Castro y colaboradores(9) concluyeron que la educación es esencial para prevenir complicaciones, pero que debe ser reforzada con estrategias versátiles. Su método probó, con tasas de hasta un 50 %, que la adherencia a la intervención nutricional es posible. Sin embargo, en su estudio la adherencia se obtiene a través de la constante supervisión e instrucción de profesionales de la salud y no de manera voluntaria por el paciente.

Calderón y colaboradores(10) y González y colaboradores(11) encontraron, en diferentes estudios, que la información sobre DM2 es determinante para lograr el control y la adherencia al tratamiento. La información debe obtenerse a través de intervenciones educativas de largo plazo preferiblemente. En la misma investigación, Calderón y colaboradores(10) concluyeron que los beneficios del control y adherencia terminan al mismo tiempo que la intervención. Ambos están de acuerdo con que los hábitos dietéticos de cada paciente están arraigados en su estilo de vida y pueden ser difíciles de modificar a corto plazo.

Los talleres de educación participativa fueron parte de los estudios cuasiexperimentales de Flores y colaboradores(12), Fernández y colaboradores(13), y Padilla y colaboradores(14). Todos concordaron en que las sesiones de educación nutricional no deben durar más de 60 minutos. En el caso de Fernández y colaboradores(12), y Padilla y colaboradores(14), la intervención duró 6 meses y ambos obtuvieron resultados benéficos respecto del control y la adherencia al tratamiento nutricional, así como un aumento en el conocimiento de la enfermedad, autocontrol, control del estrés, buena calidad de vida y apoyo social. Padilla y colaboradores(14) consideraron que la adherencia fue significativa en el control de consumo de hidratos de carbono con un porcentaje del 63 %. Esta adherencia fue gradual y generó un cambio positivo en la percepción del paciente respecto de su propia enfermedad. Flores y colaboradores(12) reportaron una intervención de 10 sesiones, una sesión por día. Esto trajo resultados en el corto plazo, se disminuyeron los niveles de hemoglobina glucosilada (HbA1c) y se generó conciencia en el paciente respecto de la DM2. Todo lo anterior benefició la adherencia nutricional de manera significativa. Padilla y colaboradores(14) y Flores y colaboradores(12) afirmaron que la adherencia nutricional está basada en la responsabilidad conjunta entre el paciente y el equipo de profesionales de la salud. Esto transforma el proceso en un flujo de información continua, clara y simple que es transmitida al paciente en una interacción constante.

Finalmente, Ariza y colaboradores(15) emplearon herramientas tales como la motivación, controles estrictos, ejercicio y educación dietética a nivel grupal e individual para poder obtener una adecuada adherencia y, de este modo, se obtuvo un buen control con los pacientes en grupos. E incluso, cuando los pacientes también recibieron prescripciones de actividad física, la adherencia se duplicó, lo cual resultó también en un control metabólico incrementado.

Intervención por menú estricto

En este grupo se incluyeron 14 artículos en los cuales se les entregó a los pacientes de cada uno de los grupos de investigación un menú preestablecido (Tabla 2).

Las investigaciones de Martínez y colaboradores(16) y Garay-Sevilla y colaboradores(17) comparten el mismo diseño de estudio, aunque los resultados publicados por cada uno de ellos fueron sumamente diferentes. Los resultados de Martínez y colaboradores(16) hicieron poco énfasis en la adherencia dietética mostrada por sus pacientes con dietas generales y estrictas. No obstante, su porcentaje de adherencia fue del 62 % y ayudó en el control glucémico. Por su parte, Garay-Sevilla y colaboradores(17) enfatizaron bastante en la adherencia dietética; pero a pesar de ello, en su estudio la adherencia fue baja. De acuerdo con los autores, esto sucedió porque los profesionales sanitarios tuvieron que enfrentar las ideas y creencias preconcebidas de los pacientes respecto de la medicina convencional y tradicional. El estudio mostró que una concepción fatalista, la negación de la situación y el nivel socioeconómico son determinantes en la adherencia. El apoyo familiar también tiene una influencia en los resultados y se propuso que hay un mayor apoyo al proveedor económico de la familia, lo que deja en segundo lugar al paciente.

En su investigación, Rentería y colaboradores(18) consideraron factores como el estado emocional y los pensamientos que pudieran influenciar el consumo de alimentos, horarios y contextos de convivencia y ambiente al construir y determinar un plan de alimentación que genere una verdadera adherencia. Sin embargo, en su estudio la adherencia fue medida a través del índice de masa corporal (IMC), lo cual disminuye la veracidad sobre la adherencia dietética. En su estudio también se hace referencia a intervenciones psicopedagógicas, pero no se deja claro cómo se evaluó el componente psicológico.

Leiva y colaboradores(19) fragmentaron la dieta en 5 tiempos de comida, obteniendo una adherencia variable en cada uno de ellos. Los porcentajes más altos de adherencia se presentaron en el consumo del desayuno y el almuerzo, con un 100 %; la cena mostró tasas de adherencia del 45 % y las colaciones matutinas y vespertinas reportaron 72 % y 62 %, respectivamente. Aun cuando la adherencia fue reportada, esta no mostró ninguna asociación positiva a un buen control metabólico ni a la disminución de los niveles de HbA1c.

Tabla 2. Matriz de plan de alimentación

Calpe-Cristino y colaboradores(20) realizaron un ensayo clínico aleatorizado en el que se muestra que la cultura y el contexto de cada paciente son cruciales en el tratamiento y la prescripción dietética. Se utilizaron menús gráficos con alimentos especiales y porciones para mantener un estricto control. Los menús se mezclaron con dietas de 1500 kcal y 21 porciones de hidratos de carbono y 1800 kcal y 24 porciones de hidratos de carbono. El estudio respetó la preparación típica de comida pakistaní y la adaptó al plan de alimentación para una persona con DM2. Este estudio también consideró la religión del grupo, de esta manera se reportó haberse logrado adherencia a la dieta y una empatía de los pacientes hacia las indicaciones nutricionales.

En su estudio piloto, Bader y colaboradores(21) lograron una adherencia a la dieta en un 54 % al permitir a cada paciente la automonitorización a través del uso de un programa de internet. Pese a ello, los resultados sobre el control glucémico y los hábitos dietéticos son dudosos ya que, aunque se establecieron planes de alimentación, no se realizó un control sobre los pacientes y su consumo de alimentos, lo que vuelve a los resultados imprecisos.

Cunningham y colaboradores(22) lograron que los pacientes incluidos en su ensayo clínico aleatorizado continuaran con su tratamiento dietético, con una adherencia voluntaria al plan por más de dos semanas. Se encontró que, aunque solamente el 20 % de ellos logró adherencia a la dieta, todos adquirieron conocimientos acerca de porciones, autocontrol y alimentos de bajo índice glucémico.

Veleba y colaboradores(23) y Hussain y colaboradores(24) en diferentes estudios propios utilizaron menús estrictos y control continuo. Por una parte, Veleba y colaboradores(23) utilizaron un plan de alimentación vegetariano y actividad física constante con el que se logró un 55 % de adherencia a la dieta; los alimentos fueron proporcionados al paciente en las porciones correctas y en los tiempos adecuados, lo que facilitó una mayor adherencia. Por otra parte, Hussain y colaboradores(24) emplearon una dieta cetogénica controlada que disminuyó positivamente los niveles de HbA1c, glucosa, colesterol, triglicéridos en la sangre y peso corporal en un lapso de 24 semanas. Se logró, además, una adherencia estadísticamente significativa.

Una actitud positiva, disposición y claridad en el menú fueron determinantes para alcanzar una adherencia correcta en el estudio exploratorio observacional de Ponzo y colaboradores(25), en el que casi la tercera parte de la población estudiada se adhirió al plan de alimentación. Los pacientes prefirieron un plan de alimentación definido y no recomendaciones generales.

Imai y colaboradores(26) mostraron en una prueba controlada aleatorizada que consumir verduras antes de los hidratos de carbono simples en su menú tenía un impacto significativo en el control de los niveles glucémicos, pero la adherencia a la dieta se afectó con el paso del tiempo. Después de 24 meses, algunos pacientes abandonaron el menú o no se adhirieron a él correctamente.

Durante su ensayo clínico, Balas-Nakash y colaboradores(27) obtuvieron una adherencia significativa de un 41,9 % en mujeres con diabetes gestacional, en comparación con mujeres con DM2. Así mismo, el estudio mostró que las mujeres con diabetes gestacional se esforzaron por mantener el control glucémico con mayor insistencia y tenían una correcta percepción de la adherencia a su dieta, en comparación con las mujeres que presentaban DM2.

Finalmente, Soria y colaboradores(28) lograron una adherencia significativa de al menos 5 días a la semana a un plan de alimentación de 2000 kcal por 4 semanas. También se incrementó la disposición a la adherencia a través de asesoramiento individual.

Intervención con menú estricto y educación nutricional

Rodríguez y colaboradores(29), Lancheros y colaboradores(30), y Morrison y colaboradores(31) comparten la idea de que para lograr una correcta adherencia a la dieta se debe combinar la educación nutricional con la prescripción de un menú establecido. Sin embargo, Rodríguez y colaboradores(29) fueron los únicos que lograron una correcta adherencia al utilizar una combinación de estas intervenciones. Lancheros y colaboradores(30) y Morrison y colaboradores(31) obtuvieron resultados variados en sus estudios transversales. Lancheros y colaboradores(30) reportaron que cuanto más restrictivo es el plan, mayor es la sobrecompensación del consumo de ciertos macronutrientes. Mientras tanto, Morrison y colaboradores(31), quienes tuvieron a mujeres embarazadas en su estudio, experimentaron mala adherencia y actitudes negativas hacia el plan de alimentación y la educación brindadas. El estudio discute esto como resultado de la falta de preocupación de las mujeres embarazadas acerca del riesgo de desarrollar diabetes gestacional (Tabla 3).

Tabla 3. Matriz de educación nutricional y menú estricto

Discusión

El primer paso en el tratamiento de la DM2 es establecer una alimentación que no solo satisfaga las necesidades de cada paciente, sino que también logre cambios graduales en los hábitos de alimentación del mismo. Los aspectos socioculturales, económicos y familiares influyen de manera importante en el proceso de cambio y, por consiguiente, deben ser fundamentales en la conformación de un tratamiento personalizado para los pacientes. De acuerdo con Khazrai y colaboradores(32), existen muchos planes de alimentación disponibles para que los pacientes con DM2 puedan elegir uno basado en sus gustos personales y tradiciones culturales. Es importante proveer una dieta personalizada cuando sea posible con el fin de incrementar la eficacia de la misma en la reducción de los síntomas de la diabetes y fomentar la adherencia del paciente.

La efectividad en el tratamiento nutricional implica corresponsabilidad entre el paciente y el personal sanitario. Por una parte, el nutriólogo o nutricionista debe ser la principal fuente de información sobre una dieta adecuada para el paciente y, por otra parte, el paciente debe hacerse cargo de su propia salud. Adicionalmente, en una revisión de los factores psicosociales en la adherencia al tratamiento y el autocontrol de la DM2 se indicó que “la falta de adherencia a las recomendaciones puede ser involuntaria o intencional, reflejando el proceso de toma de decisiones por parte del paciente, quien valora los beneficios y los beneficios anticipados relacionados con el tratamiento y costos del mismo y su calidad de vida”(33).

Troncoso y colaboradores(34) identificaron una escasez de profesionales en el área médica, específicamente médicos y nutricionistas, y la rotación del personal de salud como situaciones que alteran la continuidad y compromiso con la adherencia terapéutica. Esta idea también es apoyada por Ortiz y colaboradores(35) al relacionar las variables de atención médica, apoyo social y adherencia al tratamiento(35, 36). Entre los problemas sobre los profesionales de la salud se encuentran que, además de estar poco entrenados para convencer a los pacientes de la importancia de la adherencia al plan alimentario, se tienen pocas referencias sobre cómo hacer una medición más eficiente sobre esta variable.

De las intervenciones dietéticas analizadas, la que resultó más efectiva fue la educación participativa, ya que esta técnica involucra al paciente como un agente para el desarrollo de sus propios conocimientos y promueve que el individuo interiorice lo aprendido de manera teórica para luego aplicarlo en la rutina diaria. Esta práctica fomenta la toma de decisiones saludables en relación con el autocuidado y, de este modo, mejora la calidad de vida. La intervención debe ser constante y de largo plazo. Una vez que el paciente es consciente de su enfermedad, tomará responsabilidad sobre el control de la misma. La educación a largo plazo provee conocimientos que el paciente puede utilizar como forma de empoderamiento para la toma de decisiones; sin embargo, estos estudios demostraron cómo la libertad de elegir los alimentos disminuye de manera considerable la adherencia nutricional(4-6, 8-12).

La intervención a través de menús establecidos o un control estricto genera buenos resultados a corto plazo, pero apenas logran la consciencia que le permitirá al paciente ser responsable de la enfermedad. Este tipo de intervención parece hacer poco para ayudar al individuo a analizar la magnitud e importancia de modificar los hábitos dietéticos de forma saludable a largo plazo(16-22).

Se encontró poca información sobre intervenciones de educación nutricional combinadas con la prescripción de un menú, lo que causó que los autores de esta revisión cuestionaran la efectividad de dicha combinación para lograr una correcta adherencia nutricional. Es importante revisar opciones de evaluación correcta e individualizadas para el paciente, ya que una correcta inspección del contexto del sujeto (situación económica, tiempo de preparación de alimentos, educación nutricional, gustos, entre otros) podría ayudar a comprender la estrategia ideal para el paciente.

Un dato interesante es que solo unos pocos estudios reportaron el factor psicológico como un punto importante para la adherencia al tratamiento. Por ejemplo, Balas-Nakash y colaboradores(27) propusieron que los diferentes diseños de investigación para la evaluación de la adherencia deben tomar en cuenta el factor psicológico, pero su estudio no reporta la evaluación de este factor. Asimismo, aunque Pérez y colaboradores(7) consideraron que para tener una mejor adherencia al tratamiento es importante estar en las mejores condiciones psicológicas posibles, su estudio tampoco evalúa este componente. Finalmente, Lancheros y colaboradores(30) reportaron la evaluación de la actitud con el apoyo de un psicólogo, pero no reportó ningún tratamiento psicológico que mejore la adherencia.

También es importante recalcar que entre las limitaciones de esta revisión se encontró que la comparación de resultados está limitada por las diferencias metodológicas en la selección de participantes y por el tipo de instrumento utilizado para recolectar datos sobre el patrón dietético(37, 38). Sin embargo, la población incluida en los estudios revisados tenía características sociodemográficas comunes con estudios similares realizados en América Latina, donde la población con DM2 se conforma por personas de 60 años de edad, predominantemente femenina, con sobrepeso y con un nivel educativo primario, lo que relaciona directamente su adherencia al tratamiento nutricional(39, 40).

La adherencia es un proceso largo y constante, y es un reto lograr una adecuada intervención nutricional; por esto, este artículo es una invitación a seguir diseñando estrategias educativas y de control que realmente beneficien al paciente con DM2.

Conclusiones

Esta revisión se centró en comparar dos estrategias para mejorar la adherencia al tratamiento nutricional: el componente educativo y la restricción dietética. La educación a largo plazo provee conocimientos que el paciente puede utilizar como forma de empoderamiento para la toma de decisiones, pero los estudios demostraron cómo la libertad de elegir los alimentos disminuye de manera considerable la adherencia nutricional. La intervención a través de menús establecidos o un control estricto genera buenos resultados a corto plazo, pero no suscitan en el paciente la concientización del problema de modo que le permita ser responsable de la enfermedad. Es decir, no le permite al individuo reconocer la importancia de modificar los hábitos dietéticos de forma saludable a largo plazo para el control de la DM2.

Declaración de autoría

Orozco y Vieyra contribuyeron igualmente a la concepción y diseño de la investigación, adquisición y análisis de los datos, e interpretación de los datos. Todos los autores redactaron y revisaron el manuscrito. Acuerdan ser plenamente responsables de garantizar la integridad y precisión del trabajo, y leyeron y aprobaron el manuscrito final.

Conflicto de interés

Los autores declaran no tener intereses en competencia por el contenido de este artículo.

Recursos financieros

El presente estudio no fue financiado.

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