*Para el diagnóstico: al menos una prueba de mínimo 3 categorías. CMB: circunferencia del músculo del brazo.

Evaluación bioquímica

Yanowsky FG y colaboradores(1) buscaron determinar la asociación entre la albúmina sérica y la VGS cualitativa en pacientes con ERC que iniciaron diálisis peritoneal (DP). La albúmina sérica se solicitó a la hospitalización y la VGS cualitativa se aplicó previamente antes de iniciar recambios de DP con la versión original que utiliza datos de la historia clínica (cambio de peso, cambio en la ingestión de alimentos, síntomas gastrointestinales y capacidad funcional) y exploración física (pérdida de grasa subcutánea, desgaste muscular, edema maleolar/sacro y ascitis). La VGS clasifica a los pacientes en tres clases: clase A: paciente bien nutrido; clase B: riesgo de desnutrición o sospecha de desnutrición, y clase C: desnutrición grave. La puntuación de VGS en B y C se utilizó para evidenciar la presencia de DEP. De acuerdo con los resultados, se observó que los niveles de albúmina sérica no se asociaron con los pacientes bien nutridos o con DEP, esto puede deberse a la presencia de inflamación asociada con niveles bajos de albúmina.

En el estudio realizado por Manzano JM y colaboradores(12) se describió el estado nutricional de pacientes en tratamiento con HD. Se realizaron las siguientes evaluaciones: antropometría, parámetros clínicos, bioquímicos, demográficos y factores de riesgo; los estudiaron para conocer si existía alguna relación entre ellos y analizaron factores de riesgo que podrían estar relacionados con el estado de malnutrición en los pacientes que se incluyeron en el estudio.

La albúmina sérica resultó ser un marcador bioquímico poco específico para la valoración del estado nutricional. La malnutrición calórica es más frecuente y antecede a la proteica según las medidas antropométricas. Los pacientes valorados con malnutrición calórico-proteica tuvieron más episodios de infecciones meses previos al estudio, en comparación con los pacientes valorados como normonutridos. Algunas de sus conclusiones fueron que los pacientes menores de 50 años presentaron peor estado nutricional de acuerdo con medidas antropométricas como pliegue cutáneo subescapular (PCSE) y circunferencia de brazo medio (CBM) en comparación con los pacientes mayores de 50 años, esto debido a que los pacientes más jóvenes tuvieron diagnóstico de ERC desde la niñez y todo el proceso de tratamiento puede originar un déficit proteico más evidente que en los pacientes mayores de 50 años que tienden a acumular masa grasa (MG).

La malnutrición calórica en pacientes mujeres es más frecuente que en varones, por otro lado, la malnutrición proteica es más frecuente en varones que en mujeres.

Evaluación bioquímica, antropométrica y por escalas

En el estudio de correlación de Moreno MC(13) se evaluó el estado nutricional de los pacientes en HD con parámetros antropométricos y datos bioquímicos, correlacionándolos con la puntuación de VGS cualitativa. Los autores afirmaron que la desnutrición en los pacientes sometidos a HD es frecuente y que la VGS cualitativa es una herramienta útil y confiable para la identificación de pacientes con riesgo de desnutrición y se correlaciona bien con la evaluación antropométrica y bioquímica.

En el estudio de Espahbodi F y colaboradores(14) se aplicó la VGS cualitativa, que incluye 7 variables, y se buscó una probable asociación con parámetros bioquímicos como hemoglobina, albúmina, colesterol, nitrógeno ureico y creatinina en pacientes con ERC sometidos a HD. No se encontró ninguna asociación significativa entre el nivel de hemoglobina y la malnutrición; adicionalmente, la asociación entre el nivel de albúmina sérica y la malnutrición no fue significativa. Concluyeron que la falta de asociación significativa entre parámetros bioquímicos y la desnutrición reveló que estos parámetros no podían proporcionar información precisa sobre el estado nutricional de estos pacientes, mientras que la VGS cualitativa es la mejor herramienta para evaluar el estado nutricional en pacientes con ERC sometidos a HD, ya que puede reconocer diversos grados de desnutrición que pueden permanecer sin ser detectados mediante una única evaluación de laboratorio.

El objetivo del estudio de Boado JAR y colaboradores(15) fue determinar la prevalencia de desnutrición en pacientes con HD de mantenimiento en un centro de diálisis. Se desarrolló un sistema de puntuación cuantitativa llamado Dialysis Malnutrition Score (DMS), derivado de la evaluación global subjetiva, que consta de 7 componentes: cambio de peso, ingestión dietética, síntomas gastrointestinales, capacidad funcional, comorbilidad, grasa subcutánea y signos de atrofia muscular desarrollados recientemente. Cada componente tiene una puntuación de 1 (normal) a 5 (muy grave). El puntaje de desnutrición suma los 7 componentes si es un número entre 7 y 10 (normal), 11 y 15 (desnutrición moderada) y 16 y 35 (desnutrición grave). Una puntuación más baja demuestra tendencia hacia un estado nutricional normal, mientras que una puntuación más alta se considera un indicador de la gravedad de la desnutrición.

Este estudio también tuvo como objetivo analizar las posibles correlaciones entre la DMS y diferentes técnicas de evaluación nutricional que incluían la ingestión de alimentos (recordatorio dietético de dos días de la semana y de un día de fin de semana) y las medidas antropométricas como pliegue cutáneo del tríceps (PCT), CBM, circunferencia del músculo del brazo medio (CMBM) e IMC, teniendo una correlación negativa con la DMS. Esto concluye que la DMS puede ser una herramienta de evaluación nutricional potencial y fiable para los pacientes en HD, así como puede predecir la probabilidad de complicaciones en términos de enfermedad.

Evaluación por BIA y bioimpedancia espectroscópica (BIS)

Se encontraron 5 publicaciones basadas en una evaluación nutricional con BIA(16-19) y BIS(20).

Mendías y colaboradores(16) describieron el estado nutricional de pacientes en HD en un centro periférico por medio de la BIA: identifica el estado de hidratación del paciente, reserva proteica magra (RPM), reserva grasa (RG) y ángulo de fase (AF); antropometría: talla, peso seco, CBM, PCT, pliegue cutáneo suprailíaco (PCS), VGS cuantitativa y datos bioquímicos.

Se compararon determinados parámetros significativos de cada método de valoración nutricional, las reservas grasas obtenidas por BIA con los datos bioquímicos nutricionales (RG frente a colesterol y RG frente a triglicéridos) y con antropometría (RG frente a PCT), las reservas magras obtenidas por BIA con datos bioquímicos nutricionales (RPM frente a albúmina) y con antropometría (RPM frente a CBM), y el estado nutricional obtenido por BIA con la VGS cuantitativa (índice de masa celular [BCMI] frente a VGS e IMC frente a VGS) y con datos bioquímicos nutricionales (AF frente a albúmina, AF frente a proteína C-reactiva [PCR]). Se encontró una relación entre la VGS cuantitativa y los datos bioquímicos, pero no con la BIA. Los autores concluyeron que la antropometría, los datos bioquímicos y la BIA tienen una buena correlación, mientras que el AF es un buen marcador nutricional.

En el estudio de Cigarrán S y colaboradores(17) se estudiaron 43 voluntarios sanos, 108 pacientes con ERC, 55 pacientes en HD, 35 pacientes en DP y 37 pacientes con trasplante renal. A todos los pacientes se le tomó peso y talla antes de realizar la BIA. Se calculó el agua total (AT), agua extracelular (EC), agua intracelular (IC), masa celular (MC), masa muscular (MM), MG y AF. Se concluyó que la BIA es una herramienta útil en la determinación de la composición corporal y permite de una manera sencilla establecer el estado nutricional y de hidratación, mientras que el AF es un excelente marcador de nutrición en pacientes con HD y en DP, además de ser económica.

En el estudio observacional retrospectivo de Yuste C y colaboradores(20) se evaluó el estado nutricional de pacientes con ERC terminal en HD durante 1 año. Se les aplicó a todos los pacientes la BIS previamente a la sesión de HD en mitad de la semana, después de haber permanecido el paciente al menos 10 minutos en decúbito supino. El índice de masa magra (IMM) y el índice de masa grasa (IMG) se calcularon mediante el software del sistema; parámetros antropométricos como IMC y los parámetros bioquímicos rutinarios tomados previos a la sesión de HD como los niveles séricos de creatinina, urea, perfil lipídico completo (triglicéridos, colesterol total, lipoproteína de baja densidad [LDL] y lipoproteína de alta densidad [HDL]), los parámetros inflamatorios (PCR, velocidad de sedimentación globular, ferritina, fibrinógeno y prealbúmina), así como los parámetros nutricionales (proteínas totales, albúmina y prealbúmina).

Concluyeron que la BIS permite una aproximación al estado nutricional y de hidratación para ajustar el volumen de ultrafiltración y para conocer la masa muscular o magra, pero no existe una buena correlación entre los parámetros bioquímicos rutinarios. El IMC presenta una baja especificidad para evaluar el contenido corporal de MG y no presenta asociación con la masa magra, por lo que no debe utilizarse como parámetro aislado para valorar el estado nutricional. Tampoco existe correlación entre las modificaciones de la composición corporal y las modificaciones en los parámetros bioquímicos y antropométricos durante el seguimiento. Los autores llegaron a la conclusión de que la valoración nutricional se debería hacer de forma global mediante escalas que consideren las distintas mediciones, utilizando las modificaciones en dichos parámetros de una forma dinámica.

En la investigación de Hou Y y colaboradores(18) se compararon herramientas para valorar la desnutrición en pacientes sometidos a HD. La evaluación se realizó mediante Malnutrition Inflamation Score (MIS), BIA y VGS cuantitativa, y se analizó la posible correlación entre estos métodos.

La escala MIS usa los 7 componentes de la VGS cualitativa más tres elementos adicionales: IMC, albúmina sérica y capacidad total de transporte de hierro. Cada uno de los 10 componentes se puntuó desde 0 (normal) a 3 (desnutrición grave), y la suma de las puntuaciones de los 10 componentes oscilaron entre 0 (normal) y 30 (desnutrición grave). La puntuación más alta indica un grado de desnutrición grave e inflamación.

El porcentaje de pacientes con desnutrición según lo determinado por VGS cuantitativa fue significativamente más alto que el de BIA, pero no hubo diferencia significativa entre el VGS cuantitativa y el MIS. La BIA es un método simple, no invasivo y de bajo costo para evaluar desnutrición en enfermedad renal en etapa terminal; sin embargo, en comparación con VGS cuantitativa y MIS, la sensibilidad de BIA fue relativamente baja, ya que los diversos niveles de edema que experimenta cada paciente es un factor que altera el resultado.

Da Silva R y colaboradores(19) compararon la asociación del AF con parámetros bioquímicos y antropométricos en población con ERC en HD en un período de 6 meses. El AF se determinó a través del análisis por BIA. Para la evaluación antropométrica se tomaron los siguientes parámetros: IMC, CBM, circunferencia de pantorrilla (CP), fuerza de agarre palmar (FPP) por un dinamómetro, velocidad de marcha y composición corporal: índice de masa muscular esquelética, masa libre de grasa (MLG) y porcentual de grasa (este último se obtuvo por BIA). Para la toma de datos bioquímicos se utilizaron albúmina sérica, hemoglobina, recuento total de linfocitos, creatinina y colesterol total.

En el estudio se encontró que el AF presentó asociación con algunos parámetros de evaluación nutricional, que puede ser una medida útil adicional para reflejar la condición nutricional. El AF se correlacionó con parámetros que reflejan la masa muscular (índice de masa muscular esquelética, MLG y creatinina sérica) y funcionalidad (FPP y velocidad de marcha), pero no presentó correlación con la antropometría. El AF sigue siendo considerado como marcador de desnutrición, tiene la ventaja de tener menor influencia de las variaciones del volumen de sangre y otros fluidos corporales al no incluir el agua extracelular, que comúnmente está aumentada en el paciente con ERC y es una causa frecuente de la sobreestimación del estado nutricional.

Evaluación por escalas

Para evidenciar y distinguir estas escalas, antes de presentar la información de los artículos en la Tabla 2 se presenta un resumen de las mismas y sus diferencias.

En la Tabla 3 se presentan las herramientas de cribado en nutrición renal.

En este grupo se incluyeron artículos cuya intervención se determinó con base en escalas que miden el estado nutricional, como VGS cualitativa, VGS cuantitativa, MIS, puntuación objetiva de nutrición en diálisis (OSND) (Tabla 4), criterios de DEP de la ISRNM, NRS 2002 (nutritional risk screening), en pacientes con ERC y tratamiento con HD y diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPCA).

Tabla 2. Descripción de las escalas clínicas para evaluación nutricional más utilizadas

DMS: puntuación de desnutrición por diálisis; MIS: puntuación de desnutrición-inflamación. Elaboración propia.

Tabla 3. Herramienta de cribado en nutrición renal(25)

Tabla 4. Puntaje objetivo de nutrición en diálisis(26)

BMI: body mass index; Wt: weight; Ht: height; TSF: triceps skinfold thickness; MAC: mid-arm circumference.

aFor haemodialysis patients also treated with statins, a cholesterol level <130 mg/instead of 150 mg/dL) is scored as 0; cholesterol 130-180 mg/dL is scored as 3 in such patients and cholesterol level above 180 mg/dL is scored as 6.

En la publicación presentada por Tapiawala S y colaboradores(27) se determinó el estado nutricional utilizando diferentes métodos como la VGS cualitativa, ingesta dietética de calorías y proteína a partir de entrevistas y diarios dietéticos; antropometría (peso, talla, IMC, pliegue cutáneo bicipital [PCB], PCT, PCSE, CBM y CMBM) y datos bioquímicos (albúmina).

Los autores concluyeron que la VGS cualitativa es un indicador simple y fiable para evaluar el estado nutricional y prevenir la desnutrición; sin embargo, la validez y confiabilidad de las entrevistas y diarios dietéticos dependerán de la capacidad de precisión que proporcione el paciente y la capacidad del nutricionista de realizar una entrevista dietética detallada. En cuanto al uso de la albúmina, es un parámetro menos especifico ya que puede verse influenciado por factores no nutricionales como infección, inflamación, estado de hidratación o albuminuria. La antropometría es una estimación de la composición corporal que brinda información sobre el estado nutricional.

Beberashvili L y colaboradores(26) crearon una evaluación objetiva denominada “OSND”, en la que se combinó el cambio en el peso seco al final de la diálisis en los últimos 3 a 6 meses, medidas antropométricas (IMC, pliegue cutáneo y perímetro braquial) y 3 pruebas de laboratorio (albúmina sérica, transferrina y colesterol total), por lo que la puntuación cuenta con 7 componentes. Las sumas de estos componentes se clasifican en 3 categorías de riesgo de desnutrición: 28 a 32: normal, 23 a 27: moderado y < 22 a 5: estado nutricional insatisfactorio; una puntuación más baja refleja un grado más grave de desnutrición. La composición corporal se determinó a partir de BIA y aplicación de MIS. Al ser una evaluación objetiva, se evitan valoraciones y juicos subjetivos por parte del evaluador. Durante el estudio se encontró que la OSND tiene una precisión similar a MIS. La OSND evalúa de manera confiable el estado nutricional e inflamatorio de los pacientes en HD.

Por su parte, Kalantar-Zadeh K y colaboradores(23) desarrollaron la VGS cuantitativa para pacientes en diálisis, seleccionaron aleatoriamente a 41 pacientes que nunca habían cambiado de modalidad de tratamiento, que no habían sido hospitalizados ni presentaban signos de infección previo al estudio.

La puntuación de desnutrición de diálisis es completamente cuantitativa al sumar los 7 componentes de la VGS cualitativa, en la que 1 es normal y 5 muy grave; por tanto, la puntuación total indica la tendencia del estado nutricional, en la que una puntuación más baja (7) indica un estado nutricional normal y una puntuación más alta (35) se considera indicador de desnutrición. Los autores concluyeron que la VGS cuantitativa es una herramienta confiable y puede aplicarse de forma regular para determinar el estado de nutrición en pacientes con diálisis y HD.

El estudio de Ordóñez V y colaboradores(7) se llevó a cabo en un período de monitorización de 1 año aplicando VGS cualitativa, variables antropométricas (peso seco, talla, CBM, PCT, IMC) y variables bioquímicas (conteo de linfocitos y albúmina). Concluyeron que el estado nutricional del paciente con ERC en HD puede establecerse exhaustivamente a partir de la albúmina sérica o la circunferencia del brazo. La VGS cualitativa fue capaz de predecir la ocurrencia de eventos mórbidos en el paciente con ERC en HD; sin embargo, es insuficiente al reconocer signos tempranos de desnutrición ya que refleja la percepción subjetiva del examinador.

El estudio de Jiménez S y colaboradores(28) se realizó en pacientes con DP quienes también padecían de hipoalbuminemia; se les aplicaron 2 diferentes escalas predictivas del estado de nutrición (VGS cualitativa y MIS) en las que los pacientes tuvieron un estado de nutrición normal calificado por ambas escalas. Se concluyó que deben de utilizarse en combinación para evaluar adecuadamente el estado nutricional e identificar riesgos de desnutrición.

En cuanto al estudio de Elvira S y colaboradores(29), se realizó el análisis con la escala MIS durante un período de 2 años. Consideraron varios parámetros (de historia clínica, exploración física y datos bioquímicos) y la suma de ellos podía evaluar con mayor exactitud el estado nutricional, lo que permitió comprobar que la escala MIS es un buen instrumento de valoración nutricia.

Dentro del estudio de González AJ(30), el objetivo fue evaluar la confiabilidad y consistencia de MIS para el diagnóstico de DEP en adultos mexicanos con ERC en HD. Al realizar la comparación de diagnósticos entre MIS y el índice nutricional de Bilbrey (BNI), encontraron una concordancia entre diagnósticos inadecuada, mientras que la concordancia entre estas pruebas obtuvo una correlación que indica consistencia en las puntuaciones, pero no arrojan el mismo resultado. Se llegó a la conclusión de que MIS tiene una buena fiabilidad y validez para el diagnóstico de DEP en pacientes con ERC en HD.

Amparo F y colaboradores(31) en su estudio buscaron validar el MIS como herramienta sustitutiva de DEP y su asociación con marcadores de inflamación y estado nutricional, así como su capacidad predictiva de mortalidad en pacientes con ERC sin dializar, debido a que no se cuenta con estudios que otorguen la validez diagnóstica y pronóstica del MIS en este tipo de pacientes.

Los datos antropométricos se midieron 3 veces por el mismo evaluador y se tomó el valor más alto para el estudio. Dentro de los resultados, un MIS más alto se asoció con mortalidad por todas las causas. Los autores concluyeron que el MIS es una herramienta útil para evaluar la presencia de DEP en pacientes con ERC no dializados y su asociación con el riesgo de mortalidad.

Dai L y colaboradores(32) estudiaron la prevalencia de DEP y analizaron las asociaciones de la VGS cualitativa con marcadores nutricionales y mortalidad por todas las causas en pacientes con ERC en diferentes estadios con diferentes patologías como diabetes mellitus (DM) y evento cerebrovascular (ECV) de pacientes en tratamiento de HD y DP. El DEP por VGS cualitativa se definió como una puntuación VGS > 1, mientras que una puntuación de 1 indicaba un estado nutricional normal. De acuerdo con los resultados, los marcadores nutricionales se asociaban con la VGS cualitativa, pero ninguno de estos marcadores ni su combinación podían clasificar de manera adecuada el DEP, por lo que es necesario realizar una evaluación clínica e incluir marcadores como LBMI (índice de masa corporal magra) y HGS (fuerza de presión manual), ya que son marcadores característicos de DEP. Se encontró que el DEP por VGS fue un predictor independiente de mortalidad en pacientes en tratamiento de diálisis y también en los que no se encuentran en diálisis.

Susetyowati S y colaboradores(33) compararon la validez de la VGS cuantitativa y del DMS, y la capacidad de las herramientas de detección nutricional para predecir el riesgo de desnutrición en comparación con la evaluación objetiva del IMC, CBM, fuerza del mango (HGS) y registro de alimentos de 3 días en pacientes con HD. Los datos se recopilaron utilizando SNST (herramienta de la evaluación de la nutrición simple), NRS 2002, VGS cuantitativa y DMS. La herramienta de detección de nutrición SNST incluye cinco preguntas simples sin necesidad de mediciones antropométricas: “¿Los pacientes se ven delgados?”, “¿Ha bajado de peso recientemente sin querer (6 meses)?”, “¿Ha disminuido su ingesta de alimentos durante una semana?”, “¿Se siente débil, perezoso y letárgico?”, y “¿Sufre de una enfermedad que provoca un cambio en la cantidad o el tipo de alimentos que ingiere?”. Cada pregunta del SNST se califica con 0 para una respuesta “No” y 1 para una respuesta “Sí”. El sujeto se clasifica en riesgo de desnutrición si la puntuación total es > 2. El cuestionario NRS 2002 incluye 4 preguntas durante la evaluación inicial sobre el IMC, la pérdida de peso en los últimos 3 meses, la ingestión dietética baja en la última semana y la gravedad de la enfermedad. Si hay alguna respuesta positiva, se requiere una evaluación de seguimiento. Esta evaluación se trata del estado nutricional, de la ingestión de alimentos y de la gravedad de la enfermedad. El riesgo de desnutrición se establece si la puntuación total de todos los puntos en el cribado de seguimiento es ≥ 3.

Después, el sujeto se evaluó por VGS cuantitativa, DMS (se agregó una pregunta sobre diálisis), IMC, CBM, HGS y registro de alimentos de 3 días para determinar su estado nutricional (desnutrición o no). Se estableció para la VGS cuantitativa que había desnutrición si la puntuación total del cuestionario era B o C, y para el cuestionario DMS, desnutrición si la puntuación total era 8-35. De acuerdo con la prueba de validez para determinar la capacidad de cada herramienta de evaluación nutricional, para predecir el riesgo de desnutrición la validez del SNST (> 0,80) fue mejor que el NRS 2002 (0,70 a 0,80). La sensibilidad del SNST y NRS fue mayor que la especificidad. El SNST obtuvo mayor sensibilidad y especificidad en comparación con NRS, lo que quiere decir que puede predecir un mayor riesgo de desnutrición en los pacientes.

La NRS y SNST pueden ser útiles como evaluación inicial para saber si el paciente está en riesgo de desnutrición o no, pero esto debe confirmarse por la aplicación de VGS cuantitativa o DMS. Por tanto, SNST y NRS 2002 no pueden sustituir a la VGS cuantitativa y DMS como herramientas de evaluación nutricional.

El objetivo del estudio de Pérez A y colaboradores(34) fue evaluar el estado nutricional según los criterios de DEP por VGS cualitativa de un colectivo de pacientes españoles con ERC. Se realizó una evaluación nutricional por VGS cualitativa, criterios de DEP, registro dietético, antropométricos y bioimpedancia vectorial (BIVA). Las muestras sanguíneas se recogieron con los pacientes en ayuno. La composición corporal se valoró en 80 pacientes con un analizador de BIVA. La evaluación del estado nutricional se realizó mediante VGS cualitativa y criterios diagnósticos de DEP por el ISRNM, en los que se incluyen 4 categorías (bioquímica, masa corporal, masa muscular y relativa a la ingestión). Para los criterios de DEP es necesario que el paciente cumpla un criterio en 3 de las 4 categorías que determinan la presencia de DEP y que se repitan en al menos 2 determinaciones.

Los resultados por VGS cualitativa: 72,1 % (134 pacientes) estaba normonutrido, 27,9 % (52 pacientes) presentaba algún grado de desnutrición: 25,8 % (48 pacientes) correspondía a la categoría B y solo 2,2 % (4 pacientes) presentó desnutrición grave (categoría C). No se encontraron diferencias por sexo en ninguna de las categorías. Según los criterios de ISRNM, 56 (30,10 %)
pacientes presentaban DEP con diferencias significativas por sexos (las mujeres presentaban más DEP que los hombres).

Evaluación antropométrica

En este grupo se incluyeron 3 artículos, cuya intervención está basada en mediciones antropométricas como predictores del estado de nutrición. En el primer estudio de Manzano(35) se tuvieron en cuenta 7 criterios para clasificar el estado de nutrición calórico-proteico A y B (estado nutricional calórico normal, malnutrición calórica leve, malnutrición calórica grave, estado nutricional proteico normal, malnutrición proteica leve, malnutrición proteica moderada y malnutrición proteica grave), C y D (estado nutricional normal, riesgo de desnutrición y desnutrición) E, F y G (estado nutricional normal, alteración nutricional por déficit/desnutrición y alteración nutricional por exceso/obesidad). En la primera etapa se realizó un análisis descriptivo del estado nutricional de los pacientes a partir del PCT y CMBM, en la segunda etapa se comprobaron si los resultados nutricionales obtenidos mediante los diferentes criterios de clasificación tenían asociación o no. Dentro de los hallazgos, la antropometría es un método económico, sencillo y eficaz, pero existen ciertas dificultades como la falta de reproductividad de las mediciones, la elección de parámetros a medir y elección del criterio para clasificar el estado nutricional a partir de medidas antropométricas, que fue el problema dentro de esta investigación.

En el segundo estudio de Manzano(36) se buscó tabular la distribución de percentil de las principales medidas antropométricas de los pacientes con ERC estable en tratamiento de HD, utilizando los mismos criterios de clasificación del estudio anterior(35) para diagnosticar el estado de nutrición en estos pacientes. Se realizó una estimación directa de las reservas proteicas y adiposas centrales mediante la toma de medidas de CBM, PCT y PCSE. Los autores consideraron que los valores límites de los percentiles 5 y 95 son los más idóneos para estimar reservas inadecuadas, tanto por defecto como por exceso. Sin embargo, el uso de diferentes criterios estadísticos para clasificar las reservas calóricas y musculares mediante antropometría proporciona resultados nutricionales distintos, por lo que es necesario unificar estos criterios de clasificación nutricional cuando se utilice el método antropométrico.

Pereira P y colaboradores(37) realizaron un estudio cuyo objetivo fue evaluar la asociación del grosor del músculo aductor del pulgar (TAMT) con el estado nutricional y proponer puntos de corte para la evaluación de la depleción de masa muscular en pacientes ancianos con ERC en tratamiento conservador. El TAMT se midió con el individuo sentado, con las manos relajadas y sobre las rodillas, y los brazos apoyados en los muslos, con el codo en flexión de 90° aproximadamente. Se aplicó el adipómetro analógico Lange® (Beta Technology Inc.®, Estados Unidos) en el músculo aductor del pulgar situado en el vértice del triángulo imaginario formado por la extensión del pulgar y el índice. Las mediciones se realizaron en ambas manos por triplicado y se consideró la media de los valores más cercanos. Debido a que el músculo más ejercitado es el que tiende a atrofiarse más rápidamente en una situación de desnutrición, para los análisis posteriores solo se evaluó el TAMT de la mano dominante debido a que puede ser un factor que puede interferir con TAMT. La medición del grosor del músculo aductor del pulgar puede utilizarse para la valoración nutricional de pacientes con ERC sometidos a tratamiento conservador: es un procedimiento simple, de bajo costo y no invasivo, y es útil para descartar la probabilidad de depleción de masa muscular; sin embargo, es recomendable emplear una combinación de indicadores para mejorar la precisión del diagnóstico nutricional.

Evaluación por escalas y antropométrica

En el estudio de Hasheminejad N y colaboradores(38) se evaluó la fuerza de empuñadura y su relación con la puntuación MIS para determinar el estado nutricional en 83 pacientes con ERC sometidos a HD. Se aplicó el puntaje MIS que consta de 10 componentes, la suma de estos da como resultado el grado de emaciación. La fuerza de empuñadura se midió con un dinamómetro en el brazo contrario a la fístula antes de la sesión de HD, se realizaron 3 ensayos con un período de descanso de 1 minuto entre cada medición tomando el valor más alto. Los resultados del análisis indicaron que no hubo correlación entre la fuerza de empuñadura y el puntaje MIS. En conclusión, el estudio sugirió que la fuerza de empuñadura puede incorporarse como una herramienta para la evaluación nutricional al ser simple y fácil de realizar; sin embargo, no hay valores de referencia basados en pacientes en HD.

De acuerdo con la información obtenida de los artículos mencionados, se realizó un cuadro de características de los estudios y tipos de pruebas para el diagnóstico de desnutrición en ERC (Tabla 5).

Tabla 5. Características de los estudios y tipos de pruebas para el diagnóstico de desnutrición en ERC

% HGS: porcentaje de fuerza de empuñadura; ACT: agua corporal total; AEC: agua extracelular; AMB: área muscular del brazo BCOM: body composition monitor; BCM: masa celular corporal; BIE: impedancia bioeléctrica; BNI: Bilbrey nutritional index; FBMI: índice de masa corporal grasa; HGS: fuerza de empuñadura; IC: intervalo de confianza; ICC: índice de correlación intraclase; IL-6: interleucina 6; LMT: tejido de masa magra; ns: no significativo; RTL: recuento total de linfocitos; TFG: tasa de filtración glomerular; TG: triglicéridos.

Discusión

La ERC se considera una enfermedad compleja, por lo que se necesita una evaluación confiable del estado nutricional con procedimientos multidisciplinarios que incluyen mediciones antropométricas, mediciones de la composición corporal con impedancia, mediciones bioquímicas, evaluaciones dietéticas y escalas con VGS y MIS(15). Un estado nutricional inapropiado o subóptimo puede conducir a la progresión del daño renal en los pacientes en estadio 1-4 de la ERC y al aumento del riesgo de mortalidad y deterioro de la calidad de vida en aquellos pacientes con falla renal terminal que se encuentran en terapia dialítica o que han recibido un trasplante(3). Esto aumenta la importancia de identificar las estrategias de evaluación acorde al paciente, el acceso a las herramientas, el tipo de consulta que se está llevando a cabo y la experiencia del evaluador, sin olvidar que la evaluación del estado nutricional es un proceso sistemático para recolectar e interpretar información sobre la naturaleza de los problemas de salud relacionados con la ERC que aquejan a un individuo(2).

Los datos presentados en la totalidad de los artículos son productos de estudios aplicados a pacientes con enfermedad renal, de los cuales se discuten diferentes métodos de evaluación del estado de nutrición. En el 50 % los autores utilizaron más de una prueba de evaluación (BIA, antropometría, bioquímicos o escalas), puesto que una sola prueba no es capaz de evaluar completamente el estado nutricional y se deben tomar en cuenta diferentes parámetros que influyen dentro de la evaluación nutricional en el paciente renal, como pueden ser procesos concomitantes como inflamación, alteraciones metabólicas, edema, infecciones recientes, procesos hepáticos, entre otros.

Las mediciones de laboratorio son de utilidad para determinar el grado de control de una comorbilidad o complicación de la ERC, pero siempre deben interpretarse junto a otros indicadores y no de forma aislada. La albúmina sérica como único marcador bioquímico es poco específica para valorar el estado nutricional; sin embargo, puede verse afectada por diversos mecanismos propios de la enfermedad (por ejemplo, la inflamación)(39), además de no tener asociación con la malnutrición, cuya relación es poco significativa.

La evaluación nutricional en el paciente con ERC debe incluir índices o escalas nutricionales compuestas que recogen datos de antropometría, de exploración física, marcadores bioquímicos e información sobre la ingestión dietética, y esto ayuda al clínico a decidir sobre el estado nutricional del individuo y a identificar la presencia de DEP. La VGS permite categorizar al paciente en 3 clases: normonutrido, con riesgo de desnutrición o moderado, y con desnutrición grave, con base en la pérdida de peso corporal, cambios en la asimilación de nutrientes, signos de desnutrición en el examen físico y tomando en cuenta variables antropométricas como estatura, peso, pliegues cutáneos y circunferencia braquial media; para los indicadores bioquímicos, la albúmina sérica, urea y colesterol, de los cuales la VGS es la que resulta ser fiable y útil para la identificación de pacientes con riesgo de desnutrición. Sin embargo, es insuficiente para reconocer signos tempranos de desnutrición, puesto que además refleja la percepción subjetiva del evaluador y, en virtud de ello, puede ser difícil de estandarizar solo por simple inspección.

Con base en la VGS cualitativa, se han propuesto escalas y puntuaciones de tipo cuantitativo como DMS y VGS cuantitativa para evitar valoraciones subjetivas por parte del evaluador y del paciente.

Las mediciones antropométricas permiten la estimación indirecta de la composición corporal (masa magra y MG) PCT, PCSE, estatura, peso y circunferencia braquial; se consideran de bajo costo, no invasivas y sencillas de realizar siempre que se cuente con el conocimiento de la técnica para llevarlas a cabo. Uno de los principales retos para la evaluación antropométrica es el cálculo de IMC en el paciente con ERC ya que puede estar influenciado por el desequilibrio de líquidos, por lo que la evaluación corporal en estos pacientes se debe acompañar de una exploración física que identifique la presencia y gravedad del edema. En el caso particular del paciente en diálisis, se recomienda que las mediciones antropométricas se realicen después de la terapia dialítica(8,9).

Los métodos, equipos y fórmulas para hacer la evaluación antropométrica dependen del estadio de la ERC en el que se encuentre el paciente, del compartimiento que se quiera evaluar (p. ej. masa corporal, masa muscular, tejido adiposo, agua corporal), del acceso del evaluador a las herramientas y del conocimiento sobre el uso(10). No hay una técnica perfecta y en todas se debe considerar el grado de error; es necesaria su protocolización y estandarización, ya que los parámetros de referencia se han realizado en población sana, sobre todo si tiene relevancia clínica. La BIA resulta ser de gran ayuda en cuanto a los datos de hidratación de los pacientes con ERC y la masa magra o muscular del paciente, pero solo tienen una aproximación del estado de nutrición. La utilización del AF puede ofrecer posibilidades para mejorar la identificación de pacientes desnutridos.

La evaluación nutricional en el paciente con ERC debe incluir índices o escalas nutricionales compuestas que recogen datos de antropometría, de exploración física, marcadores bioquímicos e información sobre la ingestión dietética, y que ayudan al evaluador a decidir sobre el estado nutricional del individuo y a identificar la presencia de DEP. Cabe mencionar que estas escalas no son capaces de distinguir las causas de la alteración del estado de nutrición, por lo que en ningún caso deberían sustituir una evaluación completa(40). El MIS es adecuado para evaluar a pacientes tratados en diálisis, ya que considera varios parámetros (de historia clínica, exploración física y datos bioquímicos) y la suma de ellos puede evaluar el estado nutricional de los pacientes teniendo en cuenta su relación con el aumento de tiempo en tratamiento dialítico y con ello prever que, a mayor tiempo de diálisis, mayor riesgo de desnutrición.

Debido a que la OSND tiene en cuenta varias características del estado nutricional como la antropometría, que indica la composición del cuerpo, la albúmina y transferrina, que señalan las reservas de proteínas corporales, o el colesterol, como un indicador de la ingestión de energía, y teniendo en cuenta esta variedad de datos, representa una poderosa herramienta para la evaluación del estado nutricional global de los pacientes en HD, además de tener una precisión similar al MIS.

La presente revisión tuvo como objetivo identificar y analizar artículos que describieran los diferentes métodos de evaluación utilizados para la obtención del estado nutricional en pacientes con ERC, con la finalidad de determinar cuál es el método más fiable para evaluar el estado nutricional. Los artículos encontrados fueron solo en inglés y español, por lo que una gran cantidad de artículos en otros idiomas no se incluyeron. Algunos autores no fueron específicos en los parámetros usados para el análisis de resultados, lo que limita conocer la similitud de los resultados de otros artículos, sumando a que no todas las publicaciones reportan la fiabilidad de los resultados obtenidos de cada uno de los diferentes métodos.

Conclusiones

No hay una única herramienta para evaluar el estado nutricional en pacientes con ERC. Combinar los diferentes métodos (escalas, pruebas bioquímicas, antropométricas y BIA) permite una evaluación nutricional más certera, aumentando su fiabilidad.

Se recomienda unificar y complementar los diferentes métodos de evaluaciones ya mencionados para poder establecer un protocolo de pruebas y categorías adecuadas específicamente para pacientes con ERC, debido a que no hay parámetros de comparación, con el fin de obtener una evaluación más confiable del estado nutricional. Al utilizar un solo criterio se podría limitar o sesgar la evaluación y, por ende, el diagnóstico nutricional.

Declaración de autoría

LGN, LFCE y CNOG contribuyeron igualmente a la concepción y diseño de la investigación, adquisición, análisis e interpretación de los datos. Todos los autores redactaron y revisaron el manuscrito, acuerdan ser plenamente responsables de garantizar la integridad y precisión del trabajo, y leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Conflictos de interés

Los autores declaran no tener intereses en competencia por el contenido de este artículo.

Fuente de financiación

El presente estudio no fue financiado.

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