*MET (Unidad Metabólica): gasto energético en reposo, que equivale a 1 kcal/kg de peso corporal/hora o 3,5 mL de consumo de oxígeno por kg de peso por minuto.

Tabla 2. Clasificación de la intensidad de la actividad física de acuerdo con diferentes criterios fisiológicos(1)

     .                                                                               .

* VO2R: consumo de oxígeno de reserva VO2max: consumo máximo de oxígeno – FCM: frecuencia cardíaca máxima – FCR: frecuencia cardíaca reserva – PSE: percepción subjetiva de esfuerzo

La AF de intensidad vigorosa (AFV) aumenta mucho más la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardiaca y la temperatura corporal, sin permitir mantener una conversación fluida, solo decir algunas palabras. Ejemplos son correr, pedalear rápido, practicar deportes como fútbol, hacer spinning, hacer tareas domésticas pesadas, en el patio o cavar el jardín y cargar pesos elevados.

Dentro de las AFV un tipo de protocolo bastante citado en la literatura en los últimos años es el “HIIT” del inglés “high-intensity interval training” definido como episodios cortos de ejercicio de alta intensidad, separados por cortos periodos de recuperación a menor intensidad. A pesar de la gran variedad de protocolos descritos en la literatura con ejercicios aeróbicos (en bicicleta y treadmill) las evidencias científicas muestran que el HIIT puede mejorar factores de riesgo de enfermedad cardiometabólica (sensibilidad a la insulina, presión arterial y composición corporal) en adultos y sus resultados son comparables con los de los ejercicios aeróbicos continuos de intensidad moderada(6). Incluso en parámetros como pérdida de grasa corporal los resultados son mejores para el HIIT (30 % más de pérdida) con la ventaja de requerir menor tiempo de entrenamiento(7).

Otro concepto que interesa al profesional de salud al recomendar AF es la duración mínima de las sesiones en minutos para tener efecto sobre la salud. En las primeras recomendaciones de 1995 se postuló que eran necesarias sesiones mínimo de 10 minutos continuos para ofrecer beneficios a la salud. Sin embargo, hay evidencias de varios beneficios al realizar AF en sesiones de menos de 10 minutos, como mejor control de presión arterial, menor colesterol, mejor control de glicemia, menor incidencia de síndrome metabólico y de riesgo de ECV y de mortalidad por cualquier causa(8).

Existen evidencias que personas que realizan 10 a 59 min/sem tienen 18 % menor riesgo de mortalidad comparado con los inactivos, y en los que hacen 1 – 2 veces la recomendación (150 a 299 min/sem) el riesgo es 31 % menor. Los beneficios han sido observados aún en los que realizan más de 10 veces la recomendación mínima (≥ 1.500 min/sem)(9). Por otra parte, datos de hombres adultos mayores que acumulaban 150 min/sem de AFM de forma esporádica mostraron 41 % menos riesgo de muerte, similar a los que acumulan los mismos 150 min/sem en sesiones de ≥ 10 min (42 %). Considerando que solo la minoría de los adultos mayores logra hacer más de 10 minutos de AFM, las sesiones más cortas son una alternativa interesante para cumplir la recomendación en esta población.

El mensaje es que la AF total sin importar la duración de la sesión, proporciona beneficios importantes para la salud(10). Este hallazgo es extremamente relevante en la práctica clínica al aconsejar a las personas sobre la forma de progresar para cumplir los 150 min/semana de actividad física moderada a vigorosa (AFMV), ya que promover episodios más cortos puede ser muy valioso para comenzar a ser activo en las personas muy inactivas, en adultos frágiles y los que están en riesgo de desarrollar enfermedades crónicas(11).

Otra novedad: actividad física leve y espontánea también cuentan para la salud

La actividad física espontánea y de mínima intensidad, descrito como “NEAT” (non-exercise activity thermogenesis) o “NEPA” (12) (non-exercise physical activity), caracteriza el gasto energético diario con el movimiento excluyendo el sueño, alimentación y práctica de ejercicios. Esas actividades se caracterizan por la constante mudanza postural: estar sentado (en vez de estar de pie), estar reclinado, estar de pie o moviéndose lentamente para realizar las tareas del cotidiano (caminatas por la oficina o al ir al trabajo). Esas acciones tienen su intensidad variando entre 1,1 a 3 MET. Así las “actividades espontáneas” repetidas a lo largo del día tendrían un grande efecto en el gasto energético total, en la tasa metabólica basal y en la salud(13,14).

La AF leve, en inglés citada como “LIPA” (light physical activity), ha sido estudiada para conocer el impacto en la salud y mortalidad. El metaanálisis con 27 estudios experimentales y 45 observacionales(15) mostró que sesiones cortas, pero frecuentes de AF leve (AFL) durante el día reducen la glucosa posprandial (−17,5 %) e insulina (− 25 %) en comparación con estar sentado de forma continua, no obstante, las evidencias son muy limitadas en otros marcadores cardiometabólicos. El análisis de tres estudios de intervención con AFL > 150 min/semana, por 12 semanas, presentó reducción de adiposidad y mejora de la presión arterial y perfil lipídico. Datos epidemiológicos(16) evidencian que 30 min/día de AFL puede disminuir en 17 % la mortalidad total, similar a lo conseguido con 10 minutos de AFM. Los efectos de la AFL son entre dos y cuatro veces menores que para la misma cantidad de tiempo en AFM.

A pesar de las evidencias limitadas, la AF leve puede tener un papel importante en mejorar la salud cardiometabólica y reducir el riesgo de mortalidad, en especial en personas muy inactivas, con discapacidad o que no logran hacer AF de mayor intensidad. La AFL puede ser una estrategia de motivación para comenzar un programa de AF regular de intensidad moderada a vigorosa en los pacientes ya que la AFL puede ser más fácilmente incluida en la vida diaria:

• Casa: servicios domésticos.
• Trabajo: caminar al trabajo, subir y bajar escaleras, estar de pie en algunos momentos del día, caminar en los intervalos u horario de almuerzo.
• Transporte: caminar o pedalear, parquear el carro más lejos, bajar dos paraderos antes del transporte público.

Recomendación de actividad física para exceso de peso y obesidad

A diferencia de las recomendaciones para la salud, en el caso del exceso de peso y obesidad, el American College of Sport Medicine (17) recomienda mínimo ٢٠٠ a ٣٠٠ min/semana AF de intensidad moderada a vigorosa.

Las evidencias apuntan que la práctica de AF de intensidad moderada entre 150 y 250 min por semana parece ser eficaz para evitar el aumento de peso. Mayores cantidades de AF (>300 min/semana) han sido asociadas a pérdida de peso clínicamente significativa. Estudios transversales y prospectivos indican que después de la pérdida de peso, el mantenimiento del peso es mejorado con más de 250 min/sem.

Los puntos claves en la recomendación de AF para el control del peso corporal son(18):

1. Adultos con exceso de peso y obesidad deben progresar hasta alcanzar mínimo 250 a 300 min/semana o 50 – 60 minutos de AF moderada en 5 días a la semana.

2. Para la pérdida de peso o mantener el peso perdido puede ser necesaria una progresión hasta 60 – 90 minutos/día de AFM.

3. Para prevenir el aumento de peso, la AF regular es crítica, con mínimo 45 a 60 minutos diarios.

4. Para perder peso, la AF sola no es suficiente y trae resultados modestos.

5. Adicionar ejercicios de fuerza muscular puede prevenir la pérdida de masa magra, mejorar la fuerza muscular y la función física. Lo que está asociado a reducciones en el riesgo a la salud incluso sin haber pérdida de peso.

En la Tabla 3 se resumen los criterios de recomendación de actividad física de acuerdo con el objetivo.

En revisión sistemática sobre AF y aumento de peso o desarrollo de la obesidad (19) se concluyó que mayor cantidad de AF se asocia a menor aumento de peso en adultos. A pesar de que existe poca evidencia de la relación dosis - respuesta y el riesgo de aumento de peso, esta parece ser más pronunciada con AFMV (≥ 3 MET) y >150 min/sem. El efecto disminuye con la edad y no parece variar según el sexo. Caminar no está asociado consistentemente con el cambio de peso o IMC, o prevenir su aumento, y serían necesarios más de ١٠.٠٠٠ pasos para algún efecto. No hay pruebas de la asociación de AFL (< 3 MET) con la atenuación del aumento de peso en adultos.

La evidencia científica apoya que la AF es efectiva para prevenir o minimizar el aumento de peso en adultos, y por tanto, debe ser incluida en todas las políticas o programas destinados al control saludable del peso corporal.

Tabla 3. Recomendación de actividad física para la promoción de la salud y para el control del peso corporal

Recomendación de actividad física en pasos

La recomendación de AF usando el número de pasos diarios es una estrategia muy eficiente para el estímulo de una vida más activa, en especial cuando la mayoría de los celulares inteligentes traen una forma de medirlos en tiempo real. La indicación mundialmente divulgada de 10.000 pasos al día se aplica para adultos con apariencia saludable y sin dificultades de locomoción y significa caminar un poco más de 60 minutos, que equivale a un gasto de 300 a 400 kcal. Caminar 30 minutos son alrededor de 3.800 a 4.000 pasos, con un gasto de 150 kcal.

La recomendación de acumular 10.000 pasos diarios no debería ser la meta inicial para la mayoría de las personas, una vez que los datos poblacionales muestran que en media las personas dan solo 5.000 a 6.000 pasos diarios. Así doblar el número de pasos de una hora para otra no es la mejor alternativa de intervención, aún más cuando se trabaja con personas con exceso de peso, enfermedades crónicas o limitaciones funcionales. La mejor alternativa es crear metas reales junto con el paciente, para aumentar gradualmente el número de pasos, como puede ser aumentar cada 3 - 4 semanas de 10 % a 20 % el número de pasos del valor inicial, lo que facilita la adherencia y el cumplimiento de metas, y mejora la motivación. Así, si un paciente camina en promedio 2.000 pasos diarios su meta será cumplir 2.200 a 2.400 con incrementos de 200 a 400 pasos por semana, dependiendo de su condición e interés.

Hay evidencias científicas(16) que pocos pasos diarios contribuyen a reducir el riesgo de enfermedad: 1.000 pasos/día disminuyen 15 %, aunque con menos impacto que AF moderada a vigorosa. En mujeres adultas mayores el riesgo de muerte fue 41 % menor solo con 4.400 pasos/día y llegó a 58 % menos en las que lograban 8.400 pasos, sin importar la cadencia(20). No queda claro cuántos pasos proporcionan el óptimo beneficio de salud para la población general y para pacientes con enfermedades preexistentes. Se estima que 3.000 a 6.000 pasos diarios de AF estructurada más la «actividad espontánea» de 2.500 a 5.000 pasos, podría ser un objetivo de salud pública para contrarrestar los efectos negativos en salud del aumento del tiempo sedentario(21).

Las recomendaciones de pasos diarios para la promoción de la salud de acuerdo con la edad se muestran en la Tabla 4.

Tabla 4. Recomendación de actividad física para la promoción de la salud en pasos de acuerdo con la edad cronológica

Los pasos son una alternativa práctica y objetiva para el paciente a cualquier edad y en cualquier nivel de condición física ya que pueden ser monitorizados por él y servir de estímulo diario para cumplir la meta. Lo ideal nunca ir a dormir sin haber dado al menos 5.000 pasos en el día.

Actualización de las guías de actividad física

En noviembre de 2018 la revista JAMA(22) y el Departamento de Salud de los Estados Unidos(23), después de dos años de revisión estructurada por 17 miembros de las guías de 2008, publicaron las nuevas guías de AF.

El comité incluyó dos temas no abordados en 2008: comportamiento sedentario e intervenciones para promover la actividad física regular y agregó evidencias de beneficios en áreas en las que había información limitada o nula: menores de 6 años, cerebro y cognición, prevención y supervivencia del cáncer e individuos con condiciones crónicas.

Las principales actualizaciones fueron:

1. Incluir recomendaciones de AF para preescolares, embarazadas, adultos mayores, adultos con condiciones clínicas crónicas y discapacidad.

2. Aumentar la recomendación mínima de AF a 150 - 300 minutos/semana AF moderada o 75 a 150 minutos/semana de vigorosa.

3. Disminuir la cantidad mínima de AF a < 10 min por sesión

4. Incluir ejercicios de fortalecimiento muscular al menos dos días.

La inclusión de fuerza muscular es un cambio de paradigma importante en términos de salud ya que durante muchas décadas se dio mucha más atención a las AF aeróbicas que a la fuerza muscular como parámetro de salud. Sin embargo, las evidencias científicas son contundentes con relación a la importancia de la fuerza muscular para la salud de niños y adolescentes(24) y del adulto con impactos significativos en morbilidad y mortalidad. La recomendación de ejercicios de fuerza muscular dos días a la semana es viable para la mayoría de las personas, ya que estos pueden ser hechos con el propio cuerpo, con pesos alternativos o con equipamientos (bandas elásticas, mancuernas, gimnasio). Aunque es evidente que frecuencias de entrenamiento más altas resultan en mayor ganancia de fuerza muscular(25).

¿Cuál es la aplicación clínica de esta evidencia?: a todo paciente de cualquier edad se le debería medir la fuerza muscular como parte de la evaluación de factores de riesgo y recomendar hacer ejercicios de fortalecimiento muscular.

Los puntos destacados(26) de estas nuevas guías son:

• El nuevo paradigma en la duración mínima de las sesiones tiene un impacto importante en salud pública ya que sugiere que la AF, independientemente de la duración, puede tener efectos benéficos para la salud, en especial para el paciente que no quiere o no puede hacer sesiones de más de 10 minutos de AFM. También es un estímulo importante a mensajes como subir escaleras, estacionar más lejos y caminar siempre que sea posible.
• Debido a las evidencias de disminución de mortalidad por todas las causas y por ECV (aterosclerótica, enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular isquémico y falla cardíaca) se aumentó la cantidad mínima de AFMV, aunque los resultados ya son evidentes inclusive con un tercio de la recomendación(27).
• Cumplir con las guías de 2008 de media hora al día, reduce el riesgo de mortalidad por todas las causas a alrededor de 75 % del máximo beneficio.
• Algo de AFM es mejor que nada.
• Más AFM reduce aún más el riesgo.
• No hay evidencia de aumento del riesgo con volumen de 3 a 5 veces la recomendación actual de AFMV.

Las nuevas recomendaciones de AF para la salud están resumidas en la Tabla 5. Durante los últimos años también se han publicado guías y consensos de AF para grupos como niños(28), pacientes con diabetes(29,30), adultos mayores(31) y adultos institucionalizados(32).

Recomendaciones para “fitness”

Las recomendaciones de AF descritas son poblacionales y desde una perspectiva de salud pública, y no con foco en el desempeño físico o el rendimiento deportivo. Sin embargo, la prescripción del ejercicio físico es fundamental para mejorar, mantener o recuperar variables importantes de la condición física (fitness) relacionadas con la salud como la potencia aeróbica (consumo máximo de oxígeno) y la fuerza muscular.

Para esta prescripción individualizada del ejercicio es necesaria una orientación profesional especializada de acuerdo con la edad, nivel de AF, aptitud física, condición clínica, factores de riesgo, intereses, habilidades, recursos, objetivos, equipamientos y facilidades. El ACSM publica de manera regular(33) las recomendaciones de ejercicio para desarrollar y mantener el fitness cardiorrespiratorio, musculoesquelético y neuromotor de adultos aparentemente saludables que están resumidas en la Tabla 6. Esto sería parte de la progresión de un continuum de salir de un estilo de vida activa, a acumular AF leve, después AF moderada y finalmente implementar un plan regular de ejercicio físico para mejorar la aptitud física.

Aplicación clínica: ¿Qué le recomiendo a mi paciente?

De la evidencia epidemiológica de varias décadas(34) que ilustra la importancia del comportamiento sedentario, el nivel de AF y el fitness cardiorrespiratorio en la salud y el riesgo de muerte prematura, surge uno de los mensajes más valiosos en promoción de salud: “SIÉNTESE MENOS, MUÉVASE MÁS Y HAGA EJERCICIO”. Este mensaje tan sencillo, que transforma la teoría en práctica, fue tan importante que la gran empresa de celulares la colocó en su App de salud a millones de usuarios en todo el mundo.

En la práctica clínica la evidencia apoya la efectividad y viabilidad de las estrategias de promoción de AF ya que ayuda a mejorar los resultados clínicos de los pacientes y a reducir el uso y los costos de la atención médica(35).

El mensaje general de estilo de vida para promoción de salud es:

1. Siéntese menos: no permanezca mucho tiempo continuo sentado, levántese el mayor número de veces al día.

2. Muévase más: camine más de 7.500 pasos/día. Evite dar menos de 5.000 pasos/día(36).

3. Haga ejercicio: incluya ejercicios de fuerza muscular mínimo dos días a la semana(37).

El programa “Exercise is Medicine” lanzado como estrategia mundial por el American College of Sports Medicine en 2010(38-40) recomienda que el profesional de salud utilice de 1 a 3 minutos de su consulta para:

Tabla 5. Recomendaciones actuales de actividad física para la salud de acuerdo con la edad y la condición clínica(22,23)

1. Medir el nivel de AF del paciente

Igual como si fuera otro signo vital, antes o durante la consulta:

a. “En una semana típica ¿Cuántos días a la semana hace actividades físicas de intensidad moderada a vigorosa (caminar a paso ligero, trotar, correr, pedalear, nadar)

b. ¿Cuántos minutos por día hace este ejercicio?

c. Multiplicar a x b para obtener el total de minutos por semana.

Ideal medir la prensión manual (dinamometría), la fuerza muscular de brazos (flexión de brazo) o piernas (levantarse de la silla) y la velocidad de caminar (en los adultos mayores de 60 años).

2. Escribir la recomendación de AF al paciente

Explicar brevemente los beneficios de acumular al menos 30 minutos diarios de AF de intensidad moderada. Fomentar el registro de AF diaria (dispositivo móvil, papel, App). Motivar el paciente, ayudarlo a superar barreras y reconocer logros.

Es esencial intervenir en un “Modelo Paso a Paso”: comenzar a sustituir minutos de tiempo sentado por algunos minutos de AF leve en las actividades de la vida diaria es una buena alternativa para tener algún beneficio en salud ya que no requiere un gran nivel de condición física ni de habilidades. Las personas que hacen AF de forma irregular deben ser estimuladas a cumplir la recomendación mínima para la salud de preferencia diariamente. Siempre recordando al paciente que más minutos y más intensidad traen más beneficios para la salud: algo es mejor que nada y más es mejor que menos!

Tabla 6. Recomendaciones de ejercicio físico para desarrollar y mantener la condición física cardiorrespiratoria, muscular y neuromotora de adultos(33)

*Nivel de evidencia: categoría A a D.

Conclusiones

La actividad física debe hacer parte de la vida de cualquier ser humano en cualquier etapa de la vida. Debe ser un hábito como comer, dormir, o lavarse los dientes. Como médicos o profesionales de salud tenemos la obligación ética de recomendar AF que es el mejor remedio para vivir más, mejor y más feliz.

Financiación 

El presente artículo no tuvo financiación.

Conflicto de intereses

El autor declara no tener conflicto de intereses.

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