DE: desviación estándar; F: femenino; M: masculino.

La primera pregunta del cuestionario indagó sobre lo primero que les gustaría comer o beber después de su cirugía. El 70,3 % de los pacientes eligió líquidos claros (gelatinas, paletas, jugos, agua, caldos, aromáticas) como el primer alimento a consumir en el POP inmediato, el 12,1 % escogió alimentos sólidos.

La segunda pregunta indagó sobre el momento que consideraban estar listos para recibir alimentos sólidos. El 46,5 % de los pacientes respondió que podría ser el mismo día de la cirugía y el 69,7 % en las primeras 48 horas. De estos pacientes, el 48 % se llevó a colecistectomía laparoscópica y el resto a otras cirugías abdominales.

Al mostrar las fotos de los tres modelos de dietas a escoger, el 69,1 % escogió la dieta líquida clara (Tabla 2).

Tabla 2. Respuestas de los pacientes a las preguntas del cuestionario

A la pregunta abierta sobre qué alimento no quisiera recibir se encontró que el 22,3 % de los pacientes rechazó el consumo de carnes y embutidos; el 10,1 %, las verduras y ensaladas, y 7,8 % lácteos, entre otros (Figura 2).

En cuanto a la evolución del inicio de la vía oral en el POP, el 56,6 % (n = 107) de los pacientes se sometió a colecistectomía laparoscópica y progresó a una dieta corriente en las primeras 24 horas en el 98,1 % de los casos. El 43,4 % (n = 89) de los pacientes se sometió a cirugías más complejas, que requirieron mayor tiempo de estancia hospitalaria (esofagectomías, gastrectomías, pancreatoduodenectomías, colectomías, eventrorrafias, entre otras), de los cuales, el 71,9 % (n = 59) inició la vía oral en las primeras 24 horas. El 100 % de los pacientes llevados a colecistectomía y el 84,14 % de las otras cirugías recibieron alimentos por vía oral en las primeras 48 horas. Estos datos incluyen la tolerancia a la nutrición enteral por sonda a los pacientes que requirieron nutrición enteral (Tabla 3).

La dieta líquida clara fue la elección por el grupo médico para el inicio de la tolerancia a la vía oral en el 74,7 % de las colecistectomías y 74,3 % de otras cirugías. Los pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica progresaron a dieta corriente en las primeras 24 horas en el 100 % de los casos. En el grupo de otros procedimientos quirúrgicos, con significancia estadística con valor de p < 0,05, (52,4 %), se progresó a dieta corriente en las primeras 24 horas.

En algunos pacientes, el avance a dieta sólida fue progresivo y se suministraron otros tipos de dietas, con modificación de la consistencia, antes de llegar a la dieta sólida, que incluía dieta líquida completa y dieta en consistencia de puré. Una vez lograda la tolerancia a la dieta líquida, la progresión en la consistencia de la dieta se dio en dos pasos (líquida clara y sólida) en el 64 % de los pacientes, en tres pasos (líquida clara, líquida completa, sólida) en el 7,9 %, y cuatro pasos (dieta líquida clara, líquida completa, puré, sólida) solo en un paciente. La progresión de la dieta por parte de los cirujanos tratantes se dio en las primeras 24 horas del POP en el 89,17 % de los pacientes.

El 12,1 % de los pacientes de cirugías más complejas requirió manejo por soporte nutricional, con nutrición enteral o parenteral (Tabla 3).

Figura 2. Alimentos que generan temor en los pacientes y que identifican como factor para la aparición de complicaciones de su cirugía gastrointestinal.

Tabla 3. Tiempo de ayuno y manejo nutricional instaurado en el POP

Discusión

Una de las preocupaciones de los cirujanos es poder establecer con seguridad el momento oportuno del inicio de la vía oral y la progresión de la misma en el POP. A pesar de contar con guías basadas en la evidencia, que apoyan el inicio temprano de la dieta como parte de la rutina del paciente quirúrgico(5,7-10), aún tenemos una brecha muy grande entre la evidencia y la práctica clínica(11).

El objetivo de este estudio fue conocer la percepción de los pacientes de cirugía gastrointestinal acerca de la ingesta de alimentos en el POP, con respecto a los tiempos de ingesta, el tipo de dieta y las prevenciones sobre algunos alimentos de la dieta cotidiana, y evaluar lo que ocurre en la práctica clínica.

La mayoría de nuestros pacientes consideró que una dieta con líquidos claros era la mejor manera de reiniciar su ingesta por vía oral después de la cirugía. Esto se puede explicar por el concepto difundido del inicio progresivo de la vía oral después de la cirugía, lo que lleva a que los pacientes reciban esta información antes de la cirugía sobre el inicio de la dieta en el POP. Además, en el POP inmediato, los pacientes refieren más frecuentemente sed que hambre. Los líquidos claros (jugos, agua y caldos) se relacionan con bienestar y mejoría.

A la pregunta sobre cuándo consideraban que se encontraban listos para recibir dieta sólida en el POP, el tiempo promedio de respuesta fue de 1,9 días. Esta respuesta puede percibirse como una ventaja para la toma de conductas en cuanto al inicio de la dieta sólida temprana, si los pacientes no presentan aprensión con respecto a la consistencia de los alimentos. En este punto, consideramos importante la implementación de la consejería preoperatoria, sobre la manera en que se haría la progresión de la dieta en el POP. Esta estrategia hace parte de los protocolos de recuperación mejorada en cirugía ERAS (Early Recovery After Surgery)(12). La consejería preoperatoria, que informe y empodere al paciente por medio del conocimiento y entendimiento del proceso perioperatorio, mejora la adherencia a las estrategias de manejo y ayuda a lograr una recuperación más rápida y adecuada, sobre todo si se utiliza como parte de un protocolo multimodal de recuperación, que incluye esta y otras medidas (reducción del uso de opioides, manejo racional de líquidos endovenosos, disminución del tiempo de ayuno prequirúrgico, entre otras), que permiten que el tracto gastrointestinal esté preparado para recibir dieta más tempranamente(13,14).

Con estos hallazgos consideramos que iniciar la vía oral con dieta líquida en el primer tiempo de comida ofrece al paciente tranquilidad en su primera ingesta y confianza para recibir una dieta de mayor consistencia y cantidad en el siguiente tiempo de comida. Aunque sabemos que desde el primer tiempo de comida se puede ofrecer al paciente una dieta normal(15-17), para evitar la sugestión de un mal desenlace y retrocesos ulteriores en la progresión de la vía oral, un primer tiempo de comida con líquidos claros permite disminuir la ansiedad y el estrés generado por la primera ingesta. No sobra aclarar que la dieta líquida clara no debe formularse por más de un tiempo de comida después de haber confirmado la tolerancia a la dieta. Esa práctica no ofrece mayor beneficio y conlleva un déficit en el aporte calórico proteico(18).

Dos de nuestras preguntas buscaban indagar, o hacer explícito, los temores que pueden tener los pacientes acerca del consumo de algunos alimentos específicos durante el POP, y que pueden relacionarse, desde su perspectiva, con la aparición de complicaciones del procedimiento quirúrgico y, de forma indirecta, reflejar el grado de aceptación y consumo de los mismos dentro del menú indicado por sus médicos tratantes. Nuestro instrumento contenía un listado de alimentos de aparición frecuente en el menú colombiano y que anecdóticamente se relacionan con síntomas gastrointestinales. Dentro de las respuestas obtenidas se encontró que las salsas (87,43 %), los lácteos (81,05 %), el chocolate (79,06 %) y las frutas, especialmente ácidas (69,63 %), fueron los alimentos que más temor generaron entre los pacientes llevados a cirugía gastrointestinal (Figura 3).

Figura 3. Alimentos rechazados al momento de iniciar su alimentación por vía oral en el POP.

Es importante hablar también de las prevenciones hacia cierto tipo de alimentos considerados causantes de síntomas gastrointestinales en el común de la población y que, por esta razón, crean aprehensión en su consumo en el POP, como los lácteos, las leguminosas y las coles. Otros alimentos se consideran, por las creencias populares de nuestro país, como causantes de complicaciones infecciosas en la herida quirúrgica, como la papa, yuca y huevo; por último, están los que se consideran “pesados” por su alto contenido en grasa, como el chocolate y las salsas. A pesar de haber hecho una pregunta abierta sobre los alimentos que no quisieran recibir durante los primeros días del posoperatorio, estos solo se identificaron al nombrarlos específicamente. Se encontró una clara aversión a recibir productos lácteos, las salsas y el chocolate, principalmente (Figura 2).

Aunque no haya una razón evidente de efectos indeseables de ciertos alimentos en el POP, algunos pacientes prefieren no consumirlos. Esta decisión debe respetarse, ya que contamos con gran variedad de alimentos que ofrecer al paciente para evitar discusiones innecesarias. Al preguntar a los pacientes sobre los alimentos que no consumirían después de cirugía encontramos múltiples respuestas asociadas con los gustos, las intolerancias, las alergias y las falsas expectativas a ciertos alimentos (Figura 3).

Además de evaluar las respuestas sobre la calidad y el tipo de alimentos consumidos, también se identificó entre los pacientes una preferencia por las porciones pequeñas para iniciar la ingesta en el POP. La mayoría prefirió la dieta líquida (67,2 %), seguida de una dieta blanda en porciones pequeñas (19,3 %). La hiporexia suele acompañar los períodos posoperatorios; en este punto, para evitar una deuda calórica progresivamente mayor por la baja ingesta, contamos con el apoyo de estrategias nutricionales, como las preparaciones hipercalóricas o hiperproteicas, el enriquecimiento y la fortificación de alimentos, y los suplementos nutricionales para incrementar el aporte calórico y proteico(12).

Luego de hacer el análisis desde la percepción del paciente con respecto a las indicaciones de vía oral en el POP, presentamos un recuento de la evidencia y las buenas prácticas clínicas.

Al revisar la literatura encontramos, en los últimos 15 años, una creciente evidencia de que la progresión temprana de la dieta es benéfica y no se asocia con un aumento en la incidencia de las complicaciones(10,19-21). La vía oral temprana es segura y factible en pacientes manejados con protocolos de recuperación mejorada en cirugía (enhanced recovery programs)(9,22) y fuera de ellos(23,24). Estos y otros autores han mostrado que no hay ventajas en mantener a los pacientes de cirugía gastrointestinal sin aportes por vía oral en el POP por tiempos prolongados, y que ofrecer alimentos no solo es seguro, sino benéfico, incluso en la cirugía gastrointestinal alta(16,25-28).

En nuestro estudio, la mayoría de los pacientes (86,2 %) recibió dieta líquida en las primeras horas luego de la cirugía, y tuvieron progresión de la dieta en las primeras 48 horas en el 77,7 % de los casos. Hay que anotar que la mayoría se sometió a cirugías gastrointestinales de baja complejidad y en el contexto ambulatorio (colecistectomía laparoscópica). En el grupo de pacientes de cirugías mayores (gastrectomía, colectomía y pancreatoduodenectomía), la dieta inició más tardíamente, pero en el 84,1 % de los pacientes, la vía oral se inició en las primeras 48 horas. El problema real se encontró en la progresión de la misma, ya que estuvieron un tiempo mayor del deseado recibiendo dietas subóptimas y con progresiones lentas con varios tipos de dietas terapéuticas, que no se consideran pertinentes en el POP. Al responder la encuesta, estos pacientes consideraron que podrían iniciar dieta en un período menor de 48 horas en el 68,2 % de los casos.

Algunos pacientes recibieron instrucciones antes de la cirugía en cuanto al protocolo de la progresión de la dieta en el POP, lo que permitió mayor adherencia a las indicaciones médicas. Comunicar en el POP los beneficios poco tangibles de iniciar una dieta temprana en una persona que tiene la percepción de un riesgo incrementado de complicaciones por el hecho de comer(29) hace considerar la implementación de estrategias que permitan que el paciente inicie la tolerancia a la vía oral y la sostenga exitosamente sin temor.

Por una parte, el inicio de la vía oral, teniendo en cuenta en forma individualizada el apetito de los pacientes, es un parámetro de éxito(30). Por otra parte, ofrecer información detallada antes del procedimiento puede disminuir el miedo y la ansiedad, mejorar la recuperación y facilitar el egreso más tempranamente(31). Si se dedica un tiempo antes de la cirugía para dar indicaciones al paciente con respecto a la manera como se va a manejar el reinicio de la vía oral en el POP y se le explican en forma sencilla y concreta los beneficios de poder recibir sus alimentos tempranamente, el grado de aceptación y de adherencia a la progresión de la dieta será mayor.

Este estudio presenta algunas limitaciones: el cuestionario se elaboró teniendo en cuenta la experiencia de los evaluadores y las preguntas más frecuentes de los pacientes hacia la alimentación hospitalaria, sin utilizar una herramienta validada para tal fin, al no existir en la literatura. Una segunda limitación fue el alto porcentaje de cirugías abdominales de baja complejidad, ya que los pacientes no van a presentar el mismo grado de malestar que en las cirugías mayores, esto lleva a contestar de manera positiva el cuestionario. Por último, no incluimos variables como el nivel educativo de los pacientes y sus experiencias previas con procedimientos quirúrgicos en ellos mismos o en sus parientes cercanos, información que podría ser determinante en las respuestas, y que podría ser parte de futuras investigaciones.

Conclusiones

Los pacientes llevados a cirugía abdominal mostraron su aceptación con respecto al inicio temprano de la dieta y la progresión de esta. Esto se debe aprovechar por los grupos quirúrgicos para lograr una mejor y más rápida recuperación.

Es importante tener en cuenta los gustos y las creencias de los pacientes al momento de dar la consejería preoperatoria y enfatizar en la seguridad de recibir dieta como parte de las herramientas terapéuticas para una mejor recuperación, esto incluye comentarios sobre los alimentos considerados de pobre tolerancia o nocivos.

Agradecimientos

A María del Pilar Montilla, epidemióloga de la Fundación Universitaria Sanitas, por su valiosa ayuda en la revisión de este manuscrito.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Fuentes de financiación

La totalidad de la investigación se realizó con recursos propios del equipo de investigación.

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