Fuente: Encuesta FELANPE, 2018.

Resultados

Para saber cómo era la TND en América Latina participaron 17 países, 16 de América Latina (Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana y Uruguay), además de España, con un total de 505 encuestados (nutricionistas, enfermeros, médicos y otros profesionales). Entre los países participantes, Brasil contribuyó con la mayor cantidad, más de la mitad de los encuestados (57 %) (Tabla 2).

Es interesante notar la excelente contribución de Perú, con casi el 12 % de los encuestados, y de otros países pequeños como Panamá y Guatemala (Centroamérica), con alrededor del 8 % y el 6 %, respectivamente.

Del total de encuestados, el 47 % era nutricionista, seguidos por el 24 % de enfermeros y el 17 % de médicos; sin embargo, solo el 50 % (254) de estos profesionales estaba activo en la AD.

En cuanto a los usuarios del programa, el 65,9 % de los pacientes que usaban TND era adulto mayor y solo el 4,8 % era menor de 18 años. En cuanto al diagnóstico clínico informado, el 66,8 % tenía enfermedad neurológica, la mitad (49,9 %) era parte de la población anciana. A continuación, los pacientes quirúrgicos (13 %)
se encontraron como el diagnóstico más frecuente y, casi con la misma frecuencia, los pacientes oncológicos (12,9 %); fue más frecuente el primer diagnóstico entre los de 18 a 60 años y el segundo, entre los mayores de 60 años (Tabla 3).

La encuesta mostró que las TND fueron el tipo de terapia nutricional más realizada y el 45 % también informó poder asistir, además de las TND, las TND y la suplementación oral; sin embargo, las TND se realizaron en solo el 1 % del total de encuestados en América Latina.

Al analizar las TND, considerando el tipo de prescripción realizada por los profesionales de la salud, hubo baja práctica en el uso de dieta artesanal exclusiva (8 %) y la mayor frecuencia fue en el uso de dieta enteral mixta
(54 %); es decir, industrializada y artesanal (Figura 1).

Tabla 2. Distribución de las respuestas sobre la encuesta TND latinoamericana por país y categoría profesional
(São Paulo, 2021)

Fuente: Encuesta FELANPE, 2018.

Tabla 3. Distribución por grupos de edad y diagnóstico clínico de los pacientes atendidos en TND (São Paulo, 2021)

*Diez profesionales no respondieron. Fuente: Encuesta FELANPE, 2018.

Figura 1. Tipo de dieta de nutrición enteral prescrita por profesionales de la salud para TNED. São Paulo, 2021. Fuente: Encuesta FELANPE, 2018.

La vía de acceso más utilizada para la administración de TNE fue la sonda nasogástrica (SNG)/sonda nasoenteral (SNE) (58,6 %) y, a pesar de que la mayoría de los pacientes eran neurológicos, se utilizó gastrostomía en el 33,9 % de los casos. Fue en Brasil donde la sonda de Levine, utilizada para drenar el contenido gástrico, se utilizó para la administración de dieta enteral en 13 %
de los casos (Tabla 4).

Tabla 4. Vías de acceso y forma de administración utilizadas en TNED por país (São Paulo, 2021)

*Países latinoamericanos sin Brasil + España. **Todos los países participantes. Fuente: Encuesta FELANPE, 2018.

Teniendo en cuenta la forma de administración de TNE, se observó que el 45 % recibió TNE por gravedad de forma intermitente seguida de administración “en bolo” (35 %). Al comparar los datos de Brasil con los de otros países de América Latina y España, se observaron algunas diferencias en relación con el método de administración, destacando que el uso de una bomba de infusión fue una práctica mayor en otros países en comparación con Brasil, así como la administración en “bolo”. En Brasil, la administración por goteo intermitente fue mayor (Tabla 4).

En esta encuesta también fue posible conocer cómo se realizaba la planificación del alta y se constató que era una rutina para el 55 % de los encuestados: mientras que en Brasil esto sucedía en el 70 %, en los demás países solo ocurría en el 44 %, y en la mayoría (77 %) ocurrió el mismo día o hasta un día antes del alta. Solo en el 23 % esta orientación ocurrió hasta 7 días antes, con una proporción similar en Brasil y en otros países. Para el 71 %, estas orientaciones se ofrecieron por escrito; la práctica fue más común en Brasil, con el 82 %, aunque en el 40 %
ocurrió el día del alta hospitalaria. En otros países, la forma verbal era muy similar a la forma escrita (Tabla 5).

A través de políticas públicas o seguros de salud existentes en los países, se encontró que, en relación con la atención y financiamiento a pacientes con necesidad de TND, el 60 % no contaba con esta cobertura, por lo que los costos de la terapia nutricional quedaban a criterio de la familia; 10 % de los que no contaban con esta cobertura estaban cubiertos, pero estaban en estudio para eventualmente iniciar esta práctica, y el 30 %
contaba con este servicio ya sea por el ministerio de salud del país o por el sistema de asistencia privada con cobertura parcial o total de gastos (Figura 2).

¿Su país cuenta con cobertura de la TND a los pacientes mediante políticas del Ministerio de Salud o seguros de salud?

Figura 2. Cobertura de TND por pólizas públicas o seguros de salud, São Paulo, 2018. Fuente: Encuesta FELANPE, 2018.

Tabla 5. Descripción del modo de planificación del alta en los países de América Latina y España (São Paulo, 2021)

*Países de América Latina, excepto Brasil + España. **Todos los países participantes. Fuente: Encuesta FELANPE, 2018.

Discusión

Al realizar la primera encuesta sobre TND en América Latina, los resultados permitieron reflexionar sobre cómo las políticas públicas están enfrentando esta realidad con el fin de incentivar a la FELANPE a realizar nuevas inversiones en esta área, sugerir lineamientos para una adecuada y segura práctica de TND, y sensibilizar organismos públicos para mejorar la atención a las personas necesitadas en terapia nutricional.

Llamó la atención la baja participación en esta encuesta de miembros de algunos países como Colombia, Chile, México y Uruguay, previamente con un historial de gran participación en terapia nutricional, haber sido sede de congresos/eventos de FELANPE y siempre haber estado activo con esta federación. Ante este desajuste, surgieron algunas hipótesis como “¿será que, a pesar de la “tradición”, no hubo evolución en la implementación de TND en los países? ¿O hubo subestimación de los miembros frente a esta encuesta? ¿O los líderes del pasado se están adaptando a los logros obtenidos?”. Es una alerta para los dirigentes y para las próximas encuestas.

México fue el país sede del congreso de FELANPE en el año en que se realizó la encuesta y, aun así, hubo poca adhesión. Por su parte, los países más pequeños, como Guatemala y Ecuador, estuvieron muy dispuestos a dar a conocer y ayudar a llevar a cabo esta encuesta. Perú en los últimos años se ha mostrado muy activo en terapia nutricional, tanto en la formación de profesionales de los equipos de terapia nutricional, como en el involucramiento en las actividades de la FELANPE, y fue el segundo país en cuanto a número de encuestados, con más de 50 % de participación del nutricionista, seguido de Panamá, en el que el nutricionista colaboró con más del 70 % del total de encuestados de ese país. Estos resultados permiten interpretar que, entre los profesionales de la EMTN, los nutricionistas son los que más trabajan en terapia nutricional domiciliar. Es importante destacar que los representantes del comité de nutrición fueron grandes aliados para la difusión de la encuesta en sus países, así como los presidentes de las sociedades de terapia nutricional parenteral y enteral de cada país miembro de la FELANPE.

Como ya se mencionó, existen pocas publicaciones referentes a la AD en América Latina, principalmente relacionadas con la práctica de TND. España es un ejemplo de seguimiento de atención domiciliar y TND, debido a los datos sociodemográficos actualizados de los pacientes domiciliarios, facilitados por haber regulado la EA(23).

A nivel mundial, la pirámide demográfica está cambiando con el crecimiento paulatino de los adultos mayores que, a su vez, también contribuyen al aumento de la presencia de enfermedades crónicas. En la AD, según esta encuesta, había en su mayoría ancianos con enfermedades neurológicas, como ya se ha informado en la literatura nacional e internacional(18,22,24-28).

Teniendo en cuenta que la TND tiene como objetivo mantener o recuperar el estado nutricional de los pacientes en el domicilio, el análisis de la prescripción de TNE luego del alta es fundamental para comprender si en el domicilio el objetivo nutricional es una preocupación de los profesionales que realizan la prescripción. Varias publicaciones han señalado un aumento, en los últimos años, del uso de dietas artesanales (dietas preparadas con alimentos in natura) no solo en pediatría, sino también en adultos(29-31). Contrariamente a esta información, este estudio reveló una baja indicación de prescripción de dieta exclusivamente artesanal (8 %), con mayor uso de la dieta enteral mixta (dieta que utiliza productos industrializados y alimentos in natura), que proporciona una mejor adecuación en comparación a la oferta de alimentación.

Si se suma la cantidad de dietas industrializadas (fórmula completa, lista para usar, preparada industrialmente) con el uso de dietas mixtas, se puede observar que están indicadas para casi la totalidad (92 %) de los pacientes, lo que puede sugerir una preocupación, por parte de los prescriptores, para mantener un suministro adecuado de nutrientes a las personas que padecen TND. En Brasil, un estudio que analizó el uso de una dieta semiartesanal/mixta, con el uso de módulos de carbohidratos y proteínas en diferentes cantidades de calorías, demostró ser una opción interesante para personas mayores en terapia nutricional enteral domiciliara, siempre que se complemente con algunos minerales y vitaminas, ya que los macronutrientes cumplen con las recomendaciones nutricionales para esta población(32).

A pesar de la tendencia nacional e internacional en el uso de dietas semiartesanales, es importante destacar algunos criterios para su indicación, como la estabilidad clínica del paciente, la presencia de sondas con calibre superior a 14 Fr durante al menos 6 meses y realizar una transición de la dieta enteral lenta, respetando la tolerancia individual de cada paciente(33).

El costo es uno de los factores que llevan a la indicación del uso de una dieta artesanal; sin embargo, una investigación que analizó el costo en salud en pacientes con NETS mostró un mejor resultado con el uso de una dieta industrializada. En este estudio, A 102 pacientes se les realizó seguimiento con ENDS exclusivos durante 2 años consecutivos, el primer año manteniendo la dieta ya practicada por la familia, similar a la dieta artesanal casera, y en el segundo año se cambió la dieta a la industrializada, y se analizó la cantidad de reingresos hospitalarios, la duración de la hospitalización, los días de cuidados intensivos y los costos sanitarios. Se concluyó que, a pesar del mayor gasto, durante el año con el uso de una dieta industrializada fue posible reducir los costos hospitalarios y de salud en su conjunto. Estos resultados llevaron a un cambio en la dinámica de la atención domiciliaria por parte del gobierno local en Polonia(25).

Por tanto, es fundamental que una prescripción de DEN considere no solo aspectos nutricionales, sino también económicos. Se espera que cada servicio de AD cuente con protocolos con criterios de elegibilidad para definir la mejor prescripción de dieta enteral, considerando un equilibrio entre la costo-efectividad, además de prevenir la pérdida de peso y la desnutrición, y mejorar la calidad de vida de los usuarios. También se debe considerar la presencia de un equipo de salud capacitado y un seguimiento adecuado de los usuarios(34-36).

En Brasil existe un programa específico para la AD denominado “Mejor en Casa”, del Ministerio de Salud, que ha mostrado un crecimiento exponencial de usuarios y también de pacientes con necesidad de terapia nutricional domiciliaria. Para auxiliar a los equipos multidisciplinarios, se elaboraron documentos específicos para AD y TND, abarcando desde la valoración inicial, recomendaciones nutricionales, indicación, prescripción, cuidados en el manejo de las fórmulas enterales y cuidados en la administración hasta el acompañamiento del paciente en TND(22,37).

En esta encuesta se encontró una expresiva representación de ancianos, pacientes neurológicos y usuarios de SNG y sondas enterales, aunque las recomendaciones para estos casos indican el uso de estomas. Estudios europeos han demostrado que el uso de ostomías en la AD no es necesariamente una realidad, puesto que se ha reportado el uso de sondas nasoenterales hasta en un 73 %, especialmente en ancianos muy mayores (80 años y más), incluso con una media de 174 días para cirugía con TNED(28,38). Uno de los estudios señaló que los ancianos con enfermedad neurológica grave, que utilizan sondas nasoentéricas, no tuvieron más complicaciones en comparación con ancianos similares que utilizan ostomía, lo que sugiere que estas sondas no deben estar contraindicadas, especialmente si es la preferencia de la familia(38).

En cuanto a la forma de administración, se encontró que el goteo gravitatorio intermitente fue el más frecuente. Esta es una práctica consagrada por el equipo de enfermería, considerada la más fisiológica, especialmente cuando no se dispone de bombas de infusión(39,40).

Refiriéndose todavía al tipo de administración, se observó que, en los países de América Latina y España, hubo una mayor indicación de la administración en “bolo”, tendencia señalada en la literatura, especialmente cuando la dieta prescrita es artesanal o mixta. en el que la viscosidad es mayor y difícilmente apta para el goteo gravitacional. La indicación de ostomías también favorece la administración en bolo, aunque este método presenta mayor incidencia de complicaciones gastrointestinales(41).

El alta planificada es una recomendación de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y es una herramienta utilizada en la unidad hospitalaria para garantizar la continuidad de los cuidados clínicos y nutricionales del paciente en el domicilio de forma segura. Su importancia se evaluó en esta encuesta y, a pesar de que más de la mitad reportó la presencia de esta rutina, el 77 % reportó una práctica de orientación dentro del día anterior al alta, lo cual es bastante diferente a la recomendación de la literatura. Idealmente, el proceso debe comenzar desde el ingreso y se debe involucrar a todo el equipo multiprofesional, la familia o el cuidador responsable y el paciente, para facilitar la comprensión de las necesidades terapéuticas indicadas para el egreso hospitalario(42-44).

Dentro de las etapas del alta sistemática, además del entrenamiento de cabecera durante toda la estancia hospitalaria, es importante entregar guías escritas, un “paso a paso” sobre las técnicas de terapia nutricional y su seguimiento. Esta rutina facilita la adaptación en el hogar; sin embargo, es preocupante observar que, en esta encuesta, un tercio de los profesionales daban las instrucciones solo de forma verbal, con mayor frecuencia en América Latina y España. Este resultado puede estar relacionado con una rutina general, no solo considerando pacientes con indicación de TND, sino que, independientemente del tipo de orientación a ser dada, aún las más simples deben entregarse por escrito. Esa acción evita dudas a la familia y al paciente, además de registrar la actuación del equipo de salud(45).

En la mayoría de los países de América Latina, la AD no cuenta con una regulación legal, a diferencia de algunos países de Europa y América del Norte, que cuentan con programas específicos de AD en el ámbito de la salud, con criterios bien definidos. En Brasil, en 2006 se publicó una resolución que prevé el reglamento técnico sobre la operación de los servicios que prestan AD, con el objetivo de estandarizar la prestación de este servicio por parte de las empresas de AD, especialmente las de salud complementaria(43).

Este escenario deja clara la importancia de contar con propuestas en las que se pueda legalizar la AD, incluida la TND. Ya se sabe cómo las buenas prácticas de terapia nutricional pueden mejorar las condiciones de salud y reducir los costos de salud. Entonces, mantener un programa con financiamiento también en TND puede, en el mediano y largo plazo, reducir la incidencia de desnutrición, agravios en las condiciones de salud y, consecuentemente, los costos en salud. Esta realidad todavía está lejos, ya que más de la mitad de los países, según la encuesta, no cuentan con financiación pública o gratuita para TND y solo un 10 % está proyectando esta práctica en un futuro próximo.

Al analizar este estudio, es posible afirmar que sus limitaciones están relacionadas con la imposibilidad de determinar la causalidad, ya que no hay seguimiento y las muestras de los países son heterogéneas.

Conclusión

Al buscar conocer las características de los END en América Latina, se observó una mayor participación de los profesionales de la salud en la prestación de cuidados efectivos en la terapia nutricional, así como la aplicación y difusión de encuestas epidemiológicas que se traducen en un mayor conocimiento sobre la situación del cuidado de las poblaciones en esta área, puesto que brindan información para que los gestores de salud tomen algunas decisiones, además de permitir la evaluación comparativa internacional.

Los países investigados están preocupados por la nutrición de los pacientes en el hogar, ya que el estado nutricional refleja la mejor respuesta terapéutica, mejor calidad de vida y supervivencia y, en consecuencia, una menor tasa de reingresos hospitalarios y una reducción de los costos en salud.

Todavía es necesario reforzar que las pautas de alta son fundamentales, especialmente para los pacientes en TND, y estas deben realizarse durante toda la hospitalización y no solo en el momento del alta hospitalaria.

Al considerar los datos brasileños de esta encuesta, se verificó la importancia de organizar el sector público junto con el programa Mejor en Casa del Ministerio de Salud, que expandió el uso de END, especialmente para las poblaciones más necesitadas.

Todavía existen pocos estudios con datos epidemiológicos relacionados con la AD en América Latina y los que incluyen TND, especialmente los longitudinales, son más escasos, lo que dificulta comprender la evolución de esta terapia en la atención domiciliaria.

Fuente de financiación

Ninguna.

Agradecimientos

Gracias a todos los países participantes, sociedades de terapia nutricional, asociaciones y facultades a través de profesionales de la salud, miembros activos de la terapia nutricional, por participar en esta investigación.

En Brasil, también agradecemos la colaboración del coordinador del Programa “Mejor en Casa”, del Ministerio de Salud, por divulgar el enlace de esta investigación a los profesionales que trabajan en la AD.

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Declaración de autoría

Los autores contribuyeron al diseño de la investigación y validaron su versión final. DPJVA, SIC y LMSN escribieron, analizaron e interpretaron los datos.

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