Validación de la escala

En el estudio de validación se incluyeron 518 madres. La mediana de edad fue 28 años (rango intercuartílico (RIQ) 23,4 a 34). La mayoría de las entrevistadas eran casadas, con 1 (246, 47,6%) o 2 hijos (196, 37,9%), escolaridad baja o mediana (436, 84.4%) y con tiempo de regreso al trabajo programado en más de 3 meses (203, 60.8%). El parto por cesárea estuvo en el 55,4% de los casos. Los niños se encontraban dentro del rango normal en peso, talla y edad gestacional, como se observa en la Tabla 2.

Tabla 2. Características de las participantes en el estudio de validación

1Se presenta la mediana y el rango intercuartílico para las variables cuantitativas, y la frecuencia absoluta y relativa para las cualitativas.

Validez de contenido

La prueba de Bartlett (Ji cuadrado= 1249,4 (136), p <0,001) y el criterio de Kaiser-Meyer-Olkin (0,70) indicaron que la matriz de correlaciones era factorizable. Aunque la extracción inicial por medio del método de factores principales y el gráfico de sedimentación sugirieron dos factores, se decidió considerar un solo factor, pues la solución sin rotar y las soluciones rotadas agruparon la mayoría de los ítems en el primer factor, lo que deja en el segundo los ítems de puntuación inversa, los cuales incluyeron ítems tanto para medir la actitud como el conocimiento (Tabla 3).

Tabla 3. Cargas factoriales para los ítems de la escala para la evaluación de la actitud hacia la lactancia materna

Validez de constructo convergente

La correlación de Spearman entre la escala de actitud hacia la lactancia y la IIFAS fue de 0,363 (p <0,001). El resultado indica que la evaluación de la actitud hacia la lactancia materna mide un constructo asociado con lo evaluado por la IIFAS (el relacionado con las leches de fórmula), pero que difiere en otros aspectos, como la participación de la pareja, redes de apoyo social, lactancia como medio de comunicación entre madre e hijo, duración de la lactancia, relación entre la lactancia y la salud de la madre.

Consistencia interna

Se encontró un coeficiente alpha de Cronbach de 0,538; el cual no disminuyó en forma significativa si se retiraran ítems de la escala (datos no presentados).

Confiabilidad del examen y repetición del examen

El tiempo mediano entre aplicaciones de las escalas fue 8 días (rango intercuartílico 7 a 8 días, mínimo 4 días, máximo 11 días). El promedio de resultados obtenidos en la primera aplicación fue 71,6 (DE = 5,2), y el promedio para la segunda fue 72,0 (DE = 4,3). El coeficiente rho de Lin fue 0,377 (IC 95% 0,140-0,614). La diferencia entre las dos aplicaciones fue -0,44 y los límites de Bland y Altman estuvieron entre -10,8 y 9,9.

Teoría de respuesta al ítem

La matriz de datos cumplió con los criterios de unidimensionalidad (prueba de Martin Löf: Ji cuadrado: 572,745; p = 1,000). En la Tabla 4 se presentan los estadísticos de ajuste de los ítems. Las MNSQ estuvieron dentro de los rangos esperados, mientras que las ZSTD mostraron un caso de pobre ajuste (“para mí no tiene importancia el lugar donde doy seno a mi bebé”); sin embargo, se conserva esta pregunta dado que, en su versión sin estandarizar, los índices son adecuados.

Tabla 4. Estadísticos de ajuste de los ítems según la teoría de respuesta al ítem

MNSQ: show mean-square; ZSTD standardized as a z-score

El mapa de personas e ítems (Figura 1) mostró la distribución de las personas entre -2 y 3 logits, siendo más frecuente entre 0 y 2 logit. Como una posición más alta en el mapa muestra mayor actitud, la distribución encontrada indica que las participantes tuvieron, en su mayoría, una actitud promedio a alta. La distribución de los ítems fue más estrecha, entre -1 y casi 1 logit, lo que indica que la escala cuenta con ítems para medir un nivel intermedio de actitud. Como es mayor la media para personas que ítems, se sugiere que la muestra de participantes tenga una actitud mayor que la que obtendría una muestra aleatoria de participantes a quienes se aplica la escala. El ítem 15 (“mi bebé tiene más riesgo de engordarse si lo alimento con fórmula infantil”) está en una posición superior, siendo así un buen marcador para la medición de la actitud. Se observó un vacío de ítems para la discriminación entre los niveles muy altos de actitud. Este resultado es consistente con los índices de confiabilidad y de separación: 0,63 y 1,30 para personas y 0,98 y 7,33 para los ítems, lo que indica que la escala puede carecer de ítems para discriminar ciertos niveles del constructo.

Las gráficas mostradas en la Figura 2 muestran las distintas opciones de respuesta en relación con el nivel de actitud que miden, puede observarse, en general, cuáles opciones de respuesta mayores se asocian con un mayor constructo; sin embargo, en la mayoría de ítems, el rango del constructo se abarca por 3 o 4 opciones de respuesta.

La función de información de los ítems y de la prueba se pueden observar en la Figura 3. Esta gráfica indica que, si bien la prueba mide la actitud de las personas en un amplio rango del constructo, las mediciones más precisas se producen en el centro del mismo, entre -2 a 2 logits, lo que indica que la escala puede arrojar más información en niveles medios de actitud.

Figura 1. Mapa de personas e ítems de Wright de la escala para la evaluación de actitud hacia la lactancia materna. Izquierda: cada “#” corresponde a 4 pacientes, y mide la distribución de actitud frente a las respuestas (logit = probabilidad de respuesta). Derecha: corresponde a la distribución de las preguntas de acuerdo con la actitud. La altura en la gráfica corresponde a la magnitud de la actitud; esta va de menor a mayor.

Figura 2. Evaluación de la escala de medición. Ejemplo para los ítems 2, 3, 9 y 12. ICC: curva característica del ítem (Item Characteristic Curve)

Figura 3. Función de información de la prueba.

Discusión

Dada la importancia de la actitud hacia la lactancia materna, este estudio propone una nueva escala de medición de la actitud hacia la lactancia, presenta su proceso de desarrollo y una primera validación por medio de la teoría clásica de prueba y la teoría de respuesta al ítem.

La experiencia previa al emplearla evidenció elementos contextuales, que dieron motivo para diseñar una nueva escala en nuestro medio(14). La escala IIFAS(8), en su diseño básico original, hace un énfasis importante en determinar la actitud de la lactancia frente al uso de sucedáneos de la leche materna. Asimismo, posee conceptos relacionados con el momento cultural y social de la década de 1990, que describe la percepción del hombre hacia la lactancia bajo un término cultural de género, la polémica frente al consumo de bebidas alcohólicas y su relación con la lactancia.

Sin perder vigencia, los elementos que conforman los constructos requieren de un cambio de contexto acorde a la cultura y sociedad actual. Hoy en día hay elementos que inciden en el éxito o fracaso de una mujer hacia la lactancia exclusiva, como la participación de las redes sociales y su papel de apoyo a la lactancia, la existencia y cooperación de grupos de apoyo, la participación de la pareja y amigos, e incluso el concepto nutricional que desempeña la lactancia frente al uso de sucedáneos de la leche materna y el riesgo de obesidad infantil(17, 18).

La población predominante del presente estudio estuvo conformada por madres con un estrato social medio a medio bajo, con nivel educativo bajo (solo bachillerato), en su mayoría jóvenes y con una relación marital. Esta población es representativa de madres lactantes colombianas, en quienes se pueden llevar a cabo programas de fortalecimiento a la lactancia, similar a lo desarrollado en otros estudios de evaluación de actitud o autoeficacia hacia la lactancia(12, 19-22).

El análisis de confiabilidad arrojó bajos coeficientes, tanto de consistencia interna como de concordancia y correlación de Lin, ello es posible en las condiciones de aplicación, dado que las madres respondieron la escala en el puerperio inmediato, momento de estrés(23), teniendo en cuenta que la segunda aplicación se realizó cuando ya se encontraban fuera de las instituciones y tenían un tiempo de experiencia con el proceso de la lactancia. Pensamos que puede mejorar la estimación de la confiabilidad, con la aplicación de la escala en otras circunstancias, por ejemplo, durante el embarazo, momento clave para identificar a las mujeres que requerirán algún tipo de consejería con la lactancia. La correlación moderada entre la escala IIFAS y la colombiana mostró aspectos culturales que difieren en el desarrollo del constructo de actitud.

El análisis factorial exploratorio sugirió dos posibles factores, sin embargo, el análisis del contenido del segundo factor permitió observar que se agruparon los ítems redactados de manera inversa y que corresponden a aspectos de actitud y conocimiento, por lo que se consideró un solo factor subyacente.

En el análisis de la escala mediante la teoría de respuesta al ítem, los resultados obtenidos mostraron que la escala tiene ítems que discriminan bien la actitud hacia la lactancia en participantes con niveles de actitud media y baja. La muestra de que se obtuvo la validación incluyó participantes con niveles de actitud medios a altos, como se observa en el mapa de personas e ítems (Figura 1), siendo una población homogénea en cuanto a actitud. Se considera que esta homogeneidad se atribuye a que la población estuvo constituida principalmente por madres de estratos medios y medios bajos. Aunque se conoció el nivel educativo de la muestra, no se evaluaron otros aspectos culturales, que permitieran definir mejor la razón de esta homogeneidad.

Al analizar el comportamiento en cada una de las preguntas en las estadísticas de ajuste, hay preguntas, como la 6 y 17, que demostraron redundancia. Otras preguntas tienen una redacción similar a estos ítems: por ejemplo, la pregunta 6 (“la lactancia prolongada mayor de 6 meses afecta mi salud”), puede relacionarse con la 14 (“amamantar a mi bebé en forma permanente afecta mi figura”). Al analizar el detalle de su significado, encontramos que la pregunta 14 hace referencia a un aspecto estético, mientras que la pregunta 6 cuestiona un tema relacionado con la salud como consecuencia de la lactancia prolongada. En temas como el peso y el estado nutricional de la madre, ambas preguntas midieron igual cantidad de actitud, por lo que se conservaron en la escala.

El ítem 17 (“la leche de fórmula infantil es igual de saludable a la leche materna”) puede relacionarse con el 15 (“mi bebe tiene más riesgo de engordarse si lo alimento con fórmula infantil”). Las dos preguntas tienen conceptos diferentes, la pregunta 17 se refiere al conocimiento por parte de la mujer en relación con la composición nutricional y biológica de ambas leches y los resultados biológicos y nutricionales en el uso de estas. La pregunta 15 está orientada al riesgo de obesidad con el uso de sucedáneos de la leche con respecto a la leche materna; por lo anterior, estas preguntas se mantuvieron en la escala final. Es interesante anotar que la pregunta 15 tuvo una localización en el mapa de personas e ítems en la parte superior, lo que permite discriminar alta actitud hacia la lactancia.

Al analizar las diferencias entre las preguntas que tienen mayor probabilidad de respuesta (fáciles), frente a aquellas catalogadas como difíciles, la facilidad de las primeras se atribuye a la claridad de los temas en relación con el constructo al momento actual: apoyo de la pareja, lactancia extendida, extracción de la leche para el trabajo, resultado óptimo en la salud del niño; en cambio, las preguntas que están catalogadas como difíciles, aquellas con puntuación inversa cuya respuesta negativa significa una actitud o conocimiento positivo frente a la lactancia, implican un conocimiento más profundo respecto a la lactancia en la persona: riesgo de obesidad en el lactante, riesgo de cambios nutricionales en la mujer y facilidad de inicio de la dieta complementaria.

En cuanto al sistema de puntuación Likert de la escala, se observaron puntuaciones que no se están utilizando por las pacientes, lo que sugiere que podría emplearse un número menor de niveles: muy en desacuerdo, neutro y muy de acuerdo. Estas opciones son adecuadas, teniendo en cuenta que el empleo de la totalidad de las opciones de respuesta puede llevar a los encuestados a elegir opciones de indiferencia, por tanto, no se alcanzaría la medición adecuada del constructo(23, 24).

En relación con las fortalezas del trabajo, tenemos la evaluación de la escala con dos metodologías: la teoría clásica de prueba y la metodología de la teoría de respuesta al ítem. Esta última tiene ventajas frente a la primera en la validación de escalas al aportar análisis a nivel de ítem, evaluar la capacidad de la escala para discriminar distintos niveles del constructo y no depender de la población en la que se aplica la escala para obtener las estimaciones(24). Entre las limitaciones del estudio se puede mencionar la mayor proporción de personas con una distribución social media y media baja, con un bajo nivel educativo, en relación con la capacidad de respuesta y con la selectividad en las posibilidades de respuesta, por lo que se plantea la necesidad de aplicación en una población más heterogénea.

Conclusiones

En conclusión, el empleo de la escala en actitud hacia la lactancia materna es válida para discriminar el constructo en pacientes con niveles bajos y medios, mostrando su utilidad para identificar a las madres que se beneficiarían de intervenciones para mejorarla. Se necesita la inclusión de ítems para discriminar niveles altos. Asimismo, es importante impulsar la aplicación de la escala en diversas poblaciones, con objeto de conocer el comportamiento de esta, y así poder ajustarla más.

Puntos clave

• Escala psicométrica para medir la actitud materna frente a la lactancia
• Desarrollo y evaluación de la escala bajo dos metodologías
• Actualización de la escala de acuerdo con parámetros sociales actuales.

Agradecimientos

Agradecemos a Helen Preciado Barrera, del departamento de Pediatría de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José de Bogotá; a Mayra Ivonne Ramírez, residente de tercer año; y a Laura del Pilar Villarreal Torres, residente de segundo año de Pediatría, ambas de la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Hospital de San José de Bogotá.

Financiamiento

El presente trabajo no contó con financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses en la realización del presente trabajo.

Declaración de autoría

AJ diseñó la escala, la aplicación en una de las instituciones y participó activamente en el análisis y desarrollo del escrito. FS participó activamente en el análisis de los datos y en el desarrollo del escrito. LV participó activamente en la recolección de datos en una de las instituciones y en el análisis de los datos.

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