homocisteína, y la deficiencia de dichos nutrientes es un factor que contribuye a generar un aumento en los niveles de homocisteína en la sangre, lo que repercute negativamente en la salud mental(4). Esto se explica debido a la inducción del estrés oxidativo, que resulta en una interrupción de la biosíntesis óptima de los neurotransmisores de la dopamina, así como en un daño del ácido desoxirribonucleico (ADN) neuronal, lo que afecta la función glial y sináptica, y finalmente conduce a un deterioro neurológico o depresión(30,31). Asimismo, un estado de hiperhomocisteinemia se ha vinculado con atrofia del hipocampo y lesiones de la sustancia blanca, considerándose como un factor de riesgo independiente para accidentes cerebrovasculares y deterioro cognitivo, incluida la enfermedad de Alzheimer confirmada patológicamente(32).

En nuestro cuerpo, la vitamina B12 y el ácido fólico convierten la homocisteína en un compuesto llamado S-adenosilmetionina (SAM), el cual se asocia con un aumento en la producción de dopamina, noradrenalina, serotonina y melatonina, conocido por sus propiedades antidepresivas(30). Así pues, una disminución en los niveles de dicho compuesto significa que existe una menor capacidad para crear neurotransmisores que mejoren el estado de ánimo, lo cual, en última instancia, conduce a depresión y deterioro cognitivo(30). En 2011, Levkovitz y colaboradores realizaron el primer ensayo aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en el que se demostró que un aumento de SAM por vía oral en pacientes con TDM tiende a mejorar los síntomas cognitivos relacionados con la memoria en pacientes deprimidos; no obstante, se requieren más estudios para replicar o refutar dichos hallazgos(33).

Existe evidencia que demuestra una clara relación entre el ácido fólico y la vitamina B12 con el desarrollo de esquizofrenia; sin embargo, no está claro si otras vitaminas del complejo B están involucradas en el proceso(34). En 2017, Cao y colaboradores evaluaron la asociación entre la esquizofrenia y 6 tipos de vitaminas del complejo B, que incluían la colina, la biotina, la riboflavina, la piridoxamina, la piridoxina y la nicotinamida en 128 casos de esquizofrenia y 101 controles. Se reportó que dicha entidad se asociaba con un nivel más bajo de piridoxina (p < 0,001), de la misma manera que con un nivel más alto de nicotinamida (p < 0,036); no obstante, las 4 vitaminas restantes no mostraron diferencia estadística en los casos frente a los controles(34).

Ácidos grasos omega 3

Aproximadamente entre el 36 % y el 60 % del tejido nervioso está compuesto por lípidos. En el cerebro, dichas sustancias suelen ser complejas e incluyen glicerofosfolípidos, esfingolípidos, gangliósidos y colesterol, cuya función es fungir como componentes estructurales de las membranas cerebrales. Los primeros contienen una proporción elevada de ácidos grasos poliinsaturados derivados de dos ácidos grasos esenciales: el ácido docosahexaenoico (DHA, omega 3) y el ácido araquidónico (omega 6)(4,35).

Estudios han reportado deficiencia de ácidos grasos poliinsaturados omega 3 en pacientes con una amplia gama de trastornos mentales, entre los cuales destacan el trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), la depresión, el Alzheimer, la esquizofrenia y el trastorno del espectro autista(36,37). Aunado a esto, se ha sugerido que una ingesta alta de pescado se vincula con un menor riesgo de desarrollar enfermedad de Alzheimer, incluso se ha visto que, en pacientes con deterioro cognitivo leve, esto puede retrasar la progresión de la enfermedad; sin embargo, no se ha observado mejoría ni una reducción en la disminución de las funciones cognitivas mediante la suplementación con omega 3 en pacientes con Alzheimer moderado(37).

Por otro lado, varios estudios sugieren que la depresión puede compartir características fisiopatológicas comunes con las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo, entre los cuales se encuentran un incremento en la producción de citocinas proinflamatorias, disfunción endotelial y elevación en los niveles plasmáticos de la homocisteína(38). Las primeras interfieren en múltiples mecanismos que caracterizan la patogénesis de la depresión, lo que altera el metabolismo de la serotonina y reduce la plasticidad sináptica, así como la neurogénesis del hipocampo(38).

Dado que el efecto antiinflamatorio de la omega 3 se ha reconocido ampliamente, se propone que este influye de manera positiva en el estado depresivo(38). En un metaanálisis, por Sublette y colaboradores en 2011, se mostró que los suplementos con un contenido de ácido eicosapentaenoico (EPA) ≥ 60 % del total del EPA + DHA, en un rango de dosis de 200 a 2200 mg de EPA fueron efectivos contra la depresión primaria (p = 0,001); sin embargo, aquellos con un contenido menor del 60 % fueron ineficaces (p = 0,756), identificando al EPA como el componente eficaz de los ácidos grasos polinsaturados en el tratamiento de la depresión(39). A pesar de ello, aún se necesitan más estudios para determinar los mecanismos del beneficio terapéutico del EPA(39).

Adicionalmente, se ha visto que existe una correlación significativa entre la concentración total de ácidos grasos polinsaturados y la mielinización del tracto frontotemporal de materia blanca en pacientes con esquizofrenia de inicio reciente. Por tal motivo, este tipo de ácidos grasos se han considerado como un objetivo terapéutico importante en la esquizofrenia(40).

Yodo

El yodo es un micronutriente esencial incorporado a las hormonas tiroideas, cuya función es intervenir, de manera directa o indirecta, en múltiples procesos metabólicos y de desarrollo, incluidos la regulación térmica y metabólica, así como el desarrollo y la función del sistema nervioso central(41). Un estado inadecuado de dicho micronutriente altera la síntesis de hormonas tiroideas, lo que repercute negativamente en el desarrollo del cerebro durante el período fetal(42).

Se ha demostrado que los receptores de la hormona tiroidea se expresan profusamente tanto en las neuronas como en las células gliales (astrocitos y oligodendrocitos)(41). Un estudio reportó que particularmente los niveles más altos de yodo se encontraban en la corteza frontal, el núcleo caudado y el putamen, estructuras involucradas en la función cognitiva(43). Aunado a esto, estudios experimentales mostraron que la citoarquitectura de la corteza cerebral puede alterarse de manera irreversible en casos de deficiencia de yodo durante el desarrollo fetal, lo que causa patrones neuronales anormales, que se asocian con el deterioro cognitivo en niños(10). Mohammed y colaboradores encontraron que la ingesta de sal yodada en mujeres embarazadas mejoraba el desarrollo cognitivo infantil; sin embargo, no se encontraron diferencias generales en las puntuaciones del desarrollo motor y del lenguaje(44).

Adicionalmente, se ha sugerido que existe un mayor riesgo de desarrollar TDAH en niños cuyas madres presentan concentraciones séricas anormales de la hormona tiroidea durante el embarazo temprano, incluso se ha descrito dicho trastorno en casos de hipertiroidismo, deficiencia de yodo e hipotiroxinemia materna. Esta última, en casos graves, se ha vinculado con síntomas autistas(41).

Hierro

El hierro desempeña un papel fundamental en el mantenimiento de múltiples funciones biológicas, que incluyen el transporte de oxígeno, la respiración mitocondrial y el crecimiento y la diferenciación celular; y es esencial para el desarrollo y la salud cerebral. Así pues, dicho micronutriente se caracteriza por tener un papel crucial en el mantenimiento de las altas demandas metabólicas y energéticas de los tejidos neuronales, y se involucra, de manera directa, en la síntesis de la mielina y los neurotransmisores(45,46).

La deficiencia de hierro puede dar lugar a una serie de resultados adversos para la salud, entre ellos, la anemia por deficiencia de dicho micronutriente, que genera síntomas como fatiga, palidez y mareo(47). Es la deficiencia nutricional más común en el mundo y una de las cuatro causas principales de pérdida del potencial en el desarrollo de niños en países de ingresos bajos y medianos(48). Asimismo, se documenta que dicha deficiencia en el período posnatal o fetal temprano incrementa el riesgo de autismo, esquizofrenia, depresión, ansiedad y peor función ejecutiva en la edad adulta(48).

Estudios no humanos han demostrado la importancia del papel que desempeña el hierro en múltiples mecanismos neuronales y fisiológicos, como las funciones dopaminérgicas normales, la formación de hemoglobina, la mielinización, el estrés neurooxidativo y otros efectos neurológicos. Los estudios en humanos han demostrado que los niveles más altos de hierro corporal se vinculan con la función dopaminérgica. Sin embargo, en adultos mayores, un mayor nivel de ferritina se asoció longitudinalmente con el riesgo de enfermedad de Alzheimer y la disminución del volumen del hipocampo(49).

Una revisión Cochrane, en 2013, concluyó que el tratamiento con hierro en niños menores de 3 años con anemia por deficiencia de este micronutriente no tiene ningún efecto sobre el desarrollo psicomotor o la función cognitiva dentro de los 30 días ulteriores al comienzo de la terapia(50). No obstante, un estudio de cohorte prospectivo, realizado por Arija y colaboradores en 2019, concluyó que tanto el estado materno de hierro como la ingesta de hierro durante el embarazo se asocian con la función neuropsicológica en los niños. En particular, los hijos de mujeres con ferritina sérica > 12 g/L en el primer período de embarazo, o bien, con una ingesta total de hierro superior a 14,50 mg/día, mostraron una mejor función cognitiva ejecutiva(51).

Un estudio realizado por Kassir en un lapso de 2 años (2012-2013) encontró que más del 80 % de los pacientes psiquiátricos (n total = 412) tenía deficiencia de hierro. Aunque el bajo nivel de hierro no puede explicar todos los síntomas físicos y psiquiátricos en los pacientes, es útil tener en cuenta que más de la mitad de los sujetos evaluados presentaba deficiencia de dicho micronutriente(52).

Prebióticos y probióticos

Múltiples propiedades benéficas de los prebióticos se han propuesto para la salud del tracto gastrointestinal, incluidas la inhibición de patógenos y la estimulación inmunológica. No obstante, su influencia en la salud mental es bien reconocida debido al papel que desempeñan en la disminución de la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, así como en la neuroinflamación(22). Estudios han demostrado que la suplementación con prebióticos reduce la capacidad de respuesta al estrés, la ansiedad y el comportamiento depresivo, además de aumentar la expresión del factor neurotrófico derivado del cerebro y mejorar la cognición, así como los patrones de sueño en pacientes con trastorno del espectro autista(22).

La disbiosis de la MI se ha correlacionado con diversas enfermedades del sistema nervioso central e incluso se ha planteado que dicha desregulación incrementa el riesgo de desarrollar TDAH. Aunado a esto, se ha observado la presencia de recuentos más bajos de Bifidobacterium en individuos con TDM y Alzheimer(23).

Recientemente se ha demostrado que los astrocitos derivados de individuos con trastorno del espectro autista tienen niveles más elevados de citocinas proinflamatorias(53). Así pues, la evidencia ha reportado que la intervención con probióticos, como Bifidobacterium y Lactobacillus, puede reducir los niveles de dichas citocinas(23).

Por otro lado, varios estudios han investigado las propiedades de la suplementación con probióticos y su influencia en el estado de ánimo en personas sin un diagnóstico clínico de depresión, y se encontró que estos pueden disminuir los sentimientos de depresión, ansiedad y estrés(54). De igual manera, se ha reportado que su administración crónica puede normalizar los niveles de noradrenalina, factor neurotrófico derivado del cerebro, así como la función inmune(22). Un estudio realizado en 2009 por Rao y colaboradores(55) evaluó los efectos de una bacteria probiótica en los síntomas emocionales de 39 pacientes con síndrome de fatiga crónica durante un período de 8 semanas, y mostró que hubo un aumento significativo de Lactobacillus y Bifidobacteria en aquellos sujetos que tomaron Lactobacillus casei cepa Shirota; asimismo, reportaron una disminución significativa en los síntomas de ansiedad en quienes tomaron los probióticos frente al grupo de control (p = 0,01). No obstante, se requieren más estudios para examinar más a fondo la estructura y función intestinal, así como los marcadores fisiológicos asociados con la ansiedad y la depresión.

Limitaciones

La evidencia científica en el campo de la nutrición y las enfermedades mentales y neurológicas ha incrementado en los últimos años. Sin embargo, aún existe una gran cantidad de limitantes, entre ellas, la ausencia de evidencia científica robusta, que explique no solo la interacción de los nutrientes con las funciones neurológicas y su relación con las enfermedades mentales, sino también las posibles rutas terapéuticas necesarias para prevenir, tratar y mitigar el desarrollo de complicaciones en este grupo particular de enfermedades.

Conclusiones

Actualmente, la nutrición en el campo de la salud mental continúa siendo un tema de controversia. Ejemplo de ello es la suplementación con vitamina D, la cual se describió en condiciones neurodegenerativas, incluidas la enfermedad de Alzheimer, la de Parkinson y la esclerosis múltiple, y de este modo es reconocida por sus efectos neuroprotectores. Asimismo, se ha demostrado que existe una clara relación entre el ácido fólico y la vitamina B12 con el desarrollo de la esquizofrenia. La dieta es un factor determinante en la modulación de procesos inflamatorios, así como en la composición y función cerebral; debido a esto, se ha sugerido que el consumo de ácidos grasos omega 3 puede influir de manera positiva en estados depresivos y retrasar la progresión de la enfermedad de Alzheimer en pacientes con deterioro cognitivo leve.

Por un lado, la disbiosis de la MI se correlaciona con diversas enfermedades del sistema nervioso central, lo que incrementa el riesgo de desarrollar TDAH. No obstante, se requieren más estudios para examinar a fondo la estructura y la función intestinal, así como los marcadores fisiológicos asociados con la ansiedad y la depresión. Por otro lado, se ha postulado que la suplementación con probióticos puede disminuir los síntomas depresivos, de ansiedad y de estrés. Existe la necesidad de nuevos ensayos clínicos controlados para establecer las pautas sobre la suplementación en pacientes con trastornos psiquiátricos y enfermedades neurológicas.

Puntos clave y declaración de relevancia clínica

• La nutrición traslacional permite establecer un vínculo entre las ciencias básicas y la aplicación en la clínica; las enfermedades mentales y neurológicas no son la excepción.
• En años recientes, el rol de la microbiota intestinal y su participación en procesos neurobiológicos representan un pilar fundamental para la comprensión de distintas entidades clínicas y su interrelación con los micro- y macronutrientes.
• La vitamina D, el complejo B, los ácidos grasos omega 3, el yodo, entre otros, desempeñan un papel determinante en el desarrollo neuronal.
• Cerca del 20 % de la grasa en nuestro cerebro está constituida por ácidos grasos esenciales, entre los cuales destacan los ácidos grasos omega 3 y omega 6, que derivan de la dieta. Por ello, es de vital importancia el diseño de estrategias relacionadas con la terapia nutricional.
• El estrés oxidativo parece ser relevante para las enfermedades mentales. Los antioxidantes, como la coenzima Q10, el zinc y el glutatión en niveles disminuidos, se relacionan con mayor carga inflamatoria y estrés oxidativo en pacientes con depresión.

Agradecimientos

Los autores agradecen al departamento de Nutriología de la clínica del Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán.

Fuentes de financiación

La presente investigación no ha recibido patrocinio de agencias de los sectores público, comercial o sin ánimo de lucro.

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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