ECC: estudios clínicos controlados.

Tabla 2. Clasificación de los grados de recomendación empleada en las guías ALAD(8)

Tabla 3. Sistema de grados de evidencia de la ADA(9)

Objetivo y alcance de las guías

ALAD

Las guías de práctica clínica pretenden reducir la heterogeneidad en la calidad de la atención. Estas guías actualizan la información de las guías publicadas en 2013 y pretenden auxiliar al médico de primer contacto en la implementación con calidad del tratamiento, para evitar la inercia terapéutica(8).

ADA

Las guías de la ADA pretenden proveer a clínicos, pacientes, investigadores, pagadores y otros individuos interesados en el cuidado de la DM metas generales de tratamiento y herramientas para evaluar la calidad del cuidado. Deben aplicarse en el contexto de un excelente cuidado clínico y se deben personalizar(9).

TMN según ALAD y ADA

Efectividad de la TMN

Ambas asociaciones recalcan la importancia de la implementación de una TMN individualizada impartida por un profesional de nutrición con experiencia en DM (Tabla 4)(8,9).

Tabla 4. Comparación entre las guías ALAD y ADA acerca del tratamiento nutricional de la DM(8,9)

ALA: ácido α-linolénico; DHA: ácido docosahexaenoico; DSMES: educación y soporte en el automanejo de la diabetes; EPA: ácido icosapentaenoico; IMC: índice de masa corporal.

Metas de control de peso

Las guías ADA y ALAD recomiendan la pérdida de peso del ٥ % al 10 % en períodos de 6 a 12 meses. La ADA recomienda el uso de medicamentos para el control de peso en pacientes diabéticos y prediabéticos.

Además de la pérdida de peso, la ALAD recomienda metas de circunferencia de cintura para la población latinoamericana, menor de 94 cm para hombres y menor de 90 cm para mujeres (nivel de evidencia: B) (Tabla 4)(8,9).

Modelo de educación en DM

Según la ALAD y la ADA, todo paciente con diagnóstico de DM debe ser educado para el manejo de su condición. La ADA considera que los momentos adecuados para recibir esta educación son al diagnóstico, anualmente, cuando se presentan complicaciones de la DM y cuando ocurre una transición en el cuidado (por ejemplo, cambio de terapia). Los procesos de educación se deben centrar en el paciente, pueden desarrollarse a través de sesiones individuales o grupales, o con herramientas tecnológicas.

La ALAD recomienda la implementación de un programa estructurado con 5 a 10 sesiones grupales donde se traten temas específicos relacionados con la patología (Tabla 5)(8,9).

Tabla 5. Estructura del programa de educación en DM propuesto por ALAD(8)

Restricción calórica

La ALAD recomienda dietas de 800 a 1500 kcal en los planes de pérdida de peso. La ADA menciona una reducción de 500 a 1000 kcal sobre el total de calorías consumidas habitualmente y hace referencia al uso de dietas muy bajas en calorías como estrategia para la remisión de la DM y el control del peso (Tabla 4)(8-10).

Distribución de macronutrientes

Las dos guías mencionan la importancia de personalizar la distribución de macronutrientes de acuerdo con las características del paciente. Sin embargo, se presentan diferencias. La Tabla 6 muestra la distribución de macronutrientes según ALAD y ADA.

Tabla 6. Distribución de macronutrientes según ALAD y ADA(8,9)

VCT: valor calórico total.

Carbohidratos

Con respecto a los carbohidratos, la única recomendación específica de la ALAD es consumir menos de 60 g diarios de fructosa (aproximadamente el 10 % del valor calórico total) porque tiene una relación importante con hipertrigliceridemia(8,11). Por su parte, la ADA menciona calidad, cantidad, técnica de conteo de carbohidratos y fuentes recomendadas de carbohidrato (Tabla 4)(9).

Grasas

Tanto la ALAD como la ADA resaltan la importancia de incluir ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados, especialmente omega 3. La ALAD contempla el uso de suplementación de omega 3 en dosis de 1 a
3,5 g/día en aquellos pacientes con hipertrigliceridemia (Tabla 4)(8).

Proteínas

Tanto la ALAD como la ADA recomiendan un aporte normal de proteína que va de 1 a 1,5 g/kg de peso para pacientes sin nefropatía diabética. La ADA recomienda 0,8 g de proteína/kg de peso en pacientes con nefropatía diabética (Tabla 4)(8,9).

Edulcorantes

La ADA recomienda el consumo de edulcorantes como una medida transitoria mientras las personas se acostumbran a consumir agua o bebidas sin dulce. La ALAD recomienda consumir dosis que no superen la ingesta diaria recomendada (Tablas 4 y 7)(8,9).

Tabla 7. Ingesta diaria aceptable de los principales edulcorantes disponibles(8)

Alcohol

Ambas asociaciones refuerzan la recomendación de consumir 1 y 2 tragos diariamente para mujeres y hombres, respectivamente (Tabla 4)(8,9).

Sal

La ALAD recomienda el consumo de 4 g de sal diariamente, mientras la ADA limita el consumo de sodio a 2300 mg (Tabla 4)(8,9).

Micronutrientes y suplementos

La ALAD no hace referencia a este tema. Por su parte, la ADA refiere que la evidencia no es clara respecto al uso de suplementos de vitaminas, minerales (como el cromo y la vitamina D), hierbas o especias (como la canela o el aloe vera) para mejorar la glucemia en personas con DM sin deficiencias de estos micronutrientes. Por tanto, no recomienda esta suplementación (C).

Patrones de alimentación

La ALAD recomienda el patrón de la dieta mediterránea y DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)(8),
la ADA menciona que hay una variedad de patrones aceptables, entre estos la dieta mediterránea, dietas basadas en plantas o vegetarianas, dietas bajas en carbohidratos, dietas bajas en grasa, dieta DASH o el uso del índice de calidad de los alimentos (Healthy Eating Index)(9).

En general, los patrones de alimentación recomendados se caracterizan por tener un aporte de carbohidratos a expensas de granos enteros, legumbres, nueces, frutas y vegetales, y una cantidad mínima de comidas procesadas. Los principales componentes de los patrones de alimentación recomendados por la ALAD y la ADA son:

• Patrón de dieta mediterránea: aceite de oliva, vino tinto, pescado, mariscos, aceitunas, legumbres, frutas y vegetales.
• Patrón de dieta DASH: frutas, verduras, lácteos bajos en grasa, granos enteros, aves de corral, pescado y nueces.
• Patrón de dieta basada en plantas: legumbres, granos enteros (pan integral, arroz integral, cereales de grano entero), vegetales (tubérculos, vegetales de hoja verde), frutas (uvas, arándanos, manzanas), nueces, semillas, aguacate y aceitunas.

La Figura 1 muestra las características comunes de los patrones de alimentación recomendados en DM.

Figura 1. Características comunes de los patrones de alimentación recomendados en DM.

Dieta basada en plantas

Tener un patrón de alimentación basado en el consumo de legumbres, granos enteros, vegetales, frutas, nueces y semillas tiene asociación con un efecto protector en el desarrollo de la DM2. Frutas y vegetales específicos como tubérculos, vegetales de hoja verde, uvas, arándanos y manzanas se asocian con menor riesgo de desarrollar DM. Las legumbres se asocian con una menor resistencia a la insulina. Malik y colaboradores encontraron que reemplazar el 5 % de la energía proveniente de la proteína animal por proteína vegetal disminuye en un 23 % el riesgo de DM(12).

Los vegetales son fuente de grasas mono- y poliinsaturadas, las cuales tienen un efecto favorable sobre la glucemia, la resistencia y la secreción de insulina. Se recomienda el consumo de aguacate, nueces y aceitunas(13).

Las dietas basadas en plantas son ricas en fibra, antioxidantes y magnesio, los cuales promueven la sensibilidad a la insulina. Algunos antioxidantes como los polifenoles pueden inhibir la absorción de glucosa, estimular la secreción de insulina, disminuir la liberación de glucosa hepática y mejorar la captación de glucosa. La fibra modula la respuesta posprandial y al fermentarse en el intestino produce ácidos grasos de cadena corta, los cuales también mejoran la respuesta glucémica, la señalización y la sensibilidad a la insulina. También aumenta la sensación de saciedad y disminuye los marcadores proinflamatorios y la resistencia a la insulina(13).

Dieta DASH

El patrón de alimentación DASH promueve la reducción de la presión arterial, se caracteriza por incluir alimentos bajos en grasa saturada, grasa total, colesterol y sodio, y tener un aporte alto de potasio, calcio, magnesio fibra y proteína. Incluye alimentos como granos enteros, lácteos bajos en grasa, frutas, verduras, aves de corral, pescado y nueces. Entre las comidas que se deben evitar están las carnes grasosas, lácteos enteros, aceites tropicales (coco, palma) dulces y bebidas azucaradas. Se ha demostrado que este patrón de alimentación reduce el riesgo de DM, promueve la pérdida de peso y mejora la presión arterial en pacientes con DM(8,14).

Dieta mediterránea

El patrón de dieta mediterráneo en pacientes con DM2 se asocia con un menor nivel de HbA1c y disminución del riesgo cardiovascular en comparación con dietas control, principalmente con dietas bajas en grasa. El efecto de la dieta mediterránea sobre el control glucémico se atribuye en buena medida a su aporte de polifenoles, unos componentes bioactivos que se encuentran en muchos de los alimentos que componen el patrón mediterráneo, especialmente aceite de oliva, vino tinto y nueces(15,16).

Entre los polifenoles presentes en la dieta mediterránea se encuentran los flavonoides (isoflavonas, antocianinas y flavonoides), ácido fenólico, estilbenos y lignanos. La mayoría de ellos están presentes en el café, naranjas, manzanas, uvas, aceite de oliva, aceitunas, vino tinto, cocoa en polvo, chocolate oscuro, té, sauco, nueces, granos enteros y legumbres, harina de trigo integral, espinaca, arveja, cebolla, chalote, pera, pomelo, jugo de uva, jugo de naranja y jugo de pomelo(15,16).

Se diseñó un cuestionario validado para establecer la adherencia al patrón de alimentación mediterráneo, el cual consta de 14 preguntas y la respuesta adecuada a cada una de ellas es criterio para un punto. Para mayor información sobre el cuestionario consultar la referencia 17(17).

La Tabla 8 muestra el resumen de las recomendaciones de la ALAD y la ADA.

Tabla 8. Resumen de las recomendaciones
de la ALAD y la ADA

Conclusión

Las guías de la ALAD y la ADA recalcan la TMN como un pilar fundamental en el manejo de la DM. La TMN debe ser individualizada y diseñada por un nutricionista dietista registrado, idealmente con experiencia en el manejo de pacientes con DM.

Financiación

El autor no recibió financiación específica para la redacción de este artículo.

Conflicto de intereses

Los autores no manifiestan ningún conflicto de interés que declarar.

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Manejo nutricional del paciente con úlceras por presión: una revisión de la literatura

Nutritional management of pressure ulcers: A review of literature

Manejo nutricional do paciente com úlcera por pressão: uma revisão da literatura

Claudia Patricia Maza Moscoso1,2, Iván Armando Osuna-Padilla3*, Patricia Paulina Maldonado Valadez4

Recibido: 22 de junio de 2020. Aceptado para publicación: 7 de septiembre de 2020

Publicado en línea: 10 de septiembre de 2020

https://doi.org/10.35454/rncm.v4n1.162

1 Departamento de Dietética y Alimentación. Centro Médico Militar. Ciudad Guatemala. Guatemala.

2 Universidad del Valle de Guatemala.  Ciudad de Guatemala. Guatemala

3 Centro de Investigación en Enfermedades Infecciosas, Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias, Ciudad de México, México.

4 Departamento de Nutrición, Hospital General de León, León, Guanajuato.

*Correspondencia: Iván A. Osuna- Padilla

ivan.osuna@cieni.org.mx

Resumen

Las heridas crónicas se presentan con frecuencia en adultos hospitalizados y personas de la tercera edad institucionalizadas. Su desarrollo tiene una relación importante con el estado nutricional. El objetivo de esta revisión narrativa es analizar la relación entre la nutrición y la incidencia de úlceras por presión, además de estudiar las estrategias de abordaje nutricional sugeridas por la evidencia científica, haciendo énfasis en el aporte de energía, proteínas, aminoácidos y otros micronutrientes. La nutrición es un factor influyente en la cicatrización de heridas; sin embargo, se necesitan más estudios para establecer los aportes adecuados de ciertos nutrientes y el impacto que tendrán en la evolución de esta condición.

Palabras clave: estado nutricional, nutrientes.

Abstract

Chronic wounds occur frequently in adult hospitalized patients and institutionalized seniors. Their occurrence has a close relationship with nutritional status. The objective of this narrative review is to analyze the relationship between nutrition and the incidence of pressure ulcers, as well as to study the nutritional strategies recommended in scientific literature, focusing on the contribution of energy, proteins, amino acids and other micronutrients. Nutrition is an influential factor in wound healing. However, additional studies are needed to establish the adequate intake of certain nutrients, and the impact these have on the progression of this condition.

Keywords: Nutritional status; Nutrients.

Resumo

As feridas crônicas ocorrem com frequência em adultos hospitalizados e idosos institucionalizados. O seu desenvolvimento, tem importante relação com o estado nutricional. O objetivo desta revisão narrativa é analisar a relação entre a nutrição e a incidência de úlceras por pressão, além de estudar as estratégias de abordagem nutricional sugeridas pela evidência científica, enfatizando o contributo do fornecimento de energia, proteínas, aminoácidos e outros micronutrientes. A nutrição é um fator influente na cicatrização de feridas; porem, é necessários mais estudo para estabelecer as contribuições adequadas de certos nutrientes e o impacto que eles terão na evolução desta condição.

Palavras-chave: estado nutricional, nutrientes.

Introducción

Las úlceras por presión (UPP) son un problema común que suelen desarrollar muchos pacientes hospitalizados, en especial adultos mayores. Son definidas como la presencia de necrosis isquémica al nivel de la piel y los tejidos subcutáneos, la cual se produce generalmente por la presión ejercida entre dos planos duros, que provoca una disminución del aporte de oxígeno y nutrientes a esa zona(1).

Las UPP se clasifican en cuatro estadios dependiendo del grado de afectación. Estadio I) presencia de eritema cutáneo que no palidece. Estadio II) presencia de pérdida parcial del grosor de la piel, pudiéndose ver afectada la epidermis y la dermis. Estadio III) pérdida total del grosor de la piel, con presencia de lesión o necrosis del tejido subcutáneo, cuya profundidad no afecta la fascia subyacente. Estadio IV) ocurre afectación de todo el grosor de la piel, observándose necrosis tisular o daño en el músculo o hueso(1,2).

La prevalencia documentada es alta, reportándose que 1,1 % a 26 % de pacientes hospitalizados, 6 % a 29 % de pacientes ambulatorios, 7,6 % a 53,2 % de residentes de asilos y 13,1 % a 28,7 % de pacientes en la unidad de cuidados intensivos suelen desarrollarlas(2). La presencia de UPP se asocia a mayor riesgo de muerte, siendo mayor el riesgo en aquellos con infección en la zona y neutrofilia(3). Se estima que 60.000 pacientes mueren por complicaciones en los Estados Unidos, siendo las UPP un factor de riesgo para ello, además de incrementar la estancia hospitalaria en 4,31 días en comparación con adultos que no las desarrollaron(4,5).

El proceso de cicatrización incluye fases como la hemostasis, inflamación, proliferación y remodelación. Después de la injuria, la fase de la hemostasis es desencadenada y se acompaña por la contracción vascular, agregación plaquetaria y formación de fibrina, dando paso a la fase inflamatoria, donde plaquetas, macrófagos y células de la médula ósea segregan factores que promueven la activación de los fibroblastos en el sitio dañado e inician la fase proliferativa. Los fibroblastos al secretar colágeno, glicosaminoglicano y proteoglicanos, inician la fase de remodelación de la herida. Esta fase es un proceso largo, que puede durar meses o años, dependiendo de las características de la herida y comorbilidades del paciente(6,7). Las heridas crónicas se definen como aquellas que no cicatrizan de manera normal y no tienen una efectiva cicatrización en tres meses, y se caracterizan según el proceso por falla en completar las fases, no logrando avanzar de la fase inflamatoria(8).

La relación entre la nutrición y la cicatrización ha sido reconocida por décadas, describiéndose que para llevarse a cabo una correcta cicatrización se requiere un consumo adecuado de energía, proteína y micronutrientes(9). La desnutrición ha mostrado ser un determinante del desarrollo de UPP, documentándose que el paciente con desnutrición tiene 129 % mayor riesgo de desarrollarlas (RR 2,29, IC95 % 1,53-3,44), independientemente de otros factores predictores como edad y comorbilidades, entre otros(10). Además, existe una relación significativa entre pérdida de peso involuntaria, un IMC < 18,5 kg/m2 y la baja ingesta nutricional con la incidencia de UPP(5). Un estudio realizado por Banks y colaboradores logró mostrar que la intervención nutricional es un enfoque de utilidad en la prevención de la UPP, al demostrar el ahorro de 2.869,526 euros (SD 2 078 715) cuando los pacientes recibieron una intervención nutricional, en comparación con la atención estándar(11). Es por esto que la desnutrición debe identificarse de forma oportuna para definir las directrices dietéticas que permitan una cicatrización adecuada(12). Además de una alimentación e hidratación adecuada, se han estudiado otras intervenciones que pueden tener beneficios significativos en la cicatrización de heridas, sugiriéndose la suplementación de arginina, glutamina y micronutrientes(13).

El objetivo de esta revisión narrativa es analizar los factores nutricionales que influyen en la incidencia de UPP. Se analizan las estrategias de abordaje nutricional sugeridas por la evidencia científica, haciendo énfasis en el aporte de energía, proteínas, aminoácidos y otros micronutrientes. Además, se propone un algoritmo de manejo nutricional en el manejo de las UPP.

FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE UPP

El proceso de cicatrización está influenciado por diversos factores no modificables, como la edad, el esquema de medicamentos, las concentraciones de hormonas sexuales, la presencia de infecciones y diabetes, entre otros. Otros factores de riesgo modificables han cobrado relevancia, entre los que destacan el estrés psicológico, tabaquismo, alcohol y el consumo subóptimo de nutrientes(14).

Consumo subóptimo de nutrientes

Un consumo adecuado de nutrientes resulta extremadamente importante para la regulación de todas las fases que influyen en la cicatrización de heridas, así como la capacidad del cuerpo para poder favorecer la cicatrización de una manera adecuada. Dichos nutrientes son necesarios para la síntesis de ácidos nucleicos (ARN y ADN), proteínas y otros factores involucrados en la maduración y diferenciación tisular. El consumo óptimo de hidratos de carbono es importante para proveer la energía para la angiogénesis y deposición de nuevos tejidos. El consumo subóptimo de proteínas altera la formación de capilares, la proliferación de fibroblastos, la síntesis de proteoglucanos y de colágeno, afectando con ello la cicatrización, mientras que distintas vitaminas como la A, C, E y minerales como el magnesio, zinc y el hierro, tienen un rol importante como cofactores de distintas enzimas involucradas en la síntesis proteica y de colágeno(14,15).

Malnutrición

La proliferación celular y síntesis proteica durante el proceso de cicatrización hace que el cuerpo aumente sus necesidades nutricionales, siendo la desnutrición una causa y también una consecuencia de la presencia de UPP(9). La prevalencia de las UPP es mayor en pacientes con desnutrición, según lo documentado por Shanin et al., al observar mayor incidencia en pacientes hospitalizados que cursaron con pérdida de peso, IMC < 18,5 kg/m2 o disminución en el consumo de alimentos(5). Fry et al., también reportaron que la malnutrición preexistente y pérdida de peso son factores predictivos de condiciones quirúrgicas no deseadas y adquiridas en el ámbito hospitalario, incluyendo UPP(16). La asociación entre desnutrición y UPP radica en que la primera ocasiona alteraciones en la integridad de la piel (adelgazamiento de la piel), inmunosupresión, disminución en la proliferación de fibroblastos y en la síntesis de colágeno provocando con ello retrasos en la cicatrización, incrementando con ello el riesgo de UPP e infección de las mismas(17,18).

Obesidad

Las personas con obesidad están propensas a padecer varias patologías severas, incluyendo dificultad en la cicatrización, la cual puede ser explicada por hipoperfusión y efectos isquémicos que ocurren en el tejido adiposo subcutáneo(19). Esto impide la infiltración de células inmunes en el área de la herida, a lo que se suma dehiscencia de la misma por el aumento de la tensión de las orillas de la herida y por la invasión de bacterias residentes(20). En un estudio transversal, Ness et al., documentaron que los pacientes con IMC > 35 kg/m2, presentan tres veces más riesgo de desarrollar las UPP en comparación con individuos con un IMC dentro del rango de normalidad (RR 3,478, IC95 % 1,65 – 7,3, p = 0,001) (21).

Diabetes y enfermedades cardiovasculares

La diabetes mellitus ocasiona diversas alteraciones en los procesos y fases de la cicatrización. Las personas con diabetes muestran una deficiente quimiotaxis de los neutrófilos, así como en las actividades fagocíticas y microbicidas, incrementando el riesgo a infecciones. La infiltración celular, activación insuficiente de macrófagos, disminución en la secreción de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) e interleucina 1 (IL-1β) y disminución en la funcionalidad de leucocitos han demostrado un impacto negativo en la cicatrización de heridas(14,22).

El riesgo de infecciones en heridas (RR 2,7, IC95 %
1,59 – 4,62, p < 0,001) y dehiscencia de las mismas (RR 4,09, IC95 % 2,49 – 6,74, p< 0,001) es mayor en el paciente quirúrgico con diagnóstico de diabetes(23), debido a que la inflamación sistémica ocasiona retraso en la deposición de los componentes de la matriz, remodelado y cicatrización de la herida(24).

La presencia de alteraciones cardiovasculares, como ateroesclerosis, falla cardiaca congestiva, enfermedad cardiovascular periférica y eventos cerebrovasculares, incrementan el riesgo a desarrollar UPP, ya que la disminución en el gasto cardiaco condiciona hipotensión, menor perfusión sanguínea e isquemia periférica(18,25,26). Un estudio retrospectivo de cerca de 50.000 pacientes mostró una incidencia de UPP durante la estancia hospitalaria de 33,9 % en pacientes que habían sufrido un evento cerebrovascular y de 43,8 % en pacientes con falla cardiaca congestiva(27).

INTERVENCIÓN NUTRICIONAL PARA EL MANEJO Y PREVENCIÓN DE UPP

Las guías de la European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) para la prevención y tratamiento de UPP, publicadas en el 2019, consideran esencial la terapia nutricional, emitiendo distintas recomendaciones para la prescripción dietética. En el paciente hospitalizado se debe promover el consumo de alimentos vía oral antes de la indicación de otras estrategias, por lo que se sugiere la prescripción de la dieta hospitalaria de forma individualizada, considerando modificaciones en consistencia en casos donde así se amerite, incorporando alimentos fortificados, ofreciendo asistencia para el consumo de alimentos y un ambiente tranquilo al momento del consumo, así como la evaluación de la ingesta de la dieta prescrita(28).

Energía

En pacientes con UPP se debe dar un aporte adecuado de energía y una alimentación equilibrada en macronutrientes para que la proteína sea utilizada en la formación de la estructura celular y síntesis de colágeno y no en las vías energéticas. Heridas pequeñas tienen poco impacto en el gasto energético, pero heridas complicadas, pueden necesitar un alto aporte de energía para la cicatrización. La medición del requerimiento de energía debe hacerse idealmente por calorimetría indirecta, sin embargo, esta técnica es poco accesible en los centros hospitalarios. En ausencia de la misma, se sugiere la prescripción de 30 - 35 kcal / kg, utilizando el juicio clínico para la elección del peso a utilizar (por ejemplo, peso ideal en caso de desnutrición, peso ajustado en obesidad y peso seco en condiciones de sobrehidratación) para evitar condiciones de sub y sobrealimentación(28,29).

Los hidratos de carbono y los lípidos son las fuentes primarias de energía en el cuerpo, jugando un papel importante en el proceso de cicatrización, sin embargo, no existen recomendaciones de las cantidades óptimas a prescribir, por lo que considerando lo estipulado para una alimentación saludable, se sugiere de 45 % - 65 % de hidratos de carbono y de 20 % - 35 % de lípidos(30). Poco se ha explorado respecto a las fuentes alimentarias de estos nutrientes, documentándose que la glicación avanzada asociada al consumo de hidratos de carbono no saludables (azúcares simples, productos industrializados) afecta la fase de granulación al disminuir el recambio de colágeno tipo I, mientras que los ácidos grasos omega 3 pueden ser de utilidad al promover la inmunomodulación del hospedero más que la cicatrización per se, al poseer propiedades antiinflamatorias que inhiben la producción de eicosanoides y otros mediadores como el factor de activación plaquetario, IL-1 y TNF-α(31).

Proteínas

Las proteínas son esenciales en todas las etapas de la cicatrización de las UPP. Participan en la multiplicación celular, síntesis de colágeno y tejido conectivo, así como también para la preservación de la función inmune, reducción del tamaño y profundidad de las UPP. Por lo tanto, el aporte debe de ser adaptado a las necesidades de cada individuo dependiendo del número y severidad de úlceras por presión, estado nutricional, comorbilidades y tolerancia a la alimentación(17), recomendándose compensar las pérdidas de nitrógeno en el exudado de la UPP(26). Los resultados de un ensayo clínico publicado por Ohura et al., en 2011 mostraron mejorías en cicatrización tras 8 semanas de una intervención nutricional alta en calorías y proteína (37,9 kcal y 1,62 g/kg) en comparación con una intervención estándar (29,1 kcal y 1,24 g/kg)(32), por lo que las guías EPUAP sugieren el aporte proteico en un rango de 1,25 a 1,5 g/ kg/día(28).

En los últimos años se ha descrito que la utilidad del balance nitrogenado puede causar controversia en pacientes con fístulas, heridas, quemaduras y úlceras, al subestimar las pérdidas de nitrógeno a través de fluidos distintos a la orina, además de requerir una cuantificación exacta del nitrógeno ingerido por el paciente, lo que se vuelve complicado en el paciente con alimentación por vía oral(33). Sin embargo, en este contexto, se debe valorar el someter a estos pacientes a un balance nitrogenado de control, interpretando con cautela los resultados para estimar un adecuado aporte proteico.

Hidratación

El agua está distribuida en el cuerpo y es un medio de transporte de nutrientes y desechos, por lo que el equipo interdisciplinario debe monitorizar el estado de hidratación de los pacientes y promover el consumo óptimo de líquidos, los cuales dependerán de la condición clínica de cada individuo, requiriendo mayores cantidades quienes cursan con fiebre, vómito, sudoración, diarrea o heridas que drenan líquido, sugiriéndose el aporte de 1 mL de agua por cada caloría consumida(28).

SUPLEMENTACIÓN DE NUTRIENTES

Adicional a un correcto aporte de energía y proteínas, se ha estudiado el impacto de diferentes estrategias de suplementación de aminoácidos, vitaminas y elementos traza(15).

Aminoácidos

Los aminoácidos como la arginina y glutamina son condicionalmente esenciales en períodos de estrés severo como trauma y UPP. La arginina es sintetizada de la ornitina a través de la citrulina. Este aminoácido juega un papel esencial en la cicatrización a través de distintos mecanismos: 1) al ser un precursor de la prolina en la síntesis de colágeno, 2) al promover la secreción del factor de crecimiento de la insulina, 3) al actuar como un estimulador de linfocitos T y 4) al ser un sustrato que genera óxido nítrico(13,34). Los ensayos clínicos que evalúan la efectividad de la suplementación de arginina son limitados. Desneves et al., observaron mejorías en cicatrización tras suplementar durante 3 semanas un suplemento oral nutricional alto en energía y proteína enriquecido con arginina (9 g), vitamina C (500 mg) y zinc (30 mg)(35). Resultados similares fueron reportados por van Anholt et al., quienes prescribieron un suplemento oral nutricional (200 mL, 250 kcal, 20 g de proteínas, 3 g de arginina) durante 8 semanas(36). La metodología utilizada en ambos estudios no permite elucidar el rol de la arginina en la cicatrización, debido a que la suplementación se ha realizado conjunto con proteínas y otros micronutrientes que también influyen en dicho proceso.

La glutamina es el aminoácido más abundante en el cuerpo. Este aminoácido es un importante precursor de la síntesis de nucléotidos en las células, incluyendo fibroblastos y macrófagos, además de tener un rol esencial en la proliferación de linfocitos(37). Gran parte de la evidencia disponible proviene de estudios in vitro o modelos animales. Blass et al., observaron mejorías en la cicatrización al prescribir durante 14 días un suplemento nutricional con glutamina (20 g), ácido ascórbico (500 mg) y zinc (6,6 mg), documentando menor número de días transcurridos hasta el cierre de la herida (35 ± 22) en el grupo con suplementado en comparación con un grupo placebo (70 ± 35 días)(38).

Vitaminas

La vitamina A es requerida para el desarrollo y mantenimiento de la integridad del tejido epitelial y una correcta cicatrización, así como regular genes que codifican proteínas estructurales, por lo que se sugiere cubrir la ingesta diaria recomendada (IDR) para población sana (900 μg en hombres y 700 μg en mujeres) a través de fuentes alimentarias. Existe poca evidencia proveniente de estudios en humanos que respalde la suplementación a dosis supra fisiológicas, por lo que no existe consenso de las dosis a suplementar, sugiriéndose dosis entre 3.000 – 15.000 μg de retinol(16).

En el paciente con UPP, el consumo óptimo de vitamina C (90 mg/día en hombres y 75 mg/día en mujeres)(28) es importante, ya que promueve la formación de colágeno y estimula la activación de leucocitos y macrófagos(39). Algunos autores sugieren la suplementación a dosis superiores (250 – 2.000 mg/día); sin embargo, no existe evidencia científica que respalde esta recomendación(17). Un estudio publicado por Riet et al., no observó mejorías en la cicatrización tras suplementar 1.000 mg/día de ácido ascórbico en pacientes con UPP(40).

La vitamina E mantiene y estabiliza la integridad de la membrana celular, protegiéndola de daño por especies reactivas de oxígeno, además de modular la expresión del factor de crecimiento de tejido conectivo(28). No existe consenso de las dosis adecuadas a suplementar, por lo que se debe promover el consumo óptimo a través de la vía oral.

Micronutrientes

Diversos micronutrientes juegan un rol importante en la cicatrización al ser cofactores de enzimas(13).

El magnesio es esencial en la reparación de heridas y funciona como cofactor de muchas enzimas que ayudan a la síntesis de proteína y colágeno. Proporciona estabilidad estructural al ATP, que ayuda a muchos de los procesos utilizados en la síntesis de colágeno. El hierro es necesario para el transporte de oxígeno y la hidroxilación de la prolina y lisina, existiendo alteraciones en la producción de colágeno en condiciones de deficiencia. El cobre es un cofactor en el metabolismo del colágeno, viéndose afectada la cicatrización en pacientes con depleción de las reservas corporales(13,17,28). No existen recomendaciones de dosis para dichos micronutrientes.

El zinc es un cofactor para la formación de colágeno y juega un papel importante en la síntesis de proteína. Es transportado en el cuerpo por la albúmina y su absorción disminuye cuando la albúmina disminuye en situaciones como trauma, sepsis o infección. Su deficiencia puede resultar de un aumento en el drenaje de las heridas, disminución de la ingesta dietética y aumento de las pérdidas gastrointestinales, teniendo por consecuencia pérdida de apetito, sentido del gusto alterado, alteración de la función inmune y problemas para cicatrización de heridas(41-43). Las guías EPUAP sugieren no suplementar este nutriente de forma rutinaria(28), sin embargo, un metaanálisis publicado por Song et al., mostró mejorías en cicatrización tras evaluar los resultados de siete ensayos clínicos (RR 1,44, IC95 % 1,01 – 2,06, p = 0,043), los cuales utilizaban diferentes presentaciones de zinc (crema, aceite, suplemento oral, suplemento oral nutricional)(44). La suplementación con zinc puede acelerar la cicatrización, pero se necesitan más estudios que esclarezcan las dosis y seguridad de la suplementación.

Si hay signos clínicos de una deficiencia, debe ser suplementado en una cantidad no mayor de 40 mg de zinc elemental al día. Las dosis altas no son recomendadas porque pueden afectar de manera adversa el estatus del cobre y resultar en anemia. Los altos niveles de zinc pueden inhibir la cicatrización, afectar la fagocitosis e inducir a deficiencia de cobre, ya que compiten por los receptores en la molécula de albúmina(41). Antes de recomendar la suplementación, se debe evaluar el consumo a través de la alimentación, además de las cantidades aportadas por productos fortificados como fórmulas enterales. En la Figura 1 se menciona el rol de los nutrientes en el proceso de cicatrización.

Figura 1. Rol de la nutrición en el proceso de cicatrización.

Suplementos nutricionales

De acuerdo con un metaanálisis publicado en 2014, existe evidencia insuficiente que respalde la efectividad de los suplementos orales nutricionales en la prevención o tratamiento de las UPP. Para esta publicación se analizaron los datos provenientes de 11 ensayos clínicos aleatorizados que utilizaban diferentes estrategias de suplementación(47). Otro metaanálisis publicado por Cereda et al., documentó mejorías en la cicatrización tras evaluar tres ensayos clínicos de suplementación de fórmulas que contenían arginina, zinc y antioxidantes(46), documentándose en un análisis de costo efectividad a largo plazo, que el uso de suplementos orales nutricionales conlleva menos costo que el tratamiento de las UPP(47,48). Considerando esto, las guías EPUAP sugieren la suplementación oral nutricional con productos altos en energía y proteína en aquellos individuos que no logran cubrir las necesidades nutricionales a través de la vía oral. La recomendación es brindar terapia nutricional mediante la administración de productos hiperproteicos y energéticamente densos con una duración mínima de 1 mes o hasta que la herida cicatrice(28).

La Figura 2 presenta un algoritmo del abordaje nutricional del adulto hospitalizado con UPP. Este algoritmo se fundamenta en la literatura aquí resumida, que incluyen las recomendaciones de manejo de EPUAP.

Figura 2. Algoritmo de atención nutricional en el paciente con úlceras por presión. El riesgo de padecer úlceras por presión y la presencia de las mismas, requiere una evaluación nutricional objetiva para poder diseñar una intervención adecuada e individualizada del abordaje nutricional, que incluya el aporte de macro y micronutrientes, líquidos y la valoración del uso de inmunonutrientes. El monitoreo es de suma importancia para valorar la condición de la úlcera.

Soporte nutricional especializado

De manera general, se recomienda el uso de nutrición enteral en aquellos pacientes que no alcanzan a cubrir su requerimiento vía oral o por alguna condición no puede ingerir alimentos vía oral y requiere la colocación de alguna sonda para alimentación, siempre y cuando su tracto gastrointestinal se encuentre funcional. El uso de nutrición parenteral se sugiere en los pacientes que tengan el tracto gastrointestinal disfuncional o que éste amerite reposo por lo que se encuentran en ayuno franco, o cuando los requerimientos de vía oral o enteral no son cubiertos(26).

CONCLUSIONES

Todo paciente con UPP debe ser evaluado nutricionalmente y tener un plan de cuidado nutricional individualizado. El propósito del plan de cuidado nutricional es mantener o mejorar el estado nutricional y la función inmunológica, promoviendo con ello una adecuada cicatrización. Los hallazgos de la evaluación nutricional exhaustiva marcarán la pauta para definir las estrategias terapéuticas más adecuadas, como la incorporación de suplementos orales, y estrategias de suplementación de micronutrientes, entre otros. A pesar de que una gran cantidad de estudios han evaluado la efectividad de distintas estrategias en la cicatrización de UPP, existe poco consenso debido a las diferencias metodológicas empleadas, no existiendo lineamientos respecto a cuánto y durante cuánto tiempo suplementar. Considerando esto, los esfuerzos deben enfocarse en lograr el consumo vía oral de las cantidades adecuadas de hidratación, energía, macronutrientes y micronutrientes clave.

Declaración de autoría

Todos los autores han participado en la concepción y realización del trabajo que ha dado como resultado el artículo en cuestión. CPMM e IAOP participaron en el análisis de los resultados; PPMV participó en la redacción del trabajo. Todos los autores revisaron el artículo y validaron su versión final.

Declaración de conflictos de interés

Sin conflictos de interés por declarar.

Financiamiento

El presente estudio no tuvo financiación.

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Farmaconutrición de la vitamina B12 para COVID-19

Vitamin B12 Pharmaconutrition for COVID-19

Farmaconutrição da vitamina B12 para COVID-19

William Manzanares1*, Gil Hardy2

Recibido: 28 de julio de 2020. Aceptado para publicación: 30 de agosto de 2020

Publicado en línea: 2 de septiembre de 2020

https://doi.org/10.35454/rncm.v4n1.187

1 Departamento de medicina crítica, Hospital de Clínicas Dr. Manuel Quintela, Escuela de Medicina, Universidad de la República de Uruguay (UDELAR). Montevideo, Uruguay.

2 Ipanema Research Trust. Auckland, Nueva Zelanda.

*Correspondencia: Gil Hardy.

gil.hardy50@gmail.com

Resumen

La mortalidad por la enfermedad de COVID-19 es mayor en los ancianos, muchos de los cuales sucumben al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) desencadenado por la infección viral. La vitamina B12 parenteral en dosis altas ofrece una nueva terapia prometedora para los pacientes con COVID-19 con SDRA por sepsis/choque séptico. Las propiedades antiinflamatorias y antioxidantes de la vitamina B12 y las transcobalaminas pueden modular la inflamación sistémica, que contribuye a la cascada de citocinas que conduce al SDRA. Se requieren estudios clínicos para establecer un régimen apropiado para administrar vitamina B12 como farmaconutriente, para pacientes críticamente enfermos con COVID-19.

Palabras clave: farmaconutrición, COVID-19, vitamina B12, SDRA, cuidados intensivos.

Abstract

Mortality from COVID-19 disease is much greater in the elderly, many of whom succumb to acute respiratory distress syndrome (ARDS) triggered by the viral infection. High dose parenteral vitamin B12 offers a promising novel therapy for those COVID-19 patients with ARDS from sepsis/ septic shock. The anti-inflammatory and antioxidant properties of vitamin B12 and transcobalamins can modulate the systemic inflammation contributing to the cytokine cascade that leads to ARDS. Clinical studies are now required to establish an appropriate regimen for administering vitamin B12 as pharmaconutrient for critically ill COVID-19 patients.

Keywords: Pharmaconutrition; COVID-19; Vitamin B12; ARDS; Critical Care.

Resumo

A mortalidade pela doença de Covid-19 é muito maior em idosos, muitos dos quais sucumbem à síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA) desencadeada pela infecção viral. A vitamina B12 parenteral em altas doses oferece uma nova terapia promissora para pacientes com Covid-19 com SDRA decorrente de sepse / choque séptico. As propriedades antiinflamatórias e antioxidantes da vitamina B12 e das transcobalaminas podem modular a inflamação sistêmica que contribui para a cascata de citocinas que leva à SDRA.

Estudos clínicos são necessários para estabelecer um regime apropriado para administrar vitamina B12 como um farmaconutriente para pacientes criticamente doentes com Covid-19.

Palavras-chave: farmaconutrição, Covid-19, vitamina B12, SDRA, terapia intensiva.

Introducción

La enfermedad del Coronavirus 2019 (COVID-19) es una pandemia mundial, que constituye uno de los mayores desafíos para la medicina de cuidados críticos. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), hasta el mes de junio de 2020 se produjeron 10 millones de casos y aproximadamente 500 000 muertes en todo el mundo, con más de 40 000 en el Reino Unido. La mortalidad ha sido muy elevada en los pacientes mayores de 70 años (25 % en el Reino Unido), en particular en los que presentan comorbilidades previas a la enfermedad, como la diabetes mellitus, enfermedades cardiovasculares, obesidad, cáncer y enfermedades respiratorias crónicas(1).

El síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) es un proceso relacionado con la sepsis y alimentado por una tormenta de citocinas, la cual se desencadena por una infección viral. El SDRA puede ser grave y poner en peligro la vida, ya que el paciente puede requerir ventilación mecánica y una estancia prolongada en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y en el hospital. Al igual que en otras infecciones virales, los pacientes con COVID-19 presentan niveles muy altos de citocinas proinflamatorias, en particular de interleucinas 6 (IL-6), IL-1, IL-17 y el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α). Los ancianos y otras personas con comorbilidades han mostrado una respuesta inflamatoria más agresiva, un fenómeno que hasta ahora no se ha comprendido bien. Lamentablemente, al no existir un tratamiento específico para la infección por COVID-19, la mortalidad general en la UCI sigue siendo inaceptablemente alta, superior al 60 %, lo que pone de relieve la urgente necesidad de nuevas estrategias terapéuticas.

La cobalamina o vitamina B12 es una de las ocho vitaminas hidrosolubles del grupo B, que ayuda a mantener los glóbulos rojos oxigenados y previene la anemia megaloblástica. Una deficiencia puede causar cansancio, desorientación y puede estar asociada con enfermedades cardiovasculares y resistencia a la insulina. La vitamina B12 natural se encuentra casi exclusivamente en productos de origen animal como el pescado, la carne, los productos lácteos y los huevos, de los que se suelen obtener las necesidades diarias de 2,4 microgramos para los adultos (2,6 mcg/d en el embarazo) y 1 mcg/d para los niños.

La B12 se absorbe en el íleon terminal donde se une a una proteína, llamada factor intrínseco (FI), que se produce en el estómago. Normalmente sólo se absorbe el 50 % de la B12 de la dieta, pero a medida que envejecemos nuestra capacidad de absorberla disminuye aún más. En consecuencia, los ancianos mal alimentados y aquellos a los que se les ha quitado el colon y/o parte del íleon terminal no absorberán suficiente B12 y necesitan complementar su dieta con entre5 mcg y 20 mcg por día(2).

La metilcobalamina, que representa el 75-90 % de la reserva corporal de vitamina B12 en circulación, es un portador reversible de radicales de metilo(3). Tras su absorción en la circulación, las proteínas de transporte, denominadas transcobalaminas (TCS) aseguran que la B12 llegue a las enzimas clave en la mitocondria para el metabolismo de lípidos, carbohidratos y proteínas. La transferencia del grupo metilo enzimático dependiente de la B12 es esencial para la síntesis de proteínas, donde la eliminación de un grupo metilo del folato de metilo forma homocisteína (HCYS) que se convierte en metionina para la síntesis de novo de un precursor del ADN. In vitro, la vitamina B12 tiene la capacidad de regular la producción de citocinas inflamatorias, inhibir la producción de peróxido intracelular, mantener los niveles de glutatión intracelular (GSH), y prevenir la apoptosis celular(4).

Estado de la vitamina B12 en los enfermos graves

La deficiencia y el agotamiento de la vitamina B12 son comunes en todo el mundo, en particular entre los vegetarianos y los ancianos, siendo más frecuentes en las poblaciones más pobres. Se cree que aproximadamente el 30 % de las personas mayores de 60 años tienen una deficiencia, y más de 1,8 millones de ancianos estadounidenses se estiman en riesgo de deficiencia(1). Actualmente no hay información sobre el estado de la vitamina B12 de los pacientes de COVID-19, y no hay recomendaciones específicas de suplementación para los pacientes críticos con SDRA debido al choque séptico resultante de COVID-19. Sin embargo, existen algunos datos sobre la relación entre la prevalencia de las deficiencias vitamínicas y la mortalidad hospitalaria en la UCI. Los bajos niveles de vitamina B12 son frecuentes en los pacientes que ingresan en la UCI, lo que afecta negativamente hasta el 15 % de los pacientes mayores de 65 años. La deficiencia de B12 da lugar a trastornos hematológicos y neurológicos y puede ser un factor de riesgo independiente de la enfermedad de las arterias coronarias(5).

Una asociación entre el estado de la vitamina B12 y la inflamación en los enfermos graves se demostró en el estudio realizado por Corcoran y colaboradores(6), en el que los niveles de vitamina B12 diferían entre los pacientes que morían y los que sobrevivían. Además, dentro de las primeras 48 horas del ingreso en la UCI, se identificó una correlación positiva moderada entre la vitamina B12 y la proteína C-reactiva (PCR), un marcador de la respuesta de la fase aguda. Posteriormente, un segundo ensayo de cohorte del mismo grupo mostró una relación significativa entre la concentración de vitamina B12 y la puntuación de la Sequential OrganFailure Assessment (SOFA)(7). Por lo tanto, el estado de la vitamina B12 parece reflejar la respuesta inflamatoria determinada por la PCR durante los primeros días de estancia en la UCI y ser un indicador de insuficiencia orgánica, evaluada por la puntuación SOFA, lo que podría ser un indicador de su potencial para aliviar el SDRA en pacientes COVID-19 gravemente enfermos.

La vitamina B12 disminuye significativamente después de la cirugía cardíaca(8), lo que puede explicarse por su consumo con fines eritropoyéticos. El fenómeno constituye otro ejemplo de inflamación sistémica, caracterizada por el estrés oxidativo con la generación de radicales libres y el agotamiento de los antioxidantes en los enfermos graves, lo que sugiere que la suplementación podría mejorar el estado nutricional después de una intervención quirúrgica, en particular en los pacientes con una ingesta alimentaria subóptima. En un estudio de la UCI española(9) se encontró una alta prevalencia de hiperhomocisteinemia, que es perjudicial para el endotelio y contribuye al estrés oxidativo. El HCYS fue mayor en los pacientes que recibieron menos de la ingesta recomendada de vitamina B12 y ácido fólico. En cambio, la suplementación adecuada de vitamina B12 y ácido fólico redujo el riesgo de hiperhomocisteinemia. Un apoyo adicional a la administración de suplementos proviene de los trabajos de Ploder y colaboradores(10), quienes observaron un aumento de los niveles totales de HCYS en los pacientes de la UCI no supervivientes después de un traumatismo múltiple y una sepsis grave, mientras que los niveles de HCYS en los supervivientes se mantuvieron estables y bajos. Dado que la metionina se sintetiza a partir del HCYS por medio de 5MeTHF en una reacción irreversible, una deficiencia de B12 puede atrapar el folato en la forma de metilo. Así, concentraciones elevadas de folato pueden enmascarar los síntomas hematopéyicos de la deficiencia de B12 en los enfermos graves.

Vitamina B12: la respuesta inflamatoria

En una hipótesis innovadora, Wheatley(11, 12) ha descrito la vitamina como una “pimpinela escarlata” para la resolución potencial de la inflamación. En efecto, la vitamina B12 podría contribuir a la etiología del SDRA, en particular cuando se debe a una infección. El apoyo experimental para esta hipótesis proviene de Birch y colaboradores(3), quienes demostraron elegantemente que las propiedades antioxidantes de la vitamina B12 implican una reacción con los radicales libres del oxígeno reactivo (ROS) y del nitrógeno (RNS), ejerciendo un efecto economizador de antioxidantes GSH e induciendo una respuesta al estrés. También hay pruebas de que la vitamina B12 regula a la baja los niveles de NF-κB, que puede ser una importante molécula de señalización de la deficiencia de vitamina B12. Además, la metilcobalamina es capaz de suprimir la producción de IL-6. En el suero humano y en el líquido cefalorraquídeo, los bajos niveles de vitamina B12 se asociaron con un aumento concomitante del neurotóxico TNF-α y una disminución del factor de crecimiento epidérmico (EGF). Además, Weinberg y colaboradores (13) demostraron que la hidroxicobalamina (OH-B12), puede desempeñar un papel en la modulación de la función de la óxido nítrico sintasa y la síntesis de óxido nítrico (NO) in vivo. La anemia perniciosa se caracteriza por la deficiencia de vitamina B12 y, por consiguiente, por los bajos niveles de GSH. En los pacientes con sepsis o choque séptico, los niveles de GSH disminuyen rápidamente, pero la suplementación de vitamina B12 tiene un efecto de ahorro de GSH, lo que aumenta la biodisponibilidad citosólica del antioxidante. Esto, a su vez, promueve la conversión a GSSG, y genera el seleniuro de hidrógeno (H2Se) necesario para la síntesis de selenocisteína y selenoproteínas, como el glutatión peróxido (GPx)(14). La vitamina B12 también puede desempeñar un papel directo en la defensa inmunológica y la inflamación a través de una función bacteriostática de TCS(4), que es capaz de modular la respuesta inflamatoria.

La vitamina B12, un potencial farmacéutico para los SDRA

Sobre la base de la hipótesis de Wheatley y de los datos en animales y clínicos, los posibles mecanismos mediante los cuales la vitamina B12 y la TCS podrían aliviar la inflamación sistémica grave que conduce al SDRA después de una sepsis grave o un choque séptico pueden resumirse de la siguiente manera: mediante la inhibición selectiva de la óxido nítrico sintasa (iNOS) y la reducción del exceso de NO; mediante la disminución de los radicales RNS y ROS; mediante el ahorro de GSH; mediante la estimulación de la fosforilación oxidativa, junto con el papel bacteriostático de la TCS durante la fagocitosis.

Dado su papel como antioxidante y antiinflamatorio, la B12 puede proteger contra la disfunción de múltiples órganos mediante la modulación de la actividad de ciertas citocinas, factores de crecimiento y otros sustratos. De ello se desprende que las inyecciones intravenosas o intramusculares de altas dosis podrían utilizarse en una estrategia novedosa contra el SDRA en los pacientes de COVID-19. Sin embargo, para considerar la vitamina B12 como un farmaconutriente, será necesario utilizar dosis más altas que las recomendadas actualmente para la terapia rutinaria de nutrición enteral (NE) o parenteral (NP)(4). Por consiguiente, todavía hay que abordar las cuestiones relativas a la dosis óptima, la hora de inicio, los días de tratamiento y el mejor método de administración de la vitamina B12: ya sea sola o en combinación con otros micronutrientes parenterales.

Vitamina B12: seguridad y posología

Los productos multivitamínicos para la nutrición parenteral de los adultos contienen 5 o 6 ug de cianocobalamina, la forma sintética estable de la B12. Las formulaciones estándar de nutrición enteral (NE) contienen 3-6 μg por cada 1500 kcal/d de alimento, que es la dosis diaria recomendada de NP/NE(15). Aunque es aproximadamente el doble de la ingesta diaria recomendada (RDI) no hay evidencia de ninguna toxicidad. Además, durante la NP puede haber pérdidas significativas en la orina, ya que hasta el 25 % de la B12 no ligada “pasa primero” por los riñones y la B12 secretada en la bilis puede no ser recapturada por los receptores ileales si el íleon ha sido resecado.

La vitamina B12 es relativamente no tóxica en dosis orales que exceden los requerimientos normales en 10 000 veces. Con una alta tasa de excreción renal, se ha utilizado para tratar con éxito a los seres humanos con deficiencia de cobalamina y envenenamiento con cianuro con poca o ninguna evidencia de toxicidad. La dosis de vitamina B12 recomendada actualmente en el Formulario Nacional Británico (BNF)(16) para el tratamiento de la anemia perniciosa y otras anemias macrocíticas sin disfunción neurológica es 1000 μg de OH-B12 inicialmente administrada por vía intramuscular tres veces a la semana durante 2 semanas, y luego una vez cada 3 meses. Sin embargo, en la UCI se utilizan infusiones antídotos más grandes de 5 a 15 g
de OH-B12 para tratar la intoxicación por cianuro sin efectos adversos significativos. Los conocimientos actuales nos permiten especular que la administración intravenosa de 5 gramos o más de OH-B12, alcanzaría niveles máximos en la sangre de más de 1000 micromolares con efectos secundarios mínimos. Los ensayos de farmacoterapia necesitarían monitorizar las concentraciones plasmáticas y séricas de la vitamina B12 total, el ácido metil-malónico y el HCYS como biomarcadores eficaces de los cambios en el suministro de vitamina B12 y en el metabolismo(17).

Conclusión

Los datos clínicos actuales de animales y humanos sugieren que una alta dosis de vitamina B12 parenteral puede ser un enfoque favorable para mejorar el estado antioxidante y antiinflamatorio de los pacientes de COVID-19 con SDRA derivado de la sepsis o el choque séptico. Las cobalaminas podrían ser agentes potencialmente útiles para inhibir la producción de NOS y NO, controlar la activación de NF-κB y su eventual supresión, y restaurar la óptima bacteriostasis y fagocitosis. En este escenario, la vitamina B12 y/o el TCS podrían modular la inflamación sistémica contribuyendo a la cascada de citocinas que conduce al SDRA. Podría administrarse con seguridad una terapia parenteral de vitamina B12 a corto plazo comparable a las altas dosis de hidroxicobalamina que se administran actualmente para la intoxicación por cianuro. Sin embargo, se requieren estudios clínicos para aclarar las cuestiones pendientes sobre la dosis y el momento de administración óptimos y mejor tolerados en pacientes COVID-19 gravemente enfermos con SDRA.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún tipo de conflicto de interés.

Declaración de autoría

GH y WM contribuyeron por igual al artículo. Los autores revisaron el artículo y validaron su versión final.

Referencias bibliográficas

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6. Corcoran TB, O’Neill MA, Webb SAR, Ho KM. Prevalence of vitamin deficiencies on admission: relationship to hospital mortality in critically ill patients. Anaesth Intensive Care. 2009; 37(2):254-60. doi: https://doi.org/10.1177/0310057X0903700215.
7. Corcoran TB, O’Neill MP, Webb SAR, Ho KM. Inflammation, vitamin deficiencies and organ failure in critically ill patients. Anaesth Intensive Care. 2009; 37(5): 740-7. doi: https://doi.org/10.1177/0310057X0903700510.
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10. Ploder M, Kurz K, Spittler A, Neurauter G, Roth E, Fuchs D. Early increase of plasma homocysteine in sepsis patients with poor outcome. Mol Med. 2010: 16(11-12): 498-504. doi: https://doi.org/10.2119/molmed.2010.00008.
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Jácome-Orozco A, et al. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2021;4(1):70-84.

Bancos de leche humana y COVID-19: revisión de alcance sistemático

Milk banks and COVID-19: Scoping review

Bancos de leite e COVID-19: revisão de alcance sistemático

Álvaro Jácome-Orozco*1, Fabio Sierra-Matamoros2, Rossana López-Sáleme3, Carmen Díaz-López3,
Nubia Castiblanco-Lopez4, Isabel Rodriguez-Hernandez5, Doris Amparo Parada-Rico3

Recibido: 23 de julio de 2020. Aceptado para publicación: 10 de septiembre de 2020

Publicado primero en línea: 24 de septiembre de 2020

https://doi.org/10.35454/rncm.v4n1.182

1 Departamento de Pediatría. Clínica Country. RED INLAMA Bogotá, D.C., Colombia.

2 Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud - FUCS. Bogotá, D.C., Colombia.

3 Universidad de Cartagena, RED INLAMA, Cartagena, D.T., Colombia.

4 Universidad Nacional, RED INLAMA, Bogotá, D.C., Colombia.

5 Fundación Universitaria Sanitas, RED INLAMA, Bogotá, D.C., Colombia.*Correspondencia: Álvaro Jácome-Orozco

alvarjacome@gmail.com

Resumen

Objetivo: revisar la información publicada sobre el manejo de la bioseguridad en los bancos de leche humana, el procesamiento de muestras de leche humana y la selección de donantes durante la pandemia por COVID-19.

Métodos: se realizó una búsqueda bibliográfica en Medline, EMBASE, LILACS, bases de datos de la Organización Mundial de la Salud, Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas y Google Scholar. Se incluyeron estudios con una metodología cualitativa y cuantitativa como revisiones sistemáticas, estudios observacionales, informes de casos, así como documentos de gestión técnica, editoriales con propuestas de gestión técnica, en inglés y español, publicados entre el 1 de enero y el 2 de junio de 2020. Los términos MeSH utilizados fueron: bancos de leche, lactancia materna, virus SARS-COV-2 y COVID-19. Los términos de DeCS fueron: bancos de leche, extracción de leche, virus del SARS e infecciones por coronavirus.

Resultados: se encontraron 577 títulos, se excluyeron 537 en la selección y 18 en la fase de revisión de texto completo, fueron incluidos 22 títulos para síntesis. No se encontró evidencia de transmisión viral a través de la leche humana, pero sí de transmisión por contacto. Se encontraron medidas de barrera para prevenir el contagio. Existen diferentes posiciones sobre el uso de leche humana pasteurizada o no pasteurizada, debido a las propiedades biológicas protectoras que proporciona la leche materna no pasteurizada. Como medidas principales de protección contra la infección se hace énfasis en el uso de leche materna autóloga y en garantizar el buen estado de salud de la mujer donante.

Conclusión: las medidas de bioseguridad recomendadas en bancos de leche humana, previa valoración del estado de salud de la mujer donante, determina el uso de leche humana heteróloga u homóloga. Se recomienda fomentar el uso de leche autóloga no pasteurizada.

Palabras clave: leche materna, bancos de leche, virus del SARS, infecciones por coronavirus.

Summary

Objective: To conduct a review of the scope of published information on biosecurity in human milk banks during the COVID-19 pandemic.

Methodology: A bibliographic search was carried out in the Medline, EMBASE, LILACS, and World Health Organization databases, the Cochrane Database of Systematic Reviews, and Google Scholar, of studies with qualitative and quantitative methodology such as systematic reviews, observational studies, case reports, as well as technical management documents and editorials with technical management proposals, published both in English and Spanish between January 1 and June 2, 2020.

The MeSH terms used were: milk banks, breastfeeding, SARS virus, and COVID-19. The DeCS terms were: milk banks, milk extraction, SARS virus, and coronavirus infections.

Results: Overall, 577 titles were found, 537 were excluded in the selection and 18 in the full-text review phase; 22 were included in the synthesis. No evidence of viral transmission was found for human milk, but evidence regarding contact transmission as well as barrier measures to prevent contagion was identified. There are different positions on the use of pasteurized or unpasteurized human milk, due to the protective biological properties that breast milk provides without the pasteurization process, and the lack of evidence of COVID-19 transmission in milk.

Conclusion: In terms of biosecurity measures, it is essential to assess the health of the donor, encourage the use of standardized unpasteurized milk as well as the use of pasteurized heterologous human milk depending on the relevant circumstances, and to implement protective measures in human milk banks.

Keywords: Breast milk extraction; Milk banks; SARS; SARS virus; Coronavirus infections.

Resumo

Objetivo: rever as informações publicadas sobre a gestão da biossegurança nos bancos de leite humano, o processamento de amostras de leite humano e a seleção de doadores durante a pandemia por COVID-19.

Métodos: foi realizada uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados Medline, EMBASE, LILACS, bases de dados da Organização Mundial de Saúde, Cochrane Database of Systematic Reviews e Google Scholar. Foram incluídos estudos com uma metodologia qualitativa e quantitativa, como revisões sistemáticas, estudos observacionais, relatos de casos, bem como documentos de gestão técnica, editoriais com propostas de gestão técnica, em inglês e espanhol, publicados entre 1 de janeiro e 2 de junho de 2020. Os termos MeSH usados foram: bancos de leite, extração de leite, vírus SARS-COV2 e COVID-19. Os termos do DeCS foram: bancos de leite, aleitamento materno, vírus SARS e infeções por coronavírus.

Resultados: foram encontrados 577 títulos, se excluíram 537 na seleção e 18 na fase de revisão do texto completo, foram incluídos 22 títulos para síntese. Não se encontrou evidência de transmissão viral através do leite humano, mas sim de transmissão por contato. Foram encontradas medidas de barreira para prevenir o contágio. Existem diferentes posições quanto ao uso do leite humano pasteurizado ou não pasteurizado, devido às propriedades biológicas protetoras que o leite humano não pasteurizado proporciona. As principais medidas de proteção contra a infeção se faz enfase no uso de leite materno autólogo (LH) e a garantia da boa saúde da mulher doadora.

Conclusão: as medidas de biossegurança recomendadas em bancos de leite humano, avaliação prévia do estado de saúde da doadora, determinar o uso de leite humano heterólogo ou homólogo. Recomenda-se fomentar o uso de leite autólogo não pasteurizado.

Palavras-chave: leite materno, bancos de leite, vírus SARS, infeções por coronavírus.

Introducción

El 31 de diciembre de 2019 el Centro Chino para el Control y la Prevención de Enfermedades recibió información del primer caso de lo que ahora se conoce como la Coronavirus Disease - 19 (COVID-19, por su sigla en inglés) por coronavirus 2 (SARS-CoV-2)(1).
Tres días más tarde, el 3 de enero de 2020, China informó 44 nuevos casos, cuatro días después las autoridades sanitarias de ese país habían aislado un nuevo coronavirus y el 12 de enero compartían con el mundo su secuencia genética(2,3).

Poco tiempo después, el 11 de febrero, el Comité Internacional de Taxonomía de Virus (ICTV) daba el nombre de “Síndrome Respiratorio Agudo Severo por coronavirus 2 (SARS-CoV-2)» a este nuevo virus(4). Este nombre fue escogido porque, aunque este virus está relacionado genéticamente, es diferente a coronavirus previos responsables del Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SRAS) de 2003(5). La Organización Mundial de la Salud (OMS) acortó el nombre de la enfermedad por SARS-CoV-2 a “COVID-19”(6).

Los coronavirus, llamados así por los picos en forma de corona en su superficie (en latín: coronam), son virus RNA que pertenecen a la subfamilia Coronvirinae de la familia Coronaviridae del orden Nidovirales(7). Tienen cuatro subgrupos principales: alfa, beta, gamma y delta, según su estructura genómica. Los alfa y beta coronavirus infectan solo a los mamíferos, y generalmente causan síntomas respiratorios en humanos y gastroenteritis en otros animales(8).

La experiencia en China frente a la enfermedad, puso de manifiesto grupos de población con respuestas diferentes a la infección por SARS-CoV-2(9) tales como ancianos, personas con comorbilidades e inmunosuprimidos(10,11). Otros grupos poblacionales con manejo clínico específico frente al riesgo de infección por este virus son las mujeres embarazadas, en atención posparto y recién nacidos(10).

Con la declaración de estado de pandemia por la WHO el 11 de marzo de 2020(12) la actividad en la atención materno infantil, específicamente la atención del parto, recién nacidos y manejo de la lactancia materna, requirió revisar los procesos de atención en estos grupos poblacionales(11,13,14). De igual manera, el manejo de bancos de leche y el uso de leche humana donada con destino a la población de recién nacidos prematuros, planteó problemas específicos teniendo en cuenta el impacto social y en salud que tiene este tema y el riesgo de infección(15).

Los bancos de leche humana (BLH) son definidos como un servicio especializado, responsable de la promoción, protección y apoyo a la lactancia materna, que realiza actividades de recolección de leche humana de donantes (LHD), proceso, control de calidad, clasificación, conservación y distribución de la misma(16). La actividad de extracción y conservación de la leche, hace referencia a la forma como los BLH realizan la extracción y manejo de las alícuotas, y aplican los procesos de bioseguridad y reglamentan su transporte(17). La pasteurización está definida como el proceso mecánico de tratamiento de la leche orientada a la destrucción de material biológico infeccioso y los procesos que se requieren para asegurar la calidad del producto a su destino final(17,18).

El contexto de esta revisión es el material publicado sobre los bancos de leche humana (BLH) en países que experimentaron la pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19, basados en sus experiencias, el manejo de normas de bioseguridad para la selección de donantes, transporte, almacenamiento, extracción, conservación, re-envase y pasteurización de leche humana(17,19,20).

Se plantea realizar una revisión de alcance(21,22) de la literatura médica disponible sobre el tema con objeto de evaluar 1) la información emergente relacionada con bioseguridad en BLH, 2) el procesamiento de muestras de LH y 3) la selección de donantes(22).

MÉtodo

Diseño

Es una revisión sistemática de alcance basada en la metodología del Instituto Joanna Briggs(22).

Tipo de fuentes consultadas

Se incluyó información relacionada con el manejo de bancos de leche humana y la actual pandemia de SARS-CoV-2/COVID-19; los temas seleccionados para la presente revisión de alcance sobre el tema de BLH e infección por virus SARS-CoV-2/COVID-19 fueron:

• Experiencias del manejo de los BLH en las condiciones de pandemia causada por SARS-CoV-2/COVID-19.
• Estudios técnicos sobre procesos de pasteurización en bancos de leche durante la pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19.
• Propuestas de manejo de bancos de leche humana en el marco de la pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19.
• Normas de bioseguridad para donantes y manejo clínico de selección.
• Riesgo de transmisión viral del SARS-CoV-2/COVID-19 a través de la leche(23,24).

Criterios de inclusión

• Estudios con metodología cualitativa y cuantitativa: revisiones sistemáticas, estudios observacionales, reportes de casos, documentos de manejo técnico, editoriales con propuestas de manejo técnico de muestras para BLH.
• Como límites de búsqueda se incluyó el idioma (documentos escritos en inglés y en español).
• El tiempo de publicación (publicados entre el 1 de enero al 2 de junio de 2020).
• Documentos técnicos con otras fechas de publicación para definir algunos de los conceptos y procesos.

Criterios de exclusión

• Se excluyeron todos los artículos que aunque abordaban el tema de bancos de leche humana no se relacionaban con la actual pandemia.

Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos: Medline (por medio de Pubmed), EMBASE, LILACS, bases de datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), Cochrane Database of Systematics Reviews y Google Scholar).

Se utilizaron los siguientes términos de búsqueda en inglés: human milk bank, human milk donor, Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS), el concepto suplementario COVID-19, y los siguientes en español: bancos de leche humana, donante de leche humana, Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS) infecciones por coronavirus y COVID-19. En la Tabla 1 se presentan los términos de búsqueda empleados en cada una de las bases de datos.

Es importante anotar que varios de los artículos revisados no han sido publicados aún (literatura gris) por lo que se emplearon bases de artículos en pre publicación como son BioRxiv y MedRxiv.

Tabla 1. Estrategias de búsqueda empleadas

Base de datos	Estrategia de búsqueda
Medline (vía pubmed)	(milk banks[MeSH Terms] OR breast feeding[MeSH Terms]) AND (SARS virus[MeSH Terms] OR COVID19 virus)
Embase	#1. (‘milk bank’/exp OR ‘breast feeding’/exp) AND (‘sars coronavirus’/exp OR ‘coronavirus disease 2019’/exp) #2. #1 AND 2020:py AND [embase]/lim NOT ([embase]/lim AND [medline]/lim)
Cochrane Database of Systematic reviews	#1. MeSH descriptor: [Milk Banks] this term only #2. MeSH descriptor: [Breast Feeding] explode all trees #3. MeSH descriptor: [SARS Virus] explode all trees #4. milk banks #5. breast feeding #6. sars virus #7. (#1 OR #2 OR #4 OR #5) AND (#3 OR #6)
Scholar Google	(“human milk bank” OR “human milk donor”) AND (“Severe Acute Respiratory Syndrome” OR “SARS” OR “COVID 19”)
Lilacs	tw:((tw:((“human milk bank” OR “breast feeding”))) AND (tw:((“Severe Acute Respiratory Syndrome” OR “SARS” OR “COVID 19”)))) AND (db:(“LILACS”))

Tamización de referencias y selección de estudios

La selección de información se hizo en dos fases, la primera por título y resumen, la segunda fase por texto completo. Todo el proceso se hizo en duplicado y de forma independiente. En los casos de desacuerdo, se resolvió mediante discusión de criterios de inclusión.

Evaluación de la calidad de los estudios

En los casos en los que aplicó, se utilizó la metodología propuesta por el Instituto Joanna Briggs para la evaluación de estudios cualitativos y cuantitativos observacionales(22).

Extracción de datos

La selección de los documentos y desarrollo de resúmenes, fue realizada por un investigador, la verificación de los datos con las fuentes originales fue realizada por un segundo investigador evaluando aleatoriamente 10 %
de la bibliografía. Cuatro coinvestigadores conformaron el equipo de búsqueda de información inicial.

Se empleó formulario prediseñado en Excel® para referenciar la siguiente información: base de datos bibliográfica, año de publicación, nombre de la revista, diseño, autores, país e idioma, preguntas de estudio, objetivos, intervenciones, tipo de intervención y comparador, un breve resumen sobre los resultados o contenido de la publicación.

Se elaboró un diagrama de flujo PRISMA(25) dando cuenta de los resultados de las búsquedas y del proceso de tamización y selección por texto completo, como se observa en la Figura 1.

Figura 1. Diagrama PRISMA del proceso de búsqueda, tamización y selección.

Análisis y presentación de resultados

Para determinar las categorías de presentación de los resultados se revisaron las orientaciones técnicas de los BLH publicados por el Ministerio de Salud para Colombia(17); así, la información fue presentada acorde con las siguientes categorías:

• Procesos de captación, selección y acompañamiento de donantes
• Extracción y conservación de la leche y manejo de alícuotas y envases
• Transporte de la leche en los BLH
• Transmisión vertical
• Pasteurización
• Evidencia bacteriológica en los procesos de pasteurización para definir el uso de leche pasteurizada en los BLH.

Teniendo en cuenta el objetivo del artículo, la información se presenta de manera narrativa en tablas de resumen de hallazgos. Para la comunicación de los resultados, se tuvieron en cuenta las recomendaciones de la declaración PRISMA(25,26).

Resultados

Resultados de la búsqueda de literatura

Se identificaron 577 títulos, se hizo una escogencia de artículos basados en el título y en el resumen, de los cuales se excluyeron 537 artículos que no cumplían los criterios de selección. Se revisaron 40 documentos en texto completo, de los cuales finalmente fueron incluidos 22. Los detalles del proceso de selección están sintetizados en la Figura 1 y las características de los documentos incluidos están en la Tabla 2.

De los 22 documentos seleccionados, tres exponían medidas sobre la atención de donantes y manejo de las muestras en relación con la actual pandemia(27-29). Siete eran publicaciones de opinión y cartas al editor frente al tema de BLH y las medidas adoptadas basadas en experiencias y expresando diferentes posiciones(19,29-34). Once eran informes sobre aspectos técnicos en los procesos biológicos en bancos de leche humana(17,23,24,36-43), una publicación era una revisión sistemática acerca de la evidencia de métodos de pasteurización y esterilización en bancos de leche referente a infecciones virales(44).

La revisión sistemática fue hecha por un solo autor, de 23.441 citas, en el proceso de selección finalmente fueron incluidos 108 artículos, estos exponen diferentes metodologías de pasteurización y pruebas realizadas en LH y leche no humana, así como pruebas para evaluar la presencia de virus en estas. Se presentó la evidencia sobre la variación de métodos de pasteurización con referencia a infecciones virales en bancos de leche y el proceso Holder(44).

Los informes técnicos consistieron en reportes de análisis en laboratorios sobre diversos temas que evalúan la presencia del virus SARS en leche humana y los métodos de pasteurización(13,17,23,24,27,38,40-42,45). Las cartas al editor hacían referencia a diferentes temas en relación con el manejo de bancos de leche humana(15,19,31-33,46).

Tabla 2. Características de los documentos incluidos en la revisión

No. Referencia	Fecha	País	Propósito	Población	Método, diseño o tipo de publicación	Tipo de intervención y comparador	¿Cómo se miden los resultados?
1(27)	Marzo 2020	Inglaterra	Presentar una postura frente a los bancos de leche	Madres lactantes	Revisión bibliográfica Postura / posición? del autor	NA	NA
Frente a la falta de evidencia de transmisión SARS-MERS por LM se plantea controversia de pasteurización, hay que evaluar clínicamente cada caso ante sospecha de infección, se sugiere observación por 2 semanas a la madre y suspender temporalmente aporte de leche.
2(41)	Marzo 2020	China	Carta, anotación	Pacientes sintomáticos Experiencia personal	Datos de muestras recogidas Experiencia personal	Evaluación de carga viral en varios momentos de infección	Carga viral
*Variación de la carga viral de acuerdo con el inicio sintomático, detección en fómites
3(17)	Marzo 2019	Colombia	Establecer las orientaciones conceptuales, técnicas y operativas de los BLH en Colombia	Bancos de leche	Revisión bibliográfica Conceptos técnicos de acuerdo con la normatividad vigente	NA	NA
*Hace una amplia descripción actualizada sobre el manejo de bancos de leche en Colombia, estableciendo las posturas y lineamientos técnicos que estos deben tener. Documento de referencia
4(47)	Abril 2020	EE. UU.	Establecer una posición frente a los BL	Madres lactantes	Revisión bibliográfica	Revisión documentos	NA
A partir de las experiencias aplicables con otras pandemias, se toma la postura de pasteurización de las alícuotas del LH. Evolución de los métodos de pasteurización, ante el riesgo de transmisión por la LH por contacto las medidas de protección con respecto a la diada, evaluación de los donadores de leche
5(13)	Marzo 2020	Italia	Establecer una posición frente a los BL	Madres lactantes	Revisión bibliográfica	Revisión documentos	NA
Revisión bibliografía temática (1). Transmisión contacto, poco probable por fómites, ¿transmisión transparentaría?; depende más de la enfermedad de la madre que la transmisión de la enfermedad al producto. RN (CV+), transmisión horizontal, infección pausiasintomática, (2) niños y lactantes, evidencia de transmisión de Ig M en leche, papel protector), manejo de la madre y el RN de acuerdo con el estado de salud: sano, sospechoso, infectado. Se revisan varias posturas de manejo de la madre y el niño: manejo de medidas protección. resumen de estas
6(15)	Mayo 2020	UK	Establecer una posición frente a los BL	Madres lactantes	Revisión bibliográfica	Revisión documentos	NA
Parte de la posición que no hay aun la evidencia adecuada para el manejo de los bancos de leche. Se mantiene la postura que la lactancia prima sobre el riesgo, manejando las medidas de precaución, manteniendo todas las conductas que optimizan la continuidad de la lactancia: objetivo importante, mantener la nutrición de LH al neonato, evaluación medidas asépticas en BL, desarrollo de estrategias para recolección de datos de experiencias de otros BL
7(11)	Enero 2020	EE. UU.	Recomendaciones de manejo del cuidado obstétrico y del RN bajo pandemia	Maternas y RN	Revisión bibliográfica	Revisión documentos	NA
Recomendaciones de las medidas de protección en la atención de maternas por el riesgo de infección por SARS virus y sus consecuencias, consideraciones de la LM ante la sospecha de infección en la madre, extracción de leche en BL o donantes sanas. Uso de la telemedicina para el seguimiento de la LM, RN
8(24)	2014	EE. UU.	Evaluar la permanencia del virus SARS en diferentes tipos de leche de mamíferos	Alícuotas de leches de mamíferos. Evaluación del proceso de pasteurización	Reporte de laboratorio	Permanencia de virus en leches pasteurizadas	NA
Ante el desconocimiento de la forma de transmisión del virus MERS-CoV en los humanos, establece la posibilidad de contagio por ingesta de productos contaminados por este. Evalúan la permanencia del virus en varios tipos de leche de mamíferos posterior al proceso de pasteurización como medida de protección ante la ingesta de productos contaminados
9(42)	2006	EE. UU.	Presentar diversos métodos de esterilización	Alícuotas varias para evaluar métodos diversos de esterilización productos sanguíneos y SARS	Técnicas de laboratorio	Técnicas de dilución e inactivación viral en diversos productos de sangre y métodos de esterilización	Comparación y medición de títulos virales
Ante el riesgo de contagio por transfusión de diversos productos sanguíneos y SARS se evaluó las diferentes técnicas de esterilización, y se deben emplear varios métodos de esterilización
10(28)	Mayo 2020	Brasil	Ofrecer un resumen sobre el manejo bancos de leche humana	Donadoras y receptores	Reporte medidas sanitarias	NA	NA
Ruta de recolección, procesamiento, pasteurización y distribución de LH. Norma técnica 01/20, 170320 (Brasil): prácticas de limpieza del área, equipo para las donadoras, equipo para las operarias, transporte, recepción y distribución
11(23)	2000	EE. UU.	Evaluación de la acción antiviral para CMV y Rinovirus de la LM	Alícuotas de LM en cultivos celulares infectados con CMV y Rinovirus, acción de varios componentes con actividad antiviral	Técnicas de laboratorio	Técnicas de laboratorio varias para evaluar crecimiento viral	Inhibición de placas de crecimiento viral en cultivos celulares
Se demostró parcialmente la inhibición del crecimiento de CMV en células mediante principalmente por la acción de la lactoferrina, también la presencia de IG A secretora neutralizó el crecimiento de rinovirus
12(33)	Abril 2020	UK	Reflexiones sobre la actual pandemia	Bancos de leche, URN	Posición de pensamiento	NA	NA
Comentando las dificultades que se tiene sobre la consecución de donantes de LM, y el riesgo para RN prematuros, lo que ha llevado a racionalizar el empleo de LM pasteurizadas para PT extremos. Y se requieren campañas, además se aumenta las dificultades de los donantes al aumentar la cantidad de requisitos para la donación de leche
13(19)	Marzo 2020	EE. UU.	Determina la postura frente a los bancos de leche	Bancos de leche, posibles donantes de LH	Posición de pensamiento	NA	NA
Se exponen diferentes experiencias en China, Italia y EE. UU. en la situación de donantes de leche, como se ha afectado la donación de leche frente al confinamiento desarrollado por la pandemia, y cuales estrategias se emplearon para poder continuar con la demanda de leche. Se expone que hay una posición diferente entre el CDC y WHO/UNICEF, con relación al uso de la leche humana, en el cual prima el principio de beneficio de la leche humana en la salud de los RN. Se recomienda las medidas de higiene en las madres donantes, y el manejo de madres PUS y aquellas infectadas por Cv19, en las últimas el uso de leche pasteurizada, al igual que envases pasteurizados individuales
14(67)	Marzo 2020	EE. UU.	Determinar postura frente a los bancos de leche, manejo de recipientes	Bancos de leche, posibles donantes de LH	Posición de pensamiento	NA	NA
Se propone desinfectar todos los recipientes que se reciban en los bancos de leche, dado que se desconoce quiénes están sanos y quiénes son portadores sanos, luego para disminuir el riesgo de contagio se hace en forma uniforme para todas las muestras que se reciban. Uso de todos los elementos de protección en forma usual y cuando haya sospecha de contagio,
15(29)	Marzo 2020	EE. UU.	Presentar el manejo de material por trabajadores de la salud, para disminuir el riesgo de infección por COVID-19	Trabajadores de la salud	Revisión bibliográfica y recomendaciones	NA	NA
Recomendaciones del uso de objetos de protección de gotas y contacto de superficies, líquidos con posible contacto, transporte de muestras, manejo de pacientes externos e internos
16(45)	Mayo 2020	Alemania	Reportar la presencia de Covid 19 en leche	Madres lactantes y RN	Reporte laboratorio	NA	NA
Se reporta la presencia de COVID en la leche extraída de una madre con COVID + y síntomas en su bebé, durante varios días. Solo dos casos, un caso positivo
17(40)	Abril 2020	EE. UU.	Revisión evidencia de la presencia de SARS-CoV19 en la LM	Madres lactantes y RN	Revisión bibliográfica y recomendaciones	NA	NA
Aún se desconocen los modelos de transmisión del SARS-CoV19, información muy limitada de la transmisión vertical viral, hay reportes con casos aislados, unos positivos y otros negativos, se conoce exposiciones previas de infecciones virales transmitidas por la leche humana, como el VIH citomegalovirus y el virus linfotrópico tipo T. Hasta el momento no hay evidencia de transmisión del virus SARS-CoV19 en LH, presentan casos de maternas con la presencia viral en fluidos corporales en 9 estudios, no conclusiva en LH. La presencia del receptor de membrana NL63, esencial para la replicación del virus está presente en el tejido mamario, dando la posibilidad de transmisión del virus en la leche, sin descartar otros mecanismos de infección
18(68)	Marzo 2020	EE. UU.	Carta, anotación	NA	NA	NA	NA
Posición más centrada frente a la publicación de Mirelly, refiere estar de acuerdo con el manejo de las muestras
19(57)	Mayo 2020	Canadá	Revisión sistemática sobre los procesos de pasteurización de LH		Revisión sistemática Descripción taxonómica de infección viral LM; sinónimos y conceptos LM; pasteurización y LM	Revisión bibliográfica y recomendaciones en MEDLINE, Embase y literatura gris. Artículos publicados hasta abril 2020	Estudios cualitativos, evaluación de la carga viral posterior al proceso de pasteurización o virus vivos detectados
A partir de los 108 artículos seleccionados en la revisión, hace apreciación de la experiencia del método de pasteurización frente a la variedad de virus presentes en la LM, presenta datos de diferentes valores de temperatura para pasterurizar evaluados en LM, estudios que evalúan pruebas virales en la LM y otras matrices. El método Holder de pasteurización (62,5 °C durante 30’), ofrece la mayor evidencia en la literatura publicada. Hay diversidad métodos y técnicas que limitan la comparación de resultados. El estudio fue realizado por un solo investigador, hay riesgo de sesgo.
20(32)	Mayo 2020	Italia	Carta, anotación	NA	NA	NA	NA
Posibilidad de emplear otros métodos de limpieza de los contenedores, se habla de la experiencia en Roma, que es diferente a la de Milán, hace referencia al costo de emplear hipoclorito es mucho menor que otros desinfectantes
21(38)	Marzo 2020	China	Evaluar la presencia del virus SARS-Cov-2 en diferentes medios y condiciones físicos	NA	Detección de la presencia del virus SARS-Cov-2 en diferentes medios y condiciones físicos por medio de RT-PCR. Carta al editor	Reporte	Presencia del virus por medio de cultivo y RT-PCR
Se demostró que el virus es estable en medios favorables, pero que es sensible a los métodos de desinfección
22(39)	Mayo 2020	Italia	Evaluar el proceso de pasteurización Holder (HoP) frente a la técnica de alta temperatura por corto tiempo (HTST) y la de alta presión (HPP) con relación a la conservación de los elementos bioactivos de la LH	Reporte técnico	Evaluación técnica en laboratorio sobre muestras de leche	Comparativo de indicadores de calidad para actividad biológica de protección de la leche materna (lactoferrina, Ig A) teniendo como base el método HoP frente a los otros dos métodos estudiados	Se presentan los resultados de medición de niveles de lactoferrina e Ig A para los diferentes medios de pasteurización
Se encontró disminución de los niveles de lactoferrina e Ig A en ambos métodos de pasteurización, pero a diferentes niveles, comparándolos con la técnica HoP. Se conserva niveles de Ig A en la HTST con reducción en la HPP, la lactoferrina disminuye en la HTST y se mantiene en la HPP. Los tres métodos reportaron adecuado control bacteriológico de acuerdo con los estándares técnicos para BLH.

*Hallazgos principales y temas tratados en los artículos revisados.

NA: no aplica; HC: historia clínica; CMV: citomegalovirus; BLH: bancos de leche humana; RN: recién nacidos; URN: unidades de recién nacidos.

Procesos de captación, selección y acompañamiento de donantes

La información reportada recomienda la restricción del acompañamiento de la donante(33,47), la evaluación de su estado de salud(13), como aspectos importantes frente a la pandemia. También se hace énfasis en el manejo de prácticas de limpieza(14,28,29) y la extracción de la leche en el centro de acopio(33). Se enfatiza en la evaluación del estado de salud de la donante, la higiene del envase antes y después de su uso(17,28).

Extracción y uso de la leche recolectada

En relación con la extracción y conservación de la leche se exponen como elemento principal las medidas de protección de barrera descritas frente a la transmisión del SARS-CoV-02. El uso de leche homóloga de donantes sanas es recomendada idealmente como no pasteurizada, y LH heteróloga, pasteurizada si existe restricción por sospecha o enfermedad en la madre(31,33). Esta información manifiesta los procesos que se realizaron en los países que publicaron sus experiencias.

Transporte y almacenamiento de la leche en los BLH

No se encontró información adicional a la presentada en el documento del Ministerio de Salud y Protección Social(17) (Tabla 3).

Tabla 3. Comparación de las orientaciones técnicas el Ministerio de Salud y los hallazgos de la literatura

Documento actual del Ministerio de Salud de Colombia(17)	Propuesta a partir de los hallazgos de la búsqueda de literatura
Procesos de captación, selección y acompañamiento de donantes
Puede ser acompañada	Restricción del acompañamiento por un familiar(33,47).
Evaluación del estado de salud de la madre.	Evaluación del estado de salud de la madre: protocolo de examen y llenado de cuestionario para evaluar riesgo de infección, si se requiere toma de muestra en sangre para evaluar infección por COVID-19(13).
Manejo de las prácticas de limpieza: lavado de manos, uso de gorro, máscara y blusa.	Manejo de las prácticas de limpieza: lavado de manos, uso de gorro, máscara y blusa(15,27-29).
Extracción de la leche en casa o fuera del área del banco de leche humana.	La extracción de leche autóloga en lo posible se realiza en el centro de acopio del banco de leche(33) aceptando leche humana heteróloga pasteurizada(33). Las donaciones se difieren en su uso si hay sospecha de infección hasta su resultado(31)
Evaluación de la donante.	Evaluación de la donante: clasificación de acuerdo con el riesgo de infección. Se debe informar sobre las políticas de protección y selección de las muestras(27,31).
Extracción y conservación de la leche y manejo de alícuotas y envases
Recolección en casa o por servicio a domicilio.	Se acepta la donación de leche para uso heterólogo evaluando si o no el proceso pasteurización de este y la evaluación de la donante(31,33).
Rotulado del frasco con toda la información pertinente.	ídem.
Se mantienen las características de los envases: que sean resistentes al lavado, desinfección y esterilización.	Ídem.
Que sean químicamente inertes para el transporte de leche.	Ídem.
Que tengan un sellado hermético.	Ídem.
Higiene del frasco previo y posterior a su uso con hipoclorito de sodio 1:10 (0,5 %)	Higiene del frasco previo y posterior a su uso con hipoclorito de sodio 1:10 (0,5 %)(67) o alcohol al 70 %(28) por el riesgo de permanencia del virus en superficies por un tiempo no determinado(38,51) por lo cual se recomienda el proceso previo a la manipulación del producto.
Se recomienda mantener las alícuotas de acuerdo con la norma BLH-IFF/NT 19.11(28) guardada a una temperatura de – 3 ºC y que no duren más de seis horas para el proceso de pasteurización(17,28).	Ídem.
Transporte y almacenamiento de la leche en los BLH
Condiciones de limpieza y desinfección del embalaje de transporte.	Ídem.
Temperatura de cajas isotérmicas a -3 ºC, con registro de temperatura en el formato correspondiente.	Ídem.
Integridad de los envases, cumplimiento de las condiciones físicas.	Ídem.
Rótulo de información requerida con el nombre del donante, fecha y hora de la primera extracción.	Ídem.
Recepción de leches extraídas en el domicilio o en el BLH.	Se recibirán leches extraídas por donantes evaluadas para uso heterólogo y homólogo BLH(13,33).
Limpieza con alcohol a 70 %, o con hipoclorito de sodio 1:10 (0,5 %)(17).	Limpieza con alcohol a 70 %, o con hipoclorito de sodio 1:10 (0,5 %)(67). En este punto hay discusión sobre extremar las medidas de limpieza del frasco, se considera la posibilidad del costo neto de los productos empleados(68).
Condiciones de limpieza y desinfección del embalaje de transporte.	Ídem.

Transmisión vertical

A partir de la evidencia de transmisión vertical viral por VIH en la LH(48), se evaluó la presencia de MERS-CoV en leches en otros mamíferos durante la epidemia en el Medio Oriente en 2012, sin aclarar finalmente la forma de transmisión del virus(24).

Con respecto a la pandemia un reporte refiere la presencia de RNA SARS-CoV-2 en una muestra de LH extraída durante el periodo de convalecencia de una mujer infectada por COVID-19 y su hijo, sin puntualizar la forma de contagio en éste(45). La evaluación en otros fluidos corporales en puérperas con SARS-CoV-2/COVID-19 no demostraron la presencia de infección(49).

Pasteurización

Un documento evaluó la literatura referente al efecto de la pasteurización térmica en la carga viral y la supervivencia de SARS-CoV-2 en la leche humana; presenta información que evalúa diversas variaciones técnicas de pasteurización con respecto al método Holder y al impacto que tendrían en la esterilización de la leche y la carga viral, enfocándose en el tema de transmisión viral(44).

Discusión

La presente revisión muestra los cambios y las adaptaciones que se realizaron en los bancos de leche durante la pandemia por SARS-CoV-2/COVID-19 sobre temas como la selección y evaluación de donantes, el papel que tienen los BLH en prematuros, la importancia de definir el empleo de leche autóloga o heteróloga con el objeto de preservar las cualidades no solo nutricionales sino biológicas de la leche humana en esta población.

Dada la complejidad del tema, se desarrolló una iniciativa mundial para compartir información acerca del manejo de los BLH frente a la actual pandemia, teniendo en cuenta la diversidad de información, conceptos y experiencias para buscar la unificación de criterios(15).

Al demostrarse la transmisión del VIH en la LH(48,50), los procesos de pasteurización en el manejo de muestras en los BLH adquirieron relevancia. Frente a la posibilidad de transmisión viral en la leche, las experiencias en 2002 por epidemias respiratorias por coronavirus, mostraron que la transmisión viral se da principalmente por partículas inhaladas o contacto físico en superficies(51). En 2012 se sospechó la posibilidad de transmisión de un coronavirus (MERS)(24) a través de fluidos como la leche, por lo cual se evaluaron leches de mamíferos sometidas a diferentes temperaturas indicando la utilidad de la pasteurización en la disminución de la carga viral.

Frente al riesgo de la presencia del virus SARS-CoV-2 en fluidos corporales(41), se plantea la importancia de su detección en el manejo de los BLH. Un reporte muestra la presencia del virus identificado por Rt-qPCR SARS-CoV-2 en muestras de casos aislados, pero sin aclarar la forma de contagio(45). Igualmente se ha reportado la presencia de inmunoglobulinas Ig G y M contra el virus SARS-CoV-2 en recién nacidos de horas, pero no en la LM usada por estos neonatos, lo cual sugiere la posibilidad de que los títulos de cargas virales no puedan ser detectados en la leche materna secretada(52).

Una revisión sobre transmisión viral de SARS-CoV-2 en la LH(40), no reportó evidencia de su transmisión. Tampoco se reporta transmisión viral vertical en los recién nacidos en la atención de mujeres gestantes al inicio de la pandemia en China(1). Es esencial tener en cuenta que el SARS-CoV-2 es un virus encapsulado RNA que requiere el receptor ACE2, presente en el tejido mamario, para ingresar a las células y desarrollar así la enfermedad COVID-19(40).

Hasta el momento de la actual revisión, no se reportaba evidencia concluyente sobre el riesgo de contagio viral directo en la leche humana(24,41,52).

Teniendo en cuenta lo anterior, hay diversas opiniones frente al uso de LHD en prematuros y el proceso de pasteurización. La LH ofrece beneficios por sus compuestos bioactivos no nutricionales y nutricionales. La pasteurización tipo Holder (HoP) es el método estandarizado internacional más utilizado en los BLH sobre el cual existe la mayor evidencia con respecto al control biológico infeccioso viral y bacteriano. Sin embargo, el proceso de pasteurización presenta como consecuencia la disminución de la capacidad biológica protectora(20) al producir cambios en la composición química en las proteínas que conforman la LH(37). Se alteran las moléculas que tienen propiedades biológicas inmunológicas anti-infecciosas, como inmunoglobulinas, lactoferrina y proteínas con propiedades enzimáticas (lipoproteínas), pero se mantiene la composición nutricional(20).

Debido a la importancia que tienen los factores bioactivos no nutricionales en prematuros, desde hace una década se viene desarrollando investigación sobre diferentes métodos de pasteurización con respecto al estándar de HoP. Sin embargo, la variabilidad de los reportes técnicos, los equipos(18,20,54,55), y las pruebas realizadas bajo condiciones técnicas en laboratorios de investigación, tanto en leche humana como de mamíferos, produce variabilidad en las conclusiones finales al momento de elegir un método frente a otro(37).

Actualmente los métodos que podrían ofrecer ventajas en este sentido frente a HoP, son el de temperatura alta por corto tiempo (HTST)(56) y el proceso de alta presión (HPP)(57), los cuales evidencian una menor variabilidad y una mayor conservación de los factores bioactivos no nutricionales de la LH con referencia a la respuesta inmune y la actividad de control de infecciones(30,39,43,55,56). Sin embargo, dada la poca disponibilidad comercial de estos equipos para el uso en BLH, la evidencia de su uso también se encuentra limitada.

Teniendo en cuenta que la función principal de los BLH es la disponibilidad de LH para su uso en prematuros a través de LHD, las circunstancias de la actual pandemia afectan de forma importante el recurso de donantes, poniendo en riesgo la funcionabilidad de los mismos(58), por lo que se requiere desarrollar estrategias activas en cada región para mitigar la posible escasez de donantes, dadas las consecuencias graves, no solo inmediatas para una población vulnerable como son los recién nacidos prematuros, sino las consecuencias sociales y económicas que de ello puede esperarse(59-61).

Como medidas principales de protección contra la infección se hace énfasis en el uso de LH autóloga y en garantizar el buen estado de salud de la donante(14). Sin embargo, si las condiciones de la donante no lo permiten, la OMS y la UNICEF aceptan el uso de leche humana pasteurizada.

Aunque a la fecha no hay evidencia concluyente sobre la transmisión del virus a través de la leche(15,38,45), en caso de sospecha de infección por SARS-CoV-2, se recomienda el uso de leche humana pasteurizada. Esta consideración es sensible para el uso exclusivo en prematuros, como población infantil vulnerable en la actual circunstancia de pandemia(60-66), con objeto de no limitar el uso de LH no pasteurizada, y otorgar los beneficios no solo nutricionales, sino biológicos para esta población. Luego se hace necesario evaluar cada caso en forma individual para ofrecer el máximo beneficio.

Al considerar las pautas técnicas propuestas por el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, con los hallazgos de la literatura obtenidos en esta revisión, se pueden hacer sugerencias que contribuyen a la prevención de la transmisión del virus SARS-CoV-2. Estos se agruparon en tres categorías: reclutamiento de donantes, extracción, conservación, manejo de alícuotas y contenedores; y pasteurización de leche en el BLH. La Tabla 3 presenta un resumen comparativo de las pautas del Ministerio y la propuesta basada en los hallazgos de la literatura.

Es importante tener en cuenta que toda esta información es un proceso que cambia de manera constante frente a la aparición de nuevas evidencias, y por tanto, lo expresado en este documento invita a la evaluación permanente de los métodos de funcionamiento en cada institución con relación a los BLH. En consecuencia y de acuerdo con las posibilidades técnicas, administrativas y económicas, se recomienda adoptar mejores prácticas preventivas encaminadas a disminuir el riesgo de contagio por SARS-CoV-2 tanto de los donantes y operarios como del destinatario final que son los recién nacidos. De esta forma se está estimulando, también, una de sus funciones principales: el apoyo a la lactancia.

Conclusión

A la fecha no se ha puesto en evidencia la transmision vertical del virus SARS-COV-2. Hay que evaluar el estado de salud de la madre en el caso de un recién nacido prematuro para el uso de LH autóloga. De igual manera, evaluar la salud de las mujeres donantes para obtener LHD, reforzar los procesos de protección del personal del BLH para garantizar su seguridad, el manejo de las alícuotas para su uso final, y en desarrollar estrategias activas en la promoción de la lactancia en la comunidad de cada área con BLH.

Financiación

Ninguna

Conflicto de intereses

Los autores declaramos no tener conflicto de interés.

Agradecimientos

A los compañeros de la RED INLAMA: Angelina Perna Chaux, Nayide Barahona Guzmán, Guiomar Hernández Álvarez, Faride Rodríguez Diaz, Doris Amparo Parada Rico, Viviana Barraza Figueroa, Jacqueline Hernández Escolar, Sandra Mondragón Bohórquez, Ysis Roa Meggo, Ana Yépez Barreto, Elida Salcedo Molinares, miembros de la red de investigadores en lactancia que apoyaron en informar el desarrollo de publicaciones durante el tiempo de búsqueda de los artículos.

Declaración de autoría

AJO búsqueda, recolección, evaluación de literatura, redacción del documento. FSM evaluación crítica de los artículos, desarrollo y evaluación del artículo. RSL, CDL, NCL, IRH, DAPR, búsqueda de literatura, evaluación del artículo. Todos los autores revisaron el artículo y validaron su versión final.

Referencias bibliográficas

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Determinantes fisiológicos y ambientales de la regulación del control de la ingesta de alimentos

Physiological and environmental determinants of food intake regulation

Determinantes fisiológicos e ambientais da regulação do controle da ingesta de alimentos

Mónica Adriana Forero Bogotá1*, Maritza Gómez Leguizamón2

Recibido: 21 de julio de 2020. Aceptado para publicación: 10 de octubre de 2020

Publicado en línea: 29 de octubre de 2020

https://doi.org/10.35454/rncm.v4n1.170

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1 Grupo de Nutrición Cardiovascular de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. Bogotá, Colombia.

2 Grupo de Investigación Rendimiento Físico Militar (RENFIMIL), Escuela Militar de Cadetes “General José María Córdova”. Bogotá, Colombia.

*Correspondencia: Mónica Adriana Forero Bogotá

monicaabogota@gmail.com

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Resumen

La comprensión de factores que influyen sobre la regulación del apetito y la saciedad conduce al planteamiento de intervenciones en la prevención y manejo de enfermedades relacionadas con el exceso del consumo de alimentos. El objetivo de este artículo es realizar una revisión de los procesos fisiológicos y factores ambientales que intervienen como mecanismos de regulación de la ingesta alimentaria. Dicha regulación y el mantenimiento de la homeostasis del balance energético del organismo están mediados por múltiples factores. Se destacan los mecanismos fisiológicos, regulados por el hipotálamo mediante la señalización periférica y central, en la que intervienen señales de apetito o de saciedad. Además, con el creciente aumento del peso corporal, se destaca el cambio en el paradigma de las teorías homeostáticas que predominaban para explicar la regulación de la ingesta alimentaria, ya que se han quedado limitadas para definir el fenómeno del comportamiento alimentario. En este punto, los factores relacionados con el medio ambiente y con el comportamiento del individuo se vuelven relevantes para ilustrar el proceso. Por tanto, el estudio del tema debe ser abordado no solo desde la fisiología, sino también desde disciplinas de las ciencias sociales y comportamentales, porque es claro que la alimentación cumple tanto un rol fisiológico como un rol sociocultural. Asimismo, aspectos de la modernidad como el comportamiento sedentario, el procesamiento industrial de alimentos y la amplia oferta de los mismos juegan un rol decisivo en la regulación del apetito y la saciedad.

Palabras clave: apetito, saciedad, regulación del apetito, consumo de alimentos, hambre.

Abstract

The understanding of factors that influence appetite regulation and satiety leads to proposal of interventions aimed at preventing and managing diseases associated to overeating. The objective of this article is to review the physiological processes and environmental factors that control food intake. Regulation of food intake and maintenance of body energy homeostasis is mediated by multiple factors. Physiological mechanisms that mediate appetite or satiety signals and which are regulated by the hypothalamus through peripheral and central signaling, are highlighted. Moreover, with an increase in body weight, the change in the paradigm of homeostatic theories aimed at explaining the food intake regulation of is highlighted, as they have been limited to define the phenomenon of food behavior. This is where environmental and behavioral factors become relevant to explain the process. Therefore, the study of food consumption must be addressed not only from a physiological perspective, but also from a social and behavioral perspective, as it is evident that food not only fulfills a physiological role, but also a social and a cultural one. Likewise, aspects of modernity such as sedentary behavior, industrial food processing and the wide offer of them, play a decisive role in the regulation of appetite and satiety.

Keywords: Appetite; Satiation; Appetite regulation; Food consumption; Hunger.

Resumo

A compreensão dos fatores que influenciam na regulação do apetite e a saciedade conduzem ao planejamento de intervenções na prevenção e manejo de doenças relacionadas com o excesso do consumo de alimentos. O objetivo deste artigo foi realizar uma revisão dos processos fisiológicos e dos fatores ambientais que intervêm como mecanismos de regulação da ingestão alimentar.

A regulação da ingestão alimentar e a manutenção da homeostase do balanço energético do organismo são mediadas por múltiplos fatores. Destacam-se os mecanismos fisiológicos regulados pelo hipotálamo por meio de sinalização periférica e central, mediando sinais de apetite ou saciedade. Porém, com o aumento crescente do peso corporal, destaca-se a mudança de paradigma das teorias homeostáticas que predominaram para explicar a regulação da ingestão alimentar, uma vez que se limitaram a definir o fenômeno do comportamento alimentar.

É aqui que fatores relacionados ao meio ambiente e ao comportamento do indivíduo são relevantes para ilustrar o processo. Portanto, o tema de estudo deve ser abordado no só desde o campo da fisiologia, senão desde as disciplinas das ciências sociais e comportamentais, pois é evidente que a alimentação não só cumpre um papel fisiológico, senão também um papel social e cultural. Além disso, aspectos da modernidade como estilo de vida sedentário, o processamento industrial de alimentos e ampla oferta dos produtos, desempenham um papel decisivo na regulação do apetite e a saciedade.

Palavras-chave: apetite, saciedade, regulação do apetite, consumo de alimentos, fome.

Introducción

Las necesidades nutricionales de un individuo están determinadas por factores como edad, sexo, peso, talla, nivel de actividad física y composición corporal. Estas deben ser cubiertas mediante la ingesta de variedad de alimentos, de manera que se garantice un balance nutricional y energético que priorice la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.

Desde 1975 hasta la fecha las cifras del exceso de peso se han triplicado en el mundo. De acuerdo con cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2016 el 39 % de la población mundial mayor de 18 años presentaba sobrepeso y el 13 %, obesidad; y en ambos casos era mayor en mujeres que en hombres(1). Colombia no es ajena a esa realidad: de acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSIN) de 2015, el 37,8 % de la población presentaba sobrepeso y el 18,7 %, obesidad(2). Si se considera que el exceso de peso corresponde a una entidad multifactorial en la cual intervienen factores genéticos, ambientales, endocrinos, metabólicos, conductuales, emocionales, psicológicos, comportamentales, entre otros(3), un área de investigación importante corresponde al estudio de los mecanismos que regulan el hambre y la saciedad; este se convierte en un componente relevante para la comprensión del aumento excesivo de peso en la población mundial.

Actualmente, se sabe que la regulación en la ingesta de alimentos no solo está mediada por factores endógenos centrales y periféricos(4,5), sino también por factores como la composición de macronutrientes de la dieta(6), la actividad física(7) y por factores ambientales como la exposición a alimentos con carácter hedónico y altamente agradables(8), la textura de los mismos(9,10), masticación o procesamiento oral de las comidas(11), tamaño de los platos y de la porción del alimento, entre otros(12,13).

Este artículo tiene como objetivo hacer una revisión sobre los componentes fisiológicos, ambientales, alimentarios, comportamentales, psicológicos y hedónicos que intervienen como mecanismos de regulación de la ingesta de alimentos. Para ello se realizó una búsqueda en bases de datos como Medline, PubMed y Scopus, en la que se usó terminología MeSH relacionada con el tema y se usaron operadores booleanos; se consideraron artículos tanto en inglés como en español publicados entre los años 2010 y 2020.

Mecanismos de regulación fisiológica de la ingesta de alimentos

La alimentación es un proceso transversal a la vida del ser humano, que está mediado por componentes fisiológicos y ambientales. La sensación de hambre se relaciona con la necesidad urgente de ingerir alimentos, influida además por señales fisiológicas como hipoglucemia, contracciones gástricas y aumento de ruidos intestinales(14-17). El apetito, por su parte, corresponde al deseo psicológico por comer alimentos concretos, más asociado con experiencias sensoriales y emotivas, y sin asociación con las anteriores señales fisiológicas de hambre(18). Si el consumo de alimentos tiene efecto, sobreviene la señal de satisfacción o plenitud, conocida como saciación, experimentada durante o inmediatamente después de la ingesta de los alimentos, que invita a dejar de comer; y la saciedad, que hace referencia a un período más prolongado sin hambre o sin necesidad de requerir alimentos hasta la siguiente señal de hambre(17,18).

¿Qué controla la ingesta alimentaria?

La regulación de la ingesta alimentaria es mediada por un complejo mecanismo en el que participa el hipotálamo, el cual es el encargado de regular las señales de hambre y saciedad. Estas señales permiten alcanzar la homeostasis de la energía(19) a través de sus estructuras, como lo son el núcleo lateral (responsable de la sensación de hambre) y el núcleo ventromedial (que se encarga del manejo y control de la sensación de saciedad durante el proceso de la ingesta de alimentos). Los núcleos paraventriculares, dorsomediales y arqueados del hipotálamo también contribuyen a la regulación de la ingesta de alimentos e influyen en la producción de hormonas tiroideas, suprarrenales, insulina y glucagón, como también grelina y leptina. De esta manera, tiene lugar la regulación de la ingesta y el balance energético a corto, mediano y largo plazo(14) (Figura 1).

Figura 1. Mecanismos homeostáticos y otros factores que regulan la ingesta alimentaria. Fisiológicamente, el hambre está regulada por mediadores neuroendocrinos, gastrointestinales y periféricos que actúan a nivel hipotalámico y regulan la sensación de hambre o saciedad. De este modo, los mediadores producidos a nivel intestinal como la insulina, el péptido similar al glucagón (GLP-1), el péptido Y (PYY), la colecistoquinina (CCK), la grelina, el polipéptido pancreático (PP), entre otros, determinados en parte por la calidad y cantidad de comida ingerida, envían información al hipotálamo a través del nervio vago estimulando los centros del hambre o la saciedad y la consecuente producción de neuropéptidos como el neuropéptido Y (NPY), la orexina, el péptido relacionado con la proteína Agouti (AgRP), entre otros. Por su parte, se reconocen otros factores relacionados con el medio ambiente como las emociones, características hedónicas que influyen sobre la sensación de hambre o saciedad. Modificado de(8).

Reguladores gastrointestinales, neuroendocrinos y periféricos

El hipotálamo recibe señales del sistema gastrointestinal a través del nervio vago, las cuales informan sobre aspectos como el llenado gástrico. Así mismo, se envían señales químicas sobre la presencia de nutrientes a nivel sanguíneo (glucosa, aminoácidos, ácidos grasos) que pueden determinar la señal de saciedad.

En cuanto a los estímulos de hambre u orexígenos a nivel periférico, en primera instancia se reconoce a la grelina, un neuropéptido producido en el estómago, en las células del fondo gástrico; y la motilina, una hormona sintetizada por el duodeno(5,19). La grelina tiene la capacidad de atravesar la barrera hematoencefálica y actúa sobre el núcleo arcuato, donde activa receptores relacionados con la conducta alimentaria como el NPY y el péptido relacionado con la proteína Agouti (AgRP)(14), los cuales aumentan la ingesta alimentaria y reducen el metabolismo energético, así como la hormona concentradora de melanina (MCH), producida en el hipotálamo lateral. La grelina, también conocida como la hormona del hambre, estimula la búsqueda e ingesta de alimento tanto en individuos sanos como en obesos. Aunque este es el papel más conocido de la grelina, también tiene funciones sobre el ciclo del sueño-vigilia, regula el metabolismo de la glucosa(20), interviene en la motilidad intestinal acelerando el vaciamiento gástrico, induce adiposidad y está relacionada con el metabolismo energético(5). Por estas razones, es de gran interés, junto con la leptina, en el estudio de la regulación del peso corporal y la obesidad.

El NPY se sintetiza directamente en el hipotálamo a nivel del núcleo arcuato; su efecto es directamente a nivel central, donde estimula y potencia la ingesta de alimentos y, en muchos casos, la ganancia de peso. Tanto la grelina, como el NPY y la AgRP son inhibidos por señales de saciedad derivadas de la leptina, la insulina y la glucosa(19).

Dentro de los mecanismos que controlan la ingesta alimentaria a nivel periférico, se han descrito la producción de la CCK y el PYY, los cuales son producidos en el estómago luego de la entrada de los alimentos al mismo; envían una señal periférica a través del nervio vago que termina en el núcleo del tracto solitario y el núcleo parabraquial, lo que disminuye la ingesta de alimentos(21). El GLP1 (liberado por las células del intestino en respuesta a la ingesta de alimentos), junto con la oxintomodulina (también derivada del proglucagón, al igual que el GLP1) inducen saciedad. La oxintomodulina también ha mostrado efectos sobre el aumento del gasto energético y la reducción del peso corporal(19,22).

La leptina cumple un rol opuesto a la grelina. Esta hormona, liberada por el tejido adiposo, actúa a nivel hipotalámico, reduciendo la ingesta de alimentos y aumentando el gasto energético(19). En situaciones normales, la leptina se libera al torrente sanguíneo y señala al cerebro el estado de las reservas energéticas del organismo; razón por la cual la leptina es de gran interés, ya que tiene una enorme influencia en la regulación del peso corporal. Es importante aclarar que la leptina no solo cumple un rol en la regulación energética, sino también que su producción varía en función de la ingesta de alimentos, el sexo, la edad, el ejercicio y la glucosa circulante(20). Cabe mencionar que existen mecanismos fisiopatológicos en los cuales se presenta una reducción de la sensibilidad de los tejidos a la leptina, denominada resistencia a la leptina; es el caso de individuos obesos en los cuales, a pesar del aumento en las concentraciones de leptina, el efecto anorexígeno de la misma no es el esperado(23,24).

En condiciones normales, la insulina, liberada por el páncreas, actúa a nivel del núcleo arcuato y cuerpo paraventricular en el hipotálamo: disminuye la ingesta y aumenta el gasto de energía. De este modo, la insulina comparte algunas similitudes con la leptina(14).

Como se relaciona anteriormente, el intestino y el tejido adiposo juegan un papel crucial en la señalización del control del hambre y la saciedad, ya sea propiciando señales de hambre que inviten al individuo a ingerir alimentos o, por el contrario, reduciendo el consumo de los mismos(20).

Otros factores que determinan la ingesta de alimentos

Reducir el control del hambre y la saciedad a factores fisiológicos no permitiría tener un panorama amplio sobre la conducta alimentaria de los individuos, y sería aún más difícil comprender el fenómeno de la obesidad.

De acuerdo con la literatura, como se expone más adelante, existen múltiples factores ambientales y comportamentales que determinan la ingesta de alimentos.

Sueño

Se han presentado varias explicaciones para describir el vínculo entre el sueño y la mayor ingesta de alimentos, y por consiguiente, la obesidad(25):

• El tiempo adicional despierto, que aumenta las oportunidades para comer;
• El aumento de la grelina, con su posterior estímulo del centro del apetito y la reducción de las hormonas que promueven la saciedad;
• La termorregulación alterada; y
• El aumento de la fatiga, lo que se traduce en menor nivel de actividad física(6).

También se ha sugerido que las alteraciones en el horario del sueño y las comidas, junto con la duración del sueño, podrían influir en los niveles hormonales relacionados con la saciedad y la ingesta de alimentos(26), así como conllevar a alteraciones en el control de la glucemia y resistencia a la insulina(27), lo que finalmente conduce a un aumento del hambre y posterior ingesta de alimentos.

Tamaño y color del plato

De acuerdo con lo descrito por A. McClain y colaboradores, servir en platos más chicos puede ayudar visualmente al cerebro. Según datos y observaciones, en los últimos 30 años el tamaño de los platos aumentó en un 36 %; probablemente el aumento del tamaño promedio de los platos usados para servir los alimentos se traduce en porciones más grandes(12) y mayor ingesta calórica, lo que se asocia con el sobrepeso y la obesidad(13,28). Asimismo, en una investigación realizada en adultos se identificó que los individuos se sirvieron más comida cuando esta y los platos tenían un color similar (bajo contraste); y, por el contrario, se sirvieron menos comida cuando esta y los platos eran de diferentes colores (alto contraste) (13).

Composición nutricional de la dieta

El rol atribuido a los nutrientes en las señales de hambre y apetito, y la ingesta de energía han cambiado con el tiempo. Los productos digestivos o los metabolitos circulantes de los nutrientes se han visto como:

• Señales para iniciar eventos alimenticios, determinando así la frecuencia de la alimentación;
• Señales para terminar eventos ingestivos, controlando así el tamaño de la porción; y
• Señales que activan los sistemas de recompensa cerebral que pueden desregular una alimentación saludable(6).

Durante las últimas décadas, ninguna dieta para perder peso ha sido ampliamente exitosa, probablemente debido al fracaso para abordar adecuadamente los efectos de la frecuencia de las comidas y el tamaño de las porciones al mismo tiempo, así como el hecho de que el comportamiento ingestivo está guiado por muchos factores cognitivos y ambientales(17).

Respecto a la distribución de macronutrientes en la dieta, en un estudio preliminar realizado por L. Tischmann y colaboradores(29) identificó que una dieta alta en proteínas y moderada en carbohidratos (25 % y 45 %, respectivamente), comparada con una dieta más alta en carbohidratos y normal en proteína (55 % y 15 %, respectivamente), redujo la percepción de hambre en el grupo de estudio, ya que una dieta alta en proteína y moderada en carbohidratos promueve mayores concentraciones posprandiales de PYY y 2-araquidonilglicerol (2-AG)(29). Sin embargo, los aportes altos de proteína no han demostrado ser sostenibles a largo plazo en una gran proporción de la población(6).

Señales sensoriales como color, textura, olor y empaque de los alimentos

La experiencia sensorial, vinculada a aspectos como el color, la textura y el olor(30), así como asociaciones emotivas y de la memoria con los alimentos, comidas o preparaciones también determinan la selección y posterior ingesta de alimentos(31). De acuerdo con lo descrito por K. McCrickerd y colaboradores(30), las características sensoriales de los alimentos pueden determinar las preferencias, el tamaño de la porción y la sensación de saciedad, e incluso facilitar un aprendizaje dietético(32). Por ejemplo, la visualización de un alimento en una proximidad cercana al individuo es la primera señal o invitación para su consumo, y la apariencia de ese alimento o comida puede maximizar su consumo; de este modo, algunos autores han descrito el sesgo de la unidad(10), es decir, una misma porción de un alimento ofrecida en porciones más chicas o piezas fraccionadas parece ofrecer mayor saciedad, sin cambiar el placer por el mismo.

Asimismo, se ha identificado que aspectos como la temperatura ambiental, la luz, el sonido o la realización de actividades alternativas como ver televisión o trabajar en el computador pueden influir sobre la ingesta de alimentos y la capacidad de respuesta o percepción de saciedad(8,17,33-35).

Contenido de fibra y carbohidratos resistentes a la digestión en la dieta

Los granos integrales, las frutas y las verduras han demostrado su alto potencial para reducir el riesgo de obesidad, enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo 2. Un posible mecanismo detrás de los beneficios del grano integral, específicamente, es la fermentación intestinal de la fibra dietética(36). Revisiones sistemáticas realizadas han demostrado que la fibra tiene un efecto benéfico sobre la regulación del apetito y el control de la ingesta de energía(37). Una de estas características es la regulación hormonal a través del consumo de fibra dietética, al favorecer la producción de ácidos grasos de cadena media, los cuales estimulan la producción de hormonas supresoras del apetito, como el GLP 1 y el PYY(38). De este modo, en la medida en que varias hormonas del apetito y la saciedad se activen ante la presencia de fibra dietética, se proporcionará un efecto de saciedad que causará una disminución en el consumo de alimentos(39,40); esto se puede considerar una herramienta útil para la regulación de la ingesta energética.

Rol de la actividad física

Cuando las personas cambian de un estado activo a un estado sedentario y no hay la regulación negativa de la ingesta de alimentos, consecuente a la reducción del gasto de energía, el resultado será un balance energético positivo y el potencial aumento de peso(41).

Se ha demostrado una respuesta hormonal aguda frente al ejercicio en la cual, después de la realización de ejercicio de resistencia superior al 60 % del consumo de oxígeno (VO2) pico, se observa una percepción del apetito reducida durante los 30 a 60 minutos posteriores a la actividad; esto se ha denominado anorexia inducida por el ejercicio, un efecto inducido por una supresión en los niveles de grelina y elevaciones en las concentraciones de GLP1 y PYY. Respecto a los efectos de la actividad física crónica, aunque la evidencia es contradictoria, la realización de ejercicio de manera crónica produce un equilibrio entre un aumento en el impulso hacia la ingesta de alimentos, derivado de un mayor gasto energético, que a su vez es balanceado con una mayor satisfacción o plenitud ante una comida y mayor saciedad después de la misma(42).

Rol hedónico de los alimentos o comidas

De acuerdo con HM. Espel-Huynh y colaboradores, el término apetito hedónico se refiere a la preocupación y el deseo de consumir alimentos con fines de placer y en ausencia de hambre física(43). Entonces, la conducta alimentaria no está regulada solamente por mecanismos homeostáticos, sino que también intervienen otros factores de tipo emocional, sensorial, mecánico y cognitivo que han sido identificados y, en conjunto, se han denominado sistema hedónico(8). Este sistema se activa mediante mecanismos de recompensa y experiencias frente a los alimentos, que independientemente de su valor nutricional ofrecen al consumidor placer y gratificación; estos alimentos suelen ser densos en calorías y ricos en azúcar, sal y grasas. El impulso por consumir estos alimentos puede incluso anular las señales fisiológicas, favoreciendo un desbalance en el equilibrio energético. Por tanto, la recompensa alimentaria sería la mayor impulsora para la ingesta de alimentos, más allá de la sensación de apetito o saciedad. La palatabilidad de los alimentos hedónicos está influenciada por características organolépticas como olor, textura, color, o, incluso, sonido emitido(8).

En la Figura 1 se resumen los mecanismos homeostáticos y demás factores ambientales que intervienen en la regulación de la ingesta alimentaria.

Discusión

La ingesta de alimentos es modulada por varios mecanismos homeostáticos y no homeostáticos que controlan el hambre. Extensos esfuerzos de investigación en los últimos 30 años han revelado gran parte de los detalles moleculares y neuroanatómicos del control del equilibrio de energía, involucrando el tracto gastrointestinal, péptidos intestinales, nervios periféricos y sistemas neuroendocrinos y de recompensa en el cerebro, y cómo interactúa la comida con estos sistemas y procesos(15). Así como la alteración del sueño se ha asociado con la resistencia a la leptina y el consiguiente aumento de los niveles de esta proteína, lo que resulta en un aumento del hambre(44), existen estudios publicados que proporcionan evidencia de que las sensaciones de hambre y saciedad dependen de la dosis de sueño; asimismo, se asocian fuertemente con el consumo de almidones resistentes(45) y alimentos altos en fibra, como granos enteros(46), que aumentan la percepción de saciedad y reduce los índices de hambre.

De igual manera, se ha evidenciado que en la percepción de hambre en sujetos con niveles altos de actividad física hay un control más sensible(47). La actividad física afecta los mecanismos homeostáticos del hambre y la saciedad, a través de una acción de proceso dual con un mayor gasto energético y una mayor respuesta de saciedad a los alimentos, probablemente a través de una señalización posprandial más sensible. En una consideración amplia del control del hambre y el apetito, se pueden distinguir tres cuestiones: los orígenes del impulso de comer (apetito), la elección de alimentos y las decisiones sobre qué comer, y el control sobre la inhibición de comer y la cantidad de comida consumida (cuánto se come). A su vez, la obesidad puede surgir de un fuerte impulso para comer, elecciones de alimentos inapropiados (por ejemplo, alimentos con fuerte atractivo sensorial y alta densidad de energía) o una inhibición débil de la alimentación. Las personas varían notablemente en la fuerza y dirección de estos procesos(48).

Por su parte, una mayor disponibilidad y exposición a los alimentos altamente agradables, y la oportunidad de elegir alimentos casi ilimitados hace que el ser humano sea vulnerable al consumo excesivo y la obesidad. Por tanto, es importante que los investigadores y los médicos tengan acceso a procedimientos para la medición confiable y válida del impulso de comer (principalmente el apetito y las sensaciones asociadas), procesos inhibitorios sobre la alimentación (saciación y saciedad) y mecanismos que conducen a diferentes opciones de alimentos (por ejemplo, los atributos hedónicos de gustar y desear).

Conclusiones

Comer forma parte de una cultura donde el acceso a los alimentos es cómodo, principalmente a alimentos altamente agradables. Reconocer que la regulación del apetito y la saciedad no están mediadas solo por mecanismos fisiológicos u homeostáticos permite al profesional en nutrición y dietética considerar otros aspectos relacionados más con el contexto del individuo y el ambiente en el cual este se desarrolla, con el objetivo de integrar herramientas que le permitan identificar en qué sistema está la desregulación y plantear soluciones al mismo.

La presentación implícita y explícita de los alimentos puede determinar el consumo de los mismos, más allá de una necesidad fisiológica de su consumo. Esto incluye evaluación de los factores del estilo de vida, un historial médico pasado y presente detallado, el uso de medicamentos o suplementos, un resumen global del entorno sociocultural y un examen físico completo.

Financiación

Para la realización de este artículo de revisión no se recibió financiación de ninguna entidad ni pública ni privada.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no poseer ningún tipo de conflicto de interés.

Declaración de autoría

Las autoras participaron en la concepción, búsqueda y desarrollo de la revisión; así como también en la redacción del artículo. Todos los autores revisaron el artículo y validaron su versión final.

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Microbiota intestinal y cáncer

Gastrointestinal microbiota and cancer

Microbiota intestinal e câncer

Dolores Rodríguez Veintimilla1, Evelyn Frías Toral2*

Recibido: 1 de julio de 2020. Aceptado para publicación: 23 de septiembre de 2020

Publicado en línea: 22 de octubre de 2020

https://doi.org/10.35454/rncm.v4n1.175

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1 Servicio de Nutrición Clínica y Metabolismo, Sociedad de Lucha Contra el Cáncer. Guayaquil, Ecuador.

2 Comité de Investigación, Sociedad de Lucha Contra el Cáncer. Universidad Católica Santiago de Guayaquil, Guayaquil, Ecuador.

*Correspondencia: Evelyn Frías Toral

evelyn.frias@cu.ucsg.edu.ec

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Resumen

La microbiota es el conjunto de microorganismos localizado en diferentes sitios del cuerpo. Aquellos que se encuentran en el intestino tienen un rol esencial, debido a la estrecha relación que tienen con la salud y la enfermedad, en especial el cáncer. Conocer qué microorganismos pueblan el tracto gastrointestinal y sus funciones, qué ocurre cuando se altera su composición, así como identificar su relación con una microbiota saludable para la prevención del desarrollo de tumores, o cómo se vincula la alteración de la microbiota con el desarrollo de tumores merece especial atención. La microbiota intestinal se vislumbra como una pieza clave en el tratamiento del cáncer. El objetivo de la presente revisión es definir el modo en que los microorganismos intestinales pueden influir profundamente en la potencia de la inmunoterapia y de algunas quimioterapias, y conocer de qué forma pueden contribuir también a repoblar la flora intestinal afectada por los tratamientos oncológicos, preguntas que ameritan una revisión extensa de las publicaciones al respecto.

Palabras clave: microbiota, cáncer, salud, enfermedad.

Abstract

Microbiota is defined as the group of microorganisms present in several places in the body. Those found in the intestine play an essential role due to the close relationship they have with health and disease, and particularly with cancer. Knowing which microorganisms populate the gastrointestinal tract, their functions, the effects of altering their composition, as well as identifying the relationship between a healthy microbiota and the prevention of tumor development, or how its alteration is linked to tumor development, deserves special attention. The gut microbiota is perceived as a key element piece in the treatment of cancer. The objective of this review is to define how intestinal microorganisms can profoundly influence the effectiveness of immunotherapy and some chemotherapies, and to understand how they can also contribute to repopulate the gut flora affected by cancer treatments. These questions deserve an extensive review of published data.

Keywords: Gastrointestinal microbiota; Cancer; Health; Disease.

Resumo

A microbiota é o conjunto de microrganismos localizados em diferentes partes do corpo. Aqueles que estão no intestino têm um papel essencial, devido à estreita relação que mantêm com a saúde e a doença, principalmente o câncer. Saber quais microrganismos habitam o trato gastrointestinal, suas funções, o que acontece quando sua composição é alterada, bem como identificar sua relação com uma microbiota saudável para a prevenção do desenvolvimento de tumores, ou como sua alteração está ligada ao desenvolvimento dos mesmos, merece atenção especial.

A microbiota intestinal é vista como um elemento chave no tratamento do câncer. O objetivo desta revisão é definir como os microrganismos intestinais podem influenciar profundamente na potência da inmunoterapia e de algumas quimioterapias e saber como eles também podem contribuir para repovoar a flora intestinal afetada pelos tratamentos oncológicos, questões que merecem uma extensa revisão das publicações a respeito.

Palavras-chave: microbiota intestinal, câncer, saúde, enfermidade.

Introducción

Conocer la estrecha relación entre el ser humano y los microorganismos que habitan en él es de suma importancia para comprender cómo se puede alterar la salud cuando este equilibrio se ve afectado. En la actualidad, no se denominan a estos seres vivos “flora intestinal” ni se consideran simplemente comensales, estimando que los seres humanos son, de hecho, “superorganismos” gobernados, en parte, por los microorganismos que hospedan(1).

El término “microbiota” hace referencia a la comunidad de microorganismos vivos residentes en un nicho ecológico determinado(2). La microbiota residente en el intestino humano es una de las comunidades más densamente pobladas; en el colon de los mamíferos, la cifra de microorganismos se eleva entre 1012 y 1014. Esta cifra es mayor que el número de células humanas(3).

Por su parte, el cáncer es una enfermedad multifactorial que representa la segunda causa de muerte a nivel mundial(4). Se plantea que este resulta de la acumulación intracelular de mutaciones espontáneas durante la replicación del ácido desoxirribonucleico (ADN), combinada con la exposición al medio ambiente y los hábitos de estilo de vida, ambos capaces de influir significativamente en el riesgo de desarrollar cáncer(5).

En los últimos años, numerosas evidencias han apuntado hacia el papel central de las bacterias comensales, que cuando colonizan las superficies del cuerpo son determinantes clave para la salud y para afecciones patológicas, incluido el cáncer(6). De las patologías ligadas con el microbioma intestinal, la tumorigénesis es una de las más estudiadas. Es importante destacar que este vínculo ha sido encontrado tanto para cáncer de localización gastrointestinal como para tumores distales(7).

Se realizó una búsqueda de la literatura publicada en PubMed usando terminología MeSH relacionada con microbiota intestinal y cáncer empleando operadores booleanos. Se escogieron artículos tanto en inglés como en español publicados entre los años 2010 y 2020. El objetivo de la presente revisión es establecer la relación entre la microbiota intestinal y el cáncer, para determinar su influencia en el desarrollo y tratamiento de algunas patologías oncológicas.

En la Tabla 1 se encuentran los conceptos en relación con la microbiota con la finalidad de tener mayor comprensión del tema(8).

Tabla 1. Conceptos clave en la literatura de la microbiota

Microbioma humano: es el conjunto formado por los microorganismos, sus genes y sus metabolitos que colonizan el cuerpo humano.

Metagenoma: corresponde al material genético del microbioma y del hospedero.

Metagenómica: estudio de una colección del material genético de las bacterias directamente de una muestra del medio en estudio.

Metatranscriptómica: estudio del ARN total transcrito.

Metaproteómica: estudio de las proteínas.

Metabolómica: estudio de los perfiles metabólicos.

ARN: ácido ribonucleico.

Microbiota intestinal

Está compuesta por diversidad de microorganismos como bacterias, hongos, arqueas, virus y protozoos. Entre los individuos a nivel de filo (principalmente Bacteroidetes y Firmicutes), la composición del microbioma intestinal es semejante y se encuentran variantes en relación con la diversidad y población de las especies. La genética del huésped, los factores ambientales, la dieta, la enfermedad, el estrés y algunos otros factores deciden la estructura de la microbiota intestinal(9).

Es importante prestar mucha atención al impacto de la microbiota intestinal en algunos tipos de cáncer como los de colon, hígado y mama, y su impacto en la eficacia de la quimioterapia e inmunoterapia contra el cáncer(10). Sin embargo, la Declaración internacional del consenso de expertos en microbioma y cáncer considera que, a pesar de la evidencia mecanicista y de apoyo de estudios en animales y humanos, actualmente no hay evidencia directa de que el microbioma comensal humano sea un determinante clave en la etiopatogenia del cáncer. El panel citó la falta de grandes estudios de cohorte longitudinales como un factor decisivo principal y acordó que esta debería ser una prioridad de investigación futura(11).

La colonización del tracto intestinal del neonato inicia desde el nacimiento, creando finalmente un microambiente rico y diverso. La microbiota se adquiere en el canal de parto y, luego, a través de la leche materna. Los perfiles microbianos fecales de los lactantes muestran una gran similitud con los perfiles bacterianos maternos vaginales y de la leche materna(12,13). Es por ello que al pasar por el canal vaginal adquieren la microbiota de la madre, Lactobacillus, Prevotella y Sneathia spp. Aunque solo algunos de estos colonizadores permanecerán en los lactantes, la exposición inicial es un punto clave para el desarrollo de la microbiota adulta. En aquellos recién nacidos por cesárea, las principales bacterias colonizadoras son del tipo Staphylococcus, Corynebacterium y Propionibacterium spp, que se originan en la microbiota de la piel de la madre(14).

Con la cesárea hay una alteración de la transmisión vertical de la microbiota de madre a hijo y en los niños nacidos por esta vía se ha observado predisposición al desarrollo de una serie de enfermedades de tipo inflamatorio, autoinmunitario y metabólico, tales como asma, diabetes, obesidad y enfermedades gastrointestinales crónicas(15,16).

Se estimaba que durante la vida intrauterina el feto estaba completamente desprovisto de microbiota. Sin embargo, hay datos que muestran indicios de su presencia en el líquido amniótico, cordón umbilical y placenta sin estar asociados con procesos infecciosos(12).

Durante el curso de la primera infancia, la composición microbiana cambia con la edad y la dieta(9). Desde el punto de vista evolutivo, el carácter de la microbiota intestinal depende en gran medida de la fuente nutricional principal, separando los perfiles bacterianos de omnívoros, carnívoros y herbívoros(17).

La microbiota intestinal cumple con numerosas funciones vitales, incluidas la producción de vitaminas, metabolización de compuestos de la dieta, protección contra la infiltración y expansión sistémica de patógenos intestinales(8).

A las alteraciones de la microbiota intestinal y la respuesta adversa del hospedero se le ha denominado “disbiosis”(18). Esta se asocia con afecciones tan disímiles como el asma, enfermedades inflamatorias crónicas, obesidad(19,20), esteatosis hepática no alcohólica(21), diabetes mellitus(22), enfermedades cardiovasculares(23) y cáncer(7). Allí radica precisamente la importancia de cuidar de la microbiota con la finalidad de prevenir estas enfermedades crónicas que afectan a gran parte de la población mundial.

Resulta importante conocer el tipo de bacterias, su concentración, ubicación y acción para una comprensión integral de patologías asociadas con disbiosis en esos segmentos (Tabla 2).

Tabla 2. Bacterias comunes encontradas en diferentes localizaciones, con respectivas concentraciones bacterianas, funciones intestinales principales y los valores de pH encontrados a lo largo del tracto gastrointestinal(1)

Bacterias	Localización	Concentración (UFC/mL)	Función del pH
Lactobacillus Streptococcus Helicobacter Peptostreptococcus	Estómago	1 x 102	Secreción de (HCl) Digestión de macromoléculas pH 2
Streptococcus Lactobacillus	Duodeno Yeyuno Íleon	101 a 103	Digestión y absorción de monosacáridos, aminoácidos, ácidos grasos y agua pH 4-5
Bacteroides Clostridium Streptococcus Actinomyces	Ciego Colon proximal	1011-1012	Ácidos biliares Vitamina B12 Absorción de agua pH 7
Bacteroides Clostridium Streptococcus Actinomyces	Colon distal	1011-1012	Ácidos biliares Vitamina B12 Absorción de agua pH 7

HCl: ácido clorhídrico; UFC: unidad formadora de colonias. Fuente: Modificado de(1).

El intestino está conectado bidireccionalmente con el sistema nervioso a través del llamado “eje intestino-cerebro” (EIC), que incluye el sistema nervioso central (SNC), el sistema nervioso autónomo (SNA), el sistema nervioso entérico (SNE), el eje hipotalámico pituitario suprarrenal (EHP) y el sistema enteroendocrino (SEE). Las hormonas y las neurohormonas secretadas en cada uno de estos niveles de EIC enumerados pueden modular las actividades digestivas y metabólicas gastrointestinales, y viceversa(23).

Por esa razón, el intestino representa una interfaz compleja entre la microbiota gastrointestinal residente y el cuerpo humano. Existe una relación bidireccional entre los microbios residentes intestinales y el EIC del huésped, en el que el intestino funciona como el portero de la comunicación(24,25). En particular, se sabe que las hormonas y las neurohormonas del huésped pueden modificar la composición del microbioma intestinal, como durante la respuesta al estrés. Es importante destacar que las células gastrointestinales enteroendocrinas secretan más de 30 hormonas peptídicas diferentes, involucradas en varias funciones, como la motilidad gastrointestinal, las funciones digestivas y la neuromodulación. Las bacterias intestinales a su vez pueden detectar varias de estas hormonas, como en el caso de la leptina y la grelina, que complementan finamente la composición de la microbiota intestinal en los roedores(26).

Inflamación y cáncer

Hace más de 150 años, R. Virchow hizo la primera conexión entre inflamación y cáncer al observar leucocitos en tejidos neoplásicos(27). Recientemente, se ha obtenido evidencia de un mecanismo molecular subyacente que sugiere que la inflamación juega un papel importante en la tumorigénesis y que la inflamación crónica aumenta el riesgo de cáncer(28,29). Hasta el 10 %
al 20 % de todos los cánceres pueden atribuirse a infecciones, a menudo crónicas. En términos de desarrollo más generales, hasta el 20 % de todos los cánceres están precedidos por inflamación crónica en el sitio del cáncer, como lo ejemplifican el carcinoma hepatocelular (CHC), el cáncer de colon (CAC), la enfermedad inflamatoria intestinal (EII), el cáncer gástrico y gastritis inducida por Helicobacter pylori(30). Sin embargo, el papel de la inflamación no se limita a su acción durante el inicio y crecimiento del tumor, esta también se puede inducir en el crecimiento del tumor (inflamación provocada por el tumor) o como respuesta a la terapia anticancerígena y la muerte celular(31).

De la microbiota a la progresión
del cáncer

Conviene formular estas preguntas: ¿cómo los microbios promueven el desarrollo y progresión del cáncer?, ¿estos dan inicio a un microambiente protumorigénico o aparecen como resultado del cáncer? Presumiblemente, la respuesta se encuentra en algún lugar, en medio de las investigaciones realizadas. Una característica común en muchas enfermedades en las que la microbiota contribuye a la progresión es la interrupción de las capas mucosas/epiteliales de los órganos, lo que facilita que las bacterias (o productos bacterianos y sus metabolitos) pasen a los compartimentos que normalmente no están cerca de los microbios. Esto puede desencadenar una respuesta inflamatoria crónica local, debido al tejido perpetuamente lesionado y, por tanto, a una corriente constante de microbios infiltrantes/productos microbianos. Por ejemplo, en la EII y el cáncer colorrectal (CCR), la barrera mucosa subyacente se rompe, ya sea por defecto genético o por la rápida expansión de las células tumorales, exponiendo el tejido del colon y las células inmunes residentes a grandes cantidades de antígenos y productos microbianos(30).

Disbiosis y carcinogénesis

La disbiosis puede ser causada no solo por organismos patógenos y comensales de los portadores, sino también por el envejecimiento y factores ambientales como el uso de antibióticos, xenobióticos, tabaquismo, ciertas hormonas y señales dietéticas. Estos también son factores de riesgo bien establecidos para el desarrollo de neoplasias intestinales o extraintestinales. Además, los defectos genéticos que afectan los componentes epiteliales, mieloides o linfoides del sistema inmunitario intestinal favorecen la disbiosis porque promueven estados inflamatorios que aumentan el riesgo de transformación neoplásica del huésped, como la enfermedad de Crohn. Por tanto, varios factores que favorecen la carcinogénesis también promueven la disbiosis(32).

Los estudios epidemiológicos que vinculan las infecciones intraabdominales, el uso de antibióticos o ambos a una mayor incidencia de CCR(32) subrayan la importancia clínica de la asociación entre la disbiosis y la carcinogénesis intestinal. De hecho, la microbiota intestinal afecta la carcinogénesis colorrectal por diversos mecanismos. Anular o alterar específicamente la composición de la microbiota intestinal influye en la incidencia y progresión del CCR en modelos de tumorigénesis tanto genéticos como carcinógenos(33). Además, varios subproductos de la microbiota intestinal se dirigen específicamente a las células epiteliales intestinales (CEI) y median los efectos oncogénicos (como se informó para el sulfuro de hidrógeno y la toxina Bacteroides fragilis)(34), o suprimen la tumorigénesis (como se demostró para los ácidos grasos de cadena corta)(35).

Los microbios intestinales participan en algo más que la carcinogénesis colorrectal. Las alteraciones experimentales de la microbiota intestinal han mostrado que también influyen en la incidencia y progresión de los cánceres extraintestinales, incluido el carcinoma de mama y hepatocelular, presumiblemente a través de circuitos inflamatorios y metabólicos(36). Estos resultados son compatibles con los hallazgos de los estudios epidemiológicos que revelan una asociación entre la disbiosis, sus consecuencias o determinantes (en particular, el uso excesivo de antibióticos) y una mayor incidencia de neoplasias extracolónicas, incluido el carcinoma de mama(31).

Entonces, debe considerarse a la microbiota intestinal en un doble rol: en el primero, puede actuar como promotor de tumores asociado con disbiosis; y en el segundo, como supresor de tumores.

Microbiota intestinal como promotor de tumores

Con respecto al cáncer, dentro de un intestino disbiótico, ciertos patógenos bacterianos pueden afectar negativamente el metabolismo del huésped o las funcionalidades del sistema inmunitario y del intestino, lo que desencadena el crecimiento del tumor(37). Es importante destacar que la disbiosis gastrointestinal se ha relacionado con tumores locales y distantes. Se sabe que los patógenos microbianos controlan el 20 % de la tumorigénesis y un mayor número de neoplasias están asociadas con un desequilibrio comensal microbiano o disbiosis(35). En consonancia con lo anterior, muchos estudios preclínicos realizados con modelos de ratones libres de gérmenes demostraron la forma en que el microbioma intestinal puede afectar profundamente la génesis y la progresión del cáncer a través de diferentes mecanismos(38).

Un ejemplo a considerar es el H. pylori, que produce la proteína CagA y esta fue la primera proteína que demostró su relación con un cáncer humano, estableciendo que el H. pylori es considerado un carcinógeno tipo I por la Organización Mundial de la Salud (OMS). De hecho, durante las infecciones patogénicas, cuando el microbioma intestinal se ve afectado por la disbiosis, los patógenos bacterianos pueden expandirse y liberar una gran cantidad de toxinas, las cuales inducen la ruptura del ADN del huésped, lo que contribuye a la inestabilidad genómica, el inicio del tumor y la progresión en las células predispuestas(39). Este es el caso de la colibactina y la toxina distendida del citoletal (CDT), producidas por Escherichia coli y que muestran una actividad de desoxirribonucleasa (ADNsa). Estas sustancias, una vez liberadas en la proximidad del epitelio gastrointestinal, generan rupturas de la doble cadena de ADN dentro de las células epiteliales del huésped, lo que promueve una detención transitoria del ciclo celular, permite que surjan mutaciones genómicas y, finalmente, conduce a la formación de tumores(40). Las bacterias patógenas intestinales también pueden interferir con la respuesta al daño del ADN y reparar las vías, como en el caso de Shigella flexneri, mediante la inducción de la degradación de p53 de las células del huésped a través de la secreción de sus enzimas inositol fosfato fosfatasa D (IpgD) y el gen de virulencia tipo cisteína proteasa A (VirA); por tanto, aumenta la probabilidad de introducir mutaciones durante la respuesta al daño del ADN en las células infectadas(41).

Microbiota intestinal como supresor de tumores

Sorprendentemente, varias moléculas derivadas de los microorganismos muestran una actividad antitumoral; en particular, los ácidos grasos de cadena corta pueden tener un efecto anticancerígeno. Por ejemplo, el butirato y el propionato pueden inhibir las histonas desacetilasas de las células tumorales del huésped con un efecto anticancerígeno, siendo este mecanismo la causa del efecto antitumoral in vitro e in vivo del butirato observado tanto en CCR como en linfoma(42).

Algunas de las moléculas y los metabolitos derivados de los probióticos pueden modificar el sistema inmunitario del huésped, lo que desencadena un efecto indirecto como una respuesta inmunológica mediada contra el desarrollo tumoral. Por ejemplo, se ha estudiado ampliamente al lipopolisacárido (LPS), que es un componente principal de la membrana externa en bacterias gramnegativas, el cual impulsa al receptor de la superficie celular del huésped (TLR4), perteneciente a la familia de receptores de reconocimiento de patrones (PRR), activando la respuesta mediada por células T inmunes contra las células cancerosas(43).

Del mismo modo, el monofosforil lípido A (MPL) de la Salmonella entérica se ha utilizado actualmente como adyuvante en la formulación de la vacuna utilizada contra el carcinoma anticervical(44). Por su parte, la piridoxina, una vitamina del complejo B producida por la acción bacteriana, puede activar la inmunovigilancia antitumoral del huésped.

En la revisión de Vivarelli y colaboradores se destacó el efecto prebiótico que tienen algunas bacterias comensales, lo cual protege al huésped contra la disbiosis intestinal o mejora la respuesta inmunitaria(45). Ese es el caso de la combinación de Mutaflor® (E. coli, Nissle, 1917) con el antibiótico intestinal rifaximina, que evidenció un efecto antiinflamatorio de este antibiótico en un estudio en ratas con EII. Cabe resaltar que muchos probióticos han demostrado una posible actividad antineoplásica. En estudios realizados con ratones se los ha asociado con una inhibición del crecimiento de células tumorales. De acuerdo con lo reportado por Konishi y colaboradores, sobre el metabolito ferricromo secretado por el Lactobacillus casei, el cual puede desencadenar la apoptosis en las células tumorales por medio de la activación de la vía de la cinasa NH2-terminal de c-Jun (JNK)(46). Así, los lactobacilos también se han asociado con la estimulación de la inmunidad del huésped a través de las células asesinas naturales (NK), las células dendríticas (CD) o la respuesta de los linfocitos T helper 1 (TH1), lo que a su vez conduce a la eliminación de células cancerosas o precancerosas(47).

En la Tabla 3 se resume lo expuesto en relación con el efecto de la microbiota intestinal sobre la prevención en desarrollo de tumores.

Tabla 3. Efectos antitumorales de la microbiota intestinal

Microorganismos	Propioni bacteria	Salmonella enterica	L. casei	Gut bacteria spp	Bacterias gramnegativas	Lactobacillus spp
Efectores	Butirato propionato	MPL	Ferricromo	Piridoxina	LPS	Desconocido
Efectos	Inhibición de las desacetilasas de histonas	Utilizado como adyuvante en vacunas anticáncer	Detona la apoptosis en las células cancerosas	Activación de la Rp inmunológica contra el cáncer	Activación de la Rp inmunológica contra el cáncer	Activación de la Rp inmunológica contra el cáncer

Rp: respuesta. Modificado de(43).

Evidencia que relaciona el microbioma intestinal con la inmunoterapia en cáncer

Múltiples estudios respaldan que los microbios intestinales pueden influir profundamente en la potencia de la inmunoterapia y algunas quimioterapias con funciones inmunoestimuladoras(4). El trabajo pionero en este campo descubrió que la microbiota intestinal era esencial para las respuestas óptimas a la inmunoterapia con oligonucleótidos CpG, que activa las células inmunes innatas a través de receptores tipo Toll-9 (TLR9). De manera similar, se descubrió que la microbiota intestinal da forma a la respuesta inmunitaria anticancerígena al estimular la generación de un subconjunto específico de linfocitos T helper 17 “patógenas” (pTH17) y la respuesta inmunitaria de los TH1 de memoria después del tratamiento con quimioterapia de inmunoestimulación con ciclofosfamida, esta evidencia asocia el microbioma intestinal con la inmunoterapia en cáncer(48).

Ciertos taxones bacterianos en pacientes con neoplasias hematológicas están asociados con la eficacia del trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (alo-HSCT) y la disminución del riesgo de enfermedad de injerto contra huésped (EICH) después del tratamiento(49).

Uso de probióticos en oncología

Varios estudios preclínicos y ensayos clínicos se han dirigido a evaluar la eficacia general de los probióticos en la reducción del riesgo y la gravedad de los efectos colaterales de los tratamientos para el cáncer, como diarrea y mucositis(50).

El objetivo de administrar probióticos a pacientes con cáncer, principalmente lactobacilos, es repoblar la microbiota intestinal de los pacientes comprometidos, restableciendo así los niveles y la funcionalidad de las bacterias comensales, agotadas después de los tratamientos(51). Aunque los probióticos generalmente se consideran seguros, las principales preocupaciones de administrarlos a pacientes con cáncer inmunocomprometidos son tanto el riesgo potencial de desarrollo de infección oportunista como la transferencia de resistencia a los antibióticos. A pesar de los efectos benéficos observados con la administración de probióticos, se necesitan ensayos clínicos más grandes y controlados para respaldar la eficacia y seguridad de administrar especies seleccionadas de probióticos durante o después de tratamientos contra el cáncer(52).

Conclusiones

Sin duda, la microbiota intestinal es una comunidad compleja que tiene un rol preponderante en la salud de los seres humanos; es un sello personal de cada individuo, que se desarrolla con la edad y se modifica por medio de factores ambientales.

Existen diversos factores que predisponen al desarrollo del cáncer. Es por ello que resulta fundamental para su prevención establecer hábitos alimentarios y estilos de vida saludable, lo cual va a impactar directamente en la microbiota intestinal y, por ende, en el sistema inmunitario. Debe considerarse que irrespetar y agredir el medio donde se desarrolla la microbiota puede verse asociado con disbiosis, que se ha considerado que guarda nexos con el desarrollo de tumores. Como parte de la microbiota, hay elementos como el Lactobacillus GG, que ha demostrado tener un efecto benéfico en el tratamiento de la disbiosis. También es necesario resaltar que la microbiota se ha asociado con un efecto supresor del crecimiento tumoral e inmunoestimulador. Sin embargo, aún se necesitan estudios más profundos para analizar la posibilidad de considerarlo a futuro como adyuvante de las terapias anticáncer.

Indudablemente, se requieren de estudios de corte longitudinal de mayor envergadura para avanzar en los conocimientos sobre el tema.

Financiación

Los autores no recibieron ningún apoyo financiero para la investigación, autoría o publicación de este artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflictos de interés en la investigación, autoría o publicación de este artículo.

Declaración de autoría

DR, EFT realizaron la revisión bibliográfica y estructura de la revisión. DR, EFT escribieron el artículo. EFT realizó una revisión crítica del trabajo. Todos los autores leyeron y aprobaron el manuscrito final.

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Analizando “El Plato del Bien Comer”

Analyzing “The Well-Eating Plate”

Analisando “O Prato do Bom Comer”

Mónica López Talavera1*

Recibido: 28 de agosto de 2020. Aceptado para publicación: 27 de octubre de 2020.

Publicado en línea: 13 de noviembre de 2020

https://doi.org/10.35454/rncm.v4n1.203

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1 Nutrición Clínica. Filiberto Navas 325-48. Colonia San Mateo Oxtotitlán, Toluca, Estado de México.

*Correspondencia: Mónica López Talavera.

mlt88rm@gmail.com

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Resumen

Las guías alimentarias basadas en alimentos son un apoyo didáctico fundamental para la orientación alimentaria, diseñadas a partir de la población objetivo en la que serán implementadas y evaluadas en su proceso de realización, así como en el conocimiento, la aplicación y sus efectos en la población. En México se cuenta con “El Plato del Bien Comer”, gráfico que se encuentra en la norma NOM-043-SSA2-2012 como material de apoyo para explicar y transmitir el mensaje de la orientación alimentaria de una manera clara, para reforzar su entendimiento. El objetivo de este artículo es realizar un análisis de sus fundamentos, su diseño y las recomendaciones para su aplicación. Derivado de esto se encontró que los posibles puntos de mejora se enfocan en la clasificación, la distribución y la ilustración de los alimentos; al igual que en la inclusión de la actividad física y el consumo de agua. Finalmente se propone que, de ser posible, una modificación del gráfico a partir de los puntos mencionados podría aumentar la oportunidad de adecuarlo al perfil epidemiológico de la población mexicana, así como al cambio de sus patrones alimentarios que están vigentes en la actualidad, al aclarar el mensaje para la promoción de una alimentación saludable.

Palabras clave: guías alimentarias, educación alimentaria y nutricional, dieta saludable, consumo de alimentos, estilo de vida saludable.

Abstract

Food-based dietary guidelines are an essential teaching aid for dietary guidance. They are designed on the target population in which they will be implemented and evaluated during their implementation process, as well as in the knowledge, application and effects of them in the population. In Mexico there is “El Plato del Bien Comer” (“The Well-Eating Plate”), that is part of the Official Mexican Standard NOM-043-SSA2-2012, a graphic support material to explain, guide, and transmit the message of a balanced diet in a clear way, reinforcing its understanding. The objective of this article is to analyze its foundations, design and recommendations for its application. Potential places for improvement were identified in the classification, distribution and illustration of foods, as well as on the incorporation of physical activity and water intake. Finally, it is proposed that modifying the graph based on the points mentioned could potentially increase the opportunities to adapt it to the epidemiological profile of the Mexican population, as well as to the change in their eating patterns that are currently in force, clarifying the message for the promotion of healthy eating.

Keywords: Dietary Guidelines; Food and Nutrition Education; Healthy Diet; Food Consumption; Healthy Lifestyle.

Resumo

Os guias alimentares baseados em alimentos são um suporte didático fundamental para a orientação alimentar, elaborados a partir da população alvo em que serão implantados e avaliados em seu processo de realização, bem como no conhecimento, a aplicação e os efeitos dos mesmos na população. No México existe “El Plato del Bien Comer”, um gráfico encontrado na norma NOM-043-SSA2-2012 como material de apoio para explicar e transmitir a mensagem da orientação alimentar de forma clara, reforçando seu entendimento.

O objetivo deste artigo é realizar uma análise de seus fundamentos, seu desenho e as recomendações para sua aplicação. Derivado disso, constatou-se que os possíveis pontos de melhora estão voltados para a classificação, distribuição e ilustração dos alimentos; bem como na inclusão da atividade física e do consumo de água. Finalmente, propõe-se que, se possível uma modificação do gráfico com base nos pontos mencionados, poderia aumentar a oportunidade de adaptá-lo ao perfil epidemiológico da população mexicana, bem como à mudança de padrões alimentares que estão atualmente vigentes, esclarecendo a mensagem para a promoção de uma alimentação saudável.

Palavras-chave: guias alimentares, educação alimentar e nutricional, dieta saudável, consumo alimentar, estilo de vida saudável.

Introducción

Las Guías Alimentarias Basadas en Alimentos (GABA) son herramientas fundamentales para brindar orientación alimentaria a la población(1), con base en el perfil epidemiológico y los patrones alimentarios. Las GABA presentan mensajes claros y aceptados culturalmente, que ilustran en forma de cantidades o tipos de alimentos las recomendaciones, con la posibilidad de incluir actividad física(2).

En México se tiene “El Plato del Bien Comer” (EPBC), el cual se encuentra en la Norma Oficial Mexicana “NOM-043-SSA2-2012, servicios básicos de salud. Promoción y educación para la salud en materia alimentaria. Criterios para brindar orientación (NOM-043-SSA2-2012)”(3). Sin embargo, este ha sido motivo de controversia por la falta de conocimiento de su fundamento y propósito, pues se tiene la creencia de que es la orientación alimentaria completa, cuando desde el inicio de su implementación se ha presentado como un recurso visual que refuerza y aclara el discurso de la orientación alimentaria.

La reflexión que se presenta a continuación tiene como objetivo brindar argumentos que permitan tener claridad en cuanto al propósito y aplicación de EPBC retomando el proceso para su diseño, su relación con la NOM-043-SSA2-2012 y las guías alimentarias más recientes disponibles en México; asimismo, los puntos de una posible mejora para dar una orientación alimentaria más adecuada y efectiva de acuerdo con el perfil socioeconómico y epidemiológico de la población mexicana.

Discusión y análisis

Guías alimentarias basadas en alimentos

Las GABA difunden las pautas e indicaciones para la población general con la finalidad de promover estilos de vida saludables que prevengan o controlen enfermedades relacionadas con la dieta(1); esto se logra mediante recomendaciones ilustradas con alimentos o grupos de alimentos de acuerdo con los patrones de consumo de la población, sus problemáticas de salud pública relacionadas con la alimentación y la disponibilidad de alimentos, lo cual busca generar objetivos nutricionales respecto a la modificación de la alimentación y el estado nutricional(2).

La aplicación de estas guías tiene como propósito alcanzar los objetivos nutricionales en conjunto con programas de promoción de salud a nivel comunidad, o para orientación individual. Estos objetivos tienen que ser claros, sin caer en los tecnicismos ni utilizar conceptos ambiguos(4).

Según Molina, el proceso para la elaboración, implementación y evaluación de las GABA debe ser sistematizado, y partir de la detección de factores de riesgo y del perfil epidemiológico de enfermedades relacionadas con la alimentación de la población en específico, hasta llegar a la evaluación de impacto. El proceso se encuentra desglosado en la Tabla 1(5).

Tabla 1. Proceso de elaboración, implementación y evaluación de las GABA(5)

Elaboración

1. Detectar factores de riesgo y epidemiología de enfermedades relacionadas con la alimentación de la población objetivo. 2. Definir objetivos nutricionales. 3. Realizar guías técnicas. 4. Seleccionar y probar recomendaciones factibles. 5. Diseñar la guía alimentaria, los mensajes y el gráfico. 6. Validar, ajustar y ensayar.

Implementación

1. Concientización político-normativa. 2. Capacitación permanente de recursos humanos. 3. Elaboración de campañas en medios de comunicación. 4. Promoción de guías en programas de asistencia públicos.

Evaluación

Evaluación de proceso: debe realizarse periódicamente; define cómo se elaboraron y son implementadas.

Evaluación de efectos cada 5 años: saber si la población conoce, recuerda y aplica las guías y las recomendaciones.

Evaluación de impacto: analizar los cambios epidemiológicos y de comportamiento alimentario con la implementación de las guías.

En 2014 se realizó un estudio sobre las guías alimentarias en América Latina y el Caribe (ALC), en el cual participaron 27 países, para obtener posibles puntos de refuerzo y mejora de las guías alimentarias a nivel internacional(6). Se encontró que los países que realizaron las GABA formaron comisiones nacionales o interinstitucionales para su elaboración.

En el análisis de las GABA participantes se encontró que se adaptaron al cambio de los perfiles epidemiológicos de las poblaciones de cada país (enfermedades por deficiencia, a enfermedades por exceso como el sobrepeso, obesidad y las enfermedades crónicas)(6). Las recomendaciones que se incluyeron para la adaptación epidemiológica, en la mayoría de ellas, fueron las siguientes: moderación del consumo de grasa, sal, azúcar y alcohol; promoción de alimentación variada; aumento de consumo de verduras, frutas y agua; y realización de actividad física(6). Sin embargo, se encontró igualmente que la mayoría utiliza un lenguaje con conceptos ambiguos como “aumentar”, ”moderar” y “disminuir”, mismos que se prestan a malinterpretaciones por ser poco entendidos y, en consecuencia, conducen a una mala práctica de las recomendaciones(6).

Respecto a la evaluación de las GABA de ALC, se vio que fue deficiente, pues solamente se realizaron evaluaciones de proceso, dejando de lado la evaluación de efectos y de impacto(6).

Con estos resultados se puede observar que los puntos de mejora coinciden en la mayoría de los países que participaron: por un lado, es la utilización de lenguaje ambiguo; por el otro, son las evaluaciones faltantes de efectos (que incluyen el conocimiento de la guía y su aplicación) y de impacto (que se enfoca en los cambios del perfil epidemiológico de la población). Sin tener propuestas de mejora y fortalecimiento en estos puntos, no se sabrá si en realidad la guía es efectiva para los programas de promoción a la salud.

México y “El Plato del Bien Comer”

Aunque no se tiene una evaluación directa de los efectos de la NOM-043-SSA2-2012 y EPBC respecto al impacto epidemiológico y su aplicación en la población mexicana, se cuenta con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) de 2018, que muestra que en la población mayor a 20 años ha habido un aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles, sobrepeso y obesidad, así como un mayor porcentaje de personas que realizan menos de 2,5 horas de actividad física a la semana(7).

En cuanto a la alimentación, la seguridad alimentaria de la población mexicana disminuyó de un 48,9 % a un 30,9 %; los alimentos recomendables que se consumen en más del 50 % son agua, lácteos, leguminosas y carnes; los alimentos no recomendables que se consumen en más del 50 % son bebidas no lácteas endulzadas; botanas, dulces y postres; y cereales dulces(7).

Este patrón alimentario detectado en la ENSANUT 2018 podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas, sobrepeso y obesidad, pues alimentos recomendados como verduras y frutas se consumen menos del 50 %, situación que en conjunto con el elevado consumo de alimentos no recomendables y poco tiempo de actividad física, posiblemente sería la causa del aumento de la prevalencia de los problemas de salud ya mencionado, a pesar de que EPBC ha estado vigente desde 2005.

Historia y fundamentos de “El Plato del Bien Comer”

EPBC es la GABA que comenzó a trabajarse en 1995 cuando el Colegio Mexicano de Nutriólogos convocó el taller “De Babel al Consenso”, con la finalidad de unificar las políticas alimentarias del país. Posteriormente, en 1998 se conforma el proyecto de norma para ilustrar y promover una dieta saludable, presentándola como suficiente pero mesurada, e incluyendo mensajes referentes al aumento del consumo de frutas y verduras, la utilización del sistema de combinación cereal con leguminosa y la moderación del consumo de alimentos de origen animal. Para poder explicar e ilustrar a la población estos objetivos nutricionales mediante EPBC y el proyecto de norma, se realizaron cuestionarios y encuestas en poblaciones diferentes de acuerdo con el diseño del gráfico. Se obtuvieron los siguientes resultados(8):

Para saber si era mejor usar nombres genéricos, específicos y/o dibujos, se realizaron más de ٧٠٠ encuestas con personas de 6 a 74 años y diversos estratos sociales; se concluyó que era mejor usar imágenes de alimentos junto con nombres genéricos de apoyo didáctico(8). Además, se cuestionó si era mejor ilustrar las proporciones de los grupos de acuerdo con el aporte de calorías o el volumen de alimentos; en este punto se concluyó que, sin importar si es por calorías o por volumen, dar proporciones se presta a malas interpretaciones(8).

Para diseñar el ícono a utilizar se consideró si se debían ilustrar partes más grandes o más importantes o en mayor cantidad; se encontró que era mejor dar un mismo peso a cada uno de los grupos debido a que no se tiene idea de la proporción, tal como se describió anteriormente(8). Además, se tuvo en cuenta el criterio de que ningún grupo es más importante que otro, pues si uno faltara podría haber problemas de salud por deficiencia de nutrientes específicos(9).

Se identificó que la población mexicana distingue 5 tipos de alimentos por patrones alimentarios culturales. Se propuso dejar cada tipo de manera individual o agruparlos según sus cualidades nutritivas en: verduras y frutas, cereales y leguminosas, y alimentos de origen animal. Se encuestaron a 30 mujeres sanas encargadas de los alimentos, madres de familia, y se les solicitó realizar dos menús para una semana, de tres y cinco categorías de alimentos. Se encontró que, por cuestiones económicas, con tres grupos era más barato realizar menús saludables mediante las equivalencias de los alimentos de cada grupo, aunque los intercambios no fueran del mismo tipo de alimentos(8).

Sin que el grupo encuestado tuviera una idea clara del manejo de las proporciones, en los menús realizados se observó una espontaneidad respecto a esta proporcionalidad, ya que al realizar el análisis de la composición de nutrientes, la distribución era muy cercana a un aporte calórico de 60 % de hidratos de carbono, 25 % de lípidos y 15 % de proteína, lo que se traduce en una alimentación equilibrada(8).

Por último, se preguntó a los grupos enfoque (mujeres de 20-40 años, no embarazadas ni lactantes, por lo menos con primaria terminada, con hijos de edad escolar) si la imagen de EPBC era entendible y aplicable. Se encontró que es un esquema atractivo con colores llamativos (especialmente el verde); representa una alimentación completa y buena; la clasificación de 3 grupos con 5 tipos de alimentos es clara; la lectura del gráfico se hizo hacia la izquierda; reconocieron que el consumo de grasas y azúcares debe ser poco y por eso no se encuentran en el plato; los conceptos de “cantidad” dan idea de proporcionalidad con las leyendas “mucho”, “suficiente” y “poco” (las cuales se eliminaron cuando se publicó como parte de la Norma Oficial Mexicana 043 2005); y las equivalencias de alimentos dentro de los grupos son comprensibles con mayor relevancia para la situación económica(8).

De todo esto surge la recomendación de consumir un alimento de cada grupo en las tres comidas y de difundir el gráfico en objetos de uso común como imanes, folletos y recetarios; mientras que la norma sirve para homogeneizar su aplicación y evaluación con un método sistematizado(8).

Análisis del gráfico de EPBC (Figura 1)

La forma circular de EPBC le da un carácter de uniformidad, que no da idea de jerarquía o de mayor importancia cuando se comparan los grupos de alimentos, y al mismo tiempo simboliza un plato(10).

Divisiones

En cuanto a las divisiones de los grupos de alimentos, los tres son del mismo tamaño. La diferencia es que en el grupo verde hay una división a la mitad, que establece una misma proporción de verduras y frutas; y en el grupo rojo dos terceras partes para las leguminosas, y una tercera parte para los alimentos de origen animal. Estas últimas proporciones están fundamentadas, principalmente, en la cuestión económica, pues las verduras y las leguminosas son más baratas que las frutas y los alimentos de origen animal(10).

Figura 1. El Plato del Bien Comer(3). Tomado de: NOM-043-SSA2-2005.

Colores

El verde representa el grupo de verduras y frutas que aportan vitaminas, minerales, fibra y carbohidratos. Especialmente en las frutas, brinda colorido, versatilidad y hace a los platillos más atractivos. El color amarillo representa el grupo de cereales, los cuales aportan energía y fibra. El color rojo representa el grupo de leguminosas y alimentos de origen animal; las primeras aportan fibra, los segundos contienen colesterol y grasas saturadas en algunos alimentos, y ambos tipos de alimentos aportan proteína(11).

Combina

El término “combina” se utiliza porque el equipo desarrollador buscó recuperar el sistema que reconocen como “cereal + leguminosa”(8), combinando cereales con leguminosas para mejorar la calidad proteica y el índice glucémico de los alimentos(3).

Alimentos ilustrados

Se muestran las verduras y las frutas regionales de estación. Se muestran cereales de grano entero, procesados y añadidos con azúcar. Las leguminosas muestran igualmente la gran variedad presente en México, y los alimentos de origen animal muestran carnes magras y lácteos descremados(3).

EPBC debe ser considerado como la herramienta gráfica de apoyo visual que refuerza el discurso de la orientación alimentaria, mismo que se encuentra en la NOM-043-SSA-2012. Esta norma difunde y explica la información validada, la cual permite desarrollar habilidades de cuidado y responsabilidad y promover la práctica de la dieta saludable a un nivel individual y colectivo(3, 9, 12).

Los lineamientos generales para brindar orientación alimentaria (Tabla 2) consideran el costo beneficio de la selección y el consumo de alimentos, así como el apoyo a la prevención de las enfermedades crónicas. Son muy generales, pues en el documento se pueden encontrar recomendaciones específicas por grupo de edad que enriquecen y dirigen el mensaje más claro al grupo objetivo(3).

Tabla 2. Lineamientos generales para brindar orientación alimentaria

1. Incluir al menos un alimento de cada uno de los tres grupos y variar los alimentos de los grupos y las preparaciones.

2. Consumir en abundancia el grupo verde, alimentos crudos y con cáscara disminuyen la densidad energética de la dieta.

3. Consumir cereales integrales, sin azúcar adicionada, combinados con leguminosas.

4. Promover el consumo de leguminosas.

5. Moderar el consumo de alimentos de origen animal, y preferir carnes blancas con preparaciones bajas en grasa, así como lácteos descremados o semidescremados.

6. Resaltar la importancia de la combinación y variación de los alimentos.

7. Recomendar tres tiempos de comida con un alimento de cada grupo, y dos colaciones.

8. Mencionar la importancia de moderar la alimentación con la frecuencia de consumo y el tamaño de las porciones.

9. Tomar agua simple en abundancia como fuente principal de hidratación.

10. Consumir lo menos posible alimentos accesorios, y los que los tengan añadidos, así como con edulcorantes.

11. Al momento de comer, no realizar otra actividad, sino hacerlo en compañía de la familia, disfrutando la comida.

12. Consumir alimentos de acuerdo con las necesidades individuales.

13. Manejar higiénicamente los alimentos.

14. Realizar por lo menos 30 minutos de actividad física al día.

15. Mantener un peso saludable y monitorizarlo con una revisión médica.

16. Seleccionar alimentos autóctonos y regionales con preparaciones locales.

17. Utilizar preferiblemente los aceites vegetales.

Adaptado de: Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2012(3).

Posibles puntos de mejora de “El Plato del Bien Comer”

Siempre ha existido una gran polémica en torno al gráfico, ya que se tiene la creencia errónea de que debe ser una imagen que se dé a entender por sí misma a la población. Esto no es posible, pues los equipos desarrolladores han concluido y aclarado que esta no puede tomarse como un sustituto de los programas de orientación alimentaria. Su función es de apoyo didáctico que ilustra las recomendaciones alimentarias(9) para que el mensaje sea más sencillo y directo, y permita educar a la población, pero no como un sustituto de la orientación dada personalmente por el personal calificado(10).

El gráfico de EPBC es una GABA que tiene muchos puntos que pueden reforzarse o modificarse, aunque la NOM-043-SSA2-2012 afirma que el gráfico no debe alterarse, dado que así se comprobó su efectividad(3). Sin embargo, cuando se contextualiza el espacio temporal epidemiológico en el que surge, se fundamenta y diseña, debe reconocerse que es diferente al que se tiene en la actualidad; es decir, ahora existe una tendencia hacia las enfermedades relacionadas con una alimentación deficiente en calidad, como es el elevado consumo de alimentos no recomendados y el poco consumo de alimentos recomendados, como frutas y verduras, así como poca actividad física(7).

Igualmente, la posibilidad de poder modificarlo de acuerdo con la región en la que se esté dando la orientación alimentaria puede aumentar la efectividad de la comprensión del plato, así como se demostró en un estudio realizado en población maya(13).

Uno de los propósitos de la NOM-043-SSA2-2012 es que con la orientación alimentaria se proteja la soberanía alimentaria y se den recomendaciones que procuren la seguridad alimentaria en cuanto a la disponibilidad, distribución y consumo de alimentos, pero se ha observado que esa seguridad alimentaria tiene una tendencia a la baja(7).

En el desarrollo de EPBC se decidió dar la misma importancia a los tres grupos de alimentos y organizarlos de acuerdo con los beneficios económicos, según resultados de los grupos enfoque(8), aunque cada tipo de alimento se distinga por tener un aporte diferente de nutrientes(14). No obstante, la recomendación de aumentar el consumo de verduras y frutas podría ser más clara si en el gráfico se le diera mayor área en comparación con los otros dos grupos de alimentos.

Los cereales que son recomendados en los lineamientos de orientación alimentaria difieren de los que se ilustran. En la NOM-043-SSA-2012 se especifica que deben ser cereales de granos enteros y sus derivados sin azúcares añadidos(3), mientras que en el gráfico se muestran productos derivados de los granos enteros con azúcar añadida, como es el caso de las galletas de animalitos o el pan de dulce.

Respecto a la recomendación de consumir un alimento de cada grupo en cada una de las tres comidas, puede ser benéfica en cuanto a la economía debido a las equivalencias de los alimentos, pero no así para el estado nutricional. Además, no orienta sobre lo que se podría hacer, por ejemplo, en las colaciones, las cuales no están especificadas como tal en los lineamientos de orientación alimentaria, mientras que en las definiciones de la NOM-043-SSA2-2012 se reconocen como las comidas intermedias(3); si llegan a mencionarse durante el discurso de orientación alimentaria, no se tiene claro el fundamento para recomendarlas.

Durante las pruebas de realización de menús se encontró una distribución de macronutrientes parecida a la vigente en esa época, la cual tenía un aproximado de 60 % de hidratos de carbono, 25 % de lípidos y 15 % de proteína(8). Sin embargo, actualmente, podría analizarse más a profundidad si esto es adecuado, pues el perfil epidemiológico de la población mexicana se ha modificado(7), al igual que las recomendaciones nutricionales para su tratamiento de acuerdo con las guías de práctica clínica. Un ejemplo puede ser el documento titulado “Intervención dietética: paciente con obesidad”, en el que los hidratos de carbono se recomiendan a partir de 45-55 %, lípidos de 25-35 % y proteínas hasta 25 %(15).

También es interesante reflexionar sobre el lugar de las GABA dentro de los programas de salud como apoyo a la educación mediante la orientación en materia de alimentaria(5), así como tener estrategias para ser difundidas en toda la población. Las propuestas de las amas de casa durante la generación de EPBC para su difusión fueron folletos e imanes para el refrigerador(8).

En 2015 la Academia Nacional de Medicina de México realizó un documento de postura llamado “Guías alimentarias y de actividad física en contexto de sobrepeso y obesidad en la población mexicana”, en el que se definieron los objetivos de prevenir la mala nutrición, promover la alimentación saludable, preservar la cultura alimentaria, contemplar la sustentabilidad en la producción de alimentos y promover la actividad física. El documento mencionado fue desarrollado a partir de varias referencias, entre las cuales se encuentra EPBC y la NOM-043-SSA2-2012, mismas que fundamentan las recomendaciones nutricionales por grupos de edad, el consumo y la diferencia de los tipos de alimentos y la frecuencia de actividad física; cabe aclarar que el gráfico para la orientación alimentaria se encontraba en proceso de realización(16).

Siendo el documento de 2015 más reciente y, desgraciadamente, poco conocido, puede ser un recurso teórico básico para poder actualizar, enriquecer y modificar, de ser necesario, el gráfico para la orientación alimentaria, así como los criterios que fundamentan el discurso de orientación alimentaria que se da a la población.

Aunque se encuentre normado que EPBC no debe sufrir modificaciones porque así se comprobó su efectividad(3), es importante que pueda adaptarse al perfil epidemiológico y las necesidades a cubrir en materia de alimentación y nutrición de la población. Si llegara a autorizarse su modificación, se podría tener una mayor efectividad para salvaguardar la seguridad alimentaria de la población mexicana y cumplir con los objetivos de las guías, reforzando y complementando la actualización continua de los nutricionistas como personal de salud calificado para brindar la orientación alimentaria.

Conclusiones

EPBC como herramienta para brindar orientación alimentaria tiene fundamentos que, por un lado, lo hacen ser aceptado culturalmente y, al mismo tiempo, le dan la capacidad de adaptarse a las necesidades de la población. Sin embargo, es una herramienta que podría recibir ciertas modificaciones para enriquecerla y tener una mayor efectividad ante el perfil epidemiológico de la población mexicana, así como adecuarse al patrón alimentario de la actualidad.

Las posibles modificaciones podrían enfocarse en la manera de clasificar los alimentos, la forma en que se distribuye cada tipo de alimento, los alimentos que los ilustran, la inclusión del consumo de agua y la realización de actividad física, con la posibilidad de ser adaptados de acuerdo con la cultura de la región, para que sea más claro y entendible; de esta forma, se facilitará su aplicación y cumplirá con su objetivo de mejorar la salud.

Conflictos de intereses

La autora declara no tener conflicto de intereses.

Financiamiento

Ninguno.

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Londoño M, et al. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2021;4(1):110-119.

Nitratos y nitritos, la doble cara de la moneda

Nitrates and nitrites, the two-sided coin

Nitratos e nitritos, o lado duplo da moeda

Mateo Londoño Pereira1*, Briana Davahiva Gómez Ramírez1,2

Recibido: 28 de agosto de 2020. Aceptado para publicación: 10 de octubre de 2020

Publicado en línea: 29 de octubre de 2020

https://doi.org/10.35454/rncm.v4n1.202

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1. Escuela de Nutrición y Dietética, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

2. Grupo de Investigación en Alimentación y Nutrición Humana, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

*Correspondencia: Mateo Londoño Pereira

mateo.londonop@udea.edu.co

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Resumen

Los nitratos y nitritos son compuestos químicos inorgánicos derivados del nitrógeno, que se encuentran naturalmente en alimentos vegetales y de manera adicionada en algunos productos cárnicos procesados. Su presencia en la dieta se ha relacionado históricamente con un alto riesgo de desarrollar cáncer en diferentes tejidos debido a su capacidad de transformarse en N-nitrosaminas, altamente carcinogénicas. El objetivo de este artículo es revisar el impacto que tiene para la salud humana la ingesta de nitratos y nitritos alimentarios, en relación con su procedencia de fuentes naturales o de productos procesados a los que han sido añadidos como aditivos químicos.

A pesar de las altas concentraciones de nitratos en alimentos vegetales, no hay justificación válida para restringir su ingesta por un posible incremento en el riesgo de padecer cáncer. Esto se debe a la facultad de los compuestos antioxidantes propios de los alimentos de origen vegetal para inducir la formación de óxido nítrico e inhibir las reacciones de nitrosación y formación de nitrosaminas, lo que tiene efectos favorables para la salud cardiovascular, cognitiva y en el rendimiento deportivo. Se destaca, además, que las dietas con mayor evidencia en la prevención de enfermedades crónicas como el cáncer son particularmente altas en nitratos naturales. Se recomienda precaución en el consumo de nitritos y nitratos provenientes de alimentos procesados, por un posible mayor riesgo de cáncer.

Palabras clave: nitratos, nitritos, óxido nítrico, nitrosaminas, alimentos, evaluación en salud.

Abstract

Nitrates and nitrites are inorganic chemical compounds derived from nitrogen found naturally in vegetable foods and as additives in some processed meat products. Their presence in the diet has historically been linked to a high risk of developing cancer in different sites due to their ability to transform into highly carcinogenic N-nitrosamines. The objective of this review article is to review the impact that the intake of dietary nitrates and nitrites has on human health in relation to their origin, either from natural sources or processed products to which they have been added as chemical additives.

Despite the high concentrations of nitrates in vegetables, there is no valid justification for restricting their intake due to a possible increased the risk of cancer. This is due to the ability of the antioxidant compounds found in foods of plant origin to induce the formation of nitric oxide and inhibit nitrosation reactions and formation of nitrosamine, thus inducing favorable effects on cardiovascular and cognitive health and on sports performance. We also highlight that the diets with the greatest evidence regarding the prevention of chronic diseases, such as cancer, are those particularly high in natural nitrates. Caution is recommended in the intake of nitrites and nitrates from processed foods, due to a potentially increased risk of cancer.

Keywords: Nitrates; Nitrites; Nitric oxide; Nitrosamines; Food; Health evaluation.

Resumo

Os nitratos e nitritos são compostos químicos inorgânicos derivados do nitrogênio, que são encontrados naturalmente em alimentos vegetais e em adição em alguns produtos cárneos processados. Sua presença na dieta tem sido historicamente relacionada ao alto risco do desenvolvimento de câncer em diferentes tecidos, devido a sua capacidade de se transformar em N-nitrosaminas, altamente carcinogênicas. O objetivo deste artigo é revisar o impacto que tem na saúde humana a ingestão alimentar de nitratos e nitritos, em relação à sua origem a partir de fontes naturais ou produtos processados aos quais foram adicionados como aditivos químicos. Apesar das altas concentrações de nitratos nos alimentos vegetais, não há justificativa válida para restringir sua ingestão devido a um possível aumento do risco de desenvolver o câncer. Isto deve-se à capacidade dos compostos antioxidantes encontrados nos alimentos de origem vegetal para induzir a formação de óxido nítrico e inibir as reações de nitrosação e formação de nitrosaminas, permitindo efeitos favoráveis para a saúde cardiovascular, cognitiva e no desempenho esportivo. Ressalta-se também que as dietas com maior evidência na prevenção de doenças crônicas como o câncer são particularmente ricas em nitratos naturais. Recomenda-se cautela no consumo de nitritos e nitratos de alimentos processados, devido a um possível maior risco de desenvolver câncer.

Palavras-chave: nitratos, nitritos, óxido nítrico, nitrosaminas, alimentos, avaliação em saúde

Introducción

La ingesta y exposición a iones de nitrato (NO3-) y nitrito (NO2-) en la dieta ha sido amplia e históricamente controversial. Por una parte, es bien reconocido que los nitritos adicionados en procesados cárnicos pueden transformarse en nitrosaminas carcinogénicas, por lo que se ha sugerido precaución en su consumo(1). Por otra parte, se ha manifestado que los procesados cárnicos no son las únicas fuentes alimentarias que pueden aportar estos compuestos nitrosos. De hecho, los alimentos de origen vegetal como las verduras, frutas y legumbres, naturalmente tienen compuestos nitrogenados como los nitratos, que a nivel orgánico pueden seguir diferentes rutas metabólicas, algunas de ellas con impacto favorable para la salud(2).

Esta disyuntiva lleva a que los profesionales del área de la salud no tengan claridad sobre las diferencias entre estos compuestos nitrosos de origen vegetal y los adicionados de origen animal, lo que ha llevado, incluso, a que se desestime el consumo de vegetales con alto contenido de nitratos, porque se piensa que, sin importar la fuente, ambos derivarán en nitrosaminas y, por tanto, su impacto en la salud será negativo. Por consiguiente, el objetivo de esta revisión es determinar el impacto que tiene para la salud humana la ingesta de nitratos y nitritos alimentarios, en relación con la procedencia de fuentes naturales o de productos procesados a los que han sido añadidos como aditivos químicos.

Para dar cumplimiento a este objetivo se revisaron las bases de datos Medline y Science Direct, utilizando los siguientes términos de búsqueda: “Nitrate, nitrite” AND “Human Health”, “Nitrate, nitrite” AND “Nitric Oxide”, “Nitrate, nitrite” AND “N-nitroso Compounds”, “Nitrate,nitrite” AND “Cardiovascular Health”, “Nitric Oxide Related Health Effects”, “Vegetable Nitrates Content”, “Dietary Nitrates, nitrites”, “Nitrates, nitrites” AND “Cancer Risk”. Se evaluaron los estudios publicados en revistas en inglés, con línea de tiempo no superior a diez años y sin límites en el tipo de estudio (revisión, observacional, experimental). Finalmente, se seleccionaron aquellos que se consideró que cumplían con el objetivo de la revisión.

Orígenes y exposición a compuestos N-nitrosos

El nitrógeno molecular (N2) es químicamente inerte y debe fijarse para ser biológicamente activo. Esto sucede a través del ciclo del nitrógeno (N2), en el que el N2 se fija a las plantas como amoníaco, NO2- y NO3-, apoyado por bacterias nitrificantes y, de este modo, puede ser utilizable por la planta(3). Durante la producción agrícola, los suelos se complementan con fertilizantes de amonio (nitrato de amonio, fosfatos de amonio, sulfato de amonio, sales de nitrato, urea y otras formas orgánicas de N2), que se convierte rápidamente en nitrato por bacterias nitrificantes. También se usan otros compuestos orgánicos que son una excelente fuente de N2 como el estiércol animal y residuos de leguminosas, que contribuyen al mejoramiento del suelo, y aproximadamente la mitad de este se convertirá en nitrato(3). Sin embargo, la aplicación de fertilizantes en cantidades que van más allá de la capacidad del cultivo para usarlos o de ciertos productos químicos para el control de malezas puede resultar en una acumulación alta de nitrato, particularmente si algún otro nutriente esencial no es adecuado, como el fósforo, el potasio y el calcio(3).

Entonces, más del 90 % del N2 absorbido por las plantas está en forma de nitrato y es necesario para el buen crecimiento de la planta. No obstante, existen amplias variaciones en su contenido entre las especies e incluso variaciones entre las regiones geográficas en las que se cultivan(3). El cientifico Bryan NS documentó que un análisis de varios vegetales de cinco ciudades diferentes de Estados Unidos reveló que el contenido de nitritos y nitratos puede variar hasta 500 veces en el mismo vegetal dependiendo de la ciudad(3,4). Bedale W reportó una diferencia de 8 veces en los niveles de nitrato de lechuga según la ubicación y las condiciones de crecimiento(5). Las concentraciones de nitrato en alimentos vegetales pueden verse influenciadas por factores como el tipo de suelo, momento de aplicación de los fertilizantes nitrogenados, la temperatura y exposición a la luz solar de los cultivos, las relaciones con el agua y las condiciones de conservación y procesamiento de los alimentos(1,4).

Por la anterior razón, la principal fuente de exposición al nitrato por parte de los seres humanos es a través del consumo de verduras, que pueden contribuir al 85 % de la ingesta diaria(3). Algunos vegetales como el rábano, lechuga, remolacha, espinaca y rúcula contienen niveles altos de nitratos(4,6). En la Tabla 1 se observan las estimaciones de la cantidad de nitratos y nitritos de diferentes alimentos por cada 100 gramos de producto, por medio de la adaptación de los datos de Griesenbeck JS y colaboradores(7) y Karwowska M y colaboradores(8). En este sentido, los niveles de nitritos en las verduras son más bajos que los niveles de nitrato, y el agua potable generalmente tiene concentraciones insignificantes de nitrito. Algunos tipos de agua potable pueden contener estos compuestos debido a la desinfección del agua con dicloramina, que puede reaccionar para producir nitritos(9). Además, existe la reducción de nitrato a nitrito por las bacterias comensales en la lengua; por lo anterior, la cantidad de nitrito que se ingiere en la saliva es del orden de 13-180 mg/día(5).

Tabla 1. Estimaciones de nitratos y nitritos en los alimentos

Alimentos	Nitratos (mg/100 g)	Nitritos (mg/100 g)
Productos lácteos
Queso	1,4	5,0
Helado	0,3	15,0
Leche entera	0,1	0,5
Yogur	0,1	23,3
Frutas y verduras
Melón	9,5	0,4
Manzanas o peras frescas	1,0	0,7
Jugo de naranja	2,0	0,0
Naranjas	2,0	0,0
Otras frutas frescas, congeladas o enlatadas	2,6	0,8
Tomates	3,2	1,3
Brócoli	34,1	0,9
Repollo, coliflor y coles	17,2	1,1
Zanahorias crudas	16,7	0,8
Aguacate	2,6	0,8
Rábano	129,8	SD
Apio	110,3	SD
Lechuga	132,4	SD
Acelga	169,0	SD
Remolacha	144,6	SD
Espinaca cocida	209,9	0,1
Alimentos	Nitratos (mg/100 g)	Nitritos (mg/100 g)
Tubérculos, plátanos, legumbres y oleaginosas
Plátanos	1,9	1,8
Ñame u otros tubérculos	4,6	1,3
Papas al horno, hervidas o en puré	14,5	0,7
Frijoles o lentejas crudos	0,8	30,9
Arvejas verdes	17,2	1,0
Nueces	0,6	0,0
Productos de cereales y de legumbres
Galletas dulces, tortas, croissant y muffin	0,4	10,0
Arroz o pasta	1,6	13,0
Tortilla	1,6	10,0
Pan blanco y galletas saladas	1,6	10,0
Bebida de soya	5,5	1,7
Carnes y productos cárnicos
Carne de res o cerdo	5,8	22,2
Tocino	8,8	32,9
Pollo o pavo	0,6	80,0
Huevos	0,5	30,0
Pescado	0,9	33,3
Carnes procesadas: salchicha, salami, jamón	6,1	18,2

SD: sin dato. Modificado de(7,8).

También existe una variedad de compuestos N-nitrosos que tienen otros orígenes, dentro de las que se encuentran las nitrosaminas y sus precursores, que se pueden encontrar en diversos productos de consumo alimentario (procesados cárnicos y de pescado, cerveza), cosméticos y pesticidas. Además, se encuentran bajo la presencia de humo de cigarrillo o endógenamente en la boca o el estómago si el alimento ingerido tiene precursores de nitrosamina, debido a que los nitratos o nitritos se combinan con aminas(10). Los compuestos N-nitrosos identificados con mayor frecuencia en alimentos son N-nitrosodimetilamina (NDMA), N-nitrosopirrolidina (NPYR), N-nitrosopiperidina (NPIP) y N-nitrosotiazolidina (NTHZ)(10). Estos pueden formarse en la elaboración de procesados cárnicos como consecuencia de la adición de sales de nitrato/nitrito, interconvertibles por actividad microbiana(10). En Colombia, se permite una adición máxima de sales de nitrito de 200 mg/kg/producto, en conjunto con inhibidores de nitrosaminas como ascorbato o eritorbato de sodio(11). En procesados de pescado, el nitrato de sodio reacciona con aminas presentes normalmente en los peces para producir NDMA(12). En la cerveza, también se hallan compuestos N-nitrosos a causa del procesamiento térmico de la malta que cuenta con precursores de NDMA(10).

De este modo, la exposición humana total a compuestos N-nitrosos resulta de la exposición exógena o preformados endógenos. La exposición “exógena” total a los compuestos N-nitrosos puede abarcar la exposición relacionada con los “factores del estilo de vida” (como el tabaco, los alimentos, los cosméticos, los productos para el hogar y el aire), pero también para condiciones específicas de trabajo (por ejemplo, en la industria del caucho, cuero, metal, química o afines)(10).
La exposición endógena, basada en la formación in vivo, depende de la captación de agentes precursores (nitrato, nitrito, óxido de nitrógeno y compuestos amino N-nitrosables) y de la cinética de formación de compuestos N-nitrosos en el tracto gastrointestinal(10).

Las estimaciones internacionales de la ingesta de nitratos de los alimentos son de 31 a 185 mg/día en Europa y en los Estados Unidos, de 40 a 100 mg/día(3). La ingesta de nitritos varía de 0 a 20 mg/día(2,5). Según la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA), la ingesta diaria aceptable de nitrato es de 3,7 mg/kg de peso/día y para el nitrito se calculó una ingesta diaria aceptable de 0,07 mg/kg de peso/día, basada en un aumento de la metahemoglobina(13). Es de aclarar, que las cantidades estimadas por la EFSA que pueden ser ingeridas sin presentar un riesgo apreciable para la salud, incluyen no solo la exposición a partir de vegetales, sino también, a partir de aditivos alimentarios y agua con estos compuestos.

Adicionalmente, se ha estimado que la población general consume aproximadamente 0,1 mg de nitrosaminas por día. Dado que las nitrosaminas y sus precursores están presentes en el alimento, no se puede evitar la exposición a las nitrosaminas(14). Aunque la principal ruta de exposición de compuestos N-nitrosos como las nitrosaminas para la población en general es a través del consumo de alimentos y el agua, la dosis total consumida por los fumadores de cigarrillos es considerablemente mayor. Se ha estimado que los fumadores de cigarrillos pueden inhalar hasta 17 mg de nitrosaminas por día(15).

Metabolismo y biotransformación

Después de la ingestión oral ocurre la reducción de dos electrones para pasar de nitrato a nitrito. Esto se produce a través de la simbiosis con bacterias anaerobias facultativas que residen en las criptas de la lengua(16). La saliva es de particular importancia ya que ahora se sabe que la bioactivación de NO3- requiere reductasas de nitrato que residen en la cavidad bucal(17). Doel JJ menciona que se han identificado bacterias orales Veilonella que contribuyen a la reducción oral de NO3-. Otras bacterias implicadas en la reducción de NO3- incluyen Granulicatella adiacens, Haemophilus parainfluenzae, Actinomyces odontolyticus, Actinomyces viscosus, Actinomyces oris, Prevotella melaninogenica y Prevotella salivae(18).

Se estima que de 5 %-7 % de la conversión a nitritos se debe por la reducción oral de los nitratos, pudiendo ser hasta de un 20 %, dada la amplia presencia de bacterias reductoras de nitrato en la cavidad oral(19). Aunque gran parte del nitrato se excreta (60 %-75 %) en la orina directamente o después de la conversión a urea(20), hasta el 25 % es absorbido activamente por las glándulas salivales y se concentra entre 10 y 20 veces en la saliva(20). Gran parte del nitrato sufre reabsorción tubular renal del ion, estimándose que el 96 % del nitrito y nitrato filtrados se reabsorben en los túbulos renales(3,16). Los niveles de nitrato en el plasma también aumentan considerablemente y permanecen altos durante un período prolongado (la vida media plasmática del nitrato es de 5 a 6 horas)(16). De manera similar ocurre con los niveles de nitrito en el plasma que aumentan luego de la ingesta de nitrato después de aproximadamente 90 minutos(16).

La bioactivación de los nitritos se lleva ampliamente en el ambiente ácido gástrico, el nitrito en presencia de protones da lugar a la formación de ácido nitroso que se descompone para formar óxido nítrico (ON) y otros óxidos de nitrógeno(19). El nitrito no tiene que ser protonado para ser absorbido y tiene una biodisponibilidad de alrededor del 98 %(16,21). Esta conversión de óxidos de nitrógeno que incluyen ON es un proceso que se ve reforzado por los polifenoles y otros agentes reductores (antioxidantes) como la vitamina C (Figura 1)(22).
El proceso comprendido desde la reducción oral del nitrato hasta la formación de óxido nítrico, representa la vía de biotransformación exógena, conocida como vía entero-salival nitrato-nitrito-óxido nítrico. La conversión gástrica de ON ha demostrado un rol benéfico en el mantenimiento de la integridad de la mucosa gástrica al favorecer el aumento del flujo sanguíneo y la secreción de moco. En cambio, se ha expuesto que los medicamentos inhibidores de la bomba de protones, que apuntan a la reducción del ácido gástrico, pueden estar relacionados con la enfermedad cardiovascular, en parte, por la alteración en la conversión y bioactivación de nitrato-nitrito-ON(19).

Igualmente, el ON es generado de manera endógena mediante la vía de la L-arginina-NOS a partir de óxido nítrico sintasas (NOS) y sustratos como L-arginina y oxígeno molecular. Asimismo, para esta conversión se hace necesaria la presencia de cofactores como la nicotinamida adenina dinucleótido fosfato en su forma reducida (NADPH) y la tetrahidrobiopterina (BH4). La oxidación y alteración de la función de NOS, así como una baja disponibilidad de cofactores y sustratos al parecer son factores implicados en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular(19).

Si el estómago presenta ciertos tipos de aminas como las secundarias u otro tipo de aminoácidos, puede reaccionar para generar nitrosaminas (Figura 1)(22). Esta reacción se favorece en condiciones ácidas (como en el estómago) y con calor (como cuando se cocina a altas temperaturas alimentos proteicos, como durante la fritura u horneado)(5). En todos los casos, se absorben bien en el tracto gastrointestinal. Otras rutas de absorción abarcan la inhalación o exposición dérmica, que conduce a tasas de captación similares a la de la vía oral. Las N-nitrosaminas se distribuyen con el torrente sanguíneo y se metaboliza rápidamente, predominantemente en el hígado(10).

Figura 1. Metabolismo y biotransformación de nitratos/nitritos: vía entero-salival nitrato-nitrito-ON. Ilustración realizada por el autor.

Las N-nitrosaminas requieren de activación metabólica, que consiste en la hidroxilación en la posición carbono alfa (α-C), mediada por el citocromo P450 dependiente de monooxigenasas. Esto da como resultado la formación de una α-hidroxi-N-nitrosamina, que es inestable y que libera un aldehído para formar una monoalquilnitrosamina aún más inestable(10). Este último se reorganiza en el correspondiente diazonio intermedio que reacciona como un electrófilo con biomoléculas como el ácido desoxirribonucleico (ADN), ácido ribonucleico (ARN), proteínas o glutatión, formando aductos covalentes con centros nucleófilos apropiados. Debido a la expresión variable de las isoenzimas del citocromo P450 en diferentes órganos, los compuestos N-nitrosos también pueden sufrir biotransformación en tejidos extrahepáticos como pulmón, tracto gastrointestinal u otros órganos(10).

Las N-nitrosaminas con cadenas laterales más largas también pueden ser hidroxiladas en posiciones distintas al átomo de α-C. Los metabolitos hidroxilados resultantes pueden ser excretados directamente u oxidados adicionalmente a los respectivos ácidos o compuestos carbonílicos, o pueden experimentar reacciones de conjugación por enzimas de fase II, los conjugados resultantes se excretan por la vía biliar o la orina(10). Los compuestos electrofílicos reactivos generados metabólicamente conducen a la alquilación de bases de ADN, específicamente la alquilación del alquilo guanina O6; el alquilo timidina O4 y el O2 dan lugar a errores de emparejamiento del ADN y errores de codificación que representan lesiones mutagénicas(10).

Impacto en la salud

Cáncer

Según Habermeyer, el conocimiento sobre los compuestos nitrosos se ha acumulado en estudios desde principios de los años 50 hasta la actualidad(10). Barnes y Magee describieron el fuerte potencial carcinogénico del NDMA en 1956(10). Habermeyer mencionó que en los años ٩٠ se encontró que la carcinogenicidad y otros efectos biológicos dependían de la naturaleza del grupo sustituyente de cadenas laterales de aminoácidos (R1 y R2)(10,14).

El cáncer es el riesgo de salud más importante que se ha asociado históricamente con el nitrato y el nitrito. Aunque estos compuestos no son carcinógenos en sí mismos, tienen el potencial de reaccionar con otros compuestos dentro de los alimentos durante la cocción o en el tracto digestivo para formar compuestos N-nitrosos como las nitrosaminas(5). La exposición crónica y continua a dosis bajas de nitrosaminas en la dieta se considera de importancia toxicológica para los seres humanos, porque pueden producir cáncer en diversos órganos y tejidos, incluidos los pulmones, el cerebro, el hígado, el riñón, la vejiga, el estómago, el esófago y el seno nasal(14). El 75 %-80 % de las nitrosaminas analizadas son carcinógenas para los mamíferos(14). La dimetilnitrosamina, un miembro de la familia de las nitrosaminas presente en los alimentos, es altamente carcinogénica para el hígado y los riñones en casi todas las especies de mamíferos analizadas(14). Se consideran que las nitrosaminas derivadas del tabaco son uno de los principales agentes causantes de cáncer que se encuentran en el humo del tabaco y en sus productos(14).

Las nitrosaminas requieren bioactivación para ser carcinogénicas. Se sabe que la activación procede primero por la hidroxilación de un carbono y se forma una nitrosamina primaria inestable, que finalmente se tautomeriza a un ion carbonio(14). Este ion altamente reactivo se alquila fácilmente con macromoléculas celulares cercanas. El cáncer y la mutagenicidad se desarrollan cuando los metabolitos reactivos de la nitrosamina reaccionan con macromoléculas genéticas(14).

Metahemoglobinemia

Otro factor de riesgo asociado con la ingesta de nitratos y nitritos es la metahemoglobinemia. Esta condición puede ocurrir cuando el nitrito reacciona con la hemoglobina, lo que hace que sea incapaz de transportar oxígeno. La anemia bioquímica resultante conduce a una cianosis característica(23). El riesgo de metahemoglobinemia se da principalmente en niños menores de 3 meses de edad, por una menor actividad de la enzima dinucleótido de nicotinamida y adenina (NADH)-citocromo B5 reductasa; no obstante, para este grupo de edad no se recomienda la ingesta de vegetales ni otro tipo de alimentos, pues la prioridad es preservar la lactancia materna exclusiva(23). En cuanto a los adultos, se han reportado algunos casos de metahemoglobinemia por la ingesta de grandes cantidades de vegetales que han pasado por procesos inadecuados de almacenamiento y conservación; sin embargo, se considera que es segura la ingesta de vegetales con altos contenidos de nitrato, siempre y cuando se hayan preparado y almacenado correctamente(23).

TRASTORNOS DE LA GLánDULA TIROIDEA

Se ha descrito en la literatura un efecto “anti-tiroideo” asociado a la ingesta de nitrato/nitrito, especialmente en regiones que se caracterizan por presentar altas concentraciones de nitrato en el agua. En este sentido, se ha sugerido que la alta exposición a estos compuestos puede alterar la captación de yodo y favorecer trastornos de la glándula tiroidea. Una revisión sistemática y metaanálisis(24) recopiló diferentes estudios en animales y en humanos con el objetivo de determinar si la exposición a nitrato/nitrito es un factor de riesgo para la disfunción tiroidea. Las investigaciones en animales indican que el nitrato inorgánico puede actuar como un agente inhibidor de la captación de yodo y que la exposición crónica puede conducir, entre otras cosas, a bocio e hipertrofia de la glándula tiroidea. Sin embargo, las dosis empleadas en la mayor parte de estos estudios, excedían entre 10 y 600 veces la ingesta diaria aceptable estipulada por la EFSA, administrando incluso, dosis de hasta de 1500 y 3000 mg / kg / d, inhabilitando, por tanto, la extrapolación de estos resultados en humanos(24). En relación a los ensayos clínicos recopilados, se emplearon dosis de dos a cuatro veces superiores a la ingesta diaria aceptable en humanos, no encontrando efecto alguno sobre la captación de yodo, ni en las concentraciones plasmáticas de triyodotironina (T3), tiroxina (T4) y tirotropina (TSH)(24).

Si bien algunos estudios epidemiológicos han reportado efectos deletéreos sobre la glándula tiroidea, asociados a la ingesta de agua contaminada con nitratos, aún se encuentran inconsistencias para establecer una asociación significativa. Además, se sugiere que el efecto del nitrato sobre la función tiroidea puede estar determinado por la ingesta de yodo y que solo en sujetos con deficiencia nutricional de yodo podría ser considerable(24).

Óxido nítrico (ON)

Los efectos deletéreos atribuidos a la ingesta de nitratos, específicamente su relación con el riesgo de desarrollar cáncer, parecen ser dependientes de la procedencia de los mismos(19). En este sentido, se ha descrito que la ingesta de nitratos en presencia de compuestos bioactivos y antioxidantes como los polifenoles y las vitaminas E y C, abundantes en alimentos de origen vegetal, inhiben su capacidad de conversión a N-nitrosaminas. Además, sorprendentemente, algunos autores sugieren que la ingesta de nitratos a partir de alimentos de origen vegetal no aumenta el riesgo de mortalidad por cáncer y, por el contrario, se relaciona con efectos protectores frente al mismo(19). Un claro ejemplo de este planteamiento es la reconocida dieta mediterránea, un patrón alimentario comprendido en gran medida por la ingesta de vegetales y otros alimentos ricos en nitrato(25) y cuya adherencia se asocia de manera importante con un menor riesgo de padecer cualquier tipo de cáncer(26).

Los nitratos procedentes de fuentes naturales como los vegetales no solo no se encuentran asociados con los riesgos que históricamente se les ha atribuido, sino que también hay un interés en la posibilidad de que el nitrato inorgánico (dietético [NO3-]) pueda ser uno de los componentes que proporcione efectos protectores de una dieta alta en frutas y verduras(27). Se cree que este beneficio propuesto se deriva de su capacidad para elevar los niveles de ON. Esta posibilidad ha sido propuesta ya que los vegetales de hojas verdes son particularmente altos en el anión NO3- que puede terminar como ON(28). Además, está la hipótesis de que los antioxidantes presentes en los vegetales pueden hacer que esos productos tengan menos probabilidades de causar efectos dañinos y más probabilidades de causar efectos saludables(2).

El ON se produce en las células endoteliales que recubren todos los vasos sanguíneos y los vasos linfáticos de todo el cuerpo, también dentro del sistema nervioso y el sistema inmunológico(16). El ON es un potente vasodilatador, un inhibidor de la agregación plaquetaria y la especie activa de la nitroglicerina. El ON es sintetizado por células de mamíferos a partir de L-arginina a través de una reacción de oxidación compleja catalizada por las enzimas NOS. Se ha establecido que la producción endógena de ON desempeña un papel importante en la homeostasis vascular, la neurotransmisión y los mecanismos de defensa del huésped. De hecho, el ON es una de las moléculas más importantes producidas dentro del cuerpo humano(16).

Salud cardiovascular

Los beneficios potenciales del nitrato y ON en el sistema cardiovascular y en condiciones isquémicas se han relacionado por sus efectos antiinflamatorios(29), antihipertensivos(30), antiplaquetarios y antihipertróficos(31). Adicionalmente, se han observado efectos benéficos sobre la presión arterial(32). El consumo de 0,1 mmol/kg de peso corporal de nitrato (595 mg para un adulto de 70 kg) durante 3 días puede reducir significativamente la presión arterial diastólica (PAD), que fue en promedio 3,7 mm Hg más baja después de la suplementación con nitrato que después de la suplementación con placebo, y la presión arterial media (PAM) fue 3,2 mm Hg más baja(32).

En un metaanálisis se ha demostrado que el aumento de la ingesta dietética de vegetales ricos en nitratos es eficaz en la reducción de la presión arterial(32). Para obtener niveles de nitrato suficientes para el manejo de la presión arterial, se debe proporcionar un mínimo de 450 a 550 mg de nitrato al menos 90 minutos antes para permitir tiempo suficiente para la circulación entero-salival y la reducción a nitrito por las bacterias orales. Se ha demostrado que el nitrato disminuye la presión arterial a partir de los 90 minutos y dura varias horas(33).

Los efectos cardioprotectores del ON como la inducción de la proliferación de células musculares lisas vasculares, angiogénesis, disminución de la presión arterial sistólica (PAS) y PAD, mejora de la función endotelial, aumento del flujo sanguíneo, disminución de la rigidez arterial y disminución de la agregación plaquetaria han llevado a que actualmente se conciban los nitratos de origen vegetal como compuestos bioactivos o fitoquímicos(34,35). En este sentido, y como se mencionó previamente, se ha demostrado que algunas de las dietas que exhiben efectos protectores frente a enfermedades crónicas, como la dieta mediterránea, son ricas en nitrato inorgánico; por el contrario, una baja ingesta de nitratos puede limitar la biodisponibilidad de ON, lo cual se asocia con alteración de la función endotelial, relacionada a su vez con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular e incluso enfermedad renal(19).

Rendimiento deportivo

Para la mayoría de los estudios en humanos, el zumo de remolacha ha sido la fuente de nitrato de elección. Sin embargo, para obtener niveles de nitrato suficientes para mejorar el rendimiento(36), se debe proporcionar un mínimo de 500 mL de jugo de remolacha al menos 2,5 horas antes del ejercicio para permitir suficiente tiempo para la circulación entero-salival y la reducción a nitrito(25). Las investigaciones indican que elevar los niveles de nitrato y nitrito en el cuerpo antes del ejercicio mediante el consumo de nitrato en la dieta puede aumentar la producción de ON, la eficiencia del oxígeno y el rendimiento del ejercicio. El consumo de 500 mL de jugo de remolacha, que es alto en nitrato dietético (527 mg), 2,5 horas antes del ejercicio mejoró la potencia y el rendimiento de 9 ciclistas masculinos competitivos de nivel club durante una prueba de ciclismo de 4 km y 16,1 km comparado con el placebo. Además, la suplementación dietética con jugo de remolacha, que contiene aproximadamente 400 mg de nitrato por dosis, dos veces al día (816 mg en total), aumentó la concentración de nitrito en el plasma, redujo la presión arterial e influyó positivamente en las respuestas fisiológicas al ejercicio(3).

Otros roles potenciales

Más allá de los efectos benéficos que ejercen los nitratos y el ON en la salud cardiovascular y en el rendimiento deportivo, diferentes investigaciones han sugerido que estos compuestos presentan un rol clave en el adecuado funcionamiento del sistema nervioso(37) y en la prevención del cáncer(38): al parecer, el ON favorece la plasticidad sináptica, la vasodilatación cerebral, potencia la neurotransmisión, regula el comportamiento, el ciclo del sueño, la defensa del sistema nervioso central, inhibe la apoptosis neuronal y protege frente al estrés oxidativo, con un subsecuente impacto positivo en la memoria y la cognición(39). En cuanto al cáncer, altas concentraciones de ON exhiben efectos citotóxicos y proapoptóticos, lo que favorece acciones tumoricidas. El efecto contrario se halla en presencia de bajas concentraciones(39).

Conclusión

A pesar del vínculo que se ha establecido por años entre la ingesta de nitrato/nitrito y un mayor riesgo de padecer cáncer, por la formación de nitrosaminas resultante de la interacción de estos compuestos, con altas temperaturas o con el ambiente gástrico, no debe desconocerse la capacidad que tienen estos compuestos de derivar en ON. Este último es esencial para el mantenimiento de la salud cardiovascular y metabólica, además de los beneficios que se le atribuyen en relación con la salud cognitiva, el rendimiento deportivo y potenciales acciones tumoricidas. Los efectos en la salud derivados de la ingesta de nitrato/nitrito dependerán de manera importante de factores como su procedencia. En este sentido, la ingesta de nitratos que se encuentran naturalmente en alimentos de origen vegetal, no supone un riesgo para la salud y, por el contrario, muchos de los efectos benéficos que se le atribuyen a la ingesta de vegetales, como un menor riesgo de padecer enfermedades crónicas, tienen que ver con su aporte de estos compuestos. Por su parte, los patrones alimentarios más reconocidos con beneficios en torno a la salud humana, como la dieta mediterránea, son particularmente altos en nitratos. Estos hallazgos se deben a que la presencia de nitrato/nitrito en alimentos de origen vegetal se acompaña adicionalmente de inhibidores de la formación de compuestos N-nitrosos y potencializadores de la formación de ON, como los polifenoles y algunas vitaminas antioxidantes. Por tanto, la presencia de inhibidores o catalizadores de las reacciones de nitrosación en los alimentos se consolida como un segundo factor importante al momento de determinar el riesgo que los nitratos y nitritos puedan representar. En algunos productos, como los cárnicos procesados, se hallan compuestos nitrogenados que pueden actuar como agentes nitrosantes e inducir la formación de compuestos nitrosos.

En conclusión, a la luz de la evidencia disponible, se puede afirmar que el aporte de nitrato/nitrito en alimentos vegetales no representa un riesgo para la salud en relación con el cáncer u otras enfermedades crónicas; por el contrario, podrían prevenir su aparición. Parece ser recomendable mantener mesura en la ingesta de nitrato/nitrito a partir de procesados como los productos cárnicos.

Financiación

Los autores no recibieron financiación específica para la redacción de este artículo.

Conflicto de intereses

Los autores no manifiestan ningún conflicto de interés que declarar.

Declaración de autoría

MLP, BGR participaron en la redacción del artículo. Todos los autores revisaron el artículo y validaron su versión final.

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Prehabilitación en el paciente con sarcopenia candidato a procedimientos quirúrgicos

Prehabilitation in patients with sarcopenia who are candidates for surgical procedures

Pré-habilitação no paciente com sarcopenia candidato a procedimentos cirúrgicos

Jessika Cadavid Sierra*1, José Eduardo de Aguilar-Nascimento2, Diana B. Dock-Nascimento3.

Recibido: 6 de agosto de 2020. Aceptado para publicación: 27 de octubre de 2020.

Publicado en línea: 14 de noviembre de 2020.

https://doi.org/10.35454/rncm.v4n1.193

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1 Cepain Institución Prestadora de Salud. Medellín, Colombia.

2 Centro Universitário de Várzea Grande, Faculdade de Medicina. Várzea Grande, Mato Grosso, Brasil.

3 Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso. Mato Grosso, Brasil.

*Correspondencia: Jessika Cadavid Sierra.

jessikacadavid.sierra@gmail.com

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Resumen

El envejecimiento es un proceso natural en el ser humano que trae consigo cambios fisiológicos, morfológicos, bioquímicos y psicológicos. A medida que van aumentando los años, estas modificaciones se traducen en una mayor vulnerabilidad para el desarrollo de enfermedades como la sarcopenia, que implican una disminución de la capacidad funcional, pérdida de masa y fuerza muscular, y mayor fragilidad. Los procedimientos quirúrgicos, cada vez más comunes en la población geriátrica, representan un gran desafío para el personal médico en la medida en que esta población requiere de cuidados individualizados y de una atención multidimensional enfocada en diferentes aspectos, que van desde la salud física y emocional hasta aspectos económicos, sociales y culturales. En los pacientes sarcopénicos candidatos a procedimientos quirúrgicos son necesarias intervenciones preoperatorias que optimicen su salud y aceleren su recuperación posoperatoria, y disminuyan el riesgo de complicaciones y mortalidad. Esta revisión examina cómo la prehabilitación representa una oportunidad para mejorar la capacidad funcional de los pacientes y para prepararlos para soportar un evento estresante como lo es una cirugía, haciendo más digno su curso posoperatorio y mejorando su calidad de vida a corto y largo plazo.

Palabras clave: sarcopenia, cirugía general, atención perioperativa, fragilidad, ejercicio físico.

Abstract

Aging is a natural process in humans that brings physiological, morphological, biochemical, and psychological changes. As age increases, these modifications translate into increased vulnerability for diseases like sarcopenia, which implies a decrease in functional capacity, loss of muscle mass and strength, and greater fragility. Surgical procedures are becoming increasingly common in the geriatric population, and represent a major challenge for the medical staff due to the fact that this population requires and individualized and multidimensional care focused on different aspects, ranging from physical and emotional health, to economic, social and cultural aspects. In sarcopenic patients who are candidates for surgical procedures, preoperative interventions are necessary to optimize their well-being, accelerate their postoperative recovery, and reduce the risk of complications and death. This review evaluates how prehabilitation represents an opportunity to improve the functional capacity of patients with sarcopenia and prepares them to withstand a stressful event such as surgery, making their postoperative course more dignified, and improving their short and long-term quality of life.

Keywords: Sarcopenia; General Surgery; Perioperative Care; Frailty; Physical exercise.

Resumo

O envelhecimento é um processo natural do ser humano que acarreta mudanças fisiológicas, morfológicas, bioquímicas e psicológicas. Com o passar dos anos, essas modificações se traduzem em maior risco de desenvolver doenças como a sarcopenia, que implica na diminuição da capacidade funcional, perda de massa e força muscular e maior fragilidade. Os procedimentos cirúrgicos, cada vez mais comuns na população geriátrica, representam um grande desafio para o pessoal médico na medida em que esta população requer cuidados individualizados e de uma atenção multidisciplinar focada em diversos aspectos que vão desde a saúde física e emocional até aspectos econômicos, sociais e culturais. Nos pacientes sarcopênicos candidatos a procedimentos cirúrgicos, as intervenções pré-operatórias são necessárias para otimizar sua saúde e acelerar a recuperação pós-operatória, reduzindo o risco de complicações e mortalidade.

Esta revisão examina como a pré-habilitação representa uma oportunidade para melhorar a capacidade funcional dos pacientes e prepará-los para suportar um evento estressante como a cirurgia, tornando seu pós-operatório mais digno e melhorando sua qualidade de vida em curto e longo prazo.

Palavras-chave: sarcopenia, cirurgia geral, cuidados peri-operatórios, fragilidade, exercício físico.

Introducción

El proceso de envejecimiento de la población mundial está siendo cada vez más rápido. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), se estima que entre 2015 y 2050, la proporción de la población mundial con más de 60 años pasará de 900 millones a 2000 millones, lo que representa un aumento del 12 % al 22 %(1). En Colombia, según el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), el porcentaje de personas mayores de 60 años aumentó de 3,98 % en 1985 a 9,23 % en 2018(2). Además, se prevé que este aumento tendrá un profundo efecto en las sociedades tanto a nivel socioeconómico y cultural como en lo concerniente a las políticas de los sistemas de salud y protección social a nivel global.

Durante el envejecimiento se presentan cambios anatómicos, fisiológicos y funcionales que se reflejan tanto en la conducta como en el desempeño e independencia en la realización de tareas cotidianas, por ejemplo subir las escaleras, levantarse de una silla o caminar grandes distancias(3). Una de las principales alteraciones que suceden durante este proceso es la sarcopenia, un fenómeno que involucra la pérdida progresiva del rendimiento físico y la reducción de la masa y la fuerza muscular, lo que se traduce en una mayor vulnerabilidad del paciente y representa mayores riesgos de complicaciones posoperatorias e internación prolongada en aquellos con otras enfermedades de base(4). La prevalencia de la sarcopenia es de un 13 % a 24 % en personas entre 65 a 70 años, y se estima que puede llegar a un 50 % en personas mayores de 80 años(5).

En la actualidad, cada vez son más los pacientes mayores de 60 años que por diversas razones deben someterse a cirugías de grande y mediana complejidad en los hospitales de todo el mundo; por lo tanto, se hacen necesarias medidas y/o protocolos de atención que disminuyan el riesgo de complicaciones posoperatorias y aceleren la recuperación del paciente, optimizando su salud(6). El objetivo de este artículo de revisión es resaltar la importancia clínica de diagnosticar y tratar oportunamente las señales de sarcopenia en el paciente quirúrgico al incentivar la implementación de programas multimodales que, al ser incorporados al plano de atención médica, permitan, a su vez, una recuperación más rápida y disminuyan el riesgo de complicaciones y mortalidad. Para la elaboración de este estudio se realizó una búsqueda no sistemática de artículos relevantes en español, inglés y portugués, utilizando las palabras clave “Sarcopenia”, “Cirugía General”, “Atención Perioperativa”, “Fragilidad” y “Ejercicio físico”. Las bases de datos consultadas fueron Medline, PubMed, Scielo y Google académico; se incluyeron ensayos clínicos, revisiones sistemáticas y metaanálisis publicados desde 1997 hasta 2020.

Definición e historia de la sarcopenia

La palabra sarcopenia proviene de la unión de dos palabras griegas: sarx, que significa “carne”, y penia, que significa “pérdida”. Este término fue utilizado inicialmente por Rosenberg para describir el proceso de pérdida de músculo que acontece con el envejecimiento(7). La sarcopenia es una enfermedad muscular progresiva y generalizada que se caracteriza por una disminución de la fuerza muscular, la masa muscular y un deterioro en el desempeño físico, lo cual incrementa el riesgo de sufrir accidentes como fracturas y caídas y afecta la movilidad física, la realización de actividades diarias y la calidad de vida(8). En 2016 la sarcopenia se incluyó como enfermedad en la Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE) de la OMS, con el código ICD-10-CM (M62.84), donde se reconoció como una condición geriátrica importante(9).

Durante los últimos años este concepto ha venido tomando mayor fuerza entre profesionales de diferentes especialidades médicas como resultado de la necesidad de avanzar en la identificación y el cuidado de personas en riesgo y con sarcopenia. En el 2018 el European Working Group on Sarcopenia in Older People (EWGSOP), basado en investigaciones científicas, actualizó los principales criterios para la definición y el diagnóstico de la sarcopenia(4). De este consenso se concluyeron 4 puntos importantes para ayudar en la prevención y el tratamiento de dicha enfermedad. El primero de ellos hace énfasis en que el desarrollo de la sarcopenia no solo se da en el envejecimiento, sino que también puede comenzar de forma más temprana en la vida de una persona, ya que las causas de dicho desorden muscular son múltiples y van más allá del envejecimiento. Factores como condiciones inflamatorias, hormonales, desórdenes neurológicos, enfermedades de base, falta de actividad física, sedentarismo, malnutrición o desórdenes alimenticios asociados con la anorexia o la obesidad pueden contribuir al deterioro muscular y posterior desarrollo de la sarcopenia. El segundo habla sobre el mayor enfoque brindado a la baja fuerza muscular como determinante principal en la identificación de la sarcopenia por encima de la baja masa muscular, lo cual se espera facilite la identificación en la práctica clínica. Este punto se relaciona con el tercero, ya que este afirma que la sarcopenia asociada con la baja cantidad y calidad muscular es técnicamente más difícil de medir y requiere de equipos especializados, por lo que resulta más dispendioso a la hora de evaluar y diagnosticar a los pacientes en la práctica clínica. Finalmente, en el último punto, el EWGSOP resalta la importancia de brindar una justificación más clara y práctica de las medidas y puntos de corte relevantes para el diagnóstico de la sarcopenia, ya que durante muchos años esta enfermedad fue tratada de forma inadecuada en la rutina hospitalaria debido a la complejidad de determinar cómo y qué variables medir, y qué puntos de corte considerar para el diagnóstico y tratamiento(4).

Importancia de la evaluación nutricional y funcional en pacientes quirúrgicos

El proceso de envejecimiento compromete la estructura, funcionalidad, calidad y organización del músculo esquelético. A partir de la tercera década de vida se comienza a perder masa muscular a razón de 1 % de músculo por año, lo cual puede incrementar hasta un 30 %-50 % alrededor de los 80 años(10, 11).

Gran parte de los pacientes mayores que van a pasar por algún procedimiento quirúrgico presentan no solo fragilidad y sarcopenia al ingreso médico, sino también otras comorbilidades existentes, como desnutrición, diabetes, hipertensión, depresión, enfermedades coronarias y/o pulmonares, cáncer y desórdenes neurológicos, que pueden comprometer aún más su estado nutricional y su recuperación posterior(12). Los procedimientos quirúrgicos conllevan un trauma operatorio que implica una respuesta sistémica, la cual se asocia con alteraciones metabólicas y hormonales que, en pacientes con un estado nutricional comprometido y baja reserva muscular, pueden exacerbarse comprometiendo la evolución posoperatoria, la capacidad funcional y la calidad de vida a corto y largo plazo(13).

Al verificar la relación entre las cirugías y la función muscular, Sierra y colaboradores(14) encontraron que los procedimientos quirúrgicos disminuyen la función muscular posoperatoria de pacientes oncológicos sometidos a operaciones de gran complejidad, independientemente del riesgo nutricional. De hecho, otros estudios como el realizado por Bragagnolo y colaboradores(15) también han demostrado la importancia de la función muscular, al relacionar una baja fuerza muscular preoperatoria con una mayor mortalidad posoperatoria en pacientes sometidos a grandes cirugías. Así mismo, diferentes estudios han mostrado que pacientes con riesgo nutricional y déficit funcional al momento del ingreso médico tienen un mayor riesgo de presentar complicaciones infecciosas en el posoperatorio, mayor tiempo de internación, retraso en la cicatrización de heridas, mayor incidencia de úlceras por presión, readmisiones más frecuentes y mayor tiempo de recuperación general, lo cual, a su vez, también representa un incremento en los costos de salud hospitalaria(16-20).

De acuerdo con lo anterior, es fundamental realizar una evaluación preoperatoria que involucre aspectos clínicos, nutricionales y funcionales del paciente. Esto es importante no solo para realizar un diagnóstico integral e interdisciplinario, sino también para desarrollar intervenciones y tratamientos que ayuden a disminuir el riesgo de complicaciones perioperatorias y permitan, al mismo tiempo, una recuperación satisfactoria y rápida en los pacientes(21).

La identificación de pacientes con posible sarcopenia en la práctica clínica se realiza a través de diferentes pruebas y métodos, cuya elección y aplicación dependen de la condición médica y funcional de cada paciente. Una de las herramientas recomendada y validada por el EWGSOP es el cuestionario Strength, Assistance with walking, Rise from a chair, Climb stairs and Falls (SARC-F), que incluye preguntas sobre 5 componentes claves en la identificación de signos y características de riesgo de sarcopenia: fuerza, asistencia para caminar, levantarse de una silla, subir escaleras e historial de caídas (Tabla 1)(22).

Tabla 1. Cuestionario SARC-F para evaluar el riesgo de sarcopenia(22)

Componente	Pregunta	Puntuación
Fuerza	¿Cuánta dificultad tiene para levantar y cargar 4,5 kg?	0: Ninguna 1: Alguna 2: Mucha/ incapaz
Asistencia para caminar	¿Cuánta dificultad tiene para cruzar una habitación?	0: Ninguna 1: Alguna 2: Mucha/ requiere ayuda/ incapaz
Levantarse de una silla	¿Cuánta dificultad tiene para trasladarse desde una silla/cama?	0: Ninguna 1: Alguna 2: Mucha/ es incapaz sin ayuda
Subir escaleras	¿Cuánta dificultad tiene para subir un tramo de diez escalas?	0: Ninguna 1: Alguna 2: Mucha/ incapaz
Caídas	¿Cuántas veces se ha caído en el último año?	0: Ninguna 1: 1-3 veces 2: 4 o más veces

Traducido y adaptado de (22).

Para cada componente, los pacientes son evaluados con 0,1 o 2 puntos (0 representa ninguna dificultad, 1 supone alguna dificultad y 2 mucha dificultad o incapacidad). Ahora bien, si la sumatoria final del paciente registra entre 0-3 puntos significa que no tiene riesgo de sarcopenia; pero si por el contrario la puntuación final está entre 4-10 puntos, el paciente tiene riesgo de sarcopenia y se debe continuar con la evaluación empleando otras herramientas como la dinamometría o el “Chair stand test”, para confirmar el diagnóstico y la severidad(4).

El estudio realizado por Malmstrom y colaboradores(23), en el cual se investigó la utilidad del SARC-F en 3 grandes estudios (the African American Health [AAH] study, Baltimore Longitudinal Study of Aging [BLSA], y National Health and Nutrition Examination Survey [NHANES]), demostró que dicho cuestionario fue válido y consistente para detectar a personas en riesgo de obtener resultados adversos por causa de la sarcopenia. Con base en estos hallazgos, puede sugerirse que el SARC-F sirve como herramienta clínica rápida y de bajo costo para aplicarse durante la atención primaria en la identificación de personas con debilidad muscular y con riesgo de sarcopenia. En este sentido, un metaanálisis reciente concluyó que sujetos sarcopénicos tienen un mayor riesgo de mortalidad y que este efecto es aún más probable en personas mayores de 79 años, en la medida en que este se relaciona con un declive funcional, una mayor tasa de caídas y una mayor incidencia de hospitalizaciones(24).

Según el EWGSOP, la medición de la fuerza de agarre a través de la dinamometría es otro de los parámetros útiles para diagnosticar sarcopenia; su fácil aplicación en la práctica clínica la convierte en una medida confiable y segura para predecir resultados negativos en los pacientes y ser utilizada en entornos clínicos especializados(4). Esta medida, además de brindar información sobre la fuerza muscular, permite conocer indirectamente información sobre el estado nutricional, la función física, la masa muscular y el estado de salud general del paciente(23). Diversos estudios han relacionado la baja fuerza de agarre con un mayor tiempo de internación hospitalaria(25, 26), mayor riesgo de mortalidad(27), desarrollo de enfermedades cardiovasculares(28), limitaciones funcionales y peor calidad de vida en general(29).

Programas multimodales en el paciente quirúrgico con sarcopenia

Actualmente, el manejo terapéutico de la sarcopenia se enfoca en intervenciones nutricionales y hormonales (con testosterona, estrógenos, hormona de crecimiento humano y otros anabolizantes), modulación de la función inmunitaria e intervenciones como el ejercicio físico de resistencia(30). Sin embargo, la aplicación de una u otra terapia está sujeta a la evaluación de las condiciones particulares de cada paciente, tales como su estado de salud, funcionalidad y enfermedades de base.

Los adultos mayores candidatos a cirugías de grande y mediana complejidad generalmente presentan diferentes enfermedades y condiciones de salud que coexisten; es decir, un mismo paciente puede padecer cáncer, pero a su vez presentar hipertensión y estar sarcopénico, por lo cual las intervenciones tanto médicas como nutricionales deben estar diseñadas para apuntar a múltiples condiciones(31).

En este sentido, desde hace varios años se vienen construyendo y consolidando a nivel mundial los programas “fast-track” o Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), los cuales hacen referencia a un conjunto de medidas y estrategias perioperatorias basadas en evidencia científica, cuyo objetivo es disminuir el estrés metabólico originado por la intervención quirúrgica y mejorar significativamente la recuperación y la funcionalidad del paciente; esto, a su vez, también reduce costos hospitalarios en el sistema de salud pública(32). Un ejemplo de estos programas multimodales es el protocolo de Aceleração da Recuperação Total pós-operatória (ACERTO) en América Latina, el cual, a través de la implementación de una serie de conductas y prácticas perioperatorias, ha mostrado resultados satisfactorios en la disminución del tiempo de internación, número de complicaciones posoperatorias y mortalidad (Figura 1)(33).

Figura 1. Principales conductas del proyecto ACERTO. Tomado de (33)

Los procedimientos quirúrgicos se comparan con una maratón, en la cual la persona que va a participar necesita una preparación previa para así tener un buen desempeño durante la carrera y una buena recuperación posterior. De igual forma sucede con las operaciones de grande y mediana complejidad; los pacientes necesitan preparase a través de medidas aplicadas en el preoperatorio para mejorar el desempeño funcional, reducir el riesgo de complicaciones, el riesgo de mortalidad y acelerar la recuperación posoperatoria. En este contexto surge la prehabilitación, una estrategia multimodal que busca optimizar la salud del paciente gracias a la implementación de medidas que envuelven ejercicio físico, aspectos nutricionales, soporte psicológico e interrupción de comportamientos negativos para la salud(34).

El estudio realizado por Gillis y colaboradores(35) con pacientes entre los 66-68 años demostró que la implementación de un programa de prehabilitación en el período preoperatorio logró disminuir la pérdida de masa magra posoperatoria y consiguió modular la respuesta al trauma operatorio en los pacientes con cáncer colorrectal. De acuerdo con Barberan-García y colaboradores(36), la prehabilitación debe ser una intervención central dentro del curso preoperatorio de pacientes con alto riesgo sometidos a cirugías electivas de gran complejidad. Los resultados de este estudio mostraron cómo a través de la implementación de un programa de prehabilitación personalizado durante 6 semanas es posible reducir el número de pacientes con complicaciones posoperatorias hasta en un 51 %, y mejorar además su capacidad aeróbica. Sucesivos estudios han demostrado también estos resultados(37, 38).

A corto plazo, la aplicación de los diversos programas de prehabilitación permite mejorar la capacidad física y funcional del paciente, y acelerar su recuperación y proceso de mejoría. De igual forma, en aquellos pacientes con enfermedades cardiovasculares permite tener una mejora en la función cardíaca y en la preparación cardiorrespiratoria, lo que permite al paciente retornar más rápidamente a su estado óptimo de salud física y psicológica(34). A largo plazo, la prehabilitación también ayuda a disminuir la ansiedad, la depresión posoperatoria y la baja autoestima.

Los programas de prehabilitación que existen actualmente varían de acuerdo con las diferentes organizaciones, por lo cual aún no existe un consenso que determine el ejercicio y las intervenciones en nutrición a ser prescritos. Dichos programas necesitan ser personalizados y ofrecidos por un equipo interdisciplinario, además de tener en cuenta el tipo de cirugía y las condiciones de salud particulares de cada persona. Si bien, la prehabilitación disminuye el tiempo de internación, el riesgo de complicaciones posoperatorias, el número de reinternaciones y mejora la capacidad funcional, son necesarios más estudios que analicen qué tipo de pacientes se benefician más de estos programas y si su adopción a gran escala es rentable y sostenible a largo plazo dentro de la incorporación en la rutina hospitalaria(36).

Conclusión

La sarcopenia es un síndrome cuya prevalencia va en aumento; es de vital importancia realizar un diagnóstico clínico y un tratamiento oportuno con el fin de prevenir complicaciones y un mayor deterioro de la capacidad funcional del paciente. El período preoperatorio es clave para optimizar la salud física e implementar medidas que promuevan la recuperación del paciente, mostrando mejores resultados y la disminución de morbimortalidad postoperatoria. Creemos que medidas como la prehabilitación pueden beneficiar tanto a pacientes sarcopénicos candidatos a cirugías como a aquellos ya internados, al mejorar los resultados posoperatorios, la capacidad funcional y la calidad de vida en general.

Financiamiento

El presente estudio no tuvo financiación.

Conflicto de intereses

No declaran.

Declaración de autoría

Todos los autores revisaron el artículo y validaron su versión final.

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Noticias del nutritionDay
NutritionDay 2020 en el contexto de la COVID-19

NutritionDay news
NutritionDay in the COVID-19 context

Notícias da nutritionDay
NutritionDay 2020 no contexto do IDVC-19

Angélica María Pérez, ND, MSc (c)1*

https://doi.org/10.35454/rncm.v4n1.250

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1 Coordinadora Nacional del nutritionDay. Asociación Colombiana de Nutrición Clínica.

angelica_perezc@hotmail.com

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El “Día de la Nutrición” (nutritionDay) es una iniciativa anual internacional en la que participan las instituciones de atención en salud con el fin de vigilar, evaluar y mejorar la situación nutricional de los pacientes. A través de la recolección de datos en un día, el nutritionDay permite obtener un mapa preciso de los indicadores del cuidado nutricional y de la prevalencia de la malnutrición en las instituciones hospitalarias, así como medir la disminución de la ingesta de nutrientes de acuerdo con los factores de riesgo por especialidad médica y con la estructura organizativa(1). Esto se realiza mediante cuatro cuestionarios, los cuales están disponibles en más de 24 idiomas para que los pacientes y el personal de cada hospital puedan llenarlos con facilidad. Los datos recogidos son analizados de forma anónima y los resultados de cada hospital quedan a disposición del personal de la institución. El análisis de los datos se realizará de manera centralizada en el Departamento de Estadística Médica, de la Universidad Médica de Viena, en Austria. Este estudio permite establecer los puntos de referencia a nivel nacional con instituciones comparables de todo el mundo. Para conocer más sobre el nutritionDay, consulte la página web: https://www.nutritionday.org/.

El nutritionDay en el mundo tiene como punto de partida la Resolución sobre la atención alimentaria y nutricional en los hospitales del Consejo de Europa de 2003(2). En Colombia se alinea con la Declaración de Cartagena sobre el derecho al cuidado nutricional y la lucha contra la malnutrición(3). El estudio cuenta con el respaldo de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN), la Sociedad Austríaca de Nutrición Clínica (AKE), la Universidad Médica de Viena (MUW), así como la Sociedad Alemana de Medicina Nutricional (DGEM). El centro de coordinación está en Viena, Austria. En Colombia, bajo el liderazgo de Angélica Pérez, la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica (ACNC) promueve, coordina, acompaña y vigila el correcto desarrollo de la jornada. Además, se encarga de la transferencia de la información a la sede central del nutritionDay en Viena bajo un código y una clave asignada por la organización nutritionDay.

Colombia ha participado en el nutritionDay de manera ininterrumpida desde 2009. Recientemente, hemos publicado el análisis de 7 años de participación en el estudio (2009-2015). El análisis de los datos de 7994 pacientes hospitalizados en instituciones colombianas, 7243 en Latinoamérica y 155 524 en el mundo, permitió mostrar que la prevalencia del riesgo de desnutrición fue de 38 %, 41 % y 32 %, respectivamente. De los pacientes en riesgo de desnutrición en Colombia, únicamente el ٢٣ % recibe algún tratamiento nutricional(4). El estudio mostró también que los pacientes con riesgo de desnutrición tienen el doble de probabilidad de morir (Hazard ratio [HR] 1,94; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,53, 2,46; p < 0,001) y menor probabilidad de egreso al domicilio (HR 0,82; IC del 95 %, 0,76, 0,88, p < 0,001).

A partir de estos resultados, la ACNC pretende llegar a las entidades gubernamentales y desarrollar políticas y programas que busquen promover una cultura institucional, la cual tenga en cuenta el cuidado nutricional. De esta forma, se busca que se respete el derecho fundamental al cuidado nutricional y, por ende, que todos lo pacientes reciban una terapia nutricional óptima y oportuna.

Este año, una vez más, Colombia le cumple al nutritionDay. La ACNC coordinó y acompañó el proceso de inscripción, capacitación y organización de 28 instituciones colombianas y 18 instituciones de Perú, Ecuador, Guatemala y Panamá. Estas instituciones lograron superar las dificultades propias de la pandemia y, motivadas por el deseo de trabajar por la nutrición en los hospitales, participaron en el nutritionDay el 12 de noviembre. La información de los pacientes con COVID-19 fue recolectada, lo que nos permitirá tener una idea del cuidado nutricional de estos pacientes.

Queremos dar las gracias a cada uno de los encuestadores e instituciones que ven como una estrategia de mejoramiento continuo y una oportunidad de mejora la realización del nutritionDay en sus instituciones (Figuras 1-4).

Figura 1. Grupo de Soporte Nutricional, Clínica Especializada EMMSA, Medellín, Colombia.

Figura 2. Grupo de Nutrición Clínica, Fundación Hospital San Carlos, Bogotá, Colombia.

Figura 3. Nutricionista clínica, Fundación Hospital San Carlos. Bogotá, Colombia.

Figura 4. Grupo de Nutrición Clínica, Hospital General de Medellín , Colombia.

Referencias bibliográficas

1. Schindler K, Pichard C, Sulz I, Volkert D, Streicher M, Singer P. nutritionDay: 10 years of growth. Clin Nutr. 2017;36(5):1207-1214. doi: 10.1016/j.clnu.2016.11.004.
2. Council of Europe Committee of Ministers. Resolution resap(2003)3 on food and nutritional care in hospitals [Internet]. Strasbourg (France); 2003. (Consultado el 1 de diciembre 2020) Disponible en: https://www.nutritionday.org/cms/upload/pdf/11.resolution/Resolution_of_the_Council_of_Europe.pdf.
3. Cárdenas D, Bermúdez Ch, Echeverri S, Pérez A, Puentes M, López L, et al. Declaración Internacional sobre el Derecho al Cuidado nutricional y la Lucha contra la Malnutrición. Rev Nutr Clin Metab. 2019;2(Supl1), 14-23. doi: 10.35454/rncm.v2supl1.015.
4. Cárdenas D, Bermúdez C, Pérez A, Díaz G, Cortes LY, Contreras CP, et al. Nutritional risk is associated with an increase of in-hospital mortality and a reduction of being discharged home: Results of the 2009-2015 nutritionDay survey. Clin Nutr ESPEN. 2020;38:138-145. doi: 10.1016/j.clnesp.2020.05.014.

García E. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2021;4(1):130-131.

Carta al editor
Nitratos dietarios y su impacto en la salud humana

Letter to the editor
Dietary nitrates and its impact on human health

Carta ao editor
Nitratos dietéticos e o seu impacto na saúde humana

https://doi.org/10.35454/rncm.v4n1.229

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Estimada editora:

Primero, queremos felicitarlos por su interesante revista. Hemos leído con gran interés el artículo publicado por Pereira y Ramírez(1), en su sección primera en línea del 29 de octubre de 2020. Sin duda, es un artículo de suma importancia que intenta describir acertadamente la exposición, el metabolismo y la biotransformación de nitratos y nitritos. Además, analiza algunos de los efectos a la salud humana por la ingesta de estos compuestos, tanto benéficos como negativos.

Sin embargo, con el fin de precisar la información, quisiéramos añadir que, en la parte que aborda la exposición a nitratos y nitritos, únicamente existen dos vías importantes de exposición: la primera es endógena y se rige por la vía clásica de la L-arginina-óxido nítrico sintasa, implicando el metabolismo de óxido nítrico endógeno que, dada su naturaleza reactiva, se oxida rápidamente en los tejidos y el torrente sanguíneo para dar origen a sus productos más estables: nitrito y, en presencia de oxihemoglobina, nitrato. La segunda vía es exógena y es orquestada por la vía enterosalival nitrato-nitrito-óxido nítrico, utilizando principalmente nitratos y nitritos inorgánicos dietarios(2).

También quisiéramos aclarar que, donde se menciona la ingesta diaria aceptable de nitrato (3,7 mg/kg de peso/día) y nitrito (0,07 mg/kg de peso/día) establecida por la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA), se hace referencia a una ingesta que incluye no solo aditivos alimentarios, sino que incluye además a los vegetales y al agua de consumo, por lo que tal límite de ingesta diaria aceptable no es exclusivo de los vegetales. Al respecto, quisiéramos recomendar la revisión de la Tabla 1, la cual podría ejemplificar de mejor manera las cantidades y los límites permisibles de nitratos y nitritos a través de la ingesta de vegetales(3).

Sumado a lo anterior, en todo el documento no se observa ninguna mención sobre los efectos negativos en la función tiroidea como consecuencia de la exposición a nitratos; sin embargo, existe literatura que indica el desarrollo de hipotiroidismo ante una dieta vegana en niños(4), siendo ellos la población más vulnerable ante dicha exposición.

Por otra parte, existe literatura que indica que los nitratos fungen como verdaderos disruptores tiroideos(5), por lo cual nos parece de suma importancia incluir, dentro de los efectos negativos en la salud humana, a las disfunciones tiroideas causados por estos compuestos nitrogenados.

Finalmente, apreciamos los beneficios que tiene la ingesta de nitratos, sobre todo en los efectos cardiovasculares, pero hacemos hincapié en que debemos conocer los factores que están involucrados en las concentraciones de estos compuestos en los vegetales, tales como el tipo de vegetal, la estación y la localización de siembra, el almacenamiento y la manera de preparación, las practicas antropogénicas como agricultura intensiva, y la concentración de agua en su estructura, entre otros(3), algo que en el documento pasa desapercibido.

Somos conscientes de que su labor es de divulgación y difusión de la investigación científica, pero reiteramos nuestro punto de vista sobre las omisiones que podrían resultar en una confusión y desinformación para el lector.

Tabla 1. Comparación del consumo de nitraros y nitritos en la Unión Europea con otros países (mg/persona/día) y la ingesta diaria aceptable (ADI)

País (Referencia)	Consumo de vegetable (g/día)	Peso corporal medio del adulto (kg)	Ingesta de nitrato (mg/día)	Consumo de nitrato*** (mg/día)
Unión Europea (EFSA, 2008)	400	60	157-457	0,2-0,8
EE. UU. (Hord y colaboradores, 2009)	Dieta DASH*	60	174-1222	0,351-0,41
Japón (Sobko y colaboradores, 2010)	JTD**	60	1128	-
Australia (Hsu y colaboradores, 2009)	300 (espinaca inglesa) máx.	70	618	-
Nueva Zelanda (Thomson y colaboradores, 2007)	231	75	52,5	0,59
Corea (Chung y colaboradores, 2003)	104 (Col china)	-	182	1,12
China (Zhong y colaboradores, 2002)	510	60	486	0,78
Valor ADI (máx.) (FAO/WHO, 2003)		60	222	4,2

*Enfoques dietéticos para detener el patrón dietético de la hipertensión.

**Dieta tradicional japonesa

***Sin conversión de nitrato a nitrito.

DASH: Dietary Approaches to Stop Hypertension; JDT: japanese traditional diet.

Modificado de: Hmelak Gorenjak A, et al(3)

Edgar García Torres

Clínica de admisión y diagnóstico

Facultad de Odontología, Universidad Juárez del Estado de Durango. Durango, México

E-mail:smiledent.coi@hotmail.com

Fernanda Elizabeth Rodríguez Rodríguez

Clínica de admisión y diagnóstico

Facultad de Odontología, Universidad Juárez del Estado de Durango. Durango, México.

Recibido: 9 de noviembre 2020

Referencias bibliográficas

1. Pereira ML, Ramírez BDG. Nitratos y nitritos, la doble cara de la moneda. Rev Nutr Clin Metab. 2020;4(1). doi: 10.35454/rncm.v4n1.202 [primero en línea].
2. Lundberg JO, Weitzberg E. Biology of nitrogen oxides in the gastrointestinal tract. Gut. 2012;62(4):616–629. doi:10.1136/gutjnl-2011-301649.
3. Hmelak Gorenjak A, Cencič A. Nitrate in vegetables and their impact on human health. A review. Acta alimentaria. 2013;42(2):158-172. doi: 10.1556/aalim.42.2013.2.4.
4. Brandt A, Cheung M, Sakka S, Ajzensztejn M, Hulse T. Awareness of the Risks of Acquired Iodine Deficiency in Strict Vegan Diets. ESPE Abstracts. 2018;89:P2-P411.
5. García Torres E, Pérez Morales R, González Zamora A, Ríos Sánchez E, Olivas Calderón EH, Alba Romero JJ, et al. Consumption of water contaminated by nitrate and its deleterious effects on the human thyroid gland: a review and update. Int J Environ Health Res. 2020;1-18. doi: 10.1080/09603123.2020.1815664 [en prensa].

Londoño M. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2021;4(1):132-133.

Respuesta a la Carta al editor
Nitratos dietarios y su impacto en la salud humana

Response to the Letter to the editor
Dietary nitrates and its impact on human health

Resposta à Carta ao editor
Nitratos dietéticos e o seu impacto na saúde humana

https://doi.org/10.35454/rncm.v4n1.232

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Estimada editora:

Reciba un cordial saludo de nuestra parte. Escribimos esta carta en respuesta a la carta de los doctores Edgar García Torres y Fernanda Elizabeth Rodríguez Rodríguez, enviada el 9 de noviembre de 2020. Queremos agradecer a los doctores García y Rodríguez el interés que han mostrado sobre nuestra publicación “nitratos y nitritos, la doble cara de la moneda”. Para nosotros es muy importante recibir aportes que contribuyan al enriquecimiento del debate alrededor de este tema.

Queremos informar que hemos tomado en cuenta sus valiosos aportes; no obstante, queremos precisar en un asunto, por lo cual, retomamos el siguiente apartado: “sumado a lo anterior, en todo el documento no se observa ninguna mención sobre los efectos negativos en la función tiroidea como consecuencia de la exposición a nitratos; sin embargo, existe literatura que indica el desarrollo de hipotiroidismo ante una dieta vegana en niños”.

El resumen citado para sustentar este enunciado afirma que hay un alto riesgo de hipotiroidismo en quienes siguen una dieta vegana, lo cual se expone mediante los casos particulares de dos menores que presentaban alteraciones en su función tiroidea(1). No obstante, en ningún momento se hace alusión a que los desenlaces presentados se dieron como consecuencia de la ingesta de nitrato; por el contrario, indican claramente que, en una dieta vegana, el hipotiroidismo está asociado con la deficiencia de yodo, siendo este un fenómeno que se presenta principalmente por la exclusión de fuentes dietarias de este nutriente, como los lácteos, mariscos, algas y sal yodada; todo esto es consecuencia, a su vez, de dietas veganas mal planificadas, que no cuentan con la asesoría de expertos en el área, como los dietistas, asunto que también se destaca en el documento(1). En este sentido, en uno de los menores se encontró, además, deficiencias de hierro y vitamina B12, que tampoco pueden adjudicarse al aporte de nitrato de una dieta vegana.

Asimismo, tras la suplementación con yodo, la función tiroidea se normalizó, lo que confirma lo que indican otros estudios en el área: al parecer, los efectos del nitrato y otros compuestos de los vegetales sobre la función tiroidea pueden ser dependientes de la ingesta de yodo, siendo más marcados en quienes presentan una deficiencia nutricional(2). Del mismo modo, la Academia de Nutrición y Dietética de los Estados Unidos (AND), en su postura oficial sobre las dietas vegetarianas, afirma que el efecto de algunas sustancias de los vegetales en cuanto a la insuficiencia tiroidea no debe generar preocupación, siempre y cuando la ingesta de yodo sea suficiente; además, informa que la deficiencia de este mineral en una dieta vegana se asocia principalmente con la exclusión de fuentes alimentarias y a una suplementación inadecuada(3).

Finalmente, una revisión sistemática que comparó la influencia de las dietas veganas, vegetarianas y omnívoras en la ingesta de yodo, encontró que tanto vegetarianos como veganos sí pueden presentar un riesgo incrementado de deficiencia de este mineral, especialmente cuando no se consumen algas o suplementos(4). Asimismo, indica que las concentraciones de yodo en sujetos veganos se asocian, principalmente, con su ingesta dietaria, que, por diferentes razones, puede ser inadecuada.

En conclusión, a partir del resumen citado, no es posible inferir que es específicamente el aporte de nitrato de la dieta vegana el que conduce a trastornos tiroideos. De modo contrario, nos unimos a la postura de la AND, que declara que las dietas vegetarianas y veganas, planificadas de manera adecuada, son saludables y nutricionalmente adecuadas(3).

Agradecemos el interés en el tema y la participación dentro de la discusión.

Cordialmente,

Mateo Londoño Pereira

Escuela de Nutrición y Dietética, Universidad de Antioquia. Medellín, Colombia.

Briana Gómez Ramírez

Grupo de Investigación en Alimentación y Nutrición Humana, Universidad de

Antioquia. Medellín, Colombia.

Referencias bibliográficas

1. Brandt A, Cheung M, Sakka S, Ajzensztejn M, Hulse T. Awareness of the Risks of Acquired Iodine Deficiency in Strict Vegan Diets. ESPE Abstracts. 2018;89:P2-P411.
2. Bahadoran Z, Mirmiran P, Ghasemi A, Kabir A, Azizi F, Hadaegh F. Is dietary nitrate/nitrite exposure a risk factor for development of thyroid abnormality? A systematic review and meta-analysis. Nitric Oxide. 2015;47:65-76. doi: 10.1016/j.niox.2015.04.002.
3. Melina V, Craig W LS. Postura de la AND: Dietas Vegetarianas. Eatright [Internet]. 2016;1-11. (Consultado el 27 de noviembre 2020) Disponible en: https://unionvegetariana.org/wp-content/uploads/2017/09/Postura-AND-2016.pdf.
4. Eveleigh ER, Coneyworth LJ, Avery A, Welham SJM. Vegans, Vegetarians, and Omnivores: How Does Dietary Choice Influence Iodine Intake? A Systematic Review. Nutrients. 2020;12(6):1606. doi: 10.3390/nu12061606.

Yaffé M. Rev. Nutr. Clin. Metab. 2020;4(1):134-141.

Primer congreso de la Sociedad Uruguaya de Nutrición (SUNUT)
“Desde la evidencia científica a la práctica clínica”, vía online, del 9 al 12 de noviembre de 2020

First congress of the Uruguayan Nutrition Society (SUNUT)

“From scientific evidence to clinical practice”, Online, November 9-12, 2020

Primeiro congresso da Sociedade Uruguaia de Nutrição (SUNUT)

“Das evidências científicas à prática clínica”, Via Online, 9 a 12 de novembro de 2020

Marcelo Yaffé Krakauer

https://doi.org/10.35454/rncm.v4n1.240

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Desde principio de este año, la Comisión Directiva de la Sociedad Uruguaya de Nutrición (SUNUT) ha puesto en marcha un proceso de modernización y reposicionamiento de esta Sociedad frente a las diferentes federaciones, sociedades, colegios y asociaciones tanto a nivel nacional como internacional, así como con las diferentes empresas e industrias vinculadas a la nutrición humana.

En los últimos meses y como forma de completar esta primera fase, se ha designado un Comité Organizador integrado por diferentes profesionales de nuestra Sociedad, con la finalidad de planificar y organizar el “Primer Congreso Internacional Virtual”. Para lograrlo, y con el aval del Comité Científico, este Comité Organizador ha trabajado intensamente para poder ofrecer un evento de nivel internacional, con invitados de referencia tanto en lo académico como en lo científico, que abarcan las cinco disciplinas que integran nuestra Sociedad (Medicina de Adulto, Pediatría, Nutrición, Enfermería y Farmacia); esto de la mano de un programa científico variado y actualizado en los temas abordados, siempre uniendo la evidencia científica a la práctica clínica.

Como corolario de todo este trabajo mancomunado y gracias al apoyo de nuestros profesionales y la colaboración de la industria, entre el 9 y el 13 de noviembre del presente año, la SUNUT se realizó el “Primer Congreso Internacional Virtual”. Durante esos cinco días hemos tenido la posibilidad y el honor de escuchar a 30 expositores internacionales, quienes nos transmitieron sus conocimientos, junto a un panel de excelentísimos expertos nacionales, quienes nos brindaron sus experiencias, y los aportes del público, los cuales enriquecieron más cada una de las actividades para todos nosotros.

También es importante destacar que durante este Congreso y en forma simultánea, hemos tenido la participación de diferentes grupos de trabajo nacionales e internacionales, que han presentado diferentes proyectos científicos de investigación bajo la modalidad de posters, los cuales fueron meticulosamente evaluados por un Comité de notables internacionales.

Como “broche de oro” para el Congreso y para todo el trabajo realizado, para que este sea una gran instancia de integración y aprendizaje, y gracias a la generosidad de la Junta Directiva de la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica, responsable de la Revista de Nutrición Clínica y Metabolismo, se nos honra con la posibilidad de compartir con ustedes una parte de nuestro Congreso a través de la publicación de los resúmenes de 11 de los 13 trabajos científicos presentados en este, incluido el trabajo ganador.

En esta breve reseña respecto a la planificación, organización y ejecución de nuestro Congreso queremos resaltar dos cosas que, a nuestro entender, fueron la clave del éxito: por un lado, el trabajo en equipo de manera multidisciplinaria con objetivos y metas comunes, pero con visiones diferentes del mismo problema y sus soluciones; y, por otro lado, el apoyo incondicional de todos los amigos, que de una u otra forma se hicieron presentes, lo que hizo que el evento haya sido doblemente exitoso.

Para concluir, quiero agradecer a la Comisión Directiva y a la Asamblea General de la SUNUT por la confianza depositada para encabezar la conducción de la Sociedad y este “Primer Congreso Internacional Virtual”, junto a un gran grupo de excelentes y prestigiosos profesionales miembros de la SUNUT; a los presidentes y representantes de las diferentes asociaciones, colegios y sociedades “hermanas” que integran la FELANPE, así como a su Consejo Directivo por el apoyo incondicional. Especialmente, en esta oportunidad quiero agradecer a la honorable Junta Directiva de la Asociación Colombiana de Nutrición Clínica, que nos ha permitido publicar los resúmenes de los posters en su revista; a los distintos grupos de trabajo que apostaron al Congreso para presentar sus proyectos de investigación en la modalidad de posters; a la industria y las empresas nacionales, cuyos aportes nos ha permitido hacer frente a los gastos económicos que la organización del Congreso demandó; y, por último, pero no menos importante, a todos y cada uno de los asistentes, quienes a lo largo de los días estuvieron conectados y nos honraron con su presencia.

Sin más, me despido muy cordialmente y extiendo desde ya la invitación a nuestro “Segundo Congreso Internacional Virtual”.

Dr. Marcelo Yaffé Krakauer

Médico internista. Presidente de la SUNUT (2019–2021). Experto en Soporte Nutricional y Nutrición Clínica. Encargado de la Unidad de Soporte Nutricional Especial del Hospital Pasteur. Integrante de la directiva de la Sociedad Latinoamericana de Nutrición (SLAN). Miembro de la Federación Latinoamericana de Nutrición Clínica y Metabolismo (FELANPE)

Correo electrónico: marceloyaffe@movinet.com.uy

Primer congreso de la Sociedad Uruguaya de Nutrición (SUNUT)
“Desde la evidencia científica a la práctica clínica”, vía online, del 9 al 12 de noviembre de 2020

First congress of the Uruguayan Nutrition Society (SUNUT)
“From scientific evidence to clinical practice”, Online, November 9 - 12, 2020

Primeiro congresso da Sociedade Uruguaia de Nutrição (SUNUT)
“Das evidências científicas à prática clínica”, Via Online, 9 a 12 de novembro de 2020

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Abstract ID: 1

NIVEL DE CONOCIMIENTOS SOBRE ALIMENTACIÓN Y SU IMPACTO EN EL ESTADO NUTRICIONAL EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS

Introducción: numerosos pacientes en hemodiálisis tienen un estado nutricional, ganancia de peso interdialítica y fosfatemia inadecuados. Es importante evaluar sus conocimientos y cómo influyen en los parámetros nutricionales y bioquímicos. La educación alimentaria nutricional se relaciona con una menor transgresión y una mayor adherencia al tratamiento nutricional.

Objetivos: determinar si existen diferencias significativas entre el estado nutricional, la ganancia de peso interdialítica y la fosfatemia entre los pacientes que tienen un conocimiento aceptable sobre alimentación, manejo de líquidos y del fósforo, que entre los que no.

Métodos: se incluyeron 42 pacientes en hemodiálisis en tratamiento durante más de 3 meses con asesoramiento nutricional. Diseño comparativo, a muestras independientes, prospectivo, observacional y transversal. La variable independiente fue nivel de conocimientos sobre alimentación y las variables dependientes fueron estado nutricional, ganancia de peso interdialítica y fosfatemia. Se utilizaron el Objective score of nutrition on dialysis (OSND), un cuestionario de elaboración propia y la historia clínica para la recolección de datos.

Resultados: el nivel de conocimientos fue adecuado en un 45%. No se halló asociación estadísticamente significativa entre el nivel de conocimientos y el estado nutricional (p = 0,089), la ganancia de peso interdialítica (p = 0,507) y la fosfatemia (p = 0,936) (Figura 1).

Conclusiones: no se halló asociación estadísticamente significativa entre las variables estudiadas. Sin embargo, hubo una tendencia a presentar un mejor estado nutricional en el grupo de pacientes con mayor nivel de conocimientos.

Palabras clave: conocimientos, hemodiálisis, estado nutricional.

Figura 1. A. Comparación de medias de fosfatemia entre nivel de conocimiento adecuado versus inadecuado. B. Comparación de medias de ganancia de peso interdialítica entre nivel de conocimiento adecuado versus inadecuado.

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Romasco PJ, Masci CD, Lema R.

E-mail: paujr@live.com.ar
País: Argentina

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Abstract ID: 2

EVALUACIÓN E INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN PACIENTES CON ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA ATENDIDOS EN UN CENTRO DE REFERENCIA DE MONTEVIDEO, URUGUAY

Introducción: la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) es una enfermedad neurológica degenerativa que afecta el funcionamiento de las motoneuronas, generando trastornos motores progresivos. Una adecuada nutrición es uno de los pilares del tratamiento, influyendo de forma positiva en la supervivencia y calidad de vida del paciente.

Objetivo: conocer las principales características de la evaluación e intervención nutricional, tomando como base experiencias con 12 pacientes.

Métodos: estudio experimental con una muestra de 12 pacientes diagnosticados con ELA, atendidos por un equipo multidisciplinario, que incluye consulta nutricional, en un Centro de Referencia para pacientes con ELA durante el período Mayo – Diciembre de 2015. Se estudió edad, sexo, presencia de otras patologías, estado nutricional, vías de alimentación y presencia de disfagia, y estrategias utilizadas para el tratamiento nutricional. Se valoró el estado nutricional de los pacientes mediante técnicas antropométricas (peso, talla, Índice de Masa Corporal, impresión clínica), se evaluó pérdida de peso en el tiempo, y se utilizó un modelo típico para evaluar la ingesta.

Resultados: se estudiaron 12 pacientes, 8 hombres y 4 mujeres, edad promedio 54 años. La mitad presentaron hipertensión y/o diabetes. La mayoría de los pacientes (n=7) presentan normopeso, 4 presentan sobrepeso u obesidad y sólo 1 bajo peso. La mayoría (n=9) presentan riesgo nutricional por pérdida de peso significativa. La principal vía de alimentación es la oral, presentando disfagia en 8 pacientes. Las principales estrategias de intervención nutricional utilizadas fueron: modificación de consistencia de alimentos, alimentación hiperproteica y utilización de complementos nutricionales. Los pacientes que fueron controlados mostraron mejorías en cuanto a recuperación de peso y disfagia.

Conclusiones: los pacientes con ELA tienden a presentar riesgo nutricional y dificultades para deglutir, por lo que la nutrición es fundamental en el tratamiento.

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La Rocca N.

E-mail: lic.larocca@gmail.com
País: Uruguay

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Abstract ID: 3

ESTRATEGIAS QUE MODIFICAN LAS CARACTERÍSTICAS SENSORIALES DE LAS VERDURAS PARA INCREMENTAR SU INGESTA

Introducción: una ingesta adecuada de verduras se ha relacionado con beneficios en la salud. Aunque la Organización Mundial de la Salud y la FAO recomienda consumir mínimo 240 g de verduras, esto está lejos de cumplirse. Esto se puede atribuir a diversas causas, como son la percepción del costo elevado de las verduras, el consumo de bebidas azucaradas y el sabor desagradable que se atribuye a las verduras. En este sentido, características sensoriales como el sabor y la textura son predictores del gusto por las verduras, por lo que el objetivo de la presente investigación es describir las estrategias implementadas para modificar los aspectos sensoriales de las verduras para incrementar el gusto y por lo tanto el consumo de estas.

Resultados: dentro de las estrategias encontradas, destacan los métodos de cocción, ya que las verduras cocidas en agua y al vapor reflejan una mejor aceptación, mostrando una mayor preferencia las cocciones de tiempo medio y largo (6-14 minutos). Por otra parte, existen estrategias donde se agregan condimentos, especias o aderezos para para modificar el sabor desagradable de las verduras e incrementar su aceptación y consumo. Otra estrategia que se basa en el sabor de las verduras es crear combinaciones entre éstas, donde se busca un aumento en el sabor dulce y la disminución del sabor amargo en la mezcla. La forma de servir las verduras, la cantidad de porción y el tamaño de las verduras son características que también influyen en la aceptación e ingesta.

Conclusión: dado la importancia del consumo de las verduras es importante encontrar estrategias que ayuden a incrementar su consumo, enfocadas principalmente a la modificación de las características sensoriales, ya que la característica del sabor es de mayor interés, por lo que sería conveniente evaluar el efecto de combinado de diversas estrategias para aumentar el impacto de las intervenciones.

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López-Cardoso F, Gutiérrez-Arzápalo P, Cabrera-Chávez F, Nava-Delgado J, Alfonsina-Dezar G, Cárdenas-Torres F.

E-mail: ferfercardoso93@gmail.com
País: México

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Abstract ID: 4

EVALUACIÓN DE LA ESTIMACIÓN DE PESO Y TALLA MEDIANTE ECUACIONES DE PREDICCIÓN EN ADULTOS MAYORES

Objetivo: estimar el grado de concordancia que existe entre las ecuaciones de predicción para estimar peso y talla y su valor real en la población adulta mayor.

Fundamentación: la toma de medidas antropométricas en los adultos mayores resulta una tarea ardua dado que estos pacientes tienen reducida su capacidad funcional, imposibilitando la bipedestación. Bajo estas circunstancias, diversos investigadores han elaborado fórmulas matemáticas para estimar el peso y la talla partiendo de la medición de distintos segmentos corporales. Sin embargo, actualmente existen pocos datos sobre la utilidad real de dichas ecuaciones.

Metodología: se incluyeron 118 adultos mayores internados o que asistieron a secciones especializadas en el cuidado del adulto mayor. Diseño comparativo a muestras relacionadas o intrasujeto, observacional, prospectivo y transversal.

Resultados: los métodos de Rabito 2008 III, para el peso, y Chumlea 1985 y 1992, para la talla, fueron los que obtuvieron la media estimada más cercana a la media real (diferencia de 1,5 kg, 0,29 cm y 0,57 cm, respectivamente), los que presentaron menor amplitud entre los límites de concordancia (-7,8–11 kg, -6,8–7,4 cm y -6,4–7,5 cm, respectivamente) y un coeficiente de Lin correspondiente a un acuerdo moderado (0,931, 0,92 y 0,928, respectivamente) (Figura 1).

Conclusiones: podría considerarse la utilización de los métodos Rabito 2008 III y Chumlea 1985 y 1992 para la predicción del peso y talla, respectivamente, en las personas mayores postradas. En valores extremos, la estimación podría ser menos exacta.

Palabras clave: adulto mayor, peso, talla, ecuaciones, concordancia.

Figura 1. Bland-Altman peso real–estimado (Rabito 2008 III).

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Banús PL, Romasco PJ, Scolaro LB.

E-mail: pau.banus@gmail.com
País: Argentina

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Abstract ID: 5

ASOCIACIÓN ENTRE EL ESTADO NUTRICIONAL Y LA FRAGILIDAD EN ADULTOS MAYORES CON ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

Introducción: la malnutrición en pacientes con enfermedad cardiovascular es altamente prevalente y aumenta la mortalidad. Además, la malnutrición está asociada a fragilidad en el envejecimiento. Sin embargo, se carece de estudios acerca de dicha asociación en adultos mayores que padezcan enfermedad cardiovascular.

Objetivo: examinar la posible asociación entre el estado nutricio y fragilidad en adultos mayores con enfermedad cardiovascular.

Método: estudio transversal analítico; 40 pacientes con enfermedad cardiovascular, ≥60 años, quienes firmaron consentimiento informado. El estado nutricional fue evaluado mediante el Mini-Nutritional Assessment y de la fragilidad mediante el fenotipo de Fried. Los datos se presentan como mediana y frecuencias, las comparaciones se realizaron con la prueba Ji2 de Pearson.

Resultados: la edad fue 67 (63-71) años y 67% fueron hombres. Los resultados se muestran en la Tabla 1.

Conclusiones: este estudio sugiere que el estado nutricional normal se asocia a menor pre-fragilidad y mayor no fragilidad en adultos mayores con enfermedad cardiovascular.

Tabla 1. Estado nutricional según la fragilidad en adultos mayores con enfermedad cardiovascular

	Malnutrición n=0	Riesgo de malnutrición n=13	Normal n=27	p
Frágil (%)	0 (0,0)	2 (15,4)	2 (7,4)	0,008
Pre-frágil (%)	0 (0,0)	10 (76,9)	9 (33,3)
No frágil (%)	0 (0,0)	9 (33,3)	16 (59,3)

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Ruvalcaba-Contreras N, Quintero-Cruz MV.

E-mail: neriRC@hotmail.es
País: México - Colombia

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Abstract ID: 6

FRECUENCIA DE CONSUMO DE BEBIDAS AZUCARADAS Y CAPACIDAD INTELECTUAL EN ADOLESCENTES

Introducción: un alto consumo de azúcar ha sido asociado a disminución de la concentración y la atención (componentes de la capacidad intelectual), pero existe un vacío de información sobre el consumo de bebidas azucaradas y la capacidad intelectual en adolescentes.

Objetivo: examinar la posible asociación del consumo de bebidas azucaradas y la capacidad intelectual en adolescentes.

Métodos: estudio transversal analítico realizado en 70 adolescentes aparentemente sanos de 15-19 años, quienes firmaron consentimiento informado. Los sujetos fueron cuestionados sobre su ingestión de bebidas azucaradas mediante un Cuestionario de Frecuencia de Consumo de Alimentos. La capacidad intelectual se evaluó mediante el Test de Matrices Progresivas de Raven y se clasificó como inferior al término medio (percentil ≤25), término medio (percentil >25 y <75) y superior al término medio (percentil ≥76). Los datos se presentan como promedio ±DE y frecuencias (%). Para las comparaciones se utilizó la prueba Ji-cuadrado.

Resultados: la edad media fue 17 ± 0,89 años, 53% fueron mujeres. Ver resultados en la Tabla 1.

Conclusiones: en esta muestra, los adolescentes cuya capacidad intelectual es inferior al término medio tienen un mayor consumo de soda.

Tabla 1. Niveles de azúcar en las bebidas

	Inferior al término medio n=12	Término medio n=17	Superior al término medio n=41	p
Bebida azucarada casera (ml/día)	>431 ± 214	490 ± 143	564 ± 335	0,388
Soda (ml/día)	490 ± 277	280 ± 120	315 ± 144	0,047
Jugo natural y ultra procesado (ml/día)	227 ± 114	510 ± 354	431 ± 217	0,649
Bebidas ultra procesadas no calóricas (ml/día)	240 ± 0	340 ± 137	298 ± 147	0,688

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Ruvalcaba-Contreras N, García-Hernández O, Ramos-González N, Alfaro-Mendoza P.

E-mail: neriRC@hotmail.es
País: México

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Abstract ID: 7

ASOCIACIÓN ENTRE EL ESTADO NUTRICIONAL Y LA INFLAMACIÓN CON LA DEPRESIÓN Y LA IDEACIÓN SUICIDA EN LOS PACIENTES EN DIÁLISIS

Introducción: el principal precursor de la ideación suicida es la depresión, que es el desorden psiquiátrico más común en pacientes en diálisis. Se ha reportado una asociación entre depresión y malnutrición e inflamación; pero no existe información sobre la posible relación entre malnutrición, inflamación e ideación suicida en pacientes con enfermedad renal crónica.

Objetivo: asociar el estado nutricional e inflamación con depresión e ideación suicida en pacientes en diálisis.

Metodología: estudio transversal analítico; 36 pacientes en diálisis <18 años quienes firmaron consentimiento informado. El estado nutricio se evaluó mediante el Dialysis Malnutrition Score y el inflamatorio mediante proteína C-reactiva y fibrinógeno. La depresión fue evaluada mediante el Inventario de Depresión de Beck y la ideación suicida mediante la Escala de Ideación suicida de Beck. Las comparaciones se realizaron con las pruebas U de Mann-Whitney y exacta de Fisher.

Resultados: ver Tabla 1.

Conclusiones: este estudio sugiere que no existe asociación entre el estado nutricional y depresión e ideación suicida en pacientes en diálisis.

Los pacientes con depresión y/o ideación suicida parecen presentar mayor inflamación.

Tabla 1.Estado nutricional e inflamatorio de acuerdo con depresión e ideación suicida en pacientes en diálisis

	Depresión			Ideación suicida
	Sí (n=21)	No (n=15)	p	Sí (n=23)	No (n=13)	p
Con desnutrición (%)	18	50	0,10	39	18	0,41
Sin desnutrición (%)	82	50		61	82
Proteína C-reactiva (mg/L)	5,6 (3-12)	4,0 (3-9)	0,89	5,6 (3-14)	4,0 (3-5)	0,08
Fibrinógeno (mg/dL)	421 (365-555)	365 (252-392)	0,02	403 (328-532)	375 (278-465)	0,26

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Ruvalcaba-Contreras N, Aguilar-Campos S, Valencia-Coronado R, Márquez-Herrera R, Calderón-Fabián A, Cortés-Sanabria L, Cueto-Manzano A, Rojas-Campos E.

E-mail: neriRC@hotmail.es
País: México

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Abstract ID: 8

MALNUTRICIÓN Y CAÍDAS EN ADULTOS MAYORES DE UNA COMUNIDAD RURAL MEXICANA

Introducción: el envejecimiento es un proceso fisiológico que suele propiciar la pérdida involuntaria de peso, lo cual implica una disminución de la masa muscular esquelética y podría conducir a un aumento de caídas, que son una importante causa discapacidad y muerte en ancianos, pero son escasos los datos sobre su relación con el estado nutricional.

Objetivo: asociar el estado nutricional y las caídas en adultos mayores de una comunidad rural mexicana.

Metodología: estudio transversal analítico; 74 pacientes >60 años quienes firmaron consentimiento informado. El estado nutricional se evaluó mediante el Mini-Nutritional Assessment. Se preguntó a los sujetos; ¿cuántas caídas tuvo durante en el último año? Las comparaciones se realizaron con Ji2.

Resultados: la edad promedio fue 74 años y 64% fueron mujeres. Ver Tabla 1.

Conclusiones: este estudio sugiere que no existe asociación entre el estado nutricio y las caídas en adultos mayores de una comunidad rural mexicana.

Tabla 1. Estado nutricional según las caídas en adultos mayores de una comunidad rural mexicana

	1 o más caídas (n=42)	Sin caídas (n=32)	p
Estado nutricional (%) malnutrición	10	16	0,15
riesgo de malnutrición	69	47
normal	21	37

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Ruvalcaba-Contreras N, Jaime-Rangel M, Fuentez-Miranda A, Briseño-López A, Montiel-Valenzuela G, González-López L.

E-mail: neriRC@hotmail.es
País: México

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Abstract ID: 10

FALLA INTESTINAL CRÓNICA EN PEDIATRÍA. UNIDAD DE NUTRICION ENTERAL Y PARENTERAL (UNEPP) CENTRO HOSPITALARIO PEREIRA ROSSEL

Introducción: el fallo intestinal en pediatría se define como la reducción de la masa intestinal por debajo de las necesidades mínimas para mantener una adecuada digestión y absorción de nutrientes y fluidos requeridos para el crecimiento. La causa más frecuente es el síndrome de intestino corto. El tratamiento de estos niños se basa en el aporte de una nutrición parenteral total prolongada.

La existencia de equipos multidisciplinarios enfocados en el tratamiento integral de estos pacientes ha mejorado la supervivencia.

Objetivo: describir la evolución de pacientes pediátricos con fallo intestinal crónico, asistidos en la Unidad de Nutrición Enteral y Parenteral Pediátrica (UNEPP) del Centro Hospitalario Pereyra Rossell.

Métodos: en 10 años de la UNEPP se asistieron 4 pacientes con diagnóstico de fallo intestinal. Se registró sexo, edad de ingreso, causa del fallo intestinal, cirugías realizadas, longitud del intestino remanente, días de nutrición parenteral, complicaciones infecciosas, no infecciosas, evolución clínica, y crecimiento actual.

Resultados: cuatro pacientes, que ingresan en el primer trimestre de vida dos de sexo femenino y dos masculino. La etiología del fallo intestinal fue síndrome de intestino corto, tres gastrosquisis con atresia intestinal, uno onfalocele y atresia intestinal múltiple, asociada a inmunodeficiencia primaria. Todos requirieron hospitalización con alimentación parenteral prolongada y luego domiciliaria. Presentaron complicaciones infecciosas y no infecciosas. Ninguno presentó colestasis. En tres se realizaron técnicas de elongación intestinal. Un paciente falleció por causa de su inmunodeficiencia, dos están actualmente sin alimentación parenteral y uno la mantiene hasta el momento actual.

Conclusiones: el manejo integral del fallo intestinal crónico es complejo y requiere de un equipo multidisciplinario para su tratamiento y seguimiento a largo plazo.

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Inverso A, Tanzi MN, Guisande A, Pietrafesa D.

E-mail:dampietrafesa81@gmail.com
País: Uruguay

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Abstract ID: 11

SARCOPENIA Y OSTEOSARCOPENIA COMO FACTORES DE RIESGO PARA DISCAPACIDAD FUNCIONAL EN ADULTOS MAYORES

Introducción: la discapacidad funcional (FD) es una condición geriátrica de alta prevalencia e impacto en la calidad de vida de los adultos mayores. Los cambios en la composición corporal durante el envejecimiento, así como la pérdida de la masa muscular y la masa ósea contribuyen a una menor capacidad funcional en los adultos mayores.

Objetivo: analizar la asociación entre sarcopenia (SP) y osteosarcopenia (OS) con la FD en adultos mexicanos de 50 años o más.

Métodos: un análisis transversal fue conducido con datos de 825 adultos de 50 años o más obtenidos de la cohorte FraDySMex (Frailty, Dynapenia and Sarcopenia in Mexican Adults). La composición corporal fue evaluada usando absorciometría dual de rayos X (DXA). El diagnóstico de sarcopenia se evaluó de acuerdo con los criterios del Consenso Europeo para la Definición y Diagnóstico de Sarcopenia (EWGSOP, 2019) y la osteopenia/osteoporosis fueron definidos de acuerdo a los criterios de la OMS (1995). La FD fue evaluada a través de las actividades básicas (ABVD) e instrumentales de la vida diaria (AIVD). Además, se estudiaron otras variables sociodemográficas, comorbilidad, estado cognitivo, síntomas depresivos y desempeño físico. Las asociaciones entre SP y OS con DF fueron evaluadas usando regresión logística múltiple.

Resultados: el promedio de edad fue de 70,3 ± 10,8 años y 77,1% fueron mujeres. Las prevalencias de FD, SP y la OS fueron 22,6%, 14,9% y 8,9%, respectivamente. La SP fue asociada con alto riesgo de FD [OR: 1,70; IC 95% 1,05, 2,76] y esta asociación fue mayor en OS [OR: 1,92; IC 95% 1,11-3,33] (Tabla 1).

Conclusión: nuestros hallazgos sugieren que la presencia de SP y la OS incrementa el riesgo de FD en adultos de 50 años y más. Es importante desarrollar intervenciones oportunas para evitar la FD y con ello desenlaces adversos como fragilidad, institucionalización y mortalidad en los adultos mayores.

Palabras clave: sarcopenia, osteosarcopenia, discapacidad funcional, México, adultos mayores.

Tabla 1. Regresión logística entre sarcopenia y discapacidad funcional

	RM[IC 95%]	Valor p
Modelo 1
Sarcopenia
No	1
Sí	1,70[1,05, 2,76]	0,03
Modelo 2
Osteosarcopenia
No	1
Sí	1,92[1,11, 3,33]	0,019

IC 95%: intervalo de confianza; RM: razón de momios.

*Ambos modelos ajustados por edad, polifarmacia y malnutrición.

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López-Teros M, Agudelo-Botero MT, Castro-Porras L, Sánchez-García S, Rosas Carrasco O.

E-mail: miriam.lopez@ibero.mx
País: México

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Abstract ID: 13

HÁBITO DE DESAYUNO EN CENTROS DE ATENCIÓN AMBULATORIA HOSPITAL BRITÁNICO

Introducción: la omisión del desayuno es uno de los hábitos alimentarios de riesgo importante para el desarrollo de obesidad.

Objetivo: estudiar la prevalencia de la omisión del desayuno y factores de riesgo asociados.

Metodología: se realizó una encuesta a individuos que ingresaron a policlínicos del Hospital Británico de septiembre a noviembre de 2018 y 2019. Se tomaron medidas de peso, talla y presión arterial.

Los datos se procesaron con software IBM SPSS® Versión 23. Se utilizaron medidas de tendencia central (media y desviaciones estándar) para variables continuas que distribuyen normal y porcentajes para variables categóricas. La comparación entre grupos para variables categóricas se realizó con chi-cuadrado.

Resultados: 791 encuestados, de 18 a 95 años con media de 56 (+/- 16,72) años, 75, 5% mujeres y 24, 5% hombres. 44,6% con sobrepeso y 19,4% obesidad ambos mayores en el grupo de los hombres (p ˂0,001). 45,2% de la población presentó al menos 1 factor de riesgo cardiovascular, destacándose hipertensión arterial medicada (52,91%). El 94,6% de los encuestados desayuna, hubo un aumento en los que desayunan de 2018 a 2019 (p ˂0,05). Hay más obesidad en el grupo de los que no desayunan (p ˂0,05). El 17,9% ha modificado los hábitos de desayuno, la mayoría por hábitos saludables (52%). El 60,9% realiza actividad física, ésta es mayor en el grupo de los que desayunan (p ˂0,05). 92,2 % de los encuestados no fuma. No se encontró relación entre hábito de fumar y hábito de desayuno (Figura 1).

Conclusiones: encontramos mayor prevalencia de obesidad, menor consumo de frutas y menor actividad física en el grupo de los que no desayunan. Existen más hábitos de riesgo en la población que no desayuna.

Figura 1. Motivos para modificar desayunos.

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Amestoy A, Agulla L, Vanerio G.

E-mail: aleamestoy@gmail.com
País: Uruguay

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