25 (OH) D: 25-hidroxivitamina D; BAME: raza negra, asiática y minorías étnicas; EP: enfermedad de Parkinson; HbA1c: prueba de hemoglobina glicosilada; IMC: índice de masa corporal; NA: No aplica; UCI: unidad de cuidados intensivos; VD: vitamina D; RVD: receptor de la vitamina D.

Nota: en la tabla se incluyen los 36 artículos originales obtenidos de la selección de artículos relevantes. Los 8 artículos originales encontrados en las referencias iniciales no se incluyen porque aportan información puntual relacionada con los temas tratados, y la totalidad de su extensión no se consideró relevante para la revisión.

Dominios de investigación

Sistema inmune y vitamina D

La VD y el receptor de la VD (RVD) tienen funciones clásicas, como la homeostasis de calcio-fósforo en el recambio óseo, pero también participan en procesos antiinflamatorios e inmunomoduladores. El RVD se expresa en varios tipos de células que pertenecen al sistema inmune, por ejemplo, monocitos, macrófagos, linfocitos B y T, así como en células dendríticas(51). Adicionalmente se ha descrito que la enzima α-1-hidroxilasa, que convierte el metabolito inactivo de la VD [25 (OH) D] en la forma activa [1,25 (OH) 2D], se expresa por la mayoría de las células inmunes. En cuanto a la forma activa de la VD, se sabe que ejerce actividades inmunológicas sobre múltiples componentes del sistema inmunitario innato y adaptativo, así como la estabilidad de la membrana endotelial(52, 53). Para comprender mejor, en la Tabla 2 se describen brevemente cada una de las acciones identificadas de la VD sobre el sistema inmune.

Tabla 2. Posibles efectos de la VD durante la COVID-19

RAS: sistema renina-angiotensina; VD: vitamina D.

Vitamina D y la homeostasis intestinal

La VD contribuye a mantener un nivel apropiado de péptidos antimicrobianos en el moco intestinal, y mantiene la integridad epitelial a través del refuerzo de las uniones intercelulares. Además, este micronutriente puede afectar la función de prácticamente todas las células intestinales, al unirse a su receptor intracelular y promover la transcripción de genes relevantes. Específicamente, la señalización de VD y el RVD activa las células especializadas en el epitelio (células de Paneth) y la lámina propia (células B, células plasmáticas) para limitar la entrada de la microbiota o de sus productos al intersticio(53, 54). En caso de que las bacterias invadan la lámina propia, las células, tanto del sistema inmunológico innato como del adaptativo, eliminan estos microorganismos del sitio afectado. Después de la eliminación, la VD interviene en el sistema inmunológico al inhibir las células como TH1 y TH17, mientras estimula las células Treg, restaurando así la homeostasis intestinal(53).

Efectos de la vitamina D en la inmunidad innata

Se ha demostrado que tras la exposición a un patógeno, la expresión de RVD y la α-1-hidroxilasa aumentan en los macrófagos y monocitos, lo que sugiere una función inmune reguladora intracrina de la VD(55). La expresión en elevadas cantidades de α-1-hidroxilasa en estas células permite convertir 25 (OH) D en 1,25 (OH) 2D. Este proceso se induce por la señalización del receptor tipo Toll y la exposición a citocinas inflamatorias, como el interferón gamma (IFN-γ)(55). Como resultado, la 1,25 (OH) 2D mejora las actividades antimicrobianas de los macrófagos y monocitos de forma autocrina, a través de la señalización RVD-RXR (Figura 2), que también estimula la producción de la catelicidina endógena LL-37(44, 52, 56).

La función de LL-37 es actuar en contra de bacterias y hongos invasores, al desestabilizar sus membranas microbianas. La LL-37 también exhibe actividades antivirales directas contra muchos virus respiratorios, al alterar las envolturas virales y la viabilidad de las células diana del huésped. La producción de 1,25 (OH) 2D a partir de macrófagos no solo tiene el propósito de promover el aumento en la producción de LL-37, sino que también produce esta catelicidina para que pueda salir de la célula e influir en la función de los linfocitos cercanos, lo que supondría una regulación positiva de la VD sobre el sistema inmune innato. A su vez, la VD modula la diferenciación y las funciones de las células presentadoras de antígenos, al inducirlas a volverse más inmaduras, proceso que se caracteriza por una disminución en la expresión del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) de clase II, y de moléculas coestimuladoras en la superficie celular. Dicho lo anterior, el resultado es una disminución tanto en la presentación de antígenos como en la producción de interleucina-10 (IL-10), y un aumento en la producción de la IL-12 (Figura 2)(52).

Figura 2. Efectos de la VD durante la COVID-19. A. Regulación de la VD en el sistema inmune innato y adaptativo. B. Implicación de las comorbilidades y de la hiperinsulinemia como común denominador. C. Regulación de la VD sobre la tormenta de citocinas proinflamatorias. D. Sistema renina-angiotensina durante la COVID-19. La ECA convierte la angiotensina I en angiotensina II, una proteína que regula la presión arterial y promueve la inflamación, la fibrosis y las respuestas oxidantes a través de la interacción con el AT1R. La ECA 2 convierte la angiotensina II en angiotensina 1-7, y la interacción de la angiotensina 1-7 con el receptor Mas contrarregula los efectos inflamatorios de la angiotensina II. El SARS-CoV-2 se une a la ECA2 a través de su glicoproteína Spike y reduce la expresión de la ECA 2, lo que provoca una liberación excesiva de angiotensina II y de citocinas proinflamatorias. E. Posibles mecanismos de regulación a partir del péptido antimicrobiano LL-37. Ang: angiotensina; AT1R: receptor de angiotensina tipo 1; CMH: complejo mayor de histocompatibilidad; DM2: diabetes mellitus tipo 2; ECA: enzima convertidora de angiotensina; ECV: enfermedad cardiovascular; HTA: hipertensión arterial; IFN-Y: interferón gamma; Ig: inmunoglobulina; IL: interleucina; MCP-1: proteína quimiotáctica de monocitos 1; NF-KB: factor nuclear kappa beta, P38MAP: MAP cinasa P38; ROS: especies de oxígeno reactivo; RXR: receptor X retinoide; TNF-α: factor de necrosis tumoral alfa; Treg: T reguladoras; VD: vitamina D. Fuente: elaboración de los autores con información de(52, 55, 57, 58).

Efectos de la vitamina D en la inmunidad adaptativa

Se ha reportado que los linfocitos T (helper y citotóxicos), al igual que los macrófagos y los monocitos, expresan la α-1-hidroxilasa, la cual estimula la activación intracrina del RVD. La forma activa de la VD también puede promover la diferenciación de las células T reguladoras (Treg), tanto directa como indirectamente, a través de su interacción con las células presentadoras de antígenos, lo que resulta en una supresión del estado proinflamatorio (Figura 2).

Se plantea que esta es una de las explicaciones por las que la VD podría ejercer efectos protectores contra las enfermedades autoinmunes. En cuanto a los linfocitos B, cuando están inactivos no expresan RVD, y solo cuando se activan para proliferar por los mitógenos regulan positivamente la expresión de RVD. La VD también inhibe la activación de las células B mediada por citocinas, al actuar sobre las células T helper, pues promueve directamente la producción de citocinas antiinflamatorias de células B (IL-10, CCR10) y suprime la diferenciación de células B maduras a células plasmáticas. Al controlar este sistema, la VD ayuda a reducir la producción de autoanticuerpos, lo que disminuye el riesgo de trastornos autoinmunitarios mediados por anticuerpos, como el lupus eritematoso sistémico(52).

Relaciones entre la VD, el sistema inmune y la COVID-19

Como se demostró por primera vez en el estudio de D’Avolio y colaboradores en pacientes mayores de 70 años, el nivel de 25 (OH) D es significativamente más bajo en pacientes con reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de SARS-CoV-2 positivos que en pacientes negativos(22). Cabe aclarar que en los demás grupos etarios no se obtuvieron resultados estadísticamente significativos, además, algunas potenciales variables de confusión no se analizaron.

Según revisiones recientes, la VD es capaz de reducir el riesgo de infección y muerte por COVID-19 a través de diferentes mecanismos, entre los cuales se encuentra el mantenimiento de uniones celulares, donde se logra fortalecer la inmunidad celular al controlar la tormenta de citocinas, por medio de la supresión del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) y el IFN-γ(11, 59). En el estudio de D’Avolio y colaboradores también se propusieron otros mecanismos, como la inducción de catelicidinas y defensinas, las cuales participan en la reducción de las tasas de replicación viral y de las concentraciones de citocinas proinflamatorias y la capacidad de la VD para aumentar la concentraciones de citocinas antiinflamatorias(22). Lo anterior supone un riesgo de morbimortalidad ante enfermedades infecciosas, como la COVID-19, en caso de no encontrarse niveles séricos suficientes de este micronutriente.

En adultos jóvenes expuestos a la COVID-19, los niveles adecuados de VD permiten el aumento de los niveles intracelulares de glutatión, lo que suprime la producción excesiva de especies de oxígeno reactivo (ROS) y la expresión del factor nuclear kappa b (NF-kB) y MAP cinasa p38. De esta manera se obtiene una disminución en la expresión de genes proinflamatorios, como TNF-α, IL-6, proteína quimiotáctica de monocitos 1 (MCP-1) y el precursor de la subunidad beta de la interleucina-12 (IL-12β) en las células inmunes(55).

Una revisión narrativa de ensayos clínicos recientes demostró una correlación significativa entre los niveles premórbidos de IL-6 y las tasas de mortalidad por COVID-19, que justifican las medidas profilácticas y terapéuticas dirigidas a reducir la IL-6, incluida la prescripción de VD(60). Otro mecanismo para controlar la exacerbada respuesta inflamatoria consiste en la formación de un complejo entre la VD y el RVD en los linfocitos T, lo que suprime su proliferación. Sin embargo, en los adultos mayores, la deficiencia de VD es prevalente, lo que se refleja en una menor capacidad de regulación ante la respuesta proinflamatoria, desencadenada por la COVID-19(51, 55).

Daneshkhah y colaboradores encontraron una correlación inversa entre elevados niveles de proteína C reactiva y los niveles del metabolito inactivo de la VD, lo que supone un posible papel de la VD en la reducción de las complicaciones atribuidas a la inflamación no regulada. Una limitación importante de este estudio es que no se pudieron excluir factores de confusión residuales, es decir, los datos empleados no permiten afirmar que la VD sea terapéutica(31, 32). De igual manera, Maghbooli y colaboradores identificaron una asociación significativa entre la suficiencia de VD y la reducción de la gravedad clínica, la mortalidad hospitalaria, los niveles séricos de proteína C reactiva y un aumento en el porcentaje de linfocitos(35).

Latencia del SARS-CoV-2

Aún se desconoce si una de las secuelas de la COVID-19 es la latencia, como sucede en enfermedades infecciosas, como el herpes. Se ha planteado una posible relación entre la alta expresión de la enzima convertidora de angiotensina II (ECA 2) en los testículos, con la latencia de la infección por SARS-CoV-2. No obstante, no existe evidencia clara sobre esta asociación(61). A pesar de que se sabe poco sobre la inmunidad después de la infección por SARS-CoV-2, se han reportado casos de neumonía por COVID-19, confirmada mediante PCR, que experimentaron reactivación después de una muestra de PCR negativa(62). Adicionalmente, se sabe que algunos virus, como el virus de Epstein-Barr (VEB), el virus de la varicela-zoster (VVZ) y el virus del herpes simple de tipo 1 (VHS-1) persisten en el cuerpo y pueden reactivarse en respuesta a ciertos factores estresantes.

Varios estudios de casos han mostrado evidencia de reactivación del VVZ con la infección por SARS-CoV-2(63, 64). En relación con lo anterior, se han reportado asociaciones entre niveles bajos de VD y reactivación viral, que se presenta cuando las concentraciones séricas de cortisol son altas, es decir, en condiciones que suponen gran estrés sistémico, como puede suceder en la COVID-19. Es así como se plantea que un mayor nivel de VD puede ayudar a proteger contra la reactivación de virus latentes en entornos de alto estrés(65). Lo anterior podría ser de interés en caso de que se confirme la latencia del SARS-CoV-2 o la de otros virus como efecto de la infección por SARS-CoV-2.

Deficiencia de vitamina D

Causas: entre las condiciones geográficas, alimentarias y el confinamiento

La deficiencia de VD es un problema mundial, que se ha agudizado como consecuencia del confinamiento preventivo ante el contagio por SARS-CoV-2(59, 66). Los niveles insuficientes de VD están asociados con dos causas fisiológicas principales: baja exposición a los rayos UVB, especialmente en las regiones del norte durante la temporada de invierno; y, en caso de pigmentación fuerte, una disminución de la síntesis de vitaminas en la piel con el envejecimiento(57, 67). Una dieta deficiente en alimentos fuente de este micronutriente y alimentos enriquecidos (si están disponibles) son la principal razón de la deficiencia de VD en la vejez y en personas que viven en condición de pobreza(57, 68).

El estudio de Whittemore y colaboradores por primera vez logró documentar una correlación estadísticamente significativa entre la latitud de un país y su mortalidad por COVID-19, lo que coincide con otras investigaciones sobre latitud, deficiencia de VD y muertes por COVID-19(17, 41). Un potencial factor de confusión en los resultados del estudio de Whittemore y colaboradores es el desconocido intervalo de tiempo entre la identificación de los primeros casos en los 88 países y las tasas de mortalidad notificadas. Así es que se plantea la posible relación directa entre la exposición regular a la luz solar y la reducción de la mortalidad por esta enfermedad infecciosa(41, 66). En el estudio de Li y colaboradores se reportó una relación fuerte e inversa entre la exposición a los rayos UVB ambientales, la hospitalización y la muerte por COVID-19(42).

Pero no solo se han establecido relaciones entre la gravedad del curso de la COVID-19, su mortalidad y los niveles de VD, también se ha registrado mayor riesgo de contagio en pacientes con insuficiencia o deficiencia de VD(26, 43, 45). Kaufman y colaboradores lograron demostrar que la positividad de la prueba de SARS-CoV-2 está asociada, de manera fuerte e inversa, con los niveles circulantes de 25 (OH) D, una relación que persiste en latitudes, etnias, ambos sexos y rangos de edad, aunque no se descartan potenciales factores de confusión asociados con la selección de personas para aplicar la prueba (grupos de alto riesgo, trabajadores de la salud) y las estimaciones de raza/etnia(26). A su vez, un estudio de cohorte retrospectivo de la Universidad de Chicago encontró que la deficiencia de VD que no se trata adecuadamente se asocia con un mayor riesgo de adquirir COVID-19(43).

Adicional al elevado riesgo de adquirir esta enfermedad infecciosa, la deficiencia de VD también se configuró como una consecuencia del confinamiento preventivo. Individuos que permanecen largos períodos en interiores presentan riesgo de desarrollar deficiencia de VD(16, 57). Dado que la vida media de la 25 (OH) D3 es de 15 días, y la de la 25 (OH) D2 es de entre 13 y 15 días(69), el aislamiento que se extiende por más de 15 días limita la exposición de los individuos a la luz solar y, por ende, se refleja en niveles más bajos de este micronutriente.

Actividad física

La actividad física también se encuentra relacionada con niveles normales o deficientes de VD. Inicialmente sería fácil pensar que esta asociación se debe a que la realización de actividad física se practique en espacios al aire libre donde se está expuesto a los rayos UVB. Por lo que se refiere a la revisión de Fernandes y colaboradores, donde se logró identificar que existe un incremento de la concentración plasmática de VD tanto con la actividad física en interiores como en exteriores(70). Esto permite afirmar que la actividad física que se realiza actualmente en interiores debido al confinamiento contribuye a mantener un adecuado perfil de este micronutriente. Los autores mencionan que son necesarios ensayos controlados que permitan comparar la síntesis de VD a nivel sérico, asociada con la actividad física en ambos entornos, de modo que la diferencia entre los grupos sea la incidencia o ausencia de luz solar(70).

Efectos de la deficiencia de vitamina D en la COVID-19

Los efectos de la deficiencia de VD durante el curso de la COVID-19 se han documentado y analizado en numerosas publicaciones académicas de diferentes países(16, 17, 42, 59, 67, 68, 71-73). Se han reportado múltiples correlaciones negativas entre los niveles medios de VD y el número de casos de COVID-19(16, 18, 25, 39, 42, 47). Entre las principales relaciones entre la deficiencia de VD y la COVID-19 se encuentran mayores tasas de ingreso a unidad de cuidados intensivos (UCI) y una estancia hospitalaria más prolongada(49). Se sugiere realizar una evaluación completa del estado nutricional y las condiciones de vida de las personas infectadas, con el fin de determinar factores asociados con la deficiencia de este micronutriente(72).

En general, se ha encontrado que hasta el 41 % de la mortalidad por enfermedades respiratorias es estadísticamente atribuible a la insuficiencia o deficiencia de VD. Estas, definidas por niveles sanguíneos de 25 (OH) D de 30 a 50 y <30 nmol/L, respectivamente, son comunes, y representan una gran proporción de la mortalidad por enfermedades respiratorias en los adultos mayores, lo que respalda la hipótesis de que la suplementación con VD3 podría ser útil para limitar, de cierta manera, la mortalidad de la pandemia de COVID-19(21, 25, 39, 42).

El metaanálisis de Ghasemian y colaboradores incluyó 16 estudios centrados en el papel de la VD en pacientes confirmados con COVID-19, con un total de 4922 participantes. El metaanálisis indicó que el 48 % de los pacientes con COVID-19 sufría deficiencia de VD, y en el 41 % de los pacientes, los niveles de VD eran insuficientes. La conclusión de este estudio fue que el nivel sérico medio de 25 (OH) D era bajo en todos los pacientes con COVID-19(74). Hasta el momento, el mayor estudio poblacional observacional contó con una muestra de más de 4 millones de personas, en el cual se lograron emparejar 52 405 pacientes infectados, con 524 050 individuos de control del mismo sexo, edad y región geográfica. Se logró identificar una fuerte asociación entre la deficiencia de VD y el contagio de COVID-19. Después de ajustar las características iniciales y los niveles previos de VD se identificó que la adquisición de formulaciones líquidas de VD se asocia como factor protector ante la infección por SARS-CoV-2(42).

Por otra parte, existen otros estudios que encontraron una relación univariable que, al ser ajustadas de acuerdo con los factores de confusión, no respaldan un vínculo potencial entre las concentraciones de VD y el riesgo de infección por SARS-CoV-2, ni que la concentración de VD pueda explicar las diferencias étnicas en la COVID-19(15, 34, 41). También hay estudios que, a pesar de evidenciar que la deficiencia de VD es frecuente entre los pacientes con COVID-19, no logran asociar esta deficiencia con los resultados de la enfermedad(27, 49).

En el estudio de Pizzini y colaboradores, los niveles bajos de VD al inicio de la enfermedad o en el seguimiento de 8 semanas no se relacionaron con la carga de síntomas persistentes, deterioro de la función pulmonar, inflamación en curso o anomalías graves en la tomografía computarizada(27). En contraste, Hernández y colaboradores encontraron deficiencia de VD en el 82,2 % de los casos de COVID-19, en comparación con el 47,2 % de los controles poblacionales. Los autores indican que no se encontró una relación causal entre la deficiencia de VD y la gravedad de la COVID-19, como criterio de valoración combinado o como componentes separados(49).

Sistema renina-angiotensina (RAS) en la COVID-19

El RAS se encuentra estrechamente relacionado con la fisiopatología de la COVID-19. El SARS-CoV-2 también conduce a una mayor limitación del eje ECA 2/Ang 1-7/Mas (Figura 2), a través de la activación de la metalopeptidasa ADAM17, que libera la ECA 2 de la membrana, lo que da como resultado una pérdida de la actividad contrarreguladora del RAS. Esto supone un aumento de la angiotensina II, que regula positivamente la ADAM17, y que a su vez favorece la absorción del virus. En otras palabras, se establece un círculo vicioso, constante y progresivo que se autogenera por retroalimentación positiva. Este proceso puede contribuir no solo a daño pulmonar, sino a daño cardíaco y vascular, observado en pacientes con COVID-19(57).

Se ha informado que la forma activa de la VD actúa como modulador endocrino negativo del RAS, al inhibir la expresión y generación de renina(57, 67, 75). La represión inducida por 1,25 (OH) 2D sobre la expresión del gen de la renina es independiente de la regulación por retroalimentación de Ang II (Figura 2). Esto deriva en el aumento de la ingesta de líquidos y sal y un aumento de la presión arterial(57). Por ejemplo, en comparación con sujetos con niveles suficientes de 25 (OH) D (≥30 ng/mL), aquellos con insuficiencia (15-29,9 ng/mL) y deficiencia (<15 ng/mL) tuvieron concentraciones más altas de angiotensina II circulante(76). En consecuencia, la deficiencia persistente en el nivel de VD puede activar el RAS, lo que favorece la enfermedad cardiovascular (ECV) crónica y una disminución de la función pulmonar, además de inducir la activación de la fibrosis pulmonar(75).

Grupos en riesgo

Los principales grupos en riesgo de deficiencia de VD incluyen mujeres gestantes, niños menores de 5 años, adultos mayores de 65 años, aquellos con poca o ninguna exposición al sol (cobertura corporal completa, poco contacto con el mundo exterior)(59, 57, 73, 77). También se ha documentado que individuos de raza negra, asiática y de minorías étnicas (BAME) presentan una mayor incidencia de deficiencia de VD y, por ende, se consideran como un grupo objetivo de suplementación con VD, para evitar el contagio y progresión de las complicaciones asociadas con la COVID-19(73, 30, 36).

En el caso de los adultos mayores se ha observado que la vejez y las comorbilidades están relacionadas con un suministro insuficiente de VD. Al superar los 60 años se reduce la capacidad de síntesis de VD en la piel, relación que se vuelve progresiva al aumentar la edad. El precursor de la VD en la piel, el 7-dehidrocolesterol, disminuye aproximadamente un 50 % entre los 20 y los 80 años. Esto explica el elevado número de personas mayores con un nivel inadecuado de VD(57). Además de esto, se conoce que el uso de medicamentos generalmente aumenta con la edad. Algunos de estos, como los antibióticos, agentes antiinflamatorios, antihipertensivos y endocrinos, disminuyen los niveles séricos de 25 (OH) D a través de la activación del receptor X de pregnano(78).

A pesar de que la deficiencia de VD es prevalente en la vejez, Macaya y colaboradores reportaron hallazgos que sugieren que esta condición podría tener un mayor impacto en pacientes jóvenes, acentuando posibles complicaciones de la COVID-19 en este grupo etario(47), sin embargo, los niños y los adolescentes rara vez presentan una evolución grave de la enfermedad(57). En algunos casos, la COVID-19 en la infancia y adolescencia se manifiesta en un cuadro clínico poco asociado con las manifestaciones clínicas agudas habituales de la infección en los demás grupos etarios, mostrando una proporción inusualmente alta de niños con afectación gastrointestinal y síndrome similar a la enfermedad de Kawasaki (EK)(79). En relación con la VD se ha observado que los niños con EK presentan niveles de 25 (OH) D significativamente más bajos (9,17 frente a 23,3 ng/mL), en comparación con los niños sanos de la misma edad(80). Es así como se ha considerado la posibilidad de que la deficiencia de VD, que activa el RAS, promueve el desarrollo y el curso de la EK(79, 80).

En Brasil, un estudio observacional realizado en mujeres sanas de 35 años o más encontró niveles de VD inversamente correlacionados con el índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de la cintura. La obesidad se relacionó con la insuficiencia de VD, debido a que dificulta la biodisponibilidad de la VD, y puede provocar complicaciones de salud, como el desarrollo de algunos tipos de diabetes. También se encontró una mayor prevalencia de insuficiencia de VD en mujeres que trabajaban en servicios de salud y estética, lo que evidencia que incluso en climas tropicales, la ocupación de una persona puede influir en la exposición al sol y las concentraciones de VD(81). Para el caso de Colombia se ha reportado deficiencia de VD en escolares obesos, lo que se evidenció a través de la asociación inversa de los niveles séricos de la VD con el desarrollo de la adiposidad(82).

¿Causa o consecuencia?

Es posible considerar que la relación entre VD y COVID-19 no solo sea unidireccional, de manera que la deficiencia de este micronutriente facilita la adquisición de esta enfermedad infecciosa y predice peores pronósticos. Existe evidencia que apunta a una posible relación inversa entre estos dos estadios. Según un estudio prospectivo de cohortes, los pacientes mayores de 65 años que presentan síntomas de COVID-19 tienen más probabilidades de una deficiencia de VD. Es decir, aquellos pacientes que resultaron positivos para COVID-19 presentaron peores niveles de 25 (OH) D durante y después de los 2 meses, en los cuales se desarrolló el estudio(33). Estos resultados contribuyen al planteamiento de la hipótesis de la existencia de algún mecanismo fisiopatológico, por medio del cual los niveles de VD se reduzcan durante el curso de la COVID-19. Sin embargo, es necesario el desarrollo de estudios a futuro que analicen los factores que influyen directamente sobre los niveles séricos de este micronutriente, como son la alimentación, las horas de exposición a UVB en los días previos a la hospitalización y el consumo de suplementos de VD.

El panorama en las comorbilidades

Además, de los grupos en riesgo mencionados anteriormente se han realizado estudios respecto a la relación de la VD y ciertas patologías específicas durante la COVID-19. Ekiz y colaboradores indagaron sobre pacientes infectados por SARS-CoV-2 con síndrome de apnea obstructiva del sueño. En este estudio se describe el riesgo de estos pacientes a padecer síndromes geriátricos, como sarcopenia y fragilidad. Los principales hallazgos de este estudio radican en la importancia de considerar la suplementación con VD, además de la adopción de un régimen de acondicionamiento físico como “armas de defensa” nativas, pero incomparables contra la obesidad, la sarcopenia, la fragilidad y también la COVID-19(83).

Asimismo, se han enfocado algunas revisiones en torno al papel de la VD en patologías crónicas, como la diabetes en el contexto de la COVID-19. Algunas de estas revisiones no han reportado relaciones directas que permitan justificar el tratamiento de esta enfermedad infecciosa, empleando VD en pacientes con diabetes(29, 84). Por otra parte, un estudio evaluó y comparó la prevalencia del déficit de VD en pacientes diabéticos tipo 2 suplementados y no suplementados durante 12 semanas de cuarentena. Se informó que la prevalencia de niveles bajos de calcifediol en la población diabética no suplementada fue extremadamente alta. Cuando se administraron suplementos de VD se obtuvo poco menos del 5 % de pacientes con deficiencia y ninguno con deficiencia grave. Los autores del estudio concluyen que la suplementación de VD es eficaz para prevenir la deficiencia asociada con el confinamiento preventivo ante la pandemia de COVID-19(46).

Otra patología en la cual se han enfocado algunos estudios es en la enfermedad del Parkinson (EP). Se plantea que los adultos mayores con EP tienen aún más riesgo de deficiencias de VD. En la revisión de Hribar y colaboradores se concluyó que la suplementación con VD desempeña un papel en la desaceleración de la EP y en la mejora de la calidad de vida, al mismo tiempo que ofrece una protección adicional contra la COVID-19(85). Por otro lado, Fasano y colaboradores realizaron una encuesta de casos y controles en pacientes con EP no avanzada y COVID-19. Este estudio indicó que el riesgo de adquirir COVID-19 y su mortalidad no difirieron de la población general, pero los síntomas parecieron ser más leves en personas con EP que recibían suplementación de VD(24).

El estudio retrospectivo de casos y controles de Hernández y colaboradores demostró que los pacientes con COVID-19 deficientes en VD tuvieron una mayor prevalencia de hipertensión y ECV, niveles elevados de ferritina y troponina séricas, así como una estancia hospitalaria más prolongada(49). Estos resultados concuerdan con los hallazgos del metaanálisis de Ghasemian y colaboradores, en el cual se obtuvo la siguiente frecuencia de comorbilidades en pacientes con COVID-19: 47,4 % hipertensión, 32,1 % diabetes, 30,4 % ECV, 27,1 % enfermedad renal crónica, 22,0 % obesidad, 17,5 % enfermedades respiratorias, 14,5 % depresión o ansiedad, 7,4 % cáncer y 5,1 % demencia. Los grupos étnicos reportados en los 16 estudios del metaanálisis fueron 92,1 % caucásicos, 10,3 % asiáticos y 1,0 % afrocaribeños, lo que se asocia una vez más con lo mencionado por Whittemore y colaboradores acerca de la relación entre la latitud de un país y la mortalidad por COVID-19(17, 74).

Cabe resaltar que existen comunes denominadores entre varias de las comorbilidades expuestas por Ghasemian y colaboradores, como lo son la hiperglucemia, la hiperinsulinemia y el riesgo de formación de trombos. Como explican Cooper y colaboradores, estos factores se encuentran inmersos en un complejo sistema que se retroalimenta, y puede llegar a aumentar considerablemente las complicaciones de las comorbilidades en la COVID-19. Se plantea que la hiperinsulinemia participa activamente en la inhibición o secuestro de la VD. La activación de la VD requiere de magnesio, la hiperinsulinemia promueve la depleción del magnesio por medio del aumento de la excreción renal y la reducción de sus niveles intracelulares, además, facilita la disminución de los niveles de VD a través del secuestro de esta en los adipocitos y la inhibición de la hidroxilación (Figura 2)(58).

En la revisión de Cooper y colaboradores también se profundiza en los mecanismos a través de los cuales la hiperinsulinemia desarrolla un papel trombogénico(58). Con base en los hallazgos de esta revisión, los autores recomiendan que los pacientes con COVID-19 admitidos con hiperglucemia o hiperinsulinemia se deben tratar de acuerdo con un algoritmo de manejo restringido de carbohidratos, ya sea de manera enteral o parenteral. Señalan que el grado de restricción se determinará mediante pruebas seriadas de glucosa en sangre, insulina y cetonas. También recomiendan que las soluciones intravenosas que contienen dextrosa deberían limitarse siempre que sea posible; además, se deberían administrar suplementos de VD, magnesio y zinc(58).

Suplementación

Dado que la deficiencia de VD se encuentra ampliamente relacionada con peores resultados en la infección aguda del tracto respiratorio y la COVID-19, varios autores han sugerido que el objetivo, tanto de las personas pertenecientes a grupos en riesgo de deficiencia de VD, como personas sin estas condiciones, debería ser elevar las concentraciones de 25 (OH) D por encima de 40 a 60 ng/mL (100 a 150 nmol/L)(11). Para lograr esto se ha recomendado que las personas con riesgo de influenza o COVID-19 consideren tomar 10 000 UI/día de VD3 durante algunas semanas, para aumentar rápidamente las concentraciones de 25 (OH) D(11).

Desde hace varios años se ha considerado que la suplementación con VD es segura y eficaz contra la infección aguda del tracto respiratorio(86). Además de las relaciones que se han mencionado previamente sobre los niveles positivos de VD y la reducción en las complicaciones de la COVID-19, también se plantea que la suplementación de este micronutriente podría asociarse sinérgicamente con enfoques terapéuticos y hasta profilácticos(11). Uno de estos enfoques sustenta esta hipótesis en la regulación positiva de la VD hacia el péptido antimicrobiano humano o catelicidina LL-37. La VD favorece la expresión de LL-37, péptido que presenta alta similitud estructural con la hélice N-terminal del dominio de unión del SARS-CoV-2 a la ECA 2. Esto permite predecir la unión de LL-37 al dominio de unión de la ECA 2, lo que supondría una barrera que impide la entrada del SARS-CoV-2 al cuerpo humano(44). Otro aspecto relevante es que la LL-37 también modula la señalización de citocinas en el sitio de las infecciones. De acuerdo con lo anterior, se indica que, si bien la VD influye en la transcripción de muchos genes relacionados con la inmunidad, el debilitamiento de la respuesta antimicrobiana de las personas con deficiencia de VD contra el SARS-CoV-2 puede deberse, en parte, a la reducción de LL-37(56, 87).

A pesar de la ausencia de evidencia contundente que asegure la eficacia y seguridad de la suplementación de VD en la COVID-19, son numerosos los estudios que recomiendan adoptar la administración de este micronutriente como un enfoque terapéutico temprano capaz de paliar las complicaciones implícitas en esta enfermedad infecciosa(11, 19, 21, 38, 39, 42, 56, 84, 88). Ensayos clínicos recientes reportaron que la suplementación con VD puede reducir la incidencia de infecciones respiratorias agudas y la gravedad de las enfermedades del tracto respiratorio en adultos y niños(89). Si bien existen pocos hallazgos similares de ensayos clínicos, se están desarrollando estudios experimentales que permitirán conocer con más exactitud el impacto de la suplementación con VD(23).

Hasta la fecha de la búsqueda de literatura para la presente revisión, la publicación académica más representativa corresponde a un ensayo clínico piloto paralelo, abierto, aleatorizado y doble enmascarado que se llevó a cabo en 76 pacientes hospitalizados por COVID-19. Todos los pacientes hospitalizados recibieron la misma atención, la cual consistió en una combinación de hidroxicloroquina (400 mg cada 12 horas el primer día, y 200 mg cada 12 horas durante los siguientes 5 días) y azitromicina (500 mg por vía oral durante 5 días). El día de la admisión se eligieron mediante aleatorización electrónica los pacientes a ser suplementados oralmente con calcifediol (0,532 mg), en una proporción de 2 calcifediol:1 sin calcifediol, para un total de 50 personas suplementadas. Los pacientes del grupo de tratamiento continuaron con calcifediol oral (0,266 mg) los días 3 y 7, y luego semanalmente hasta el alta o la admisión en la UCI. Dentro de los resultados de la efectividad del tratamiento se incluyeron la tasa de ingresos y muertes en la UCI. De 50 pacientes tratados con calcifediol, 1 requirió ingreso en UCI (2 %), mientras que de 26 pacientes no tratados, 13 requirieron cuidados intensivos (50 %)(48).
Los resultados de este estudio son tanto estadística como clínicamente significativos, y permiten afirmar que la suplementación con VD reduce significativamente la necesidad de tratamiento en la UCI, en pacientes hospitalizados por la COVID-19.

A pesar de lo anterior, Entrenas Castillo y colaboradores señalan que son necesarios ensayos clínicos más grandes con grupos adecuadamente emparejados para mostrar una respuesta definitiva, esto debido a que este estudio presentó en el grupo placebo más pacientes que tenían diabetes (19 % frente a 6 %) e hipertensión (58 %
frente a 42 %) en comparación con el grupo intervenido(48). Además de esta importante publicación académica, se han reportado estudios que justifican los beneficios de la suplementación con VD en la COVID-19. Una serie de casos clínicos reportó una considerable recuperación clínica de 4 pacientes diagnosticados con COVID-19, evidenciada por estadías más cortas, menores requerimientos de oxígeno y una reducción en el estado de los marcadores inflamatorios. Asimismo, se normalizaron los niveles de VD. Estos resultados se obtuvieron tras ser tratados con colecalciferol de 1000 UI diarias (dosis estándar) o ergocalciferol 50 000 UI diarias durante 5 días (dosis alta) como parte de la suplementación(19).

Volviendo al tema de la cosuplementación, un estudio de cohortes observacional que se realizó durante 3 meses identificó 43 pacientes con COVID-19 de 50 años o más. 17 pacientes recibieron suplementación oral con VD (1000 UI)/magnesio (150 mg)/vitamina B12 (500 µg), mientras que 26 pacientes no. Después de ajustar por factores de confusión (edad e hipertensión), el grupo intervenido se asoció con una reducción significativa en la proporción de pacientes con deterioro clínico que requieren soporte de oxígeno o cuidados intensivos(28).

Cosuplementación

No solo se ha considerado la suplementación aislada de VD como un enfoque terapéutico ante la COVID-19, también se han planteado ciertas relaciones sinérgicas(56, 90, 91). Se sabe que, de manera similar a la VD, la melatonina presenta una fuerte interacción con el RAS, donde entre varios efectos logra disminuir la expresión de angiotensina I y normalizar los niveles de angiotensina II. Estas dos moléculas modulan las mismas vías de señalización, que se relacionan con los efectos antiinflamatorios, inmunomoduladores, antioxidantes, antifibróticos y antiapóptoticos en muchos tejidos, con especial impacto a nivel pulmonar.

Ambos compuestos naturales son altamente seguros para el uso clínico(90). De esta manera, la suplementación combinada de VD con melatonina podría ofrecer una alternativa sinérgica atractiva para la prevención y el tratamiento de la infección por SARS-CoV-2. Algo similar ocurre sobre las asociaciones entre el zinc, el selenio, la vitamina K, el magnesio, la quercetina, el estradiol, el hidroclorato de minociclina, la N-acetilcisteína y la triple terapia antiagregante plaquetaria de aspirina, con la VD en el marco de la COVID-19, sin embargo, el respaldo de la evidencia en estos compuestos aún es débil(38, 50, 56, 91). También se ha indagado sobre la combinación de fármacos antagonistas del receptor de angiotensina tipo I (AT1R), junto con la VD, como una herramienta útil en el tratamiento de la complicación pulmonar de la COVID-19(92). Es así como surgen nuevas oportunidades en el desarrollo de ensayos clínicos, en este caso, con el objetivo de evaluar la utilidad terapéutica de la combinación de VD y melatonina; VD y fármacos antagonistas del AT1R, tanto en pacientes sanos como en infectados por COVID-19, y comparar los efectos de su administración conjunta frente a su administración individual(90, 92).

Una aproximación más cercana a la cosuplementación de la VD se ha desarrollado en torno a la L-cisteína (LC). Jain y Parsanathan explican por qué el enfoque de cosuplementación que utiliza VD y LC es superior a la suplementación aislada con VD. Plantean una mejora en el estado del glutatión celular, debido a que la LC añadida será beneficiosa de varias formas importantes. Primero, regulará positivamente los genes del metabolismo de VD (DBP/CYP2R1/CYP27A1/RVD), que son necesarios para el transporte e hidroxilación eficientes del colecalciferol, y la activación de la vía RVD/PGC-1a/GLUT4, responsable de las acciones metabólicas de 1,25 (OH) 2D. En segundo lugar, tanto los lípidos como las proteínas son constituyentes integrales de la bicapa de la membrana celular y son esenciales para el mantenimiento de la estructura y las funciones fisiológicas especializadas de varios órganos del cuerpo.

Dicho lo anterior, estos dos micronutrientes son complementarios: VD es lipofílico y LC es hidrofílico. Por tanto, la cosuplementación con VD y LC sería más eficaz para neutralizar la lesión oxidativa tanto en lípidos como en proteínas, y proporcionará una protección antioxidante y antiinflamatoria más fuerte contra el estrés oxidativo inducido por la infección por SARS-CoV-2. De esta manera, es probable que el consumo combinado de precursores de glutatión y VD, en lugar de utilizar únicamente VD en dosis altas, sea una estrategia nueva y potencialmente eficaz para lograr una mayor biodisponibilidad de este micronutriente. Cabe resaltar que los estudios en animales han demostrado que en comparación con la VD sola, la cosuplementación de VD y LC mostró un mayor beneficio en el aumento de los niveles de genes reguladores de glutatión y VD a nivel celular(93). Al igual que los demás compuestos mencionados previamente, como alternativas de cosuplementación, es necesario que la cosuplementación de VD con LC se evalúe a través de ensayos clínicos.

Oposición a la suplementación

Se han planteado cuatro objeciones para no recomendar la suplementación con VD: las afirmaciones sobre los beneficios de la VD son exageradas; la evidencia de un vínculo con COVID-19 es insuficiente; las sobredosis son teóricamente posibles; y el público podría creer que tomar suplementos de VD los hará “inmunes” a la COVID-19(59).

Adicionalmente, estudios que ratifican la deficiencia de VD durante la COVID-19 no lograron encontrar evidencia clínica de que los suplementos de VD fueran beneficiosos para prevenir o tratar la COVID-19(40), lo que alimenta la controversia sobre la eficacia de la suplementación con este micronutriente. No obstante, ninguna de las cuatro objeciones a la recomendación de administrar suplementos universales de VD está respaldada por la evidencia, y es necesario que los estudios en progreso establezcan criterios capaces de aclarar los beneficios de la suplementación con VD. En la revisión de Benskin se concluyó que a pesar de la ausencia casi total de pautas gubernamentales oficiales que favorezcan los suplementos de VD para disminuir potencialmente el riesgo y la gravedad de COVID-19, es necesario el apoyo entre los profesionales de la salud para corregir y prevenir la deficiencia de VD(59).

Componente genético

Más allá de la suplementación, la ingesta en la dieta o la cantidad de horas de exposición a luz solar como fuentes de VD, se ha planteado que los niveles séricos de este micronutriente dependen también del componente genético. Batur y colaboradores investigaron la influencia de los polimorfismos del gen de la DBP en la prevalencia y tasa de mortalidad de la COVID-19(94). Estudios siguientes lograron establecer la influencia de los fenotipos de DBP en pacientes con infección por SARS-CoV-2. Speeckaert y colaboradores compararon la frecuencia del alelo DBP1 en 55 países de Europa, África, Oriente Medio y Asia, con los datos de prevalencia y mortalidad por COVID-19. Se concluyó en este estudio que los portadores de DBP1 podrían ser menos susceptibles a la infección y la mortalidad por COVID-19(95).

Por otra parte, Butler-Laporte y colaboradores, en su estudio de asociación de genoma completo de 443 734 participantes, reportaron hallazgos que no apoyan un papel protector del aumento de los niveles de 25 (OH) D en los resultados de COVID-19 y, por el contrario, sugieren posibles daños. Los autores aseguran que en la actualidad las personas no deben usar suplementos de VD para protegerse contra los resultados de la COVID-19, y los ensayos clínicos en curso deberán monitorizar de cerca las señales de daño(37). Como último resultado en el campo de estudios genéticos, Glinsky plantea que una suplementación tripartita entre quercetina, VD y estradiol puede afectar la expresión del 73 % de los genes humanos que codifican sitios dianas del SARS-CoV-2(38).

Discusión

El estado nutricional de los seres humanos determina en gran medida el funcionamiento normal del sistema inmune ante la respuesta a patógenos externos. Los niveles adecuados de VD resulta ser trascendental para el funcionamiento del sistema inmune, y podría ser de vital importancia para proteger al organismo en presencia del SARS-CoV-2, pues contribuye al mantenimiento de la homeostasis intestinal, participa en el control de la tormenta de citocinas y favorece la respuesta inmune innata y adaptativa. Además, se han evidenciado menores tasas de contagios, mejores pronósticos y evoluciones de los pacientes ante la enfermedad, llegando al punto de disminuir la mortalidad en enfermedades respiratorias, como la COVID-19.

Es importante establecer medidas que atenúen los posibles efectos de las estrategias de prevención ante la pandemia por COVID-19 sobre las concentraciones de VD, ya que estas obligan a la mayoría de las personas a realizar gran parte de sus actividades cotidianas de manera remota, limitando sus desplazamientos y, por ende, la exposición a los rayos UVB.

Como se describió previamente, el confinamiento funge como eje causal de la deficiencia de VD, pues impide la exposición continua a la luz solar y, a la vez, promueve hábitos sedentarios alejados de comportamientos saludables, como la realización de actividad física estructurada y la adopción de una alimentación, en muchos casos, poco saludable. Estos factores se reflejan en bajos niveles séricos de VD y supone un riesgo tanto de contagio como de futuras complicaciones en la COVID-19. Aunque la mayor parte del mundo está retomando progresivamente las actividades cotidianas bajo criterios de bioseguridad, aún son escasas las medidas de promoción tanto de consumo de alimentos fuentes de VD como de rutinas controladas de exposición a los rayos UVB y realización de actividad física.

Teóricamente, todos los grupos etarios se encuentran en riesgo de adquirir COVID-19, pero se sabe que la sintomatología de la enfermedad es proporcional a la edad del individuo y las comorbilidades que se presenten. En patologías crónicas, la rápida y descontrolada respuesta del organismo ante el SARS-CoV-2 puede llegar a ser mortal en pacientes con insuficiencia en VD. En cuanto a los grupos en riesgo de deficiencia de VD, estos son más limitados en comparación con la COVID-19, pero debido a la poca relevancia clínica que tradicionalmente tiene el seguimiento de los niveles séricos de este micronutriente, es común que las deficiencias de este micronutriente se den y contribuyan en la progresión de patologías concomitantes. Es fundamental reconocer qué pacientes en condición de polimorbilidad presentan deficiencia de VD, a pesar de consumir alimentos fuente de este micronutriente y estar expuestos continuamente a la luz solar. Dicho lo anterior es necesario asumir estrategias encaminadas al objetivo de reducir la mortalidad de la COVID-19, en este caso, controlando en lo posible los comunes denominadores que surgen en ciertas patologías asociadas, y promueven la reducción de la VD.

Si bien, la suplementación con VD es ampliamente considerada como un posible manejo en casos de deficiencia de VD durante la COVID-19, es fundamental resaltar la importancia de un adecuado tamizaje nutricional para poder identificar signos de otras deficiencias nutricionales. Algunos autores han construido protocolos de atención temprana, aún en pacientes que no se encuentran en estados críticos. Caccialanza y colaboradores proponen la implementación de un protocolo rápido y pragmático en la atención nutricional de pacientes con COVID-19, que abarca desde complementos orales, suplementación con VD, hasta nutrición parenteral(20). Una correcta atención nutricional podría pasarse por alto, a pesar de ser potencialmente beneficiosa para obtener mejores resultados clínicos, y ser eficaz para prevenir las consecuencias de la desnutrición en esta población de pacientes; por tanto, proponemos que la suplementación con VD, una vez sea confirmada como segura y eficaz por evidencia estadística y clínicamente significativa, se considere como un elemento más dentro del conjunto de acciones enfocadas a la recuperación o mantenimiento del estado nutricional en pacientes con COVID-19.

Como se encontró en la presente revisión, además de estar asociada como un factor determinante en la adquisición y la posible complicación de la COVID-19, también se ha manifestado la deficiencia de VD como consecuencia de esta enfermedad infecciosa. Es aquí donde radica la importancia de promover hábitos saludables que garanticen la obtención de VD de fuentes alimentarias como alternativa a la suplementación, que además permitan mantener adecuados niveles de este micronutriente antes, durante y después de padecer la COVID-19.

Conclusiones y recomendaciones

En conclusión, el estado de la literatura científica publicada desde el 2010 hasta el mes de septiembre del 2020 respecto a la VD, función inmune e infección por SARS-CoV-2, ratifica la importancia de mantener adecuados niveles de VD antes, durante y después de la COVID-19. Apropiados niveles de este micronutriente antes de esta enfermedad infecciosa están asociados con menores tasas de contagio; durante la enfermedad predicen mejores resultados en todos los grupos etarios; después de la enfermedad podrían asociarse con menores tasas de reinfección de virus latentes. Es de gran importancia indicar que la literatura científica, disponible hasta la fecha de esta revisión, presenta amplias limitaciones derivadas de potenciales factores de confusión. Una vez más se resalta la necesidad de implementar, lo antes posible, ensayos clínicos controlados aleatorizados que permitan tener un mayor entendimiento del tema, y que den pie a la toma de decisiones enfocadas en la salud pública.

Por tal razón, y de manera prioritaria, es necesario que se promuevan recomendaciones básicas para mantener concentraciones normales de VD, especialmente en grupos en riesgo de déficit de este micronutriente, que además se encuentren en mayor riesgo y vulnerabilidad de contagio de SARS-CoV-2. Estas recomendaciones deberán ir enfocadas mínimamente a los siguientes 3 ítems:

• Aumentar la exposición a la luz solar, que resulta favorable especialmente para los menores de 50 años, exponiendo al sol el 20 % del área corporal (cara y antebrazos) durante 15 minutos, antes de las 10:00 am y después de las 3:00 pm, mínimo 2 veces por semana, evitando el uso de bloqueador solar durante este período(96).
• Consumir alimentos fuente de VD, como pescados, mariscos, vísceras, huevos, lácteos, grasas de origen vegetal, aceites de pescado y alimentos fortificados, entre otros.
• Realizar actividad física regularmente tanto en espacios cerrados como al aire libre, con el fin de garantizar adecuados niveles de VD.

Cada una de estas recomendaciones se podrá ejecutar diariamente y sin restricción alguna, considerando la edad y características particulares de los individuos, en especial, lo referente a actividad física. Son grupos prioritarios los adultos mayores, personas en inmunosupresión asociadas con el tratamiento de enfermedades crónicas no transmisibles, enfermedades infecciosas y malnutrición; mujeres posmenopáusicas, aunque como se mencionó, son medidas válidas para todos los grupos de población, con el ánimo de mantener concentraciones de VD adecuadas y mitigar posibles deficiencias promovidas, en parte, por el confinamiento.

Para disminuir la prevalencia de la deficiencia de VD a nivel global es de suma importancia seguir las recomendaciones de expertos en cuanto a los grupos prioritarios, a los cuales se les deben hacer periódicamente mediciones de VD, entre ellos se encuentran personas con osteoporosis, enfermedad renal crónica, obesos, adultos mayores, diabéticos, hipertensos, entre otros grupos también considerados de alto riesgo en COVID-19(96).

La suplementación con VD3 aún no se encuentra totalmente justificada por la evidencia disponible hasta el mes de septiembre del ٢٠٢٠, sin embargo, su uso clínico en estudios observacionales no ha representado daño en los individuos estudiados, por el contrario, se han encontrado impactos positivos sobre las comorbilidades con impacto cardiovascular, la adquisición y progresión de la COVID-١٩ y los niveles séricos de ٢٥ (OH) D, además de su posible efecto de reducción en la reactivación viral. También podría ser una alternativa dentro de las estrategias de prevención primaria y secundaria en aquellos individuos con concentraciones insuficientes o deficientes y que además cursan o son población de riesgo de aparición de diferentes patologías, como enfermedades cardiovasculares, metabólicas, cáncer o autoinmunes. Es posible considerar la suplementación en los grupos priorizados por consensos de expertos, como son personas con sarcopenia, población institucionalizada, pacientes con consumo crónico (mayor de 3 meses) de anticonvulsivantes, corticoides, antirretrovirales, anticoagulantes, antimicóticos e inhibidores de aromatasa, diabetes mellitus tipo 2 y síndrome metabólico, y enfermedades autoinmunes inflamatorias.

El llamado de esta revisión de la literatura es a continuar la investigación en torno a las relevantes implicaciones de la VD en medio de la pandemia por COVID-19. Si bien ya se están realizando estudios experimentales, como ensayos clínicos controlados, aún es de vital importancia considerar la investigación experimental en temas que, a pesar de ser atractivos teóricamente, como la cosuplementación, es necesario someterlos a pruebas contundentes que controlen estrictamente variables como la edad, el sexo, la etnia, el IMC, la latitud, la presencia de comorbilidades, la latencia viral a través de anticuerpos, la interacción de fármacos, los niveles de 25 (OH) D, el tiempo de exposición a UVB y la actividad física. Así será posible ampliar la gama de intervenciones terapéuticas ante este fenómeno mundial.

Puntos clave

• Se ha encontrado un posible vínculo entre la deficiencia de vitamina D y un mayor contagio del SARS-CoV-2.
• Bajos niveles de vitamina D posiblemente representen un peor pronóstico de la COVID-19.
• Existe la posibilidad de que el SARS-CoV-2 permanezca en latencia en el cuerpo humano, pudiendo presentarse reactivación viral asociada con niveles bajos de vitamina D.
• La suplementación con vitamina D antes, durante y después de la COVID-19 se podría considerar como un importante enfoque terapéutico, que se debe poner a prueba en ensayos clínicos controlados asignados al azar.
• Existe la necesidad de que se incentive en la población colombiana, la adopción de hábitos que garanticen niveles óptimos de vitamina D.

Financiación

El presente estudio no tuvo financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

Declaración de autoría

ND contribuyó al diseño del estudio, redacción e interpretación de resultados, diseño de cuadros y figuras. MM contribuyó en el análisis y discusión de resultados. PE participó en la concepción y diseño de la revisión, análisis y discusión de resultados. Todos los autores revisaron el manuscrito, acuerdan ser plenamente responsables de garantizar la integridad y precisión del trabajo, y leyeron y aprobaron el manuscrito final.

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