En 2014 se realizó un estudio sobre las guías alimentarias en América Latina y el Caribe (ALC), en el cual participaron 27 países, para obtener posibles puntos de refuerzo y mejora de las guías alimentarias a nivel internacional(6). Se encontró que los países que realizaron las GABA formaron comisiones nacionales o interinstitucionales para su elaboración.

En el análisis de las GABA participantes se encontró que se adaptaron al cambio de los perfiles epidemiológicos de las poblaciones de cada país (enfermedades por deficiencia, a enfermedades por exceso como el sobrepeso, obesidad y las enfermedades crónicas)(6). Las recomendaciones que se incluyeron para la adaptación epidemiológica, en la mayoría de ellas, fueron las siguientes: moderación del consumo de grasa, sal, azúcar y alcohol; promoción de alimentación variada; aumento de consumo de verduras, frutas y agua; y realización de actividad física(6). Sin embargo, se encontró igualmente que la mayoría utiliza un lenguaje con conceptos ambiguos como “aumentar”, ”moderar” y “disminuir”, mismos que se prestan a malinterpretaciones por ser poco entendidos y, en consecuencia, conducen a una mala práctica de las recomendaciones(6).

Respecto a la evaluación de las GABA de ALC, se vio que fue deficiente, pues solamente se realizaron evaluaciones de proceso, dejando de lado la evaluación de efectos y de impacto(6).

Con estos resultados se puede observar que los puntos de mejora coinciden en la mayoría de los países que participaron: por un lado, es la utilización de lenguaje ambiguo; por el otro, son las evaluaciones faltantes de efectos (que incluyen el conocimiento de la guía y su aplicación) y de impacto (que se enfoca en los cambios del perfil epidemiológico de la población). Sin tener propuestas de mejora y fortalecimiento en estos puntos, no se sabrá si en realidad la guía es efectiva para los programas de promoción a la salud.

México y “El Plato del Bien Comer”

Aunque no se tiene una evaluación directa de los efectos de la NOM-043-SSA2-2012 y EPBC respecto al impacto epidemiológico y su aplicación en la población mexicana, se cuenta con la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) de 2018, que muestra que en la población mayor a 20 años ha habido un aumento en la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles, sobrepeso y obesidad, así como un mayor porcentaje de personas que realizan menos de 2,5 horas de actividad física a la semana(7).

En cuanto a la alimentación, la seguridad alimentaria de la población mexicana disminuyó de un 48,9 % a un 30,9 %; los alimentos recomendables que se consumen en más del 50 % son agua, lácteos, leguminosas y carnes; los alimentos no recomendables que se consumen en más del 50 % son bebidas no lácteas endulzadas; botanas, dulces y postres; y cereales dulces(7).

Este patrón alimentario detectado en la ENSANUT 2018 podría ser un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas, sobrepeso y obesidad, pues alimentos recomendados como verduras y frutas se consumen menos del 50 %, situación que en conjunto con el elevado consumo de alimentos no recomendables y poco tiempo de actividad física, posiblemente sería la causa del aumento de la prevalencia de los problemas de salud ya mencionado, a pesar de que EPBC ha estado vigente desde 2005.

Historia y fundamentos de “El Plato del Bien Comer”

EPBC es la GABA que comenzó a trabajarse en 1995 cuando el Colegio Mexicano de Nutriólogos convocó el taller “De Babel al Consenso”, con la finalidad de unificar las políticas alimentarias del país. Posteriormente, en 1998 se conforma el proyecto de norma para ilustrar y promover una dieta saludable, presentándola como suficiente pero mesurada, e incluyendo mensajes referentes al aumento del consumo de frutas y verduras, la utilización del sistema de combinación cereal con leguminosa y la moderación del consumo de alimentos de origen animal. Para poder explicar e ilustrar a la población estos objetivos nutricionales mediante EPBC y el proyecto de norma, se realizaron cuestionarios y encuestas en poblaciones diferentes de acuerdo con el diseño del gráfico. Se obtuvieron los siguientes resultados(8):

Para saber si era mejor usar nombres genéricos, específicos y/o dibujos, se realizaron más de ٧٠٠ encuestas con personas de 6 a 74 años y diversos estratos sociales; se concluyó que era mejor usar imágenes de alimentos junto con nombres genéricos de apoyo didáctico(8). Además, se cuestionó si era mejor ilustrar las proporciones de los grupos de acuerdo con el aporte de calorías o el volumen de alimentos; en este punto se concluyó que, sin importar si es por calorías o por volumen, dar proporciones se presta a malas interpretaciones(8).

Para diseñar el ícono a utilizar se consideró si se debían ilustrar partes más grandes o más importantes o en mayor cantidad; se encontró que era mejor dar un mismo peso a cada uno de los grupos debido a que no se tiene idea de la proporción, tal como se describió anteriormente(8). Además, se tuvo en cuenta el criterio de que ningún grupo es más importante que otro, pues si uno faltara podría haber problemas de salud por deficiencia de nutrientes específicos(9).

Se identificó que la población mexicana distingue 5 tipos de alimentos por patrones alimentarios culturales. Se propuso dejar cada tipo de manera individual o agruparlos según sus cualidades nutritivas en: verduras y frutas, cereales y leguminosas, y alimentos de origen animal. Se encuestaron a 30 mujeres sanas encargadas de los alimentos, madres de familia, y se les solicitó realizar dos menús para una semana, de tres y cinco categorías de alimentos. Se encontró que, por cuestiones económicas, con tres grupos era más barato realizar menús saludables mediante las equivalencias de los alimentos de cada grupo, aunque los intercambios no fueran del mismo tipo de alimentos(8).

Sin que el grupo encuestado tuviera una idea clara del manejo de las proporciones, en los menús realizados se observó una espontaneidad respecto a esta proporcionalidad, ya que al realizar el análisis de la composición de nutrientes, la distribución era muy cercana a un aporte calórico de 60 % de hidratos de carbono, 25 % de lípidos y 15 % de proteína, lo que se traduce en una alimentación equilibrada(8).

Por último, se preguntó a los grupos enfoque (mujeres de 20-40 años, no embarazadas ni lactantes, por lo menos con primaria terminada, con hijos de edad escolar) si la imagen de EPBC era entendible y aplicable. Se encontró que es un esquema atractivo con colores llamativos (especialmente el verde); representa una alimentación completa y buena; la clasificación de 3 grupos con 5 tipos de alimentos es clara; la lectura del gráfico se hizo hacia la izquierda; reconocieron que el consumo de grasas y azúcares debe ser poco y por eso no se encuentran en el plato; los conceptos de “cantidad” dan idea de proporcionalidad con las leyendas “mucho”, “suficiente” y “poco” (las cuales se eliminaron cuando se publicó como parte de la Norma Oficial Mexicana 043 2005); y las equivalencias de alimentos dentro de los grupos son comprensibles con mayor relevancia para la situación económica(8).

De todo esto surge la recomendación de consumir un alimento de cada grupo en las tres comidas y de difundir el gráfico en objetos de uso común como imanes, folletos y recetarios; mientras que la norma sirve para homogeneizar su aplicación y evaluación con un método sistematizado(8).

Análisis del gráfico de EPBC (Figura 1)

La forma circular de EPBC le da un carácter de uniformidad, que no da idea de jerarquía o de mayor importancia cuando se comparan los grupos de alimentos, y al mismo tiempo simboliza un plato(10).

Divisiones

En cuanto a las divisiones de los grupos de alimentos, los tres son del mismo tamaño. La diferencia es que en el grupo verde hay una división a la mitad, que establece una misma proporción de verduras y frutas; y en el grupo rojo dos terceras partes para las leguminosas, y una tercera parte para los alimentos de origen animal. Estas últimas proporciones están fundamentadas, principalmente, en la cuestión económica, pues las verduras y las leguminosas son más baratas que las frutas y los alimentos de origen animal(10).

Figura 1. El Plato del Bien Comer(3). Tomado de: NOM-043-SSA2-2005.

Colores

El verde representa el grupo de verduras y frutas que aportan vitaminas, minerales, fibra y carbohidratos. Especialmente en las frutas, brinda colorido, versatilidad y hace a los platillos más atractivos. El color amarillo representa el grupo de cereales, los cuales aportan energía y fibra. El color rojo representa el grupo de leguminosas y alimentos de origen animal; las primeras aportan fibra, los segundos contienen colesterol y grasas saturadas en algunos alimentos, y ambos tipos de alimentos aportan proteína(11).

Combina

El término “combina” se utiliza porque el equipo desarrollador buscó recuperar el sistema que reconocen como “cereal + leguminosa”(8), combinando cereales con leguminosas para mejorar la calidad proteica y el índice glucémico de los alimentos(3).

Alimentos ilustrados

Se muestran las verduras y las frutas regionales de estación. Se muestran cereales de grano entero, procesados y añadidos con azúcar. Las leguminosas muestran igualmente la gran variedad presente en México, y los alimentos de origen animal muestran carnes magras y lácteos descremados(3).

EPBC debe ser considerado como la herramienta gráfica de apoyo visual que refuerza el discurso de la orientación alimentaria, mismo que se encuentra en la NOM-043-SSA-2012. Esta norma difunde y explica la información validada, la cual permite desarrollar habilidades de cuidado y responsabilidad y promover la práctica de la dieta saludable a un nivel individual y colectivo(3, 9, 12).

Los lineamientos generales para brindar orientación alimentaria (Tabla 2) consideran el costo beneficio de la selección y el consumo de alimentos, así como el apoyo a la prevención de las enfermedades crónicas. Son muy generales, pues en el documento se pueden encontrar recomendaciones específicas por grupo de edad que enriquecen y dirigen el mensaje más claro al grupo objetivo(3).

Tabla 2. Lineamientos generales para brindar orientación alimentaria

Adaptado de: Norma Oficial Mexicana NOM-043-SSA2-2012(3).

Posibles puntos de mejora de “El Plato del Bien Comer”

Siempre ha existido una gran polémica en torno al gráfico, ya que se tiene la creencia errónea de que debe ser una imagen que se dé a entender por sí misma a la población. Esto no es posible, pues los equipos desarrolladores han concluido y aclarado que esta no puede tomarse como un sustituto de los programas de orientación alimentaria. Su función es de apoyo didáctico que ilustra las recomendaciones alimentarias(9) para que el mensaje sea más sencillo y directo, y permita educar a la población, pero no como un sustituto de la orientación dada personalmente por el personal calificado(10).

El gráfico de EPBC es una GABA que tiene muchos puntos que pueden reforzarse o modificarse, aunque la NOM-043-SSA2-2012 afirma que el gráfico no debe alterarse, dado que así se comprobó su efectividad(3). Sin embargo, cuando se contextualiza el espacio temporal epidemiológico en el que surge, se fundamenta y diseña, debe reconocerse que es diferente al que se tiene en la actualidad; es decir, ahora existe una tendencia hacia las enfermedades relacionadas con una alimentación deficiente en calidad, como es el elevado consumo de alimentos no recomendados y el poco consumo de alimentos recomendados, como frutas y verduras, así como poca actividad física(7).

Igualmente, la posibilidad de poder modificarlo de acuerdo con la región en la que se esté dando la orientación alimentaria puede aumentar la efectividad de la comprensión del plato, así como se demostró en un estudio realizado en población maya(13).

Uno de los propósitos de la NOM-043-SSA2-2012 es que con la orientación alimentaria se proteja la soberanía alimentaria y se den recomendaciones que procuren la seguridad alimentaria en cuanto a la disponibilidad, distribución y consumo de alimentos, pero se ha observado que esa seguridad alimentaria tiene una tendencia a la baja(7).

En el desarrollo de EPBC se decidió dar la misma importancia a los tres grupos de alimentos y organizarlos de acuerdo con los beneficios económicos, según resultados de los grupos enfoque(8), aunque cada tipo de alimento se distinga por tener un aporte diferente de nutrientes(14). No obstante, la recomendación de aumentar el consumo de verduras y frutas podría ser más clara si en el gráfico se le diera mayor área en comparación con los otros dos grupos de alimentos.

Los cereales que son recomendados en los lineamientos de orientación alimentaria difieren de los que se ilustran. En la NOM-043-SSA-2012 se especifica que deben ser cereales de granos enteros y sus derivados sin azúcares añadidos(3), mientras que en el gráfico se muestran productos derivados de los granos enteros con azúcar añadida, como es el caso de las galletas de animalitos o el pan de dulce.

Respecto a la recomendación de consumir un alimento de cada grupo en cada una de las tres comidas, puede ser benéfica en cuanto a la economía debido a las equivalencias de los alimentos, pero no así para el estado nutricional. Además, no orienta sobre lo que se podría hacer, por ejemplo, en las colaciones, las cuales no están especificadas como tal en los lineamientos de orientación alimentaria, mientras que en las definiciones de la NOM-043-SSA2-2012 se reconocen como las comidas intermedias(3); si llegan a mencionarse durante el discurso de orientación alimentaria, no se tiene claro el fundamento para recomendarlas.

Durante las pruebas de realización de menús se encontró una distribución de macronutrientes parecida a la vigente en esa época, la cual tenía un aproximado de 60 % de hidratos de carbono, 25 % de lípidos y 15 % de proteína(8). Sin embargo, actualmente, podría analizarse más a profundidad si esto es adecuado, pues el perfil epidemiológico de la población mexicana se ha modificado(7), al igual que las recomendaciones nutricionales para su tratamiento de acuerdo con las guías de práctica clínica. Un ejemplo puede ser el documento titulado “Intervención dietética: paciente con obesidad”, en el que los hidratos de carbono se recomiendan a partir de 45-55 %, lípidos de 25-35 % y proteínas hasta 25 %(15).

También es interesante reflexionar sobre el lugar de las GABA dentro de los programas de salud como apoyo a la educación mediante la orientación en materia de alimentaria(5), así como tener estrategias para ser difundidas en toda la población. Las propuestas de las amas de casa durante la generación de EPBC para su difusión fueron folletos e imanes para el refrigerador(8).

En 2015 la Academia Nacional de Medicina de México realizó un documento de postura llamado “Guías alimentarias y de actividad física en contexto de sobrepeso y obesidad en la población mexicana”, en el que se definieron los objetivos de prevenir la mala nutrición, promover la alimentación saludable, preservar la cultura alimentaria, contemplar la sustentabilidad en la producción de alimentos y promover la actividad física. El documento mencionado fue desarrollado a partir de varias referencias, entre las cuales se encuentra EPBC y la NOM-043-SSA2-2012, mismas que fundamentan las recomendaciones nutricionales por grupos de edad, el consumo y la diferencia de los tipos de alimentos y la frecuencia de actividad física; cabe aclarar que el gráfico para la orientación alimentaria se encontraba en proceso de realización(16).

Siendo el documento de 2015 más reciente y, desgraciadamente, poco conocido, puede ser un recurso teórico básico para poder actualizar, enriquecer y modificar, de ser necesario, el gráfico para la orientación alimentaria, así como los criterios que fundamentan el discurso de orientación alimentaria que se da a la población.

Aunque se encuentre normado que EPBC no debe sufrir modificaciones porque así se comprobó su efectividad(3), es importante que pueda adaptarse al perfil epidemiológico y las necesidades a cubrir en materia de alimentación y nutrición de la población. Si llegara a autorizarse su modificación, se podría tener una mayor efectividad para salvaguardar la seguridad alimentaria de la población mexicana y cumplir con los objetivos de las guías, reforzando y complementando la actualización continua de los nutricionistas como personal de salud calificado para brindar la orientación alimentaria.

Conclusiones

EPBC como herramienta para brindar orientación alimentaria tiene fundamentos que, por un lado, lo hacen ser aceptado culturalmente y, al mismo tiempo, le dan la capacidad de adaptarse a las necesidades de la población. Sin embargo, es una herramienta que podría recibir ciertas modificaciones para enriquecerla y tener una mayor efectividad ante el perfil epidemiológico de la población mexicana, así como adecuarse al patrón alimentario de la actualidad.

Las posibles modificaciones podrían enfocarse en la manera de clasificar los alimentos, la forma en que se distribuye cada tipo de alimento, los alimentos que los ilustran, la inclusión del consumo de agua y la realización de actividad física, con la posibilidad de ser adaptados de acuerdo con la cultura de la región, para que sea más claro y entendible; de esta forma, se facilitará su aplicación y cumplirá con su objetivo de mejorar la salud.

Conflictos de intereses

La autora declara no tener conflicto de intereses.

Financiamiento

Ninguno.

Referencias bibliográficas

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