DE: desviación estándar; n: número de pacientes; NE: nutrición enteral; UCI: unidad de cuidados intensivos.

Tabla 2. Factores asociados con el inicio tardío de la NE en los pacientes de la UCI

NE: nutrición enteral; OR: odds ratio; VM: ventilación mecánica.

Discusión

La NE precoz ofrece varios beneficios en los resultados clínicos en los pacientes críticos, a diferencia de la NE tardía. Rupert y colaboradores(24) encontraron recientemente en una cohorte retrospectiva de una UCI durante un período de 9 años que la NE precoz fue entregada al 79 % y la NE tardía al 21 % de los pacientes que cumplieron sus criterios de selección, y el uso de vasopresores fue un factor asociado con la NE tardía (p < 0,01; OR ajustado: 1,78; IC 95 %: 1,22-2,59); la VM no fue un factor asociado (p = 0,72) y no se estudió la asociación con la diarrea. Canarie y colaboradores(15) investigaron y revisaron las prácticas nutricionales en las UCI pediátricas de 6 hospitales de Estados Unidos e identificaron que los disturbios gastrointestinales dentro de los cuales estaba la diarrea (p = 0,09), el uso de vasopresores (p = 0,004) y la VM (p < 0,001) fueron factores potenciales de riesgo para el inicio tardío de la NE.

La diarrea puede tener una etiología multifactorial desde infecciosa, relacionada con la enfermedad y relacionada con la medicación, hasta la relacionada con el volumen y la velocidad de la infusión de la NE(19,20); su presencia puede generar duda a la hora de decidir si se debe iniciar la NE o esperar a que esta se resuelva. En nuestro trabajo, se encontró en 7 de los 124 pacientes totales (5,6 %) una proporción menor a la descrita en la literatura(19-21,27-30), pero es importante mencionar que nosotros solo la evaluamos en las primeras 48 horas de estancia en la UCI, mientras que en la literatura se reportó su presencia durante toda la estancia hospitalaria y en algunos de ellos usaron criterios diagnósticos diferentes al nuestro.

La diarrea estuvo presente en 3 de los casos (4,8 %) y en 4 de los controles (6,5 %) sin que existiera un riesgo significativo de su asociación con el inicio tardío de la NE frente a la NE precoz (OR: 0,74; IC 95 %: 0,16-3,44).

La diarrea previa al inicio de la NE ha sido poco estudiada, pero es importante recordar que su presencia en el paciente crítico puede ser multifactorial (infecciosa, fármacos previos, enfermedades metabólicas previas o sobrecrecimiento bacteriano por deshidratación e hipovolemia)(19) y en algunos casos se autolimita en la práctica clínica; de acuerdo con sus características macroscópicas y microscópicas, de ser necesario, la diarrea per se no debe ser contraindicación absoluta para iniciar la NE de forma progresiva e individualizada de acuerdo con la evolución clínica(7) una vez que el paciente ha sido estabilizado. Para poder cumplir con esta meta se recomienda tener un enfoque estandarizado para el diagnóstico etiológico de la diarrea en el paciente crítico(20).

Como la diarrea puede retrasar el inicio de NE, consideramos importante recordar cuáles pueden ser las etiologías de esta patología en algunos estudios de su etiología en las UCI. Thibault y colaboradores(27) encontraron en una cohorte de 278 pacientes de una UCI medicoquirúrgica que la diarrea se desarrolló en el 14 % de ellos y, después de un análisis multivariado, los factores asociados con su presencia fueron el uso de antibióticos o antifúngicos y, en menor relevancia, la NE > 60 % de su requerimiento predicho. Tirlapur y colaboradores(28) estudiaron una cohorte de 3396 pacientes en una UCI general mixta en la que encontraron una prevalencia de 12,9 % de casos de diarrea, los mismos que tuvieron una infrecuente etiología infecciosa (9,2 % de las muestras procesadas). Heinonen y colaboradores(29) realizaron una auditoría retrospectiva de 100 historias clínicas de pacientes de UCI para obtener datos de la función intestinal de ellos y encontraron que las alteraciones de la motilidad gastrointestinal eran frecuentes, en las que la incidencia de diarrea fue del 37 % y el factor más frecuentemente asociado con ella fue el uso de antibióticos (p = 0,047) sin que la NE tuviera asociación significativa. Murali y colaboradores(30) estudiaron una cohorte de 3737 pacientes de una UCI general mixta y hallaron una prevalencia de diarrea del 5,3 %, y la etiología infecciosa fue infrecuente (6,5 % de las muestras enviadas). En ninguno de los estudios antes mencionados se evaluó la relación entre la presencia de diarrea y el inicio de NE tardíamente, la infección como etiología de la diarrea fue poco frecuente en los estudios en los que se la buscó y, finalmente, la asociación de diarrea y NE fue poco frecuente.

En los pacientes críticos, la inestabilidad hemodinámica genera una respuesta vasoactiva que puede disminuir la perfusión de la piel, el tracto gastrointestinal y el riñón, con el fin de mantener la perfusión en otros órganos vitales(21); así mismo, Ukleja(19) mencionaba el potencial inhibitorio de la norepinefrina en las sustancias neurohumorales reguladoras del sistema nervioso entérico, lo cual podría generar intolerancia enteral cuando se use este medicamento en el paciente con inestabilidad hemodinámica.

Rupert y colaboradores(24) investigaron los factores asociados con el inicio tardío de la NE en pacientes adultos de una UCI en Nueva York a través de una cohorte retrospectiva durante 8 años, en la que se compararon 738 pacientes que iniciaron NE precoz frente a 196 pacientes que iniciaron NE tardía, y encontraron que el uso del vasopresor estuvo asociado con este retraso de forma significativa en el análisis multivariado (p < 0,01; OR ajustado: 1,78; IC 95 %: 1,22-2,59).

Wells(21) realizó una revisión de la literatura basada en la evidencia sobre el efecto de los vasopresores en la perfusión intestinal y las complicaciones asociadas con el uso de vasopresor durante la NE; se concluyó que el efecto de los vasopresores sobre la perfusión gastrointestinal varió ampliamente entre los estudios revisados y esos estudios no presentaban evidencia definitiva de afectar negativamente el flujo sanguíneo gastrointestinal, y se evidenciaba poca asociación concluyente de isquemia mesentérica con uso de vasopresores y NE. Así mismo, ninguno de los estudios revisados abordaba el dilema de la seguridad de la NE durante el uso de vasopresores.

Merchan y colaboradores(31) evaluaron retrospectivamente la tolerancia de la NE en 120 pacientes con choque séptico que requirieron vasopresor y VM, y encontraron que el 62 % de los pacientes toleró la NE. No se observó ningún caso de isquemia mesentérica y un análisis multivariado evidenció que la NE precoz fue bien tolerada en pacientes con norepinefrina en dosis de 0,14 µg/kg/min o menos.

Reintam Blaser y colaboradores(7) en la guía de práctica clínica de NE en paciente crítico recomiendan, de forma condicional y basados en la opinión de expertos, iniciar la NE a dosis bajas una vez que el choque y la perfusión de órganos se haya alcanzado, aunque sea con vasopresor o inotrópico a dosis bajas (que no estaban establecidas).

Simões Covello y colaboradores(32) realizaron una revisión de la literatura con el objetivo de identificar evidencia clínica sobre una dosis de vasopresor segura para iniciar la NE en el paciente crítico; encontraron que no es posible establecer un punto de corte en la dosis de vasopresor para iniciar la NE y que los signos clínicos siguen siendo los parámetros más importantes en la evaluación de la tolerancia nutricional. En nuestro trabajo de investigación, el uso de vasopresor o inotrópicos no fue un factor asociado con una NE tardía (OR: 1,21; IC 95 %: 0,60-2,46).

El uso de VM con presión positiva a través del tubo endotraqueal en el paciente crítico puede asociarse con inestabilidad hemodinámica; además, la sedación, analgesia y relajantes musculares necesarios para conseguir la sincronía del paciente con la VM pueden generar gastroparesia e íleo, estas últimas condiciones pueden asociarse con regurgitación o vómito y la consiguiente broncoaspiración; todos estos factores pueden generar el retraso del inicio de la NE.

Canarie y colaboradores(15) encontraron en un estudio retrospectivo de 444 pacientes de UCI pediátrica que el soporte respiratorio dentro de las 48 horas de ingreso estuvo asociado con la NE tardía (p < 0,001). Esta asociación no pudo ser confirmada por Rupert y colaboradores(24) en una UCI de pacientes adultos (p = 0,72). Nuestros resultados tampoco encontraron la asociación entre el uso de VM y la NE tardía (OR: 0,67; IC 95 %: 0,33-1,38).

Una potencial explicación para que los factores estudiados no hayan estado asociados con el inicio tardío de la NE puede ser el hecho de que el hospital cuenta con una unidad de soporte metabólico nutricional, más de la mitad de los médicos de la UCI han recibido cursos de acreditación en soporte nutricional y que la unidad cuente con una guía de práctica clínica de soporte nutricional en el paciente crítico desde 2014.

Nuestros resultados deberán ser corroborados con estudios prospectivos, con una mayor cantidad de pacientes, multicéntricos y que incluyan otras variables que permitan disminuir factores de confusión e identificar barreras asistenciales para continuar reduciendo el inicio de la NE tardía en las UCI.

Entre las limitaciones de nuestra investigación están las propias del diseño retrospectivo con respecto al registro de datos en las historias clínicas, el pequeño tamaño de la muestra (que puede conllevar una disminución en la potencia estadística con error estadístico tipo II de nuestros resultados) y haberse realizado en un solo hospital, por lo cual nuestros resultados no pueden generalizarse a otras unidades.

Conclusión

La presencia de diarrea, el uso de fármacos vasopresores o ionotrópicos y la VM no fueron factores asociados con el inicio de la NE tardía, en comparación con los pacientes con NE precoz en la UCI del Hospital Víctor Lazarte Echegaray.

Puntos clave

• El inicio del soporte nutricional en el paciente crítico debe ser precoz y una vez que el paciente se encuentre estabilizado.
• La NE tardía (después de las 48 horas del ingreso) está asociada con resultados clínicos adversos y mal pronóstico.
• El inicio tardío de la NE puede estar sujeta a factores propios del paciente (no modificables) o del tratamiento que recibe (potencialmente modificables).
• La diarrea, el uso de fármacos vasopresores o inotrópicos y el uso de VM no fueron factores asociados con el inicio tardío de la NE.
• El inicio de la NE precoz deberá ser individualizado y de forma progresiva en el paciente crítico de acuerdo con la evolución clínica.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Fuentes de financiamiento

Los autores declaran no haber recibido financiamiento para el presente estudio.

Declaración de autoría

S. Valencia y N. Sosa contribuyeron igualmente en la concepción, diseño de la investigación y adquisición de los datos. S. Valencia, N. Sosa y A. Arroyo-Sánchez contribuyeron igualmente en el análisis y la interpretación de los datos, y la redacción del manuscrito. Todos los autores del manuscrito acuerdan ser plenamente responsables de garantizar la integridad y precisión del trabajo, y leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Referencias bibliográficas

1. Casaer MP, Van den Berghe G. Nutrition in the acute phase of critical illness. N Engl J Med. 2014;370(13):1227-36. doi: 10.1056/NEJMra1304623.
2. Alkhawaja S, Martin C, Butler RJ, Gwadry-Sridhar F. Post-pyloric versus gastric tube feeding for preventing pneumonia and improving nutritional outcomes in critically ill adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(8):CD008875. doi: 10.1002/14651858.CD008875.pub2.
3. Ala S, Pakravan N, Ahmadi M. Mortality Rate and Outcome among Patients Admitted to General Intensive Care Unit during “Morning-Hour” Compared with “Off-Hour”. Int J Clin. 2012;3(3):171-77. doi: 10.4236/ijcm.2012.33035.
4. McClave SA, Martindale RG, Vanek VW, McCarthy M, Roberts P, Taylor B, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009;33(3):277-316. doi: 10.1177/0148607109335234.
5. Singer P, Blaser AR, Berger MM, Alhazzani W, Calder PC, Casaer MP, Hiesmayr M, Mayer K, Montejo JC, Pichard C, Preiser JC, van Zanten ARH, Oczkowski S, Szczeklik W, Bischoff SC. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clin Nutr. 2019;38(1):48-79. doi: 10.1016/j.clnu.2018.08.037.
6. Woo SH, Finch CK, Broyles JE, Wan J, Boswell R, Hurdle A. Early vs delayed enteral nutrition in critically ill medical patients. Nutr Clin Pract. 2010;25(2):205-11. doi: 10.1177/0884533610361605.
7. Reintam Blaser A, Starkopf J, Alhazzani W, Berger MM, Casaer MP, Deane AM, et al. Early enteral nutrition in critically ill patients: ESICM clinical practice guidelines. Intensive Care Med. 2017;43(3):380-398. doi: 10.1007/s00134-016-4665-0. 
8. Fernández-Ortega JF, Herrero Meseguer JI, Martínez García P; Spanish Society of Intensive Care Medicine and Coronary Units-Spanish Society of Parenteral and Enteral Nutrition (SEMICYUC-SENPE). Recomendaciones para el soporte nutricional y metabólico especializado del paciente crítico. Actualización. Consenso SEMICYUC-SENPE: indicaciones, momento de inicio y vías de aporte. Med Intensiva. 2011;35 Suppl 1:7-11. doi: 10.1016/S0210-5691(11)70002-X.
9. Rubinsky MD, Clark AP. Early enteral nutrition in critically ill patients. Dimens Crit Care Nurs. 2012;31(5):267-74. doi: 10.1097/DCC.0b013e3182619944.
10. Doig GS, Heighes PT, Simpson F, Sweetman EA, Davies AR. Early enteral nutrition, provided within 24 h of injury or intensive care unit admission, significantly reduces mortality in critically ill patients: a meta-analysis of randomised controlled trials. Intensive Care Med. 2009;35(12):2018-27. doi: 10.1007/s00134-009-1664-4.
11. Li B, Liu HY, Guo SH, Sun P, Gong FM, Jia BQ. Impact of early postoperative enteral nutrition on clinical outcomes in patients with gastric cancer. Genet Mol Res. 2015;14(2):7136-41. doi: 10.4238/2015.June.29.7.
12. Lavrentieva A, Kontakiotis T, Bitzani M. Enteral nutrition intolerance in critically ill septic burn patients. J Burn Care Res. 2014;35(4):313-8. doi: 10.1097/BCR.0b013e3182a22403.
13. Liu H, Ling W, Shen ZY, Jin X, Cao H. Clinical application of immune-enhanced enteral nutrition in patients with advanced gastric cancer after total gastrectomy. J Dig Dis. 2012;13(8):401-6. doi: 10.1111/j.1751-2980.2012.00596.x.
14. Li JY, Yu T, Chen GC, Yuan YH, Zhong W, Zhao LN, et al. Enteral nutrition within 48 hours of admission improves clinical outcomes of acute pancreatitis by reducing complications: a meta-analysis. PLoS One. 2013;8(6):e64926. doi: 10.1371/journal.pone.0064926.
15. Canarie MF, Barry S, Carroll CL, Hassinger A, Kandil S, Li S, et al. Risk Factors for Delayed Enteral Nutrition in Critically Ill Children. Pediatr Crit Care Med. 2015;16(8):e283-9. doi: 10.1097/PCC.0000000000000527.
16. Sungur G, Sahin H, Tasci S. The effects of implementing a nutritional support algorithm in critically ill medical patients. J Pak Med Assoc. 2015;65(8):810-4.
17. Seron-Arbeloa C, Zamora-Elson M, Labarta-Monzon L, Mallor-Bonet T. Enteral nutrition in critical care. J Clin Med Res. 2013;5(1):1-11. doi: 10.4021/jocmr1210w.
18. Mancl EE, Muzevich KM. Tolerability and safety of enteral nutrition in critically ill patients receiving intravenous vasopressor therapy. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(5):641-51. doi: 10.1177/0148607112470460.
19. Ukleja A. Altered GI motility in critically Ill patients: current understanding of pathophysiology, clinical impact, and diagnostic approach. Nutr Clin Pract. 2010;25(1):16-25. doi: 10.1177/0884533609357568.
20. Reintam Blaser A, Deane AM, Fruhwald S. Diarrhoea in the critically ill. Curr Opin Crit Care. 2015;21(2):142-53. doi: 10.1097/MCC.0000000000000188.
21. Wells DL. Provision of enteral nutrition during vasopressor therapy for hemodynamic instability: an evidence-based review. Nutr Clin Pract. 2012;27(4):521-6. doi: 10.1177/0884533612448480.
22. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Intensive Care Med. 2017;43(3):304-377. doi: 10.1007/s00134-017-4683-6.
23. McClave SA, Taylor BE, Martindale RG, Warren MM, Johnson DR, Braunschweig C, et al. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2016;40(2):159-211. doi: 10.1177/0148607115621863.
24. Rupert AA, Seres DS, Li J, Faye AS, Jin Z, Freedberg DE. Factors associated with delayed enteral nutrition in the intensive care unit: a propensity score-matched retrospective cohort study. Am J Clin Nutr. 2021;114(1):295-302. doi: 10.1093/ajcn/nqab023.
25. Bone RC, Balk RA, Cerra FB, Dellinger RP, Fein AM, Knaus WA, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine. Chest. 1992;101(6):1644-55. doi: 10.1378/chest.101.6.1644. 
26. Reintam Blaser A, Malbrain ML, Starkopf J, Fruhwald S, Jakob SM, De Waele J, et al. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on Abdominal Problems. Intensive Care Med. 2012;38(3):384-94. doi: 10.1007/s00134-011-2459-y.
27. Thibault R, Graf S, Clerc A, Delieuvin N, Heidegger CP, Pichard C. Diarrhoea in the ICU: respective contribution of feeding and antibiotics. Crit Care. 2013;17(4):R153. doi: 10.1186/cc12832. 
28. Tirlapur N, Puthucheary ZA, Cooper JA, Sanders J, Coen PG, Moonesinghe SR, et al. Diarrhoea in the critically ill is common, associated with poor outcome, and rarely due to Clostridium difficile. Sci Rep. 2016;6:24691. doi: 10.1038/srep24691.
29. Heinonen T, Ferrie S, Ferguson C. Gut function in the intensive care unit - What is ‘normal’? Aust Crit Care. 2020;33(2):151-154. doi: 10.1016/j.aucc.2018.12.007.
30. Murali M, Ly C, Tirlapur N, Montgomery HE, Cooper JA, Wilson AP. Diarrhoea in critical care is rarely infective in origin, associated with increased length of stay and higher mortality. J Intensive Care Soc. 2020;21(1):72-78. doi: 10.1177/1751143719843423.
31. Merchan C, Altshuler D, Aberle C, Papadopoulos J, Schwartz D. Tolerability of Enteral Nutrition in Mechanically Ventilated Patients With Septic Shock Who Require Vasopressors. J Intensive Care Med. 2017;32(9):540-546. doi: 10.1177/0885066616656799.
32. Simões Covello LH, Gava-Brandolis MG, Castro MG, Dos Santos Netos MF, Manzanares W, Toledo DO. Vasopressors and Nutrition Therapy: Safe Dose for the Outset of Enteral Nutrition? Crit Care Res Pract. 2020;2020:1095693. doi: 10.1155/2020/1095693.