Fonte: Inquérito FELANPE, 2018.

Resultados

Buscando conhecer a como se encontra a TND na Hispano América, tivemos a participação de 17 países, sendo 16 da América Latina (Argentina, Bolívia, Brasil, Chile, Colômbia, Costa Rica, Equador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Panamá, Paraguai, Peru, República Dominicana e Uruguai) e a Espanha e um total de 505 respondentes (nutricionistas, enfermeiros, médicos e outros profissionais). Dentre os países participantes, o Brasil contribuiu com maior número, ou seja, mais da metade dos respondentes (57%) (Tabela 2).

Interessante observar a excelente contribuição dada pelo Peru, com quase 12% doas respondentes e de outros países pequenos como o Panamá e Guatemala (América Central) com cerca 8% e 6% respectivamente.

Do total de respondentes, encontramos 47% de nutricionistas seguido de 24% enfermeiros e 17% de médicos, porém somente 50% (254) desses profissionais eram atuantes na AD.

Em relação aos usuários do programa, 65,9% dos pacientes em uso de TND são idosos e somente 4,8% tem menos de 18 anos. Quanto ao diagnóstico clínico reportado, 66,8% tem doença neurológica, sendo metade (49,9%) na população idosa. A seguir encontramos como diagnóstico mais presentes os pacientes cirúrgicos (13%) e quase na mesma frequência o oncológico (12,9%), sendo que para o primeiro é mais frequente entre os com 18 a 60 anos e para o segundo entre os acima de 60 anos (Tabela 3).

O inquérito mostrou que a TNED foi o tipo de TN mais realizada e, 45% referiram, também, ter capacidade para atender além da TNED a TNPD e a suplementação via oral, no entanto, a prática de TNPD foi realizada em apenas 1% do total dos respondentes da América Latina.

Ao analisar a TNED, considerando tipo de prescrição realizada pelos profissionais de saúde, verificou-se baixa pratica no uso de dieta artesanal exclusiva (8%) e a maior frequência foi no uso de dieta enteral mista (54%) ou seja, industrializada e artesanal (Figura 1).

Tabela 2. Distribuição das respostas sobre o inquérito TND da América Latina, por país e categoria profissional (São Paulo, 2018)

Fonte: Inquérito FELANPE, 2018.

Tabela 3. Distribuição da faixa etária e diagnóstico clínico dos pacientes atendidos em TND (São Paulo, 2018)

*10 Profissionais não responderam. Fonte: Inquérito FELANPE, 2018.

Figura 1. Tipo de dieta de nutrição enteral prescrita pelos profissionais de saúde para TNED (São Paulo, 2018). Fonte: Inquérito FELANPE, 2018.

A via de acesso mais utilizada para administração da TNED foi a sonda nasogástrica (SNG)/nasoenteral (SNE) (58,6%) e, apesar da maioria dos pacientes serem neurológicos, a gastrostomia foi utilizada em 33,9% dos casos. No Brasil, encontramos que a sonda de Levine, utilizada para drenar conteúdo gástrico, foi empregada para administração de dieta enteral, em 13% dos casos (Tabela 4).

Tabela 4. Vias de acesso e forma de administração utilizado na TNED segundo país (São Paulo, 2018)

*Países América Latina, sem o Brasil + Espanha. **Todos países participantes. Fonte: Inquérito FELANPE, 2018.

Considerando a forma de administração de TNED observou-se que 45% recebeu NE por gravidade de forma intermitente, seguido pela administração “em bolus” (35%). Comparando os dados brasileiros com os demais países da América Latina e Espanha, observamos algumas diferenças em relação ao método de administração, observando que o uso de bomba de infusão é uma prática maior nos demais países comparado ao Brasil, assim como a administração “in bolus”, já no Brasil a administração por gotejamento intermitente é maior (Tabela 4).

Neste inquérito também, pudemos conhecer como ocorria o planejamento de alta e, encontramos que é uma rotina para 55% dos respondentes, sendo que no Brasil isto ocorria em 70% e dos demais países apenas 44 %, sendo que, a maioria (77%) ocorria no mesmo dia ou em até um dia antes da alta. Apenas 23% esta orientação ocorria em até sete dias antes com proporção semelhante no Brasil e em outros países. Para 71% estas orientações eram oferecidas na forma escrita, mais comum no Brasil com 82%, embora em 40% ocorriam no dia da alta hospitalar. Nos outros países a forma verbal foi muito semelhante a escrita (Tabela 5).

Mediante políticas públicas ou seguros de saúde, existentes nos países, verificamos que em relação ao atendimento e financiamento para os pacientes com necessidade em TND, 60% não tinham esta cobertura, ficando a critério da família os custos com TN, 10% não estão cobertos, assim estão em estudo para eventualmente iniciar esta prática e 30% tem esse atendimento assegurado quer pelo Ministério de saúde do país ou sistema privado de assistência com cobertura parcial ou total de gastos (Figura 2).

¿Seu país conta com cobertura de TND para os pacientes mediante políticas públicas do MS ou segurios saúde?

Figura 2. Cobertura da TND por políticas públicas ou pelos seguros saúde (São Paulo, 2018). Fonte: Inquérito FELANPE, 2018.

Tabela 5. Descrição de como é realizada o planejamento de alta nos países da América Latina e Espanha (São Paulo, 2018)

*Países América Latina, exceto o Brasil + Espanha. **Todos países participantes. Fonte: Inquérito FELANPE, 2018.

Discussão

Ao realizar o primeiro inquérito sobre TND da Hispano América, os resultados permitiram uma reflexão de como as políticas públicas estão, frente a esta realidade, de forma a incentivar a FELANPE a realizar novos investimentos nesta área, sugerir diretrizes para uma pratica adequada e segura de TND e sensibilizar os órgãos públicos a melhorar a atenção às pessoas com necessidades em TN.

Chamou atenção a baixa participação neste inquérito, de membros de alguns países como a Colômbia, Chile, México e Uruguai, antes com passado de grande envolvimento em TN, tendo sediado congressos/eventos da FELANPE e sempre ativos junto à esta Federação. Frente a este descompasso, algumas hipóteses foram surgindo como: será que apesar da “tradição”, não houve evolução na implementação da TND nos países? Ou, houve subestimação dos membros frente à este levantamento? Ou ainda será que as lideranças do passado estão se acomodando, frente às conquistas obtidas? Fica um alerta para as lideranças e para os próximos inquéritos envolvendo.

O México foi o país que sediou o congresso FELANPE no ano da realização do Inquérito e, mesmo assim tivemos pouca adesão. Por outro lado, países menores como Guatemala, Ecuador foram muito acolhedores em divulgar e auxiliar na realização deste Inquérito. Já o Peru nos últimos anos tem mostrando muito atuante na TN, tanto na realização de capacitação de profissionais membros de equipe de TN, como no envolvimento perante as atividades da FELANPE, sendo o segundo país em número de respondentes, com mais de 50% da participação do nutricionista, seguido pelo Panamá, no qual o nutricionista colaborou com mais 70% dentre o total dos respondentes deste país. Estes resultados permitem interpretar que entre os profissionais da EMTN, os nutricionistas são os que mais atuam em TND. Importante ressaltar que os representantes do comitê de nutrição foram grandes aliados para a divulgação do Survey em seus países, bem como os presidentes das sociedades de terapia nutricional parenteral e enteral de cada país membro da FELANPE.

Como já colocado, são poucas as publicações referentes a AD na América Latina, principalmente relacionada a prática de TND. A Espanha é um exemplo de monitoramento da AD e da TND pela existência atualizada dos dados sociodemográficos dos pacientes domiciliares, facilitado por apresentar a AD regulamentada(23).

Mundialmente, estamos mudando nossa pirâmide demográfica, com crescimento gradual de idosos que, por sua vez, também, contribuem para o aumento da presença das doenças crônicas. Na AD, segundo este inquérito, temos em sua maioria indivíduos idosos e com doenças neurológicas, como já relatado na literatura nacional e internacional(18,22,24-28).

Considerando que a TND tem como objetivo manter ou recuperar estado nutricional dos pacientes no âmbito domiciliar, analisar a prescrição de TNE pós alta é fundamental para entender, se no domicílio, a meta nutricional é uma preocupação dos profissionais que realizam a prescrição. Várias publicações apontam um aumento nos últimos anos do uso de dietas artesanais (dietas preparadas com alimentos in natura), não apenas em pediatria, mas também em adultos(29,30,31). Na contramão destas informações, nosso estudo revelou baixa indicação de prescrição de dieta artesanal exclusiva (8%), com maior uso da dieta enteral mista (dieta que utiliza produtos industrializados e alimentos in natura), que confere melhor adequação à oferta nutricional.

Se somarmos o número de dieta industrializada (fórmula completa, pronta para uso preparada industrialmente) com uso de dietas mistas, encontramos que são indicadas para quase a totalidade (92%), dos pacientes, o que pode sugerir uma preocupação por parte dos prescritores em manter um fornecimento de nutrientes adequado aos indivíduos em TNED. No Brasil um estudo que analisa uso de dieta semiartesanal/mista, com uso de módulos de carboidrato e proteína, em diferentes quantidades de calorias, revelou ser uma opção interessante para idosos em TNED, desde que sejam suplementadas com alguns minerais e vitaminas, já que os macronutrientes atendem as recomendações nutricionais para esta população(32).

Apesar da tendência nacional e internacional na utilização de dietas semiartesanais, é importante ressaltar alguns critérios para sua indicação, como a estabilidade clínica do paciente, presença de sondas com calibre maior que 14 Fr há pelo menos seis meses e, realizar uma transição da dieta enteral lenta, respeitando a tolerância individual de cada paciente(33).

O custo é um dos fatores que leva a indicação no uso de dieta artesanal, no entanto, uma pesquisa que analisa o custo de saúde em pacientes com TNED, mostra um melhor resultado com uso de dieta industrializada. Neste estudo foram acompanhados 102 pacientes em TNED exclusiva, por dois anos seguidos, sendo o primeiro ano mantendo a dieta já praticada pela família, similar a nossa dieta artesanal e, no segundo ano, a dieta foi alterada para industrializada, sendo analisados: o número de reinternação hospitalar, tempo de hospitalização, dias de terapia intensiva, custos com saúde. Concluíram que durante o ano com uso de dieta industrializada foi possível, apesar do maior gasto, reduzir custos hospitalares e de saúde como um todo. Estes resultados levaram a mudança na dinâmica do atendimento domiciliar pelo governo local da Polonia(25).

Desta forma, é essencial que uma prescrição de TNED considere não apenas aspectos nutricionais, mas também, os econômicos. É esperado que cada serviço de AD tenha protocolos com critérios de elegibilidade para definir a melhor prescrição de dieta enteral, considerando um equilíbrio entre custo-efetividade, além da prevenção de perda peso, desnutrição e melhora na qualidade de vida dos usuários. A presença da equipe de saúde capacitada e o monitoramento adequado dos usuários, também deve estar considerada(34-36).

No Brasil existe um programa específico para AD, denominado “Melhor em Casa” do Ministério da Saúde, que apresentou um crescimento exponencial de usuários e, também, de pacientes com necessidade de TND. Para auxiliar as equipes multiprofissionais, foram elaborados documentos específicos para AD e TND, contemplando desde avaliação inicial, recomendações nutricionais, indicação, prescrição, cuidados na manipulação de fórmulas enterais cuidados na administração e monitoramento do paciente em TND(22,37).

Neste Inquérito encontramos uma representação expressiva de idosos, neurológicos e em uso de sondas nasogástricas e enterais, ainda que as recomendações para estes casos, indiquem o uso de estomas. Estudos europeus, mostram que o uso de ostomias na AD, não é necessariamente uma realidade, sendo apontado o uso de sondas nasoenterais em até 73%, principalmente em idosos muito velhos (de 80 anos e mais), mesmo com uma média de 174 dias para TNED(28,38). Um dos estudos apontam que idosos com doença neurológica severa, em uso de sondas nasoentéricas não tiveram mais complicações quando comparadas a idosos semelhantes com uso de ostomia, sugerindo que estas sondas não devem ser contraindicadas, principalmente se for a preferência da família(38).

Em relação a forma de administração, encontramos que gotejamento gravitacional intermitente foi a mais frequente. Esta é uma pratica consagrada pela equipe de enfermagem, considerada a mais fisiológica, principalmente, quando não dispõem de bombas de infusão(39,40).

Ainda referente ao tipo de administração, foi observado que nos países da América Latina e Espanha, houve maior indicação da administração em “bolus”, uma tendência apontada na literatura, principalmente quando a dieta prescrita é a artesanal ou mista, no qual a viscosidade é maior e dificilmente adequada para o gotejamento gravitacional. A indicação de ostomias também favorece a administração em “bolus”, apesar deste método mostrar maior incidência de complicações gastrintestinais(41).

A alta planejada é uma recomendação da Organização Mundial da Saúde e, é uma ferramenta utilizada na unidade hospitalar para garantir ao paciente, a continuidade do cuidado clínico e nutricional em casa, de forma segura. Essa importância foi avaliada neste inquérito e, apesar de mais da metade informar a presença desta rotina, 77% referiram uma prática de orientação em até um dia antes da alta, bem diferente da recomendação da literatura. O ideal é que o processo se inicie desde a admissão, envolvendo toda equipe multiprofissional, a família ou cuidador responsável e o paciente, facilitando a compreensão das necessidades terapêuticas indicadas para a pós-alta hospitalar(42-44).

Dentre as etapas da alta sistematizada, além do treinamento a beira leito ao longo da internação hospitalar, é importante entregar as orientações por escrito, um “passo a passo” sobre as técnicas de TN e o seu monitoramento. Esta rotina facilita a adaptação domiciliar, no entanto, é preocupante observar que neste inquérito um terço dos profissionais realizavam as orientações apenas de forma verbais, mais frequente na América Latina e Espanha. Este resultado pode estar relacionado a uma rotina geral, não considerando apenas pacientes com indicação de TND, mas, independentemente do tipo de orientação a ser dada, mesmo as mais simples, devem ser entregues por escrito. Esta ação evita dúvidas à família e paciente, além de deixar registrado a sua realização pela equipe de saúde(45).

A maioria dos países da América Latina a AD não há regulamento legal, diferente de alguns países da Europa e América do Norte, que contam com programas específicos de AD no rol da saúde, com critérios bem delineados. No Brasil, em 2006 foi publicado uma resolução que dispõe sobre o Regulamento Técnico de Funcionamento de Serviços que prestam Atenção Domiciliar, objetivando padronizar a prestação deste serviço por parte das empresas de AD, principalmente as da saúde suplementar(43).

Este cenário deixa claro a importância de ter propostas no qual se possa legalizar a AD, incluindo, a TND. Já é sabido quanto as boas práticas de TN podem melhorar as condições de saúde e reduzir custos com saúde. Assim, manter um programa com financiamento também em TND, pode a médio e longo prazo reduzir incidência de desnutrição, agravos nas condições de saúde e, consequentemente, de custos na saúde. Ainda estamos longe desta realidade, visto que mais da metade dos países, de acordo com o inquérito, não tem financiamento público ou gratuito para a TND e apenas 10% prospectam esta prática para o futuro próximo.

Analisando este estudo, é possível afirmar que suas limitações estão relacionadas à impossibilidade de determinar causalidade, não há seguimento e as amostras dos países são heterogêneas.

Conclusão

Buscando conhecer as características da TND na América Latina, observou-se um maior envolvimento dos profissionais de saúde na prestação de cuidados efetivos em terapia nutricional, bem como a participação e divulgação de inquéritos epidemiológicos que se traduzam em maior conhecimento sobre a situação assistencial das populações nessa área, fornecendo informações para gestores de saúde, tomar algumas decisões, além de permitir benchmarking internacional.

Os países investigados têm preocupação com a nutrição dos pacientes em domicílio, pois o estado nutricional reflete na melhor resposta terapêutica, melhor qualidade de vida e sobrevida e, consequentemente, menor taxa de reinternação hospitalar e, portanto, uma redução nos custos de saúde.

Ainda se faz necessário reforçar que orientações de alta são fundamentais especialmente para os pacientes em TND e estas devem sem feitas ao longo da hospitalização e não somente no ato da alta hospitalar.

Considerando os dados brasileiros deste inquérito, verificamos a importância da organização do setor público junto ao Programa Melhor em Casa do Ministério da Saúde, que ampliou o uso de TND, principalmente às populações mais necessitadas.

Ainda são poucos os estudos com dados epidemiológicos relativos à AD na América Latina e mais escassos os que incluem a TND, principalmente os longitudinais para entender como é a evolução desta terapêutica no cuidado domiciliar.

Financiamento

Nenhum.

Agradecimentos

Agradecemos a todos os países participantes, sociedades de terapia nutricional, associações e faculdades, por meio de profissionais de saúde, membros ativos da terapia nutricional por participarem desta pesquisa.

Agradecemos também aqui no Brasil a colaboração da coordenadora do programa “Melhor em Casa” do Ministério da Saúde para divulgar o link desta Pesquisa aos profissionais que atuam na atenção domiciliar.

Conflito de interesses

Os autores declaram não ter conflito de interesse.

Declaração de autoria

Os autores contribuíram para o desenho da pesquisa e validaram sua versão final. DPJVA, SIC e LMSN redigiram, analisaram e interpretaram os dados.

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